La crisis de la medicina general/ de familia en Europa: un fenómeno global, con agravantes locales

 

 Hace poco más de un mes se publicó uno de los trabajos más relevantes de los últimos años en Lancet Primary Care, del que eran autores tres españoles: dos médicos de familia: Tomás Zapata (de la Oficina Regional de OMS Europa) y Sara Ares ( del centro de salud Federica Monteseny de Madrid) y una enfermera, Alba Llop ( también de OMS Europa),  junto a Giuliano Russo ( economista de la Queen Mary University of London), Sulakshana Nandi y el omnipresente Martin McKee ( de la London  School of Hygiene and Tropical Medicine).

En dicho trabajo analizan la situación de la medicina general /de familia en 43 de los 53 países de la Unión Europea a través de información procedente de OMS, OCDE y Eurostat, además de una revisión rápida de las iniciativas de los diferentes países dirigidos a mejorar la situación de la medicina general/ de familia (MG/MF) en dichos países.

El punto de partida es confirmar la situación de crisis generalizada que atraviesa la MG/MF en toda Europa ( por extensión podríamos decir que el problema no es europeo, sino mundial, pero nos centraremos en esta ocasión en la situación europea). Poco después de la publicación del trabajo, Russo Nandi y McKee ( no extrañamente los autores del trabajo no españoles) fueron entrevistados en el podcast de la sección “En conversación con The Lancet  Primary Care…” de la misma revista, por Lauren Soutwell, y todos coincidieron en que la crisis es sumamente compleja, dependiente de múltiples factores, con características comunes pero a la vez muy dependientes de cada contexto.

Las consecuencias que esta crisis está teniendo ya en las sociedades occidentales ( por centrarnos en ellas en ese caso) son enormes y, sin embargo, no reciben la atención que precisan por los gobiernos de turno.

Cada vez más los ciudadanos de zonas aisladas o remotas, o bien especialmente conflictivas y violentas se ven privadas de un médico que pueda atender sus problemas que, además cada vez más tienen un componente crónico que requiere atención continuada a lo largo del tiempo. Las alternativas que tienen son escasas y siempre dolorosas: desplazarse kilómetros para ser atendidos, o al final abandonar el territorio en busca de lugares donde sea más accesible la atención, con el abandono de extensiones crecientes de los territorios, con amplias repercusiones en la economía, la vertebración social y el medio ambiente.

Cada vez más son los médicos que abandonan la profesión antes de llegar a su jubilación, como ya hemos señalado muchas veces en este blog ( en el informe de la Commonwealth Fund del año pasado en todos los países más de un tercio de los mayores de 55 años pensaban abandonar la profesión en los próximos tres años), o que renuncian a trabajar a tiempo completo de lo insufrible que supone su carga de trabajo.

Cada vez más son los estudiantes de medicina que huyen de la atención primaria como de la peste, que se mofan de los que eligen las especialidades de medicina familiar y comunidad pudiendo elegir otra, que renuncian a la especialidad al poco tiempo de iniciarla.

Cada vez son más los especialistas en dicha especialidad que renuncian a trabajar en ella ante la explotación manifiesta de los servicios de salud, las salvajes condiciones laborales , el caprichoso maltrato en la convocatoria de procesos de selección…

La consecuencia de todo ello no es buena para nadie: las urgencias se saturan cada vez más , al ser el único medio de solucionar los problemas de salud dada la imparable demora y lista de espera en ser atendido en Atención Primaria. Las aseguradoras privadas aumentan sus asegurados y pólizas ante la demanda creciente de sus servicios dado el colapso de lo público. De hecho, el sector privado comienza a incrementar su oferta de médicos de familia/generales en muchos países ante las condiciones de trabajo que ofrece el sector público, como también se señala en el informe.

 Y sin embargo, como se pone de manifiesto en el estudio, los gobiernos apenas le dan a este problema la prioridad que merecen. La densidad de médicos generales/ de familia en la región europea fue menos del 10% en el periodo 2000-2023 mientras el aumento fue del 22% en el total de los médicos. De hecho, la ratio MG/población disminuyó a pesar del incremento de la demanda.

 Martin McKee en la entrevista del podcast de la revista pone un ejemplo interesante del problema: ante un cubo que pierde agua por un agujero, la alternativa no es continuar echando agua sino reparar el agujero. La primera medida a tomar de las múltiples que aporta el artículo debería ser mejorar las condiciones de trabajo para evitar que los que hay huyan, y el trabajo comience a ser suficientemente atractivo para atraer al menos la curiosidad de los más jóvenes.

Y dos son los responsables directos de que esto ocurra o no ocurra, que elegantemente son resumidos en el artículo como  intervenciones en la oferta y la demanda. El primero es la universidad. Ya sabemos que la universidad española no es ningún ejemplo de calidad ( basta consultar los habituales rankings mundiales) , ni mucho menos de actualización ( no hay más que revisar sus diseños curriculares, más propios de finales del siglo XIX que de comienzos del XXI), pero las más que imprescindibles recomendaciones del trabajo me temo que son muy  poco factibles en España: convertir a la Atención Primaria/Medicina de familia en contenido obligatorio del programa de medicina, generalizar la existencia de departamentos de medicina de familia con médicos de familia al frente (y no protegidos de las dinastías de cátedros endogámicos), o garantizar la rotación longitudinal a lo largo de todos los cursos en la comunidad y la Atención Primaria parecen tan de ciencia ficción, como llegar a Saturno.

El segundo responsable son los respectivos servicios de salud y responsables ministeriales. Y ya conocemos, al menos en España, el desmedido interés que por la Atención Primaria que siempre han tenido. De su imaginación sólo sale algo  cuando se ven presionados, la encomienda de le enésima estrategia para la APS en el siglo XXI ( o XXII), o la promesa de ampliar las plazas MIR cuando lleguen al gobierno. Y mientras tanto, en sus feudos respectivos , siguen convocando oposiciones al albur de sus necesidades electorales, ofreciendo contratos miserables, manteniendo presiones asistenciales imposibles de atender o, generando rebosaderos de tarde haciendo creer que limitar el número de citas en la mañana resuelve algo.

La crisis precisa de medidas integrales en el ciclo de vida de un MF/MG: que impacten en su formación como médicos y especialistas, en su incorporación al mercado de trabajo, en su mantenimiento en el mismo y en su salida al final de su carrera profesional. Comenzando por ofrecer no solo contratos indefinidos para mantener la longitudinalidad, sino salarios desproporcionadamente mayores que en hospitales y en especial si se mantienen en el mismo lugar de trabajo. O beneficios no económicos ( casa, oportunidades educativas y de conciliación) para los que trabajan en medio rural. Siguiendo por infraestructuras atractivas, mantenidas y amigables, con carga asistencial razonable, con burocracia limitada y distribución del trabajo entre profesionales ( que no pseudo-médicos). Con aumento sideral de la autonomía en la organización del trabajo, dejando de ser piezas de la cadena de montaje del proceso asistencial. Y finalizando con la existencia de una carrera profesional en Atención Primaria adaptada a los tiempos, flexible, que permita compatibilizar actividades asistenciales con las de formación e investigación, adaptable a las necesidades personales y que conforme se cumplan años permitan reducir la carga asistencial y aumentar las de asesoría y mentoría.

Lo describe magníficamente el artículo. ¿Posible?  En otros países quizá sí. En España casi imposible. No solo porque no interesa a ningún político el problema de la Atención Primaria, sino porque medidas de ese tipo no son compatibles con esa “reforma de la Atención Primaria”, una de las mejores del mundo, a la que tanto se agarran los nostálgicos de los 80

El "milagro español"

 

 Nota: este post va destinado fundamentalmente a los lectores de fuera de España para que conozcan una de las razones del milagro español en materia de servicios sanitarios

“Como el año en esta tierra fuese estéril de pan, acordaron el Ayuntamiento que todos los pobres extranjeros se fuesen de la ciudad, con pregón que el que de allí adelante topasen fuese punido con azotes. Y así, ejecutando la ley, desde a cuatro días que el pregón se dio, vi llevar una procesión de pobres azotando por las cuatro calles”.

Anónimo. El Lazarillo de Tormes.1554

El Retorno de la inversión (Return to Investment) es el rendimiento que obtiene una organización por la inversión realizada ante una determinada intervención. Nunca se ha realizado algo semejante respecto a una de las mayores inversiones que realiza el estado español en materia sanitaria: el proceso de formación de especialistas llamado habitualmente sistema MIR: de médico, interno ( algo que ya no tiene mucho sentido) y residente. Se desconoce porque no se sabe de forma fiable cual es el destino y la contribución a la citada inversión de los diferentes especialistas que acaban cada año su formación. A diferencia de muchos otros países donde la especialización implica la necesidad de pagarse su especialidad al futuro especialista en las diferentes universidades de su país, en España el residente recibe una retribución del estado durante su periodo formativo que, obviamente, siempre parece insuficiente al residente de turno. El argumento habitualmente empleado es que parte de la retribución se hace en especie, es decir en recibir una formación por la que no se paga, pero que evidentemente cuesta. Al Estado, sin embargo, le preocupa muy poco que es lo que haga luego el especialista con esa formación en la que tanto invirtió: de hecho, muchos de esos futuros especialistas son extranjeros y acaban regresando a su país de origen con la especialización realizada, siendo éstos los que se benefician de la inversión que realizó el estado español. Un ejemplo de generosidad inusual en el mundo occidental, pero que al estado nunca le preocupó ni tampoco rentabilizó, puesto que la razón última de la inversión no es otra que la de disponer de mano de obra barata para realizar la mayor parte del trabajo asistencial en el sistema sanitario público, en definitiva “petróleo barato” en la terminología de Juan Simó. No nos engañemos, el sistema sanitario español se ha mantenido y presenta tan buenos resultados de supuesta eficiencia porque es sostenido mayoritariamente por el trabajo de dichos residentes. La prueba está en el pavor que genera una huelga total de residentes entre adjuntos y gestores, algo que no debería implicar repercusión alguna en los servicios de salud puesto que no dejan de ser profesionales que se están formando. Como contraprestación a dicha explotación ( que se mantiene desde el inicio del sistema MIR), mientras la exigencia es elevada para la superación del examen MIR (bien es cierto que de forma decreciente), dicho nivel de exigencia deja de existir en el momento que se ingresa al sistema. Los exámenes de los conocimientos y habilidades adquiridas durante la especialización carecen de la rigurosidad de otros países en donde un residente debe estar regularmente sometido a exámenes y pruebas de demostración de competencias. La picaresca del Lazarillo sigue vigente en nuestra dotación genética: yo no te exijo lo que debo y tu no me exiges el sueldo que debería pagarte.

El juego del ratón y el gato se replica de nuevo cuando llega la hora de trabajar con especialistas una vez acabado su periodo de especialización. El estado, en todos y cada uno de sus 17 servicios de salud y dos ciudades autónomas lleva décadas controlando el mercado público de trabajo mediante el uso torticero de su oferta de trabajo: en teoría la fórmula consiste en realizar “oposiciones” a plazas en “propiedad” (titulares en lenguaje políticamente correcto), pero que se convocan , gestionan y controlan de forma arbitraria, generalmente de acuerdo a los intereses electorales del gobierno de turno, sea cual sea su color político. De forma que permiten un enorme margen de maniobra para mantener de nuevo el sistema con contratos precarios, a menudo miserables, y casi siempre sometidos al buen comportamiento del contratado: por ejemplo, contratos de especialidad que se renuevan mes a mes ( impidiendo al médico simplemente solicitar el crédito para una vivienda) o castigando al último lugar de la bolsa de trabajo (buen término, propio de asaltadores de diligencias),  en caso de no aceptar esa “oferta-que-no-puedes-rechazar” (en la mejor lógica de El Padrino).

Mantenida esta situación durante años, los servicios de salud españoles vienen observando, muy alarmados, que una proporción cada vez mayor de los que deberían cubrir las vacantes optan por no hacerlo, algunos (pocos) emigrando a otros países (lo que para cualquier empresa sería un despilfarro), y otros tantos quedándose en el país para buscarse la vida en trabajos algo menos precarios.

El año 2025 se homologaron 30.303 títulos de Medicina, proceso diferente de la regularización extraordinaria del gobierno que entró en vigor el 16 de abril de este año, pero que muy probablemente supondrá la homologación de un número menos de nuevas homologaciones. ¿Qué consecuencias tendrán en las próximas convocatorias del examen MIR, ya suficientemente devaluado? ¿Volveremos a los años 80 de 30.000 candidatos para 1000 plazas? Muy probablemente, pero es un daño colateral que a nadie parece importar.

La homologación de especialidades es típica también de las andanzas de Rinconete y Cortadillo: se basa exclusivamente en una homologación burocrática, limitada a cotejar papeles, bajo la escrutadora mirada de funcionarios públicos escasos, que además cumplen escrupulosamente con su derecho a desayunos laxos, con lo que el proceso se eterniza durante años en que el candidato espera pacientemente a que el funcionario(a) decida: lo que se obtiene al final, en el mejor de los casos,  es una supuesta comprobación de la similitud de los registros curriculares, en modo alguno una valoración de si la persona es o no competente en la supuesta especialización que se le evalúa.

La siempre bienintencionada Maldita.es en su noble afán de luchar contra la desinformación, insiste en que “la homologación de los títulos de Medicina no supone automáticamente el derecho a ejercer la profesión en la sanidad pública, sino que debe disponerse también del MIR (especialización como médico interno residente) o de una especialización en origen homologada por el Ministerio de Sanidad, aunque sí se han dado casos en algunas comunidades autónomas”. Se han dado casos…sí, es cierto, miles de casos. Todos los servicios de salud recurren a ellos para cubrir plazas de especialistas. ¿Quién desinforma a quién?

Como es habitual, la situación afecta especialmente a Atención Primaria: el rechazo del “petróleo barato” a seguir siéndolo, lleva a todos los servicios de salud a contratar a profesionales homologados para trabajar de médicos de familia, para lo cual  solamente deberían trabajar especialistas en medicina de familia y comunidad desde el año 1995. La devaluación que está generando esto en esta especialidad lleva incluso a estudiantes de medicina españoles ( de esos protegido por la futura “prioridad nacional”) a prescindir de preparar el MIR, para directamente acceder a una plaza de médico de familia: más sueldo, menos trámites. La sociedad española de medicina de familia y comunidad (semFYC) protesta. Pero ya se sabe lo que la tienen en cuenta. No es así en el resto de especialidades que controlan férreamente las plazas que se ofrecen y los procesos de homologación de especialidades en connivencia con el Ministerio de Sanidad, con el loable objetivo de defender el negocio de sus socios.

Dos ejemplos de ello: el primero, un profesor de una de las universidades de la Ivy League norteamericana. Quiere venirse a España ante la insoportable situación de su país. Es especialista en medicina interna. Allá es una especialidad de tres años, acá de cinco ( en su país no piensan que el tamaño importa tanto como en España, porque incluso el grado de medicina es de cuatro años frente a nuestro gran tamaño de seis). La funcionaria de turno lo rechaza automáticamente porque sólo revisa los años de especialidad. No sirve de nada su experiencia, sus méritos , su capacidad de innovación. La funcionaria lo tira a la papelera y baja a tomar café. La norma es la norma y ni pensar en someterle a una prueba de conocimientos , a una supervisión de su competencia clínica, a una comprobación real de si estaremos dejando escapar a un verdadero talento.

 Segundo ejemplo: especialista en neurología en Argentina que ha trabajado en Países Bajos y Reino Unido como tal. Solicita la especialidad en España: pasan los años y no le responde el Ministerio. Desesperada se presenta al MIR e inicia otra especialidad. Cuando la está terminando le responde el Ministerio negando la homologación porque “no realizó en esos años formación continuada en neurología al estar haciendo otra especialización”. Cuando en este país, con la connivencia de ministerios, partidos, sindicatos, colegios y sociedades científicas, se sigue permitiendo que tranquilamente uno pueda jubilarse uno sin haber leído un artículo desde que acabaste la especialidad. Al extranjero, en cambio, se le pide una formación continuada que no se pide al “español, muy español”. En Reino Unido, sin ir muy lejos periódicamente cada especialista debe pasar una recertificación que no es el habitual paripé al que aquí estamos acostumbrados. Requiere la retroalimentación sobra la práctica de colegas del centro, de pacientes, la evaluación de quejas y reclamaciones, el análisis de eventos significativos, las iniciativas de mejora de la calidad y , por supuesto, las actividades de formación continuada. Algo que en España no existe, ni existirá probablemente nunca.

Porque España es diferente. Quien lo probó, lo sabe. Otra muestra muestra del “milagro español” en materia de servicios sanitarios.

 

El malestar de los médicos (II)

 

Mi médico de familia se jubila. Quien me estuvo atendiendo y cuidando durante décadas deja su consulta porque no aguanta más. Podría seguir trabajando perfectamente, incluso con la mejora salarial tan significativa que le permitiría compaginar jubilación y asistencia, una prerrogativa exclusiva de los médicos de familia ante la imposibilidad de encontrarlo para cubrir las numerosas vacantes asistenciales que existen. No lo hará. Está harto. Harto de atender sin parar a una lista interminable de pacientes, organizado desde un “Gran Hermano” en el que él no tiene capacidad alguna de organizar su agenda. Donde en ocasiones se doblan las citas en la misma hora, se envían pacientes sin cita para que también los atienda, se atiende a pacientes de los compañeros que están de baja o de vacaciones. Harto de dedicar el domingo a preparar la agenda del lunes para saber que se va a encontrar para así ganar algo de tiempo, harto de dedicar la noche del lunes a preparar la consulta del martes…Harto de realizar un trabajo que está años luz de lo que hacía no hace mucho, y por supuesto que no tiene nada que ver con lo que pensó que sería cuando eligió estudiar medicina. No es un caso aislado.

Muy recientemente se publicó la revisión sistemática con metaanálisis de Beltrán et al donde se señala que las prevalencias de burnout en España son del 24% en médicos, el 17% en enfermeras, el 11% en administrativos y el 5% en otros profesionales. No es sólo un problema de los médicos, pero afecta de forma muy significativa a ellos.

Y no es sólo un problema español. Apenas hay país en que no exista crisis de su profesión médica, como ya señalaba el estudio de 2024 de la Commonwealth Fund (que ya comentamos en este blog) en donde los países más ricos y con mejores condiciones para los médicos (Alemania, Australia, Canadá, Estados Unidos, Francia, Nueva Zelanda, Países Bajos, Reino Unido, Suecia, Suiza, al menos un tercio de los médicos mayores de 55 años en Atención Primaria estaban planeando abandonar la profesión en los  próximos tres años, porcentaje que llegaba al 67% en Reino Unido. En el último informe de OMS Europa realizado en 9ª países incluyendo la Unión Europea, Islandia y Noruega , el 14% de los médicos encuestados había tenido ideas suicidas. Uno de cada cuatro médicos trabajaba más de 50 horas semanales

La semana pasada, en la sección la “Elección del Director” (Editor’s choice) del BMJ, donde su Director ,Kamran Abassi, señala cada semana los trabajos más relevantes de la revista británica, se anunciaba la creación de una Comisión de la revista sobre el futuro de la medicina y su ejercicio profesional.El punto de partida de la argumentación era la situación existente en Inglaterra con huelgas periódicas de los residentes que han llevado al gobierno a promulgar una norma proteccionista, dando prioridad para la formación a los graduados en Reino Unido. Pero como señala el director, , el problema de la insatisfacción y la crisis de los médicos es mucho más profunda que la crisis de los residentes, tomando también como referencia el artículo que en la misma revista publicamos hace un mes Iona Heath y yo. Porque como también él señala , la crisis afecta a la esencia del lo que debe ser un médico, su rol y sus valores.

En la convocatoria de la BMJ Commission sobre el futuro del trabajo médico de Abassi se señala: “El desafío actual radica en el rol y los valores en una época de agitación económica y tecnológica. Las definiciones de profesionalismo,  valores fundamentales, son temas recurrentes en la evolución de la práctica médica. La crisis actual de la fuerza laboral médica y de la profesión médica es tan profunda que es hora de reexaminar estas cuestiones”.

En España el Ministerio de Sanidad acaba de comunicar el acuerdo alcanzado con determinados sindicatos (SATSE, CCOO, UGT y CSIF) para la aprobación del nuevo Estatuto Marco del Sistema Nacional de Salud (SNS). La información del propio Ministerio es engañosa: la titula “El Ministerio de Sanidad y los sindicatos alcanzan un acuerdo para un nuevo Estatuto Marco del Sistema Nacional de Salud”. Sin embargo, no ha sido ratificado por los Sindicatos Médicos del país. Se podrá discutir la representatividad de unos y otros pero, al margen de que los sindicatos firmantes no son todos, los sindicatos médicos no firmantes representan a una buena parte de la opinión, sensibilidad y estado de ánimo de los médicos españoles. No hace falta más que ver las opiniones de muchos de años nada sospechosos de planteamientos retrógrados.

Vicente Baos, uno de los referentes de la historia de la medicina de familia en España escribía en X: “Si en el ministerio no son capaces de ver el caldo de cultivo de fondo de las reivindicaciones médicas y se atienen al formalismo, auguro un futuro muy negro al SNS. O se abordan reformas y se reconocen fallos de estructura en el actual SNS o el deterioro va a ser enorme. Las propuestas del ministerio son insuficientes para los médicos, para el resto no, pero para los médicos, si”.

Es muy difícil que pueda consolidarse a largo plazo la que se considera por el Ministerio “la reforma sanitaria más importante de lo que llevamos de siglo”, con semejante inicio.

El malestar de los médicos

 

El malestar de la profesión médica no está limitado a un continente, país o modelo sanitario. Se mire a Reino Unido, Estados Unidos, Latinoamérica o Europa un profundo sentimiento de irritación y traición crece cada año entre los médicos. Una visión superficial del fenómeno lo achacaría a la siempre creciente demanda de más salarios y menos trabajo. Por desgracia creemos que el problema es mucho más complejo. A partir del extraordinario trabajo de Caroline Engen ( que ya comentamos en este blog), Iona Heath y el autor de este blog publicamos en el British Medical Journal un artículo el pasado miércoles 17 sobre ello , que afecta de manera especial a la gente más joven (¿Qué está haciendo la sociedad a los jóvenes médicos?).

Los países de ingresos medios y bajos padecen un problema endémico con la profesión médica: el coste personal y económico de realizar los estudios de medicina lleva a los que lo consiguen a buscar la forma más rápida de recuperar la inversión realizada, lo que significa su concentración en las grandes ciudades de dichos países ( donde más fácil es alcanzar salarios altos), abandonando a su suerte a las personas que viven en lugares lejanos, pobres o de especial violencia. Y en cuanto hay posibilidad, se busca la salida a los países de ingresos altos generando una auténtica sangría de recursos humanos para sus países (brain drain).Pero en el otro extremo del espectro, los países más ricos, el hartazgo de los médicos con el ejercicio de la profesión alcanza niveles nunca vistos. En el estudio de la Commonwealth Fund del año pasado ( club exclusivo que sólo incluye a Reino Unido, Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Países Bajos, Alemania, Francia, Suecia y Suiza) el porcentaje de los médicos de Atención Primaria mayores de 55 años que pensaban dejar de ver pacientes en los próximos 3 años superaba en todos ellos el 40% (salvo Australia y Países Bajos que andaban cerca), llegando al 67% en Reino Unido. En los menores de 55 el porcentaje alcanzaba el 10% en la mayor parte de ellos, alcanzando de nuevo el 20% en Reino Unido. En otro de los países en la cima del desarrollo, Noruega , el suicidio de una residente por las circunstancias en que ejercía su trabajo generó un movimiento de reflexión profesional sobre el sufrimiento de los médicos (Doctors must live) que dio origen al trabajo de Engen. El fenómeno de decepción, agotamiento, renuncia y huida de los médicos es común a casi cualquier país

Engen centra precisamente su análisis en el sufrimiento: primero porque es necesario un alto nivel de sufrimiento para que alguien abandone la profesión que voluntariamente eligió, máxime si dicha profesión es tan exigente como la carrera de medicina y sus especializaciones. Y segundo porque teóricamente el alivio del sufrimiento se encuentra entre las razones de ser de dicha profesión. Pensar que todo ello se debe a la búsqueda de más salario y la espiral interminable de reivindicaciones frente a los gobiernos de turno es demasiado simplista. La reciente situación de fenómenos de protesta y huelga en países como Francia, Reino Unido o España, con modelos sanitarios muy diferentes y condiciones de trabajo tan distintas, pone de manifiesto que el problema es mucho más estructural, casi existencial. En todos ellos la irritación hacia sus respectivos gobiernos supera una mera demanda salarial, y tiene que ver con el sentimiento de abandono, desesperanza y traición percibida por buena parte de los médicos en el ejercicio cotidiano de su trabajo. Y la desmoralización crece conforme las condiciones laborales se deterioran cada año.

Una primera mirada, superficial, consideraría esta situación como recurrente, la continua demanda de los médicos de más dinero, más estatus, más poder. Pero si se mira con más detenimiento se observa que ya sea en la urgencia, la consulta de Atención primaria, el quirófano o la guardia, el sentimiento dominante es de extenuación, de agotamiento, no ocasional sino continuado y creciente, derivado de una necesidad de sobreproducción y de respuesta a cualquier demanda o requerimiento ( ya sea de pacientes o autoridades) frente a la que no sólo no hay posibilidad de cuestionamiento, sino que además se acaba aceptando como inevitable, como describía Han en su sociedad del cansancio. Cuando ,además, buena parte de esa demanda de trabajo no está directamente vinculada a la atención a la persona enferma, sino a ese “perimundo” creado alrededor de la medicina basado en indicadores, objetivos, acreditaciones y programas, de utilidad más que discutible.

En casi cualquier sistema sanitario se tiende a considerar cada vez más el ejercicio de la medicina como una actividad más, estandarizable, simplificable, abaratable, cosificable como se fuera el modelo de negocio de Amazon. Algo que con la irrupción de la Inteligencia Artificial alcanza su completo delirio al suponer que ésta hará innecesarios a tipos tan molestos como los médicos.

Pero como escribía hace poco más de un año, también en el BMJ Andrew Elder “la medicina es difícil”. Sencillamente es muy difícil de practicar “bien”porque cada ser humano al que trata o atiende es único, no estandarizable, no uniformable. Su biografía y su biología hacen a cada persona distinta a todas los demás: “requiere escucha, observación, pensamiento cuidadoso, juicio y tiempo. Frecuentemente prevalece la incertidumbre, y la habilidad para manejarla no se aprende en los libros de texto”.

Si una sociedad ignora estas características específicas (que son por las que buena parte de los médicos eligieron esta profesión), si sus gobernantes persisten en la vulneración de la esencia del trabajo médico ( que no es un trabajo industrial sino artesanal) y en la falta de reconocimiento formal y explícito del mismo, seguirá creciendo año tras año la sensación de traición, la renuncia y la ira. El malestar de los médicos requiere tomárselo en serio.

Una apuesta esperanzadora por proteger la longitudinalidad

 

 

 Ayer, 1 de diciembre fue presentado en el Ministerio de Sanidad de España, la Policy Note elaborada en colaboración entre OMS Europe, el European Observatory on Health Systems and Policies y el propio Ministerio sobre cómo fortalecer la continuidad relacional en España.  El documento (“Strengthening Relational Continuity in Primary Care in Spain: Key Insights and Recommended Policy Actions”) puede encontrarse y descargarse aquí, así como puede revisarse la presentación del mismo en este enlace. Desde mi humilde punto de vista supone un hito en materia de reformas sanitarias.

En primer lugar porque la revisión narrativa sobre la continuidad relacional que realiza es de una solidez metodológica muy relevante, donde es evidente el soporte tanto de OMS Europa como el Observatorio Europeo de Políticas y sistemas. Cualquiera que quiera acceder a una fuente actualizada sobre el impacto de la longitudinalidad tiene aquí una fuente inmejorable de referencia que compila la extensa bibliografías sobre el tema.

En segundo lugar porque no sólo resulta de interés para España , sino para cualquier país, en especial todos aquellos que llevan décadas ignorando que la mejor manera de fortalecer su Atención primaria no son las declaraciones pomposas y laudatorias sobre Alma Ata, sino algo tan simple como facilitar que el contacto regular entre un médico de cabecera y un paciente se prolongue el mayor tiempo posible.

Y en tercer lugar porque aunque no haya habido responsable político ni presidente de sociedad científica que  no se haya llenado su boca de panegíricos sobre la importancia de la longitudinalidad y lo buena que es en España ( no ya más que ver los falsos resultados sobre continuidad en España presentado en el conocido trabajo de Dionne Kringos) la realidad es que la longitudinalidad en España deja mucho que desear. Con datos de otro informe clave, el PARIS ( DoesHealthcare Deliver?: Results from the Patient-Reported Indicator Surveys(PaRIS), OECD Publishing, Paris), sólo el 45 % de la población con enfermedades crónicas mantiene el mismo médicos de familia desde hace más de 5 años ( qué será de los que no tienen enfermedades crónicas).

Por todo ello es un hito, infrecuente e inusual, que unos responsables políticos decidan poner el foco en una de las intervenciones sanitarias de mayor impacto, constituyan un equipo de trabajo para elaborar una propuesta con tiempo suficiente y expertos acreditados ( como José Cerezo, Tomás Zapata o Toni Dedeu), y busquen la participación y el consenso de las comunidades autónomas.

Hay muy pocas intervenciones sanitarias con un impacto tan tremendo en los objetivos de un sistema sanitario que definió inicialmente Berwick y completaron después Leape o Brechat: contención del coste, reducción del uso de urgencias y de hospitalizaciones, reducción de la inequidad, aumento de la accesibilidad, aumento de la satisfacción de ciudadanos y profesionales y hasta una reducción en la mortalidad del 30%, demostrados en estudios poblacionales de toda la ciudadanía de Noruega o Dinamarca. Que si fuera un fármaco o un robot sería materia de debate en los bonitos programas de Francino, Alsina o del Pino. Pero como no genera royalties no merece su atención mediática.

El Policy Note impulsado por la Secretaría de Estado y OMS Europa no se queda en la revisión de la literatura sino que propone recomendaciones concretas para los gestores de este país, algunas nunca escuchadas hasta ahora.

Comienza por donde hay que comenzar, proponiendo medir la continuidad relacional, algo que nunca se ha hecho y para lo cual existe multiplicidad de instrumentos validados y utilizados en otros países que aquí resultan desconocidos. Pero que continua con múltiples propuestas que abarcan desde la política de recursos humanos a la organización del trabajo, de los incentivos de todo tipo a los herramientas digitales.

Y un aspecto capital: se aproxima a la identificación de lo que de verdad fortalece o debilita esa continuidad relacional tan beneficiosa.

Todo ello permitirá conocer cual es la verdadera postura de responsables políticos, sindicatos de diversa índoles, colegios y sociedades científicas ante la longitudinalidad. De su posicionamiento frente a esas propuestas, de sus potenciales reticencias o resistencias se desvelará que podemos esperar de todos ellos respecto a un fortalecimiento real de la Atención Primaria.

En este sentido ocurrencias como la de la Comunidad de Madrid de asignar aleatoriamente cualquier médico de familia con citas disponibles con tal de disponer un acceso inmediato , no sólo no ha tenido efectos beneficiosos donde se ha implantado ( Babylon en Inglaterra) sino que demuestra el nulo conocimiento y poco valor que se le da a la Atención Primaria en esa comunidad.

En WONCA por fin se habla español

 

La Asociación Mundial de Médicos de Familia (WONCA) aglutina a las sociedades científicas de medicina familiar y comunitaria de los diferentes países del mundo. Por supuesto su idioma es monolíticamente el inglés. Hasta la toma de posesión de la Dra. Viviana Martinez-Bianchi en el pasado congreso de WONCA celebrado en Lisboa ninguna persona latinoamericana había sido presidente o presidenta de dicha organización en sus 53 años previos: de 20 personas que ocuparon el cargo hasta ese momento ¡4¡ fueron australianas, 3 estadounidenses, 2 canadienses, dos holandeses, dos británicos, otros tres europeos, un africano y tres asiáticos ( dos de ellos de Hong Kong que ya se sabe es referente mundial en medicina familiar). Sólo tres eran mujeres, no sorprendentemente en la última década (Amanda Howe, Anna Stevdal, Karen Flegg). No es difícil concluir que WONCA ha constituido siempre un lobby de un determinado mundo y una determinada forma de entender el mundo.

Por eso sorprende la elección de Viviana Martinez Bianchi, y sorprende aún más que ese cambio podrá tener continuidad con la elección de la Dra Pilar Astier como próxima Presidenta, elegida en el mismo congreso de Lisboa.

Aunque Viviana trabaja de médica de familia y profesora en la Universidad de Duke en Carolina del Corte, es argentina de nacimiento, y ha estado permanente involucrada en toda la región latinoamericana desde que comenzó su participación en foros internacionales. No sólo es una excelente profesional de la medicina y de la formación de los futuros especialistas en medicina de familia, sino que domina muy bien una habilidad clave para conseguir cambios, que es la capacidad de actuar como lobby de influencia y poder.

Pilar Astier también compatibiliza su trabajo de médica de familia asistencial, de trinchera y consulta con su actividad académica, habiendo sido una persona fundamental en la sensibilización y formación en seguridad del paciente desde el grupo de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunidad (semFYC) en esta materia, entre otras muchas acciones. Por primera vez, y sin que sirva de precedente, existe la posibilidad de que otras formas de ver, pensar y difundir la medicina familiar tengan la voz que hace tiempo que merecían, porque (como ha puesto de manifiesto muchas veces los SIAP) son múltiples las experiencias y conocimientos brillantes a uno y otro lado del Atlántico que hablan español o portugués.

También excepcionalmente los medios de comunicación de forma sorprendentemente generalizada se han hecho eco de la noticia de la elección de Pilar Astier. Bueno. Todo no, claro. El País no lo consideró relevante, como no considera relevante nada que tenga que ver con una especialidad que suele menospreciar, alejada como está del poder tecnológico y farmacéutico que tanto gusta al periódico.

Por desgracia semejante noticia no tendrá impacto en los responsables políticos de salud de este país. En su mayor parte piensan que la WONCA debe ser la fábrica de chocolate en el mejor de los casos, y la medicina de familia ese tormento que siempre se queja y del que ya casi nunca se encuentran efectivos.

Martinez- Bianchi y Astier tienen un gran reto por delante: darle visibilidad a la especialidad más importante de un sistema sanitario.