Requiem por el MECU Antes Llamado Médico

“Vuestra misión es someter al bendito yugo de la razón todos aquellos seres desconocidos que pueblan los demás planetas y que tal vez se encuentren en el incivil estado de libertad. Y si estos seres no comprendieran por las buenas que les aportamos una dicha matemáticamente perfecta, deberemos y debemos obligarles a esta vida feliz”

Nosotros. Evgueni Zamiatin.1920.

En el Estado único regido por gran Bienhechor, han desaparecido los nombres y los apellidos de las personas, sustituidos por Números. D-503 escribe en su diario la perfecta vida que lleva, donde se trabaja con horarios fijos y se vive en manzanas de pisos de cristal para que nada quede oculto (salvo cuando se autoriza a correr la cortina por parte del Departamento de cuestiones sexuales). La individualidad ha sido sustituida por “Nosotros”. La felicidad de D-503 es truncada cuando se enamora de la rebelde I-330, pero afortunadamente todo vuelve a la normalidad cuando se le irradia el ganglio craneano de la fantasía, aunque vaya acompañado del exterminio de su antiguo amor.

“Nosotros”, la novela de Evgueni Zamiatin se escribió cerca el año 1920, fue publicada en inglés en 1924 y en ruso solo en 1988, puesto que durante todo aquel periodo estuvo prohibida en la Unión Soviética. Se desconoce si Huxley y Orwell la leyeron, lo cual es probable puesto que tanto Un mundo feliz como 1984 tienen evidentes similitudes con la novela de Zamiatin (el imperio de la vida colectiva, la ausencia de individualidad…”.

No había leído hasta ahora el “Anteproyectode Ley del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud” elaborado por el Ministerio de Sanidad español y acordada con los “sindicatos mayoritarios”. Los Estatutos previos siempre me habían parecido documentos rancios, herederos del franquismo, con su lenguaje normativo y plúmbeo. Pero a esta versión hay que reconocerle que inaugura un nuevo estilo,el estatuto distópico.

Yo creía que el personal estatutario de los servicios de salud era diverso, todos ellos necesarios obviamente, pero dotados de capacidades y funciones muy diferentes. Pero todos ellos, a la manera de los Números de Nosotros, han quedado diluidos en un magma indefinido llamado “personal estatutario”. Uno de los perfiles de este tipo de personal son los “antes llamados médico(s)”, o si se prefiere “profesionales de la medicina”. He encontrado con el buscador del documento, sólo cinco menciones al primer término (páginas 74,75, 101,107, 108), y una al segundo (página 107). Menciones ligadas principalmente al establecimiento de su correspondencia con la nueva categoría (en las disposiciones finales), o a la realización de jornadas de guardia (respecto a las cuales si parece necesario dejar claro a quien se refiere la norma). Otro de los antiguos perfiles era “el llamado enfermero o personal de enfermería”. También aquí apenas se encuentra una mención al primero (108) y 3 al segundo (106,107 y 108sin mencionar en ninguna ocasión el término enfermera.

Estos términos arcaicos han pasado a ser sustituidos por clasificaciones mucho más modernas, describiéndose los criterios de clasificación del personal en el Capítulo I del Título I; se articulan a partir de funciones, títulos y tipos de nombramientos. Aunque no lo dice expresamente en el capítulo destinado a la clasificación , acabo deduciendo tras leer el documento entero que he pasado a ser un MECU de nivel 7 u 8 (aun no lo tengo muy claro). Siento reconocer que desconocía que es el MECU, ¿acrónimo? del Marco Español de Cualificaciones para el Aprendizaje Permanente.

Sorprende que una propuesta tan innovadora siga empleando un lenguaje tan arcaico. Por ejemplo : “la plaza es la unidad administrativa básica del empleo público en el ámbito estatutario que representa a cada uno de los efectivos de carácter estructural que, como máximo, pueden prestar servicios en los centros e instituciones del Sistema Nacional de Salud” (artículo 13.1).

En su artículo 1 (Objeto) se describe el fin último, lo que parece ser la a suprema aspiración de todo español (“las bases reguladoras de la relación FUNCIONARIAL”), lo que demuestra que lo último que desaparecerá de este país es el funcionario. Y que demás está llamado a su permanencia inalterable a lo largo del tiempo independientemente de la calidad del desempeño, como establecen sus derechos (Título II, capítulo I, artículo 24 1.a): “ el personal estatutario de los servicios de salud ostenta los siguientes derechos…  a la inamovilidad en su condición de estatutario fijo”. Hagas lo que hagas, como buen funcionario, tienes derecho de propiedad (“privada”) sobre tu plaza.

Interesante también que se considere deber de este personal estatutario indefinido “el mantener debidamente actualizados los conocimientos y aptitudes necesarios para el correcto ejercicio de la profesión o para el desarrollo de las funciones que correspondan a su nombramiento , a cuyo fin los centros de los servicios de salud proporcionarán y facilitarán el desarrollo de actividades de formación continuada” (Título II, capítulo IV, artículo 32c.). Aquí sí se introduce un deber individual y personal ( no ligado al Nosotros), donde la empresa proporcionará y facilitará actividades, pero sin ser especificarse que es ella la depositaria del deber. Es completamente cierto que es deber del médico mantener actualizados sus conocimientos, pero si lo consideramos desde el punto de vista de un individuo que ejerce una “profesión”, no desde el punto de vista de un operario más del sistema.

De la lectura del párrafo se observa una cierta confusión respecto al concepto de profesión, para lo cual siempre es recomendable la lectura de los trabajos del añorado Albert Jovell. No es lo mismo profesión que ocupación, y es evidente que no todos los profesionales estatutarios del Sistema Nacional de Salud ( antes llamados celadores, farmacéuticos, psicólogos, enfermeros, administrativos, Auxiliares de enfermería, médicos, caldereros o tapiceros) desempeñan una profesión ni precisan de similar exigencia de cualificación.

La diferencia entre profesión y ocupación viene establecida porque en la primera existe un contrato implícito (que Jovell y Navarro proponía fuera explícito, en "la profesión médica en la encrucijada,) entre la sociedad y los que ejercen la profesión, de forma que la primera otorgaba una amplia autonomía en el ejercicio de los segundos, a cambio de la correspondiente rendición de cuentas consolidada a través de la obtención y el mantenimiento de la confianza”. La sociedad entendía que otorgando dichos s privilegios a los “profesionales” éstos responderían mejor a sus expectativas., en buena parte debido a la asimetría de información que existe entre unos y otros. En ésta se incluye la responsabilidad por el ejercicio profesional , cuya protección y gravedad en caso de no ser el adecuado, no es la misma para todos los profesionales estatutarios del Sistema Nacional de Salud, sean MECU8 o MECU5.

Cuando me incorporé al sistema hace casi 40 años, pensé que al cabo de este tiempo términos como concurso oposición, plaza fija, mesa sectorial, o “falta de obediencia a órdenes e instrucciones de un superior mediato o inmediato…” (Título VIII, artículo 106.g) habrían sido superadas. El término “obediencia” me traslada de nuevo a otras épocas. De nuevo escribían Jovell y Navarro: “. La conversión de la Profesión en una ocupación asalariada ha ido a la par con la introducción de los fenómenos de empresarialización y politización de la atención sanitaria. El médico se ve en la tesitura de tener que tomar decisiones complejas, pudiendo tener que confrontar la obligación de contraponer el bien individual al bien público en la toma de decisiones clínicas. Esta tensión entre los principios de beneficencia y de justicia social, o entre la efectividad, la equidad y la eficiencia cuestionaría los valores clásicos del profesionalismo, dado que éstos no preveían procesos de toma de decisiones complejas. En caso de que se produzcan situaciones de conflictos de intereses, ¿qué criterio se debe priorizar?””

Obediencia, por tanto, ¿a quién?

Las consecuencias de esa pérdida de valores en cuanto al ejercicio de una profesión no son menores. De nuevo Jovell y Navarro escribían: “la proletarización de la Profesión médica ha promovido un profesionalismo confuso en el que, a un ejercicio profesional acorde con las expectativas de la sociedad, se añaden situaciones en las que se producen conflictos de múltiples lealtades: al paciente, al empleador, a los compañeros de profesión y a uno mismo. También se producen situaciones de dimisión en el puesto de trabajo, precariedad profesional, pérdida de la confianza en uno mismo, inseguridades, errores médicos y baja autoestima".

Todas estas características están vinculadas a la grave crisis del ejercicio de la medicina que lleva a muchos de los médicos, en diferentes partes del mundo a claudicar, a dimitir de su “profesión”.

Afortunadamente me queda muy poco tiempo para ser regulado por este nuevo Estatuto. y convertirme en un MECU7, quizá un MECU 8. No me gustaría ser Un MECU antes llamado médico.

 

El malestar de los médicos (II)

 

Mi médico de familia se jubila. Quien me estuvo atendiendo y cuidando durante décadas deja su consulta porque no aguanta más. Podría seguir trabajando perfectamente, incluso con la mejora salarial tan significativa que le permitiría compaginar jubilación y asistencia, una prerrogativa exclusiva de los médicos de familia ante la imposibilidad de encontrarlo para cubrir las numerosas vacantes asistenciales que existen. No lo hará. Está harto. Harto de atender sin parar a una lista interminable de pacientes, organizado desde un “Gran Hermano” en el que él no tiene capacidad alguna de organizar su agenda. Donde en ocasiones se doblan las citas en la misma hora, se envían pacientes sin cita para que también los atienda, se atiende a pacientes de los compañeros que están de baja o de vacaciones. Harto de dedicar el domingo a preparar la agenda del lunes para saber que se va a encontrar para así ganar algo de tiempo, harto de dedicar la noche del lunes a preparar la consulta del martes…Harto de realizar un trabajo que está años luz de lo que hacía no hace mucho, y por supuesto que no tiene nada que ver con lo que pensó que sería cuando eligió estudiar medicina. No es un caso aislado.

Muy recientemente se publicó la revisión sistemática con metaanálisis de Beltrán et al donde se señala que las prevalencias de burnout en España son del 24% en médicos, el 17% en enfermeras, el 11% en administrativos y el 5% en otros profesionales. No es sólo un problema de los médicos, pero afecta de forma muy significativa a ellos.

Y no es sólo un problema español. Apenas hay país en que no exista crisis de su profesión médica, como ya señalaba el estudio de 2024 de la Commonwealth Fund (que ya comentamos en este blog) en donde los países más ricos y con mejores condiciones para los médicos (Alemania, Australia, Canadá, Estados Unidos, Francia, Nueva Zelanda, Países Bajos, Reino Unido, Suecia, Suiza, al menos un tercio de los médicos mayores de 55 años en Atención Primaria estaban planeando abandonar la profesión en los  próximos tres años, porcentaje que llegaba al 67% en Reino Unido. En el último informe de OMS Europa realizado en 9ª países incluyendo la Unión Europea, Islandia y Noruega , el 14% de los médicos encuestados había tenido ideas suicidas. Uno de cada cuatro médicos trabajaba más de 50 horas semanales

La semana pasada, en la sección la “Elección del Director” (Editor’s choice) del BMJ, donde su Director ,Kamran Abassi, señala cada semana los trabajos más relevantes de la revista británica, se anunciaba la creación de una Comisión de la revista sobre el futuro de la medicina y su ejercicio profesional.El punto de partida de la argumentación era la situación existente en Inglaterra con huelgas periódicas de los residentes que han llevado al gobierno a promulgar una norma proteccionista, dando prioridad para la formación a los graduados en Reino Unido. Pero como señala el director, , el problema de la insatisfacción y la crisis de los médicos es mucho más profunda que la crisis de los residentes, tomando también como referencia el artículo que en la misma revista publicamos hace un mes Iona Heath y yo. Porque como también él señala , la crisis afecta a la esencia del lo que debe ser un médico, su rol y sus valores.

En la convocatoria de la BMJ Commission sobre el futuro del trabajo médico de Abassi se señala: “El desafío actual radica en el rol y los valores en una época de agitación económica y tecnológica. Las definiciones de profesionalismo,  valores fundamentales, son temas recurrentes en la evolución de la práctica médica. La crisis actual de la fuerza laboral médica y de la profesión médica es tan profunda que es hora de reexaminar estas cuestiones”.

En España el Ministerio de Sanidad acaba de comunicar el acuerdo alcanzado con determinados sindicatos (SATSE, CCOO, UGT y CSIF) para la aprobación del nuevo Estatuto Marco del Sistema Nacional de Salud (SNS). La información del propio Ministerio es engañosa: la titula “El Ministerio de Sanidad y los sindicatos alcanzan un acuerdo para un nuevo Estatuto Marco del Sistema Nacional de Salud”. Sin embargo, no ha sido ratificado por los Sindicatos Médicos del país. Se podrá discutir la representatividad de unos y otros pero, al margen de que los sindicatos firmantes no son todos, los sindicatos médicos no firmantes representan a una buena parte de la opinión, sensibilidad y estado de ánimo de los médicos españoles. No hace falta más que ver las opiniones de muchos de años nada sospechosos de planteamientos retrógrados.

Vicente Baos, uno de los referentes de la historia de la medicina de familia en España escribía en X: “Si en el ministerio no son capaces de ver el caldo de cultivo de fondo de las reivindicaciones médicas y se atienen al formalismo, auguro un futuro muy negro al SNS. O se abordan reformas y se reconocen fallos de estructura en el actual SNS o el deterioro va a ser enorme. Las propuestas del ministerio son insuficientes para los médicos, para el resto no, pero para los médicos, si”.

Es muy difícil que pueda consolidarse a largo plazo la que se considera por el Ministerio “la reforma sanitaria más importante de lo que llevamos de siglo”, con semejante inicio.

Una mujer afortunada

“ Los paisajes pueden ser engañosos .A veces da la impresión de que no fueran el escenario en el que transcurre la vida de sus pobladores, sino un telón detrás del cual tienen lugar sus afanes, sus logros y los accidentes que sufren. Para quienes están detrás del telón, junto a los pobladores, los referentes del paisaje ya no son sólo geográficos, sino también biográficos y personales” 

Así comienza Un hombre afortunado ( A Fortunate Man) tal vez la obra literaria que mejor ha descrito la esencia del trabajo de un médico de cabecera., donde la iimpronta del territorio convierte a su mapa en accesorio. La escribió hace algo más de 50 años John Berger acompañado de un testigo esencial sin el cual la obra nunca hubiera llegado a tal grado de expresividad: el fotógrafo Jean Mohr, coautor real del libro. Ambos describieron en él , con la minuciosidad del entomólogo, la vida cotidiana de John Sassall un médico general británico tan integrado en el territorio que llegó a formar parte de su paisaje. 

Clara Ariza llegó a la llanura platense de Florida , en medio de la República Oriental del Uruguay ,buscando a Miguel Pizzanelli, un médico de cabecera que allí vive y atiende. Miguel tal vez tenga la misma edad que tuvo Sassall entonces y demuestra el mismo nivel de compromiso con su territorio, sus pacientes y sus paisajes. Pizzanelli le abrió la puerta de su casa y las estanterías de sus libros , y allá conoció Clara Un Hombre afortunado. Y así, en el agosto de 2018 , Clara Ariza se colocó “sin permiso” el traje de Berger, tomó la cámara fotográfica a la manera de Mohr, y retrató su experiencia acompañando a Pizzanelli. Así nació Una mujer afortunada, donde desde el principio Clara deja suficientemente claras cuales son sus intenciones: 

“Esto que sigue es un retrato sin lienzo. 

La inspiración, como siempre, 

me pilló trabajando. 

Pinté sin bata, sin guardapolvo. 

Son garabatos que no persiguen 

la finitud de una obra 

sino la declaración abierta de un testigo 

que asistió al escenario de El otro. 

Esto que sigue es un dar gracias 

literariamente despacio. 

Tanto a quien se retrata, 

como a lo que brota de ese acto. 

El pincel es mi punto de mira, 

y lo bañé de mis ilusiones, 

de mis sentires, y claro: 

de mis ideas e idealizaciones. 

Aunque el lector lo insinuara 

no se trata de una oda 

ni elegí la pintura de la hipérbole. 

Consideren mi verdad. 

Vivo sentipensando 

que las mujeres no exageramos, 

ni lxs idealistxs debemos regresar. 

Sólo devolvemos al mundo 

todo lo que nos velan. 

Y a ese relato prosaico, 

con el que juzgan la verdad, 

le musicamos su poesía. 

Así cantamos desde nuestro lugar. 

No confundan el peso 

con la gravedad”. 

Al igual que ocurría con Berger y Sassall, Ariza nos transporta a un decorado de rutinas: “el tedio de ese acto mecánico se mezcla con la simultaneidad de preguntar a su interlocutor cómo andarán sus parientes”; un lugar desde donde Pizzanelli “conoce a sus pacientes y a sus impacientes, conoce sus inviernos, sus excusas y sus pequeñas verdades.”, aplicando el preciado don de “ la calma artesanal”. Calma imprescindible para transitar la incertidumbre, nada más lejano de la simpleza de los protocolos y las guías estandarizadas: “La complejidad debe ser asumida cuando se observa la vida sin afán de control”. 

Paradójicamente es por ese escaso afán de control, por lo que son personas como Pizzanelli o Sassall los mejor dotados para abordar un tipo de extremismo imprescindible en Atención Primaria. Como escribía Berger “ Sassall había cambiado una forma de extremismo obvio y juvenil por otro más complejo y maduro: la urgencia entre la vida y la muerte por el presentimiento de que el paciente debe ser tratado como una personalidad total , de que la enfermedad es con frecuencia una forma de expresión, más que una rendición del cuerpo a las contingencias naturales”. 

Clara Ariza se considera una mujer afortunada por “hacer este retrato aprendiendo, viviendo”. Los afortunados somos nosotros por poder leer esta pequeña joya.

La Conversación Difícil: una habilidad en desuso

Hace poco menos de un año le diagnosticaron un cáncer de pulmón en un estadio IV; tenía 75 años, se encontraba bien físicamente, y entre ella y sus hijas optaron por la mejor opción: recurrir a uno de esos hospitales privados de primer nivel, referencia mundial en cáncer. Un amable y competente especialista le informó de que su enfermedad no tenía problemas relevantes, y que con el adecuado tratamiento las probabilidades de curación definitiva eran máximas.El tratamiento indicado, el que la iba a curar definitivamente era un ensayo clínico con nuevos fármacos de última generación. La paciente no lo dudó.

Comenzó así un doloroso camino de administraciones intravenosas, pruebas diagnósticas repetidas una y otra vez, análisis de sangre para comprobar la evolución de los parámetros y efectos secundarios cada vez más persistentes e invalidantes. Aun así, la impresión del experto era que aquello evolucionaba muy favorablemente. Unos meses después aparecieron unos extraños bultos bajo la piel de la espalda, a los que el experto restó importancia. La aparición de un derrame pleural obligó a proponer el inicio de un nuevo tipo de tratamiento, con un nuevo fármaco del que apenas había experiencia, pero cuyas pruebas iniciales habían sido muy prometedoras. Aunque con ya más reticencia de algún familiar, inició de nuevo su paseo por el reino de los tratamientos prometedores y las expectativas de curación segura, hasta acabar recluida en su cama, entre dolores y vómitos con apenas 40 kilos de peso. La tomografía de hace solo un mes dejaba pocas dudas: múltiples metástasis cerebrales en forma de brécol. Pero una vez más había ahí un profesional experto dispuesto a levantarle la moral, un especialista en eso tan peligroso llamado optimismo, de los que creen que la voluntad lo hace todo. Indicó varias sesiones de radioterapia con la seguridad de que en unas semanas habrían desaparecido por completo todos los “bultos”.

La paciente murió hace dos días.

En “The way we die now”, el gastroenterólogo irlandés Seamus O’Mahoney escribe: “ los médicos generalmente saben lo que es cierto y lo que es fantasía, y sin embargo algunos cínicamente esparcen mentiras a sus pacientes. Esto puede hacerse con la buena intención de “mantener la esperanza”; en otras ocasiones acaban siendo adictos a la adoración al héroe de sus entregados pacientes. Existen así los charlatanes y los codiciosos y no son un problema marginal”.

Como O’Mahoney señala los familiares a menudo ocultan al moribundo la realidad de que se está muriendo, contribuyendo a la creación de ese engañoso optimismo sobre los beneficios del tratamiento., Un optimismo disfrazado de eso tan humano que es la intención de dar esperanzas, y que incluye a menudo la oposición del entorno del paciente a decirle la verdad puesto que “podría matarle”. De forma que los que no tienen derechos formales respecto a la información al paciente acaban sustrayéndosela, conduciéndole amorosamente hacia un escenario tan esperanzador como falso.

La forma en que nos hemos escabullido de nuestra responsabilidad como profesionales es escandalosa. Escribe O’Mahoney: “los pacientes solo mueren una vez. No tienen experiencia a la que echar mano. Necesitan médicos y enfermeras que quieran tener conversaciones difíciles y decirles lo que han visto, saber quién les ayudará a prepararse para lo que está por llegar, y escapar del depósito del olvido que muy pocos realmente quieren. Sin embargo los médicos no son suficientemente valientes. Se ven a sí mismos, cada vez más, como proveedores de servicios, un papel que no estimula la realización de Conversaciones Difíciles, ni a una voluntad clara de ser valientes. La orientación al cliente, el miedo a los pleitos y la sobre-regulación han conspirado para crear un médico amigable para el cliente, que emerge cuando la relación entre médicos y pacientes se moldea en un modelo comercial. Existe ahora un apetito insaciable por la medicina: por realizar más escáneres, administrar más fármacos, realizar más pruebas y más cribados. Este apetito beneficia a todos: a muchos grupos profesionales, a la industria y a las instituciones.

Es difícil decir basta, pero un buen médico a veces tiene que decir a los pacientes cosas que no quieren escuchar. Pero lamentablemente es mucho más fácil, en medio de la atiborrada consulta, pedir otro escáner que tener una Conversación Difícil”.

La Conversación difícil. Una habilidad en desuso.

(Imagen de Fortunate Man, de John Berger y Jean Mohr)