La teoría de la reina Roja aplicada a la Atención Primaria: ¿muta o se extingue?

 

 -¡Creo que hemos estado bajo este árbol todo el tiempo! ¡Todo está igual que estaba!

-¡Por supuesto! -dijo la Reina- ¿cómo iba a estar?

-Bueno, en mi país -dijo Alicia, aun jadeando-, si corres tan rápido durante tanto tiempo, sueles llegar a algún otro sitio…

-¡Un país bastante lento! -replicó la Reina-. Aquí, hay que correr todo lo posible para permanecer en el mismo lugar. Para llegar a otro sitio hay que correr el doble de rápido.”

A través del espejo y lo que Alicia encontró allí ( Through the Looking-Glass, and What Alice Found There). Lewis Carroll.1871.

El biólogo Leig Van Halen formuló la teoría de la Reina Roja inspirado en el cuento de Carroll para describir la situación en que las poblaciones deben evolucionar continuamente si quieren permanecer en el mismo sitio, es decir, sobrevivir. Thomas Henry Huxley (aquel que exclamó ¡cómo no lo pensé yo antes¡ al conocer la teoría de la selección natural de Darwin) descubrió que los individuos que sobreviven son los que mejor se adaptan al entorno, los más hábiles para encontrar alimento, pareja o huir del enemigo. Y su competencia no viene de fuera, sino de individuos de la misma especie. Kauffman describió muy claramente el fenómeno con el ejemplo de la charca;en ella hay un equilibrio inestable entre ranas y moscas: las primeras quieren comer más de las segundas, y las segundas escapar mejor de las primeras. Si una rana desarrolla una lengua larga y pegajosa empezará a cazar muchas más moscas, pero con el tiempo las moscas que se vuelven más escurridizas propagarán sus genes al resto de la población y volverán al status quo inicial. Es decir ambas habrán corrido mucho para mantener la misma situación, el mismo equilibrio.Es preciso que todo cambie para que todo siga igual, como decía el Gatopardo. Para Kauffman el hecho de que cada especie pretenda maximizar su actitud evolutiva conduce al ecosistema al borde del caos ( en el sentido de los sistemas adaptativos complejos), lo que abre nuevas posibilidades evolutivas. Y más aún, la extinción de cualquier especie en el proceso tiene consecuencias para las especies que sobreviven.Inevitablemente las especies según John Gribbin deben evolucionar tan rápido como sea posible para no quedar rezagadas respecto a las demás, entre otras razones porque son las que más evolucionan y con más facilidad se adaptan al entorno, las que más probabilidades de éxito tiene.

La Atención Primaria en el mundo se encuentra sometida como especie a la grave amenaza de un cambio climático que lleva amenazando su pervivencia desde hace más de una década: el crecimiento tecnológico-sanitario y sus promesas de “singularidad” ( en el que el ser humano y la máquina acaben fusionándose) y prolongación indefinida de la vida y la juventud, son difícilmente compatibles con una especie que estuvo especialmente adaptada a un contexto en que las relaciones eran verdaderamente personales, pero que ahora no sabe donde situarse. La poderosa maquinaria mediática refuerza el cambio, despreciando todo aquello que no sea técnica, máquina, laboratorio: nada seduce y embelesa más a un periodista que un científico, con el embeleso del nativo ante la baratija del conquistador. No es de extrañar que el inevitable Harari ( cada vez más Dr Carballo) señalara la desaparición del médico de familia en los sistemas sanitarios del futuro sustituido por robots.

Y mientras tanto, la Atención Primaria, especialmente en España sigue empecinada en evitar cambiar lo más mínimo, manteniendo su cuerpo de mosca gorda frente a la lengua pegajosa del mundo moderno. Con una inocencia enternecedora la Atención Primaria española sigue anclada en su reforma que está ya a punto de entrar en la ancianidad: 

- el ¿equipo? de atención primaria ( ese eterno Eldorado casi nunca alcanzado) sigue formado por la extraña familia de medicina de familia y pediatría, enfermería y administrativos, incapaz de incorporar nuevos perfiles profesionales que se han ido incorporando hasta en los países más médicocentristas. 

-  En dirección contraria a la historia hasta los estudiantes de medicina suspiran por la próxima Oferta Pública de Empleo ( OPE) en la que poder acceder a la plaza de funcionarios, paraíso de cualquier españolito.   

- Por no hablar de los sindicatos, defensores a ultranza de la antigüedad como único criterio de progreso evolutivo, algo así como si las moscas del ejemplo de Kauffman aspirasen a no perder ninguna característica de sus abuelas.  

-  En la charca del sistema sanitario español la “mosca” de la Atención Primaria lleva aceptando con resignación perruna tiempos de consulta de 5 minutos y presiones asistenciales de 60, que horrorizan a cualquier colega de cualquier país del mundo, mientras que observan con incredulidad como nos hemos venido pavoneando de que nuestra Atención primaria es la mejor del mundo según ministras, consejeros, sociedades y médicos de familia de prestigio mundial. 

- Esta enternecedora “mosca vintage” se muestra optimista ante la introducción en algunos currículos de contenidos de Atención Primaria como optativa cuando cualquier países OCDE tiene departamentos de medicina de familia  en la universidad liderado por médicos de familia desde hace décadas. 

- Y como muestra final de su carácter adaptativo se sigue tolerando que sean gestores de moqueta, políticos indocumentados o  call centre  los que les digan cómo y cada cuanto deben ver a sus pacientes.

Para mantener simplemente su lugar en el ecosistema de los sistemas sanitarios la Atención Primaria debe mutar radicalmente, y lo que es peor con la mayor celeridad posible por haber perdido el tiempo en hacerlo. La pandemia simplemente precipitó su agonía. De no hacerlo, simplemente desaparecerá, bien completamente o bien convirtiéndose en algo insustancial y decorativo.

En la reunión celebrada en el Ateneo organizada por José Manuel Freire el día 16 de febrero estuvimos hablando de ello ( la presentación para el que le interese esta disponible aquí). Ante la lengua pegajosa del “progreso” la mosca perezosa de la Atención Primaria se empecina en no moverse de su cíénaga. Sólo manteniendo su esencia y  desprendiéndose de lo accesorio será posible evitar su extinción.  

Y WONCA despreció a Latinoamérica

Pues sí, como era de prever WONCA despreció una vez más a Latinoamérica en el momento de elegir quien la preside. Afortunadamente entró Pilar Astier, brillante médica de familia española en su Comité Ejecutivo, pero dados sus méritos no haberlo hecho habría tenido muy difícil explicación. Como no la tiene en modo alguno la elección de Karen Flegg como presidenta en lugar de Viviana Martínez Bianchi. Nadie discute los posibles méritos de la futura presidenta, mujer con años de dedicación a las tareas burocráticas de la organización. Pero cuesta imaginar cuales son las razones por las que un candidato nacido en Lationoamérica sigue sin presidir la Organización Mundial de Médicos de Familia 50 años después de su constitución, y aún más cuesta encontrar  los extraordinarios méritos de Australia para que 4 de los presidentes en toda la historia de la Asociación Mundial de Medicina de Familia procedan de ese país (un 20%): un país de apenas 25 millones de habitantes (algo más de la mitad de España), cuando los dos continentes sistemáticamente ignorados engloban una población de 667 millones (Latinoamérica) o de 1216 millones ( África).

Todo ello lleva inevitablemente a una interesante conclusión, y es la de que este tipo de lobbies no aspiran en modo alguno una participación equilibrada de las diferentes regiones del mundo, sino simplemente mantener el equilibrio de poder entre los de siempre, los padres fundadores del tinglado. Hoy en día ( y posiblemente por muchos años) no deja de ser un club reservado a los países más ricos del mundo, que mira con una mezcla de suficiencia y menosprecio a lo que se realiza en el resto; un resto (el Asia no china, el este de Europa, África y Latinoamérica) que es precisamente la parte del mundo más necesitada de visibilidad sobre su realidad, pero que a la vez podría también enseñar mucho en cuanto a innovación, creatividad, ilusión y sobre todo, capacidad para trabajar en las circunstancias más adversas.

En modo alguno puede ignorarse o despreciarse el aporte que supone la experiencia de tantos cualificados colegas que llevan dedicando toda su vida al ejercicio de la medicina familiar desde cualquier lugar del mundo. Buena parte de nuestros referentes principales ( desde Tudor Hart a Starfield, de Iona Heath a McWinney o Julio Ceitlin) lo fueron no siendo precisamente jóvenes. Pero llama mucho la atención la gerontocracia que domina las organizaciones profesionales en el mundo con honrosas excepciones. 

Bien es cieerto que mientras los sistemas de elección permitan que el voto de unos países tenga mucho más peso que el de otros, WONCA seguirá en manos de los de siempre, que seguirán determinando el modelo de referencia para el futuro, muy parecido al del pasado.

Algo similar a los que se puede esperar de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, en la que tienen derecho a voto a la hora de elegir presidente únicamente los compromisarios y los miembros de su propia Junta Directiva, modelo de elección que hay que reconocer que está solo al alcance de las organizaciones que se mantienen imperturbables ante el paso del tiempo, sea la Iglesia Católica o el Real Madrid.

Una lástima, porque el futuro es tan atroz que probablemente precise de miradas diferentes, en espacio y tiempo, y en especial liderado por aquellos que vivirán ese futuro, del que muchos de nosotros nunca disfrutaremos.

Elecciones a WONCA: ¿seguirán ignorando a Latinoamérica?

 

 

Hoy el profesor François Balloux, Director del Genetics Institute de UCL en Londres comentaba que ninguno de los tres últimos  artículos sobre Covid-19 publicados en revistas científicas de altísimo renombre hubieran sido publicadas en cualquier otro ámbito del conocimiento. Es indudable el sesgo  favorable que la admirada “CIENCIA” tiene hacia todo lo que see publique sobre la pandemia, aunque sea una infinita basura. Los abnegados científicos se han apresurado a enviar trabajos, aún conociendo su ínfima calidad, sabiendo que en este río revuelto es fácil pescar peces con los que engordar la tripa curricular. Otro sesgo más al que añadir al de género, universidad o centro sanitario.

Hay otro sesgo que suele pasar desapercibido y sobre el que se suele pasar de puntillas, con una resignación fatalista, pero cuya influencia determina en gran medida la forma en la que se construye la realidad. En una reciente reunión de Centros Colaboradores de la Organización Mundial de la Salud a la que asistí se presentó la distribución de dichos centros en el mundo: de 822, un 33% se encuentran en Europa; el porcentaje se eleva al 46% si se añade Estados Unidos y Canadá, y casi al 50% si se añade Australia y Nueva Zelanda. España tiene 10, uno de los cuales afortunadamente está en mi Escuela.

Sólo el 10% de los Centros colaboradores son latinoamericanos: 15 entre España y Portugal, 19 en Brasil y 53 sólo en Ñamérica ( el maravilloso nombre acuñado por Martin Caparrós en su imprescindible libro para denominar a los países americanos de habla hispana). 53 de 822 representan el 6%. Como comparación Reino Unido (56) tiene más centros colaboradores que Ñamérica, y Estados Unidos (72) tantos como toda Latinoamérica. Nadie discute la idoneidad de los centros de los países ricos, pero es simplemente impresentable que todo el aporte de conocimiento de toda esa comunidad sea tan escaso. Ya no sólo es un problema de que en las conferencias internacionales no se hable el español ( a pesar de ser el segundo idioma más hablado en el mundo, 399,  tras el chino), sino de ausencia de acceso del conocimiento producido en estos países al conocimiento científico y la forma de construir la realidad.

Mañana WONCA que (además del apellido del dueño de la fábrica de chocolates del cuento de Dahl) es la la Organización Mundial de Médicos de Familia, elige entre hoy y mañana a su nuevo Presidente…o Presidenta. También se eligen los miembros de su Comité Ejecutivo. Desde su creación en 1972 han ocupado el cargo de presidentes 19 personas, de las que solamente dos son mujeres ( en los seis últimos años, había que ponerse al día).Por nacionalidades, tres son estadounidenses, tres australianos, dos británicos, dos holandeses, dos canadienses, dos chinos, un malasio, un sudafricano, un sueco, un irlandés y una noruega. Es decir, de 19 presidentes, 12 tenían el inglés como lengua nativa. NINGUNO procedía de Latinoamérica; tampoco de África.

Esta situación no debería continuar por más tiempo: la Atención Primaria y la Medicina de Familia practicada en Latinoamérica tiene demasiado que enseñar al mundo como para seguir siendo ninguneada en sus órganos de gobierno.

En esta ocasión además, dos candidatas a ocupar puestos de alta responsabilidad son difícilmente en sus méritos profesionales y académicos, su dominio del inglés ( requisito por desgracia obligatorio) y sobre todo su enorme humanidad: Viviana Martínez Bianchi para el cargo de Presidenta electa y Pilar Astier para formar parte del Comité Ejecutivo.

En su habitual corrección política ambas señalaban que aunque no fueran elegida WONCA saldría ganando. Es lo único en lo que discrepo completamente: seguir ignorando el aporte de toda una comunidad lingüística y cultural de la importancia de la latinoamericana no solo es una ofensa, es una pérdida de  conocimiento y de forma de entender el mundo que ni WONCA, ni la OMS ni ningún organismo internacional puede permitirse.

Por qué los sistemas sanitarios necesitan rebeldes ( y el nuestro más).

 

“Si los Médicos Generales tienen las suficientes agallas para rebelarse es algo que veremos muy pronto. Bajo una presión enorme y creciente a la que se añaden ataques desde algunos medios de comunicación,podrían haber esperado al menos reconocimiento y apoyo desde el gobierno.En lugar de ello el Ministro de Salud y Asuntos Sociales, Sajid David,, fracasó en sus conversaciones con sus representantes,y en lugar de implicarse de forma constructiva, comprometió los limitados recursos del NHS en impulsar consultas presenciales a través de una serie de intervenciones sin base científica, establecidas de arriba abajo, que probablemente sólo empeoren las cosas”

Fiona Godlee. Directora del British Medical Journal.

Esta “Opinión del Director” ( Editor’s Choice”) del pasado sábado, tanto en su título como en su contenido puede ser aplicada , letra por letra, a la situación patética de la Atención Primaria y la medicina de familia, en todos y cada uno de los servicios regionales de salud del ente llamado España, así como muy probablemente a buena parte de los países del mundo, puesto que el problema de la Atención Primaria es claramente global…aunque en unos lugares más que en otros.

Hoy mismo, el diario español El País lleva a su portada el siguiente titular:”Las comunidades prescinden al menos de 21.000 sanitarios”. El artículo, escrito por Jessica Mouzo, comienza así:” La pandemia de covid desciende en España y las comunidades comienzan a replegar efectivos”.Como si fuera el despido de los camareros de refuerzo en un chiringuito pasada la temporada de verano.Ese es el concepto general de lo que son los profesionales sanitarios: efectivos, refuerzos,contingentes.

Según el Health at Glance de la OCDE de 2019, el crecimiento anual del gasto sanitario en España en el periodo 2008 a 2013, en el peor momento de la crisis, fue negativo, menos 1,4%, ( el cuarto mayor retroceso tras Grecia, Islandia y Portugal), mientras la media de OCDE crecía más del 1%. Las políticas serviles de los gobiernos del partido socialista y el partido popular ( y por ende de todas las comunidades autónomas) acataron sin rechistar las órdenes de la Troika de reducir el gasto sanitario público en España en casi un punto, situándolo en la franja del 5,5%. Que ese brutal recorte afectó principalmente a la Atención Primaria está reiteradamente argumentado en el blog de Juan Simó. Que ese recorte afecta esencialmente al personal sanitario está también fuera de duda. También es sobradamente reconocido que una de las razones por las que España tuvo el peor desempeño en la gestión de la crisis de la Covid 19 en su primera ola en los países OCDE fue precisamente el desmantelamiento encubierto del sistema sanitario durante la segunda década del siglo XX.

El pequeño problema es que el llamado recurso humano, fuerza del trabajo, o efectivos (como llama la periodista de El País), no es un elemento coyuntural y accesorio en Atención Primaria y sustituible por nuevas tecnologías y teletrabajo: las personas que atienden a personas, ya trabajen en medicina, enfermería, trabajo social o cualquier otra disciplina, son su principal y casi exclusivo recurso, el equivalente a toda esa tecnología que define y caracteriza el entorno hospitalario. La Atención Primaria son personas y éstas son absolutamente insuficientes para lo que tienen que atender.

La situación en Madrid de la Atención Primaria es ya insostenible pese a las maniobras de distracción política de su presidenta. Pero no es mucho mejor en el resto de comunidades, y no está en modo alguno exento de responsabilidad el gobierno de la nación. Ya comenté en su momento el escándalo que supone que en el pomposo y engolado Plan de Recuperación,Transformación y Resiliencia de dicho gobierno se destinaran únicamente 1069 de los 140.000 millones previstos al sistema sanitario (0,7%), sin partidas específica alguna para la Atención Primaria. El ridículo argumento de que habrá más dinero en forma de tecnología demuestra o ignorancia o desprecio, porque la tecnología de la AP es esencialmente personas, profesionales cualificados con contratos dignos y estables en el tiempo. Aún más escandaloso es el supuesto compromiso de destinar 176 millones para el refuerzo de la AP en los presupuestos de 2022, esos presupuestos tan progresistas, impulsadas por políticos tan "comprometidos” con la AP. 

El documento programático de la Organización Mundial de la Salud en la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas en 2019 que finalizaba la declaración de Astana del año anterior, indicaba la necesidad de que todos los países del mundo dedicaran un 1% adicional de su PIB sólo a la Atención Primaria, lo que en el caso de España significa 12.800 millones de euros. El mismo porcentaje recomendaba la OCDE en este último verano. Frente a 12.800, 176. No está mal. Al menos se le reconoce al gobierno buena voluntad. Quizá por ello se  invitó a la ministra de Sanidad a clausurar el congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Por eso la conferencia estelar la dio Fernando Simón, un hombre tan comprometido con la Atención Primaria que apenas consideró a ésta  durante la gestión de la pandemia, ni reconociendo su situación , ni valorándola como un elemento clave de la respuesta del sistema sanitario ante la pandemia. Se necesitan rebeldes como escribe Godlee. Porque sin rebeldía ante la actual situación, la Atención Primaria será muy pronto un bello recuerdo del pasado

Lecciones NO aprendidas de la pandemia CIVID-19

“No decimos NO suficientemente a objetivos inalcanzables, políticas sin evidencia alguna, trabajo sin financiación. Realizamos numerosas tareas porque pensamos que son necesarias para el bien común, pero sin embargo no se considera que también nosotros somos parte de ese bien común. La vocación en medicina puede compensarnos con la enorme alegría y diversión que supone el ejercicio profesional. Pero también permite que esos profesionales sean explotados. No puede ser blanda, incapaz de decir no. Necesita ser también de armas tomar, capaz de rebelarse. Espero que 2017 nos traiga a todos una justa (y vocacional) ira”

Margaret McCartney.

 España representa, en proporción,  el mayor fracaso en el gestión del primer pico epidémico de la pandemia de los países OCDE. Con una tasa de muertes por millón oficial de 608 (que extraoficialmente puede cifrarse en 955 si se emplea para su contabilización los criterios de la Organización Mundial de la Salud) nadie puede estar mínimamente satisfecho de los resultados obtenido. A ese resultado hay que añadir el efecto catastrófico en la economía y el trabajo del país, con más de un millón de nuevos parados, y el derrumbe del PIB con una caída en el segundo trimestre del 18,5% einteranual del 22,11% en gran medida relacionado con las medidas de confinamiento extremo implantadas, y que no alcanza cifras similares en ningún país europeo .Múltiples son los factores que han podido influir en una gestión tan negativa, pero lo más importante y grave es la ausencia absoluta de autocrítica y rectificación de los gobiernos regionales y estatales del país. El resultado de esa incompetencia es el incremento sustancial de casos y brotes en todo el país, contra el cual la única estrategia aparente es la punitiva: multas a los que osan no portar mascarilla en todo momento y lugar, y mensajes condenatorios a la irresponsabilidad de los ciudadanos cuando los principales irresponsables son los que asumen actualmente tareas de gobierno.

El ejemplo más evidente de todo ello es la ausencia mantenida de estrategia alguna de refuerzo de la Atención primaria, vigente y palpable en todas las comunidades autónomas, fruto de años de menosprecio y abuso, y que alcanza cotas realmente intolerables en comunidades como Madrid.

En este articulo que escribimos Rafa Bravo, Juan Simó y yo en AMF analizamos la situación de la AP en España y la incapacidad de sus responsables de aprender las lecciones del impacto de la pandemia, que puede consultarse aquí. No aprendieron nada hasta la fecha, pero lo peor es que no quieren aprender ni mejorar la situación: siguen cerrando centros, trasladando médicos y enfermeras a hospitales, ignorando las llamadas a contratar y formar rastreadores, ofertando contratos dignos y duraderos. La mejor manifestación de su propia incompetencia es la contratación de pre-residentes (M0) como único parche ante la avalancha, residentes que se incorporarán en el mejor de los casos seis meses después de lo previsto por la continua improvisación de este país. Residentes que cobrarán unos meses como especialistas, de la especialidad en la que iniciarán su periodo de formación a partir de octubre: otra más de las grandes ocurrencias españolas. Residentes que no se ha sabido o querido movilizar para reforzar la estrategia de testeo de casos sospechosos e identificación y aislamiento de contactos.

 Como escribía Margaret MCCartney, ante tamaña irresponsabilidad solo cabe ya  se precisa el ejercicio de una justa (y vocacional) ira. De todos los que aún crean que la Atención primaria es importante