La generación de histeria en salud pública: ¿a quién beneficia?

 

 Hace tres meses una oleadamundial de preocupación e histeria recorrió el mundo ante la aparición de unos casos de infección por hantavirus en un crucero de lujo, el MV Hondius. Solicitudes desesperadas para el fondeo o atraque del barco, aceptación generosa del gobierno de España para que se produjera en Tenerife, movilización de un amplio dispositivo por parte de España y de la Organización Mundial de la Salud para la recepción y traslado de los viajeros del buque, implicación de tantos países como nacionalidades había entre los pasajeros (23), además de un vistoso desfile de vestimenta Coronel Tapioca y el habitual juego de improperios y acusaciones entre partidos y medios de comunicación. Además del dispositivo de gestión inicial se mantuvieron los criterios de cuarentena para los afectados durante 42 días más. Un vistoso espectáculo de desembarco en lancha y bus por países ante el terror local en tener algún tipo de contacto con esta forma moderna de leprosos, que llegó al disparate máximo con la exigencia de cuentas periodísticas porque alguno de los pasajeros se quitó las medidas de protección.

La justificación y el fundamento de semejante alarma queda muy bien reflejado en las cifras que hoy, tres meses después, sigue dando el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) sobre el brote ocurrido en el barco: 12 casos confirmados ( a 10 de mayo eran 10), 1 caso probable, 3 muertes. Las mismas de las que había noticia el 2 de mayo de 2026.

La operación fue considerada obviamente un éxito absoluto, de crítica y público, por los protagonistas de la intervención ( OMS, gobierno de España y su correspondiente Ministerio de Sanidad). Sin embargo, no es posible conocer el coste de la misma, aunque no parece suponerse que fuera pequeño. Implicó intervenciones tales como las evacuaciones desde el buque por vía marítima, terrestre y aérea,  la atención hospitalaria de los casos en los diferentes países y las correspondientes atenciones durante las cuarentenas, la repatriación de pasajeros y tripulación, el proceloso seguimiento de los más de 600 contactos (entre alto y bajo riesgo), además de los complejos procesos de coordinación entre instituciones y empresas.  No es posible conocer lo que costó, ni parece importar absolutamente a nadie. Tampoco es posible conocer el coste de oportunidad por lo tanto, puesto que con esa inversión se podrían haber también abordado otras necesidades que no salen en los medios de comunicación, ni permiten vestir ropa de camuflaje, ni generan alarma alguna. Por ejemplo, las necesidades de inversión en profesionales de Atención Primaria.

En un post previo de este blog ya se comentó el fundamento científico de dicha alarma. El hantavirus es sobradamente conocido en el sur de Chile y Argentina desde haca más de tres décadas. El virus se transmite fundamentalmente a través de la inhalación de aerosoles procedentes de las heces, orina y saliva de roedores portadores (fundamentalmente el ratón colilargo), que se encuentran preferentemente en lugares cerrados o en bosques de comunidades rurales. El mayor riesgo, por lo tanto, lo tienen las personas que transitan por dichos lugares, bien por vivir allí, bien por trabajar en esas zonas, o bien por realizar actividades recreativas en dichos territorios.

La hipótesis de la transmisión persona a persona ha sido reiteradamente utilizada por organismos internacionales y gobiernos de diferente signo y pelaje, pero es hartamente discutible, como bien argumentaron Joao Toledo et al. en su revisión sistemática. La referencia que se emplea como “demostrativa” de dicha transmisión es fundamentalmente el artículo de Martinezen New England sobre la existencia de super transmisores en eventos públicos celebrados en Chubut (Argentina) entre finales de 2018 y principios de 2019, y que es reiteradamente “supertransmitido” también por la inteligencia artificial y sus bucles bibliográficos. Como muy bien argumentaba Toledo en su crítica a la hipótesis de la transmisión humana , el problema principal es que en los casos de contagio no se demuestra que las personas infectadas no hubieran podido estar expuestas también a los aerosoles de los excrementos del ratón colilargo, la principal vía de transmisión existente.

Al margen de la argumentación citada de Toledo existe un fundamento epidemiológico bastante evidente: la infección por hantavirus en Chile es inusual pero no es excepcional. Cada año entre 30 y 100 personas son infectadas por dicho virus. La enfermedad es ampliamente conocida ( y temida) en el sur de Chile y Argentina.  Su forma más grave de presentación es el Síndrome Cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) producido por el virus Andes, que tiene una letalidad elevada (entre el 18 y el 34%). En caso de que la transmisión persona a persona no fuera algo excepcional, sino habitual, el número de personas infectadas y el número de muertos sería mucho mayor constituyendo ( en este caso sí) una amenaza para la salud pública.

Sin embargo, la ciencia dominante, dominada y monopolizada por los países anglosajones, persiste en su fomento de la alarma permanente ante cualquier infección. Como ejemplo nada mejor que el artículo de autores tan reconocidos como Donald Milton, David Fisman ( consejero de Pfizer y Sqirus Vaccines) y Trisha Greenhalgh, miembro activo y combativo del grupo Independent SAGE que fomentaba medidas extremas en la pandemia Covid-19. En un artículo publicado en el BMJ el ¡12 de mayo¡ , donde se reconoce el empleo de la Inteligencia artificial (en especial en la selección de bibliografía y elementos de apoyo) se afirman cosas como ésta: “el punto de partida no debe ser minimizar el riesgo de transmisión aérea hasta que se demuestre de forma concluyente. El punto de partida debe ser la adopción inmediata de medidas de precaución para reducir la transmisión aérea, como el uso de respiradores por parte del personal sanitario, ¡los casos y los contactos cercanos; la optimización de la ventilación; evitar la recirculación de aire sin filtrar; y la filtración portátil HEPA (filtro de aire de partículas de alta eficiencia) en todos los entornos cerrados de cuarentena y transporte.” Los autores sin embargo reconocen que la transmisión persona a persona rara vez se ha investigado. Pero se considera que “La carga de la prueba no debería recaer sobre quienes abogan por la cautela, sino sobre quienes defienden su relajación”. No deja de resultar curioso que un científico considere que todo agente infeccioso es mortal mientras no se demuestre lo contrario.

Por supuesto ni Milton, ni Fisman ni Greenhalgh han matizado sus opiniones ante los resultados finales del brote del crucero cuatro meses después.

Pero la alarma ( y su histeria) ahí queda. Y la sombra de la influencia europea es muy alargada. Chile, acostumbrada a convivir con la infección por hantavirus desde hace décadas, con probablemente el mayor conocimiento empírico sobre la infección por hantavirus en el mundo. Sorprendentemente el nuevo gobierno, presidido por Kast, acaba de establecer laalerta por Hantavirus desde Atacama hasta Magallanes. Conviene señalar que esa zona geográfica cubre buena parte del país desde un desierto hasta las cercanías de la Antártica. Es la primera vez que se toma esta medida y estará vigente hasta el 31 de julio de 2027. Según informó la subsecretaria de Salud Pública “ estamos muy preocupados y ocupados porque este año la letalidad del virus ha aumentado, y debido a ello determinamos declarar esta alerta. Hasta la semana pasada se registraban 46 contagios y 18 fallecidos, lo que representa una letalidad del 39%”. En realidad, y según datos del propio Ministerio, el número de casos es cierto que está ya cercano a 2025 (38 frente a 44 de 2025), pero lejos de las cifras de 2023 (54), 2019(70) o 2017 (91). Nadie discute la elevada gravedad de la infección una vez se adquiere. La letalidad este año es de 34%, no muy lejana al 30% de 2021. Dichas cifras obligan a una atención inmediata una vez se conforma la infección, su traslado a centros especializados y su tratamiento intensivo. Hace una semana murió una mujer joven en la región de Palena, una de las más expuestas al ratón colilargo. El análisis de su hijo con quien convivía, fue negativo. La letalidad señala la gravedad de la infección y la urgencia de su atención, pero no su capacidad de contagio.

 ¿Justifica estos datos una alerta sanitaria? Posiblemente no, en especial en regiones como Atacama donde el registro histórico no da ningún caso de hantavirus, entre otras razones porque el reservorio no dispone de zonas boscosas para sobrevivir. La justificación escondida en el comunicado no se corresponde con el titular del propio Ministerio. No es una alerta por el hantavirus sino la existencia de una “ multiamenaza sanitaria, al presentarse simultáneamente con otros riesgos como arbovirosis (enfermedades transmitidas por zancudos como el dengue, zika, chikungunya y la fiebre amarilla); y la influenza aviar”. En un amplio cajón de sastre se meten infecciones sin relación alguna, con agentes causales, mecanismos de transmisión y manifestaciones muy diferentes. Pero se le etiqueta con el nombre de la infección de moda.

Científicos, medios de comunicación, revistas científicas, gobiernos de diverso pelaje e instituciones internacionales coinciden en su estrategia de mantener a la población permanentemente atemorizada por la llegada de nuevas infecciones, aunque se conozcan desde hace décadas. ¿Cuál es el sentido de ello¿ ¿Quién se beneficia de esta generación de la histeria? Probablemente los intereses sean muy diversos, desde supervivencia de determinadas instituciones a intereses económicos, políticos o electorales. El problema es que, si lo que se pretende es que estemos bien preparados ante una amenaza como el Covid-19 acabe todo en una nueva versión del cuento del mentiroso y el lobo.

Viñeta: El Roto en El País 

La ampliación del cribado del cáncer de mama: ¿basado en criterios científicos?

El Ministerio de Sanidad español aprobó la semana pasada la ampliación del cribado por cáncer de mama desde los 45 años a los 74 años. El Ministerio está dirigido por profesionales muy capacitados, sin duda, que además defienden con vehemencia la importancia de basar en la ciencia sus decisiones, por lo que era esperable que una decisión semejante tuviera un inequívoco respaldo científico.

Sin duda los expertos ministeriales conocen (desde los ya antiguos trabajos de Welch, Schwartz y Woloshin) , que no todas las células cancerosas crecen, ni que todas ellas causan enfermedad o muerte: mientras algunas tienen un crecimiento tan rápido que incluso con mamografías anuales no da tiempo a detectarlas entre la realización de una y la siguiente, en otras ocasiones el crecimiento es tan lento que la persona puede morir de cualquier cosa antes de que esas células se repliquen. Y sin duda los expertos ministeriales saben que no es lo mismo el riesgo que supone la aparición de algún síntoma (un cambio en la piel o en el pezón, un dolor no usual) que un hallazgo casual en una prueba en una persona asintomática.

Escribía Petr Skrabanek que “estamos sanos porque no nos hacen suficientes pruebas”. Si escudriñáramos con intensidad nuestros cuerpos encontraríamos todo tipo de anomalías y espantos que, afortunadamente, pasan desapercibidos porque estamos distraídos viviendo. Yo imagino que nuestros expertos ministeriales conocen sobradamente el trabajo en autopsias en Detroit en donde se describe que existía cáncer de próstata en un 45% de las autopsias de hombres en su cincuentena, y más del 70% en sus sesenta y tantos. Si se hubiera intensificado el esfuerzo para detectar esos cánceres ocultos, mediante determinaciones de PSA, ecografías y biopsias, el precio a pagar no es pequeño: hasta en un tercio de ellas podrían acabar en incontinencias urinarias o disfunciones eréctiles, que quizá haya que poner en la balanza de beneficios y riesgos.

Aciertan sin duda los expertos ministeriales al considerar, como sus asesores de la Asociación Española contra el Cáncer, (AECC) que el cribado aumentará la detección de tumores, que inevitablemente vendrá acompañada del aumento de cirugías, quimioterapias y radioterapias. Incluso argumentan que se reducirá el porcentaje de muertes, algo inevitable si se mantiene estable el numerador de las defunciones y se aumenta el denominador de los casos identificados (obviando que un número no menor de éstos nunca hubieran producido síntomas).

Pero sorprende un poco que expertos tan cualificados no hayan contemplado que esos supuestos beneficios tienen su lado más oscuro, en forma de sobrediagnóstico entre un 10 y un 30% de los casos. Sorprende que no valoren el trabajo de Ilana Richman que identifica un sobrediagnóstico del 30% en mujeres mayores de 70 que podría llegar al 54% en edades por encima de 80. Sorprende que menosprecien que dicho sobrediagnóstico genera pruebas innecesarias, en ocasiones cirugías mutilantes y en cualquier caso importantes niveles de ansiedad o depresión ante la incertidumbre de un diagnóstico de cáncer.

Una ampliación del cribado poblacional ( que no individual ante la circunstancia concreta de un paciente), por los efectos adversos que genera y el coste que supone debería venir adecuadamente acompañado de la determinación de cual es su impacto real en la mortalidad por todas las causas. No se encuentra este dato esencial en la justificación del mismo; en su lugar, según informa El País, la Comisión de Salud Pública (toda ella formada por grandes expertos) argumenta que cerca de un 10% de los casos de cáncer de mama aparecen en menores de 50 años. Nadie lo duda, la cuestión es si ese es el dato clave para ampliar el cribado.

También resulta algo extraño ignorar que los metanálisis sobre el cribado de cáncer de próstata , colon y mama (tan del interés de nuestras sociedades de AP) apenas demuestran que las poblaciones sometidas vivan más.

En la noticia de la ampliación se reconoce que no hay un completo consenso sobre el tema, debido a que frente a los supuestos beneficios hay también riesgos en forma de efectos de la radiación o de la detección de falsos positivos. Incluso uno de los expertos consultados, el Dr. López Jiménez de la AACC, reconoce que “no está claro que los cribados mejoren las estadísticas de mortalidad en las franjas en que se amplía, en especial en las más jóvenes”. Otra experta partidaria de la ampliación de la edad (Dª Isabel Echaverría de la Sociedad Española de Oncología Médica)  aporta una opinión de peso: “sigue sin haber pruebas concluyentes de que un aumento de los cribados mejore la mortalidad, pero es posible que sí”…Es posible que sí…. Sin duda un argumento sólidamente científico.

Desde hace décadas se conoce bien cual es la pirámide que construye la evidencia científica. Los informes, por muy acreditados que estén quienes lo realicen , no estuvieron nunca en la cima de la pirámide. El Ministerio español, sin embargo, se basa en el informe de RedETS, en donde cumple 14 de los 17 criterios. Y hasta el propio informe reconoce que la ampliación tan solo cumple parcialmente los criterios de reducción de morbi-mortalidad y el ratio beneficio-riesgo. Curioso, cuando son los criterios fundamentales que justifican un cribado.

Sí que consideran los expertos ministeriales que la razón de que haya comunidades autónomas ampliado sus edades cribado es una razón de peso para ampliarlos en todas. Sorprende que a los decisores políticos expertos del Ministerio de Sanidad español aprueben en cualquier caso la ampliación con una argumentación científica tan cuestionable.

Quizá por ello haya que pensar que en la decisión final ministerial hay otros criterios más determinantes. Lo cual no está mal, simplemente hay que ser honestos con las argumentaciones.

El Ministerio y sus expertos reconocieron como interlocutora a una paciente aquejada de cáncer de mama, que emprendió una campaña de recogida de firmas para solicitar la ampliación del cribado. Sin duda es una opinión muy respetable, con un alto grado de implicación personal; la duda es si a partir de ahora las decisiones de inclusión de servicios en la cartera de prestaciones del Sistema Nacional de Salud se va a realizar en función de la opinión ciudadana, de encuestas de opinión, de manifestaciones populares o de recogidas de firmas. El cliente siempre tiene razón es un excelente lema para el Corte Inglés, pero no para un sistema sanitario público. No deja de ser llamativo que la única vez que la Sra ministra Mónica García haya sido valorada positivamente por el diario El Mundo (tan favorable a la privatización del sistema) haya sido al aprobar esta medida.

Por ello es sorprendente que aparentes defensores de sistemas de salud públicos basados en la solidaridad entre clases sociales y generaciones, sigan abrazando principios que son propios del mercado,  de la consideración de que éste debería determinar qué se presta y qué no. Todos los sistemas de salud pretenden mejorar la salud, usando con eficiencia los recursos limitados y mejorando la experiencia del paciente. El problema está en que ningún sistema puede alcanzar los tres objetivos a la vez. Y la base de los sistemas solidarios es que si hay que elegir entre salud y satisfacción , la salud va primero. Porque no todo cabe, ni hay recursos para todo. Ampliar el cribado supondrá inevitablemente que personas que sí necesitan una mamografía urgente porque tienen alteraciones o síntomas tengan que esperar en listas de espera anónimas por falta de recursos, en especial profesionales con capacidad de atender su problema.

El Ministerio destinará 534 millones a la iniciativa hasta 2029. Al igual que con las amenazas de epidemias recientes, su priorización define lo que se considera importante y lo que no lo es. Es una decisión legítima. Pero demuestra claramente la importancia real que se da a cada necesidad. De poco sirven declaraciones grandilocuentes de que la Atención primaria es el eje de los sistemas sanitarios en reuniones internacionales si a la hora de la verdad la financiación va siempre para otro lado.

Menospreciando al elector

Maria Jesus Montero, candidata del partido socialista a la presidencia de la Junta de Andalucía, anunció hace una semana en un mitin de su campaña electoral que “la primera medida que va a adoptar el nuevo gobierno de la Junta de Andalucía presidido por mi  será eliminar por ley las listas de espera, al médico de familia, al especialista, a las intervenciones quirúrgicas”.

Las listas de espera son consustanciales, en mayor o menor medida, a la mayor parte de organizaciones sanitarias, públicas o privadas. En cualquier caso, son especialmente habituales en los prestadores públicos, y de forma habitual en los modelos de sistema nacional de salud: la “cola” es el medio más habitual de racionamiento de servicios en los sistemas públicos, debido a que a menudo suele existir una falta de adecuación de la oferta existente en los servicios sanitarios a la demanda de la población a la que atiende.

Ningún sistema sanitario está exento de este problema. En el Sistema Nacional de Salud británico (NHS), modelo de referencia clásico para los partidarios de un sistema sanitario público, según NHS England la lista de espera “se ha reducido” a 7,11 millones ( de 7,8 en 2024), y con cerca de dos millones de personas esperando para una prueba diagnóstica según Statistics  (la página del NHS se encuentra información actualizada de la prestación del servicio en Inglaterra que por supuesto aquí ni se plantea tener). Son múltiples los planes, informes de centros de conocimiento (tcomo éste del Nuffield Trust) y artículos científicos que analizan el problema. Porque éste es un problema complejo y las intervenciones para gestionarlas múltiples.

En España todos los servicios regionales de salud presentan listas de espera, en Atención Primaria, en pruebas diagnósticas, en consultas externas, en intervenciones quirúrgicas…Aunque la información sobre su dimensión exacta no siempre es fiable, ante la opacidad con la que los diferentes servicios de salud presentan dicha información: la lista y los tiempos de espera es un arma arrojadiza que suele utilizar la oposición para atacar al gobierno de turno, de forma que éstos tienden en general a ocultarla, cuando no a maquillarla directamente utilizando diferentes mecanismos.

El elevado tiempo de espera para ser atendido ha sido una constante en la atención hospitalaria o en especialidad focales, tanto para consulta, como para procedimientos diagnósticos o quirúrgicos, por supuesto también en los tiempos en que la Sra. Montero fue Consejera de Salud en Andalucía. En Atención Primaria en cambio, había sido muy escasa en España hasta hace relativamente poco tiempo. No así en otros países: en la mayor parte de los sistemas sanitarios europeos , incluso con una Atención Primaria “fuerte” es habitual desde hace años la existencia de tiempos de espera elevados para ser atendido por su médico de cabecera. Valga como ejemplo este artículo de van Loenen en que comparaba los tiempos de espera hace diez años en Alemania, Reino Unido y Países Bajos y solo la mitad de los pacientes conseguían una cita en los dos días siguientes. O este informe de la Commonwealth Fund donde cerca del 20% esperaban más de una semana en ser atendidos en AP en Canadá, Nueva Zelanda, Suecia o Reino Unido.

El tiempo de espera para ser atendido en AP en España llega a las tres semanas en muchas comunidades autónomas, y por supuesto, desacredita cualquier opinión (de políticos, sociedad científicas o sindicatos ) de que nuestra AP es accesible. Son múltiples la causas de este deterioro: en primer lugar, del lado de la oferta las políticas de racionamiento y reajuste exigidas desde Bruselas en la crisis financiera del 2008 sirvió de excelente excusa para dejar sin cubertura plazas en AP de forma temporal (ante bajas laborales, vacaciones o formación de sus profesionales), o de forma indefinida ( inicialmente por imposición gerencial y más tarde por la falta de disponibilidad de profesionales ante los contratos eventuales miserables, precarios y de corta duración que se les ofrecía). A ellos contribuyeron políticos a los que no tembló el pulso para aplicar con rigidez extrema ese recorte, entre ellos la Sra. Montero durante su desempeño como consejera de Hacienda de Andalucía entre 2013 y 2018.

Del lado de la demanda, suele emplearse el tópico del envejecimiento de la población y la multimorbilidad que lleva asociada. Es cierto que la población española está cada año más envejecida, pero no hay que olvidar que el factor más determinante del incremento de la demanda es la innovación tecnológica y la propia generación de demanda desde los servicios de salud. Nadie quiere hablar de la permanente inflación de estímulos para acudir al sistema que realizan al unísono políticos de todo signo y estirpe, medios de comunicación, empresas tecnológicas y por supuesto los propios profesionales y sus sociedad científicas tan amantes de cribados y chequeos ante cualquier problema que aparezca en nuestras vidas. Este es otro de los “elefantes en la habitación” que nunca aparecen cuando se habla de listas de espera.

Por último, no hay que olvidar que la demanda en AP depende también en buena medida de la forma de gestionar cada cupo de paciente, en donde de nuevo mantener la continuidad de la relación a lo largo del tiempo entre  el médico de familia y el paciente es esencial, otro aspecto descuidado endémicamente en nuestro sistema. Para mejorar la  gestión de la propia demanda en AP, España hemos tenido auténticos maestros, como demostraron desde Juan Bellón a Pep Casajuana o Angel Ruiz Tellez

Los políticos capacitados, honrados y sensatos no niegan la realidad del problema. Baste como ejemplo estas declaraciones de la ex Ministra de salud de Chile cuando se le preguntaba inquisitivamente sobre las listas de espera en su país.

Declaraciones como la de la Sra. Montero solo pueden deberse a ignorancia o a manipulación.

La Sra Montero fue Consejera de salud en Andalucía durante 8 años, tras los cuales pasó a desempeñar la Consejeria de Hacienda otros 5 años antes de convertirse en Ministra de Hacienda. Con ella al mando la Atención Primaria nunca fue una prioridad en Andalucía, Y Juan Simó lo demostraba entonces con la evolución de la distribución de presupuestos en AP y en hospitales. Parte del desastre actual en Andalucía se comenzó a construir en aquellos años cuando dirigía los servicios sanitarios en Andalucía, con un seguidismo incomprensible de las sociedades científicas andaluzas. Porque en aquel tiempo, las prioridades eran la competencia nacional por ver quien trasplantaba más órganos y realizaba más cirugía de vanguardia. 

Por el ejercicio de sus variados cargos políticos la Sra.Montero sabe perfectamente que las listas de espera no se pueden eliminar por ley. En el mejor de los casos se podrían establecer (al igual que ocurrió durante su ejercicio de poder) decretos de demora máxima en atención especializada (no en AP) que permitían ser atendido en instituciones privadas si no se había realizado la atención en los centros públicos en un plazo determinado. 

Pero al margen de que éstos pudieran volverse a introducir si la Sra. Montero llegara a gobernar, la introducción exclusivamente de medidas legales para solucionar un problema tan complejo equivaldría a bajar la fiebre a un enfermo sin buscar la causa: y la causa es múltiple y compleja, depende de demanda y oferta, donde de poca ayuda es la demagogia con la que los políticos tratan temas de tal complejidad.

Descartada la causa de la ignorancia solo queda la posibilidad de la manipulación. Una afirmación así, con esa vehemencia y rotundidad menosprecia a los ciudadanos, al considerar que no tenemos ni información, ni memoria ni criterio para valorar sus afirmaciones, seres incapaces de entender los problemas, meros objetos depositarios de papeletas, que ejercitamos ese derecho, de la manera irracional del hooligan que apoyaba su equipo de fútbol.

No es menor desprecio a la ciudadanía lo que hace el actual presidente de Andalucía cuando afirma que “los andaluces tenemos una semana para pensar: queremos que Juanma gobierno solo o acompañado”. Debe pensar que es una gran ocurrencia, pero de nuevo se menosprecia al elector, puesto que no es lo mismo (según él mismo dice) votarle a él o votar a Vox. Porque votar a Voz es votar la repugnante propuesta de la prioridad nacional, tan alejada del mínimo principio ético cuando se habla de salud. Con semejante afirmación cualquier elector normal entendería que votarle podría llegar a suponer aplicar dicha prioridad.

No todo vale. Y los electores no son niños a los que poder embaucar.

(Imagen de El Roto en el Pais)

Hantavirus: ciencia y desmesura

El Hantavirus es bien conocido en Chile y Argentina, especialmente en las zonas cercanas a la cordillera de los Andes. En Chile el número de casos osciló entre 2015 y 2024 entre 29 (2024) y 91 (2017), con una tasa de incidencia entre 0,1 y 0,5 por cien mil habitantes. Poco prevalente, por tanto, pero con una letalidad media del 24%; este año se han producido ya 28 casos, habiendo aumentado la letalidad al 36% con diez fallecimientos. En la Región donde vivo (los Lagos) en lo que llevamos de año se han notificado 6 casos de los cuales han fallecido 3. El síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) (una de las dos enfermedades que produce el virus) es por tanto una enfermedad muy severa. Sin embargo, cada vez que se produce un caso no se ven escafandras y trajes de protección, ni los responsables ministeriales dan ruedas de prensa ante la gravedad de la situación, ni los  políticos de una región prohíben la entrada a los conciudadanos de aquella donde apareció el caso.

A pesar de que la ANDV del virus (Hantavirus strain Andes virus), solo aparece en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay, Panamá o Uruguay, ningún medio de comunicación consulta a los expertos de éstos países, que son los que tienen más experiencia en el tema, prefiriendo los “expertos de cabecera habituales” que aparecen en dichos medios cada vez que hay un brote.

Tampoco la OMS (en sus solemnes ruedas de prensa) recurre a expertos latinoamericanos, prefiriendo a los “sabios habituales” europeos o norteamericanos, una demostración más del sesgo implícito de desprecio a los países que no son los que “verdaderamente saben”.

Desde la primera vez que llegué a Chile hace ya muchos años me advirtieron de que era importante tener cuidado con el ratón colilargo (Oligoryzomys longicaudatus), reservorio del ANDV. Especialmente con una actividad aparentemente tan inocua como dar un paseo por el campo, aún más a primera hora de la mañana. Uno no imagina que haciendo algo tan inocente, pueda ocurrirle algo. Sin embargo, las excretas nocturnas del ratón colilargo (un animal simpático que se mueve dando saltitos como un cangurito) generan aerosoles que, en el amanecer especialmente, asciende en los caminos, especialmente si son muy tupidos, siendo inhalados por el paseante que se aventura por esos territorios. Junto a ello, el ratón colilargo vive y excreta especialmente en todo tipo de lugar cerrado en dichas zonas, como bodegas, graneros o cabañas. Como ejemplo, los factores de exposición relacionados con adquirir la infección por hantavirus en el 2026, corresponden en Chile a ser residente de sector rural, trabajador agrícola y/o forestal y realizar excursiones al aire libre. Una vez contagiado por el ANDV la situación es de extrema urgencia, puesto que requerirá muy a menudo ventilación mecánica e incluso ECMO.

Medios de comunicación y la propia OMS han insistido en que ésta es la única cepa capaz de transmitirse entre personas, de donde viene toda la parafernalia de los últimos días. Se remiten con frecuencia al trabajo de Martinez et al publicado en New England en 2020 sobre la posible transmisión a través de tres personas que participaron en eventos multitudinarios ocurrido en Argentina en 2018-9. El artículo llega incluso a ser reproducido ayer por El Mundo con vistosa infografía, y uno de sus autores (eso sí, investigador del Monte Sinaí) fue entrevistado a toda página en el diario El País. El argumento de la transmisión persona a persona ha llevado a interpretar todos los posibles contagios  del crucero MV Hondius como causados por el caso 0, el hombre sudafricano que fue el primero en fallecer, sin tener en cuenta que dadas las características de la expedición y el elevado periodo de incubación de la enfermedad (hasta 8 semanas), los escasos casos confirmados ( 7 hasta la fecha en un barco con 147 personas a bordo) podrían haberse producido por contagio de los aerosoles del ratón en alguna de sus excursiones, para cuya confirmación se precisaría una detallada revisión epidemiológica de los recorridos de todos y cada uno de ellos. Porque no sólo podrían haberse contagiado en las zonas cordilleranas, sino incluso en cualquier lugar de Argentina, puesto que el aumento de los casos en la zona del gran Buenos Aires de los últimos años ha podido ser consecuencia de la migración de esta fauna derivada de los brutales incendios forestales ocurridos en los últimos años en Argentina y Chile.

Es un mantra recurrente utilizado por políticos, periodistas, y expertos mundiales recurrir a la expresión de que sus decisiones se basan en la evidencia científica. Pero, ¿qué evidencia?

En 2022, un grupo de investigadores liderados por Joao Toledo, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), publicó una revisión sistemática de la literatura  en el Journal of Infectious Disease sobre la transmisión persona-persona de la cepa andina del hantavirus. Sus resultados fueron los siguientes: “ 22 estudios cumplieron los criterios de inclusión. No fue posible realizar un metaanálisis debido a la heterogeneidad. Con la excepción de un estudio de cohorte prospectivo sobre el virus de la androstenediona (VHAN) en Chile, que presentaba un riesgo de sesgo grave, la evidencia de los estudios comparativos (el nivel de evidencia más sólido disponible) no respalda la transmisión de la infección por hantavirus de persona a persona. Los estudios no comparativos, con un riesgo de sesgo considerado como crítico, sugieren que la transmisión de VHAN podría ser posible”. La conclusión fue la siguiente:” El conjunto de la evidencia no respalda la afirmación de la transmisión de VHAN de persona a persona. Se necesitan estudios de cohorte y de casos y controles bien diseñados que controlen la co-exposición a roedores para fundamentar las recomendaciones de salud pública”. Entre los artículos incluidos en la revisión se encontraba el famoso trabajo de Martinez et al de New England. Ésta fue la valoración del mismo por parte de Toledo et al: “a pesar de las limitaciones conocidas en las investigaciones de casos (sin un grupo de control adecuado), algunos autores han formulado afirmaciones bastante alarmantes, como la existencia de "superpropagadores", término que actualmente está de moda debido a la pandemia Covid 2019, pero que también se utilizó para brotes causados ​​por el virus del Ébola, el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio y el del síndrome respiratorio agudo grave; todos virus cuya transmisión de persona a persona está comprobada y que presentan modos de transmisión combinados. Este no es el caso del hantavirus, según el conocimiento actual y los datos disponibles. Los autores del artículo sobre "superpropagadores" investigaron un grupo de 34 casos y afirman que los 33 casos derivados del caso índice se debieron a la transmisión de persona a persona, pero no consideran explicaciones alternativas para los casos. No parece haberse realizado ninguna investigación sobre la posible co-exposición a las excretas/secreciones de roedores infectados en el ambiente, y la posibilidad de exposición ambiental ni siquiera se considera como una posible limitación del estudio. Además, a pesar del hallazgo de Ferres et al. en Chile de que la infección por contacto interpersonal es rara y solo se encontró entre parientes cercanos en su estudio (9 de los cuales eran parejas casadas o que convivían), Martínez y colegas incluso sugieren que cruzarse de camino al baño en una fiesta sin contacto físico fue suficiente para provocar la transmisión. Sin embargo, no se explica por qué la persona sentada junto al caso índice febril no se infectó, ni las otras más de 6 personas sentadas a menos de un metro de distancia en la fiesta”.

Por lo tanto, la transmisión entre personas es al menos, discutida, fundamentalmente por la escasa calidad de los estudios realizados hasta la fecha.

¿Por qué esta referencia que cuestiona la hipótesis de que esté demostrada la transmisión entre personas no se menciona? Incluso en el artículo  del BMJ (Hantavirus: what you need to know), al que ya hemos respondido, no se hace referencia al mismo. 

¿Quién establece qué evidencias sirven y cuales no? Para impulsar la loable intención de OMS de mejorar la confianza en la ciencia y luchar contra la desinformación, primero habrá que saber cómo vamos a determinar cuál es la evidencia. Y en este caso no parece que esté sobre la mesa toda la evidencia disponible. 

Desde el famoso artículo del New England de Martinez (de 2020 sobre un brote de 2018) no han aparecido nuevas evidencias determinantes de la transmisión entre personas. En el caso de producirse, los estudios que hasta ahora apoyan esta vía de transmisión sostienen que la transmisión sería consecuencia de contactos muy cercanos, generalmente de convivientes con relaciones muy estrechas, puesto que la vía de transmisión sería en este caso la saliva. En todo caso, el riesgo de transmisión humana sería muy bajo: si realmente  fuera más alta, la incidencia de casos en países como Chile no sería de 0,5 por 100.000. 

En cualquier caso, y aceptando la hipótesis de la transmisión humana difícilmente se justifica el inmenso gasto que ha supuesto en todo el mundo la gestión de la crisis del MV Hondius, la alarme generada a la población, y por supuesto las respuestas histéricas de presidentes como el de Canarias y sus teorías de “ratones nadadores”. El problema de no responder de forma adecuada a la verdadera magnitud de un  riesgo es que, cuando aparezca un riesgo real, quizá no se valore adecuadamente. En definitiva, el viejo cuento del mentiroso y el lobo.

Deseo de ser ...apátrida

 

“…El caballo de hierro cruza ahora sin miedo

Desiertos abrasados de silencio.

Deseo de ser piel roja….”

Leopoldo Maria Panero

 Durante la crisis financiera iniciada en 2008 y que condujo a un rescate encubierto de España, donde Banco Central Europeo, Fondo Monetario Internacional y Comisión Europea doblegaron la soberanía española, una de las brillantes medidas establecidas por el gobierno de entonces, presidido por Rajoy, fue la de privar del derecho a la asistenciasanitaria a 873.000 personas, como demostración de “nuestra eficiencia” como estado a la hora de reducir gastos. La mayor parte de los excluidos fueron los llamados entonces “inmigrantes en situación irregular”, buena parte de los cuales se encargaban (y se siguen encargando) de los trabajos que los españolitos no quieren hacer.

La evidencia demuestra que convertir en invisibles a una parte de la población de un país no suele ser buena idea. Como Wilkinson y Pickett demostraron hace muchos años cuanto más inequitativa es una sociedad (y privar a parte de ella del derecho a ser atendido ante un problema de salud lo es), no solo menor es su esperanza de vida y peor es su salud, sino que además sus problemas sanitarios y sociales son más complejos.

Afortunadamente algunas sociedades profesionales (en Atención Primaria solo la semFYC) pusieron por delante su compromiso deontológico y ético de atender a personas enfermas independientemente de su situación administrativa, a “la obediencia debida” al gobierno de turno. Algo que honró a esta sociedad científica en la misma proporción que deshonró a todas las organizaciones profesionales y sindicales que se callaron en aquel momento.

Catorce años después volvemos a las andadas como paí,s aprovechando el viento de cola que asola el mundo, no solo en el principal generador de esta concepción miserable de la humanidad (Estados Unidos), y de sus serviles seguidores, sino incluso en la timorata Europa y sus contradictorias políticas migratorias. Se sabe cuáles son sus consecuencias cuando se elige ese camino. En el país donde vivo ( Chile) su presidente lo ha dejado bien claro apenas un mes después de tomar posesión del cargo: su Ministerio de Hacienda propone recortar en atención primaria y apoyo comunitario, salud mental, prevención del suicidio, personas migrantes y población vulnerable, demencias y cuidados paliativos… En definitiva, lo que “no es importante”: los residuos humanos que definía con su habitual clarividencia Zigmunt Bauman.

 Que en España, Vox exija “la prioridad nacional” en la prestación de servicios públicos no es sorpresa alguna. Forma parte de una corriente política que conoció el mundo hace un siglo y que se extiende por el mundo como una nueva peste. La que con furia insta a expulsar al diferente, maltratar al que menos tiene porque seguro que está así por culpa suya. Pero lo que resulta aún más abominable es que siga esa estela un partido que se define como moderado e inspirado por los valores cristianos y que aspira a ser alternativa al gobierno actual, pero para el que parece que el fin de alcanzar el poder justifica cualquier medio.

Si la propuesta es abyecta, resulta aún más ridícula la argumentación del concepto de  “arraigo” para diferenciarse de los inventores de semejante idea, considerando que es el número de años de empadronamiento en una localidad la que derecho a recibir servicios y prestaciones de la misma: es cierto que ese espíritu discriminador se ha venido aplicando desde hace décadas en los baremos méritos para los procesos de selección de personal sanitario en los diferentes servicios de salud españoles , donde se valora más el tiempo trabajado en cada comunidad autónoma que el realizado a solo diez kilómetros de distancia, en la región de al lado, Pero este nuevo concepto del arraigo supone otra vuelta de tuerca en la innovación sobre desigualdad de méritos y capacidad,  además de la ingente burocracia que generaría en un país donde todo trámite es una pesadilla.

Los promotores y seguidores de esta propuesta llegan hoy hoy al despropósito máximo al presentar una encuesta en la que según ellos se demostraría que la medida de la "prioridad nacional"  no supone una brecha significativa en su electorado y que hasta un 40% de los hipotéticos votantes socialistas la apoyarían. Lo que importa es el frío cálculo electoral, no las consecuencias éticas de la misma ni la evidencia científica sobre salud pública. Por ejemplo, puesto que la “prioridad nacional” colocaría siempre por delante al empadronado de tres generaciones, ¿debería esperar el migrante nigeriano que trabaja en la recogida de la fruta a que acabara la lista de espera de “españoles puros y viejos” para ser atendido de su tuberculosis que difunde bacilos a esos mismos españolitos puros y viejos?

Ignorantes y malintencionados abundan en la cúpula de las organizaciones políticas. Pero lo más triste es la tendencia creciente de compatriotas dispuestos a respaldar semejantes despropósitos.

 Deseo de ser ...apátrida, en este desierto abrasado de silencios.

 

Requiem por el MECU Antes Llamado Médico

“Vuestra misión es someter al bendito yugo de la razón todos aquellos seres desconocidos que pueblan los demás planetas y que tal vez se encuentren en el incivil estado de libertad. Y si estos seres no comprendieran por las buenas que les aportamos una dicha matemáticamente perfecta, deberemos y debemos obligarles a esta vida feliz”

Nosotros. Evgueni Zamiatin.1920.

En el Estado único regido por gran Bienhechor, han desaparecido los nombres y los apellidos de las personas, sustituidos por Números. D-503 escribe en su diario la perfecta vida que lleva, donde se trabaja con horarios fijos y se vive en manzanas de pisos de cristal para que nada quede oculto (salvo cuando se autoriza a correr la cortina por parte del Departamento de cuestiones sexuales). La individualidad ha sido sustituida por “Nosotros”. La felicidad de D-503 es truncada cuando se enamora de la rebelde I-330, pero afortunadamente todo vuelve a la normalidad cuando se le irradia el ganglio craneano de la fantasía, aunque vaya acompañado del exterminio de su antiguo amor.

“Nosotros”, la novela de Evgueni Zamiatin se escribió cerca el año 1920, fue publicada en inglés en 1924 y en ruso solo en 1988, puesto que durante todo aquel periodo estuvo prohibida en la Unión Soviética. Se desconoce si Huxley y Orwell la leyeron, lo cual es probable puesto que tanto Un mundo feliz como 1984 tienen evidentes similitudes con la novela de Zamiatin (el imperio de la vida colectiva, la ausencia de individualidad…”.

No había leído hasta ahora el “Anteproyectode Ley del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud” elaborado por el Ministerio de Sanidad español y acordada con los “sindicatos mayoritarios”. Los Estatutos previos siempre me habían parecido documentos rancios, herederos del franquismo, con su lenguaje normativo y plúmbeo. Pero a esta versión hay que reconocerle que inaugura un nuevo estilo,el estatuto distópico.

Yo creía que el personal estatutario de los servicios de salud era diverso, todos ellos necesarios obviamente, pero dotados de capacidades y funciones muy diferentes. Pero todos ellos, a la manera de los Números de Nosotros, han quedado diluidos en un magma indefinido llamado “personal estatutario”. Uno de los perfiles de este tipo de personal son los “antes llamados médico(s)”, o si se prefiere “profesionales de la medicina”. He encontrado con el buscador del documento, sólo cinco menciones al primer término (páginas 74,75, 101,107, 108), y una al segundo (página 107). Menciones ligadas principalmente al establecimiento de su correspondencia con la nueva categoría (en las disposiciones finales), o a la realización de jornadas de guardia (respecto a las cuales si parece necesario dejar claro a quien se refiere la norma). Otro de los antiguos perfiles era “el llamado enfermero o personal de enfermería”. También aquí apenas se encuentra una mención al primero (108) y 3 al segundo (106,107 y 108sin mencionar en ninguna ocasión el término enfermera.

Estos términos arcaicos han pasado a ser sustituidos por clasificaciones mucho más modernas, describiéndose los criterios de clasificación del personal en el Capítulo I del Título I; se articulan a partir de funciones, títulos y tipos de nombramientos. Aunque no lo dice expresamente en el capítulo destinado a la clasificación , acabo deduciendo tras leer el documento entero que he pasado a ser un MECU de nivel 7 u 8 (aun no lo tengo muy claro). Siento reconocer que desconocía que es el MECU, ¿acrónimo? del Marco Español de Cualificaciones para el Aprendizaje Permanente.

Sorprende que una propuesta tan innovadora siga empleando un lenguaje tan arcaico. Por ejemplo : “la plaza es la unidad administrativa básica del empleo público en el ámbito estatutario que representa a cada uno de los efectivos de carácter estructural que, como máximo, pueden prestar servicios en los centros e instituciones del Sistema Nacional de Salud” (artículo 13.1).

En su artículo 1 (Objeto) se describe el fin último, lo que parece ser la a suprema aspiración de todo español (“las bases reguladoras de la relación FUNCIONARIAL”), lo que demuestra que lo último que desaparecerá de este país es el funcionario. Y que demás está llamado a su permanencia inalterable a lo largo del tiempo independientemente de la calidad del desempeño, como establecen sus derechos (Título II, capítulo I, artículo 24 1.a): “ el personal estatutario de los servicios de salud ostenta los siguientes derechos…  a la inamovilidad en su condición de estatutario fijo”. Hagas lo que hagas, como buen funcionario, tienes derecho de propiedad (“privada”) sobre tu plaza.

Interesante también que se considere deber de este personal estatutario indefinido “el mantener debidamente actualizados los conocimientos y aptitudes necesarios para el correcto ejercicio de la profesión o para el desarrollo de las funciones que correspondan a su nombramiento , a cuyo fin los centros de los servicios de salud proporcionarán y facilitarán el desarrollo de actividades de formación continuada” (Título II, capítulo IV, artículo 32c.). Aquí sí se introduce un deber individual y personal ( no ligado al Nosotros), donde la empresa proporcionará y facilitará actividades, pero sin ser especificarse que es ella la depositaria del deber. Es completamente cierto que es deber del médico mantener actualizados sus conocimientos, pero si lo consideramos desde el punto de vista de un individuo que ejerce una “profesión”, no desde el punto de vista de un operario más del sistema.

De la lectura del párrafo se observa una cierta confusión respecto al concepto de profesión, para lo cual siempre es recomendable la lectura de los trabajos del añorado Albert Jovell. No es lo mismo profesión que ocupación, y es evidente que no todos los profesionales estatutarios del Sistema Nacional de Salud ( antes llamados celadores, farmacéuticos, psicólogos, enfermeros, administrativos, Auxiliares de enfermería, médicos, caldereros o tapiceros) desempeñan una profesión ni precisan de similar exigencia de cualificación.

La diferencia entre profesión y ocupación viene establecida porque en la primera existe un contrato implícito (que Jovell y Navarro proponía fuera explícito, en "la profesión médica en la encrucijada,) entre la sociedad y los que ejercen la profesión, de forma que la primera otorgaba una amplia autonomía en el ejercicio de los segundos, a cambio de la correspondiente rendición de cuentas consolidada a través de la obtención y el mantenimiento de la confianza”. La sociedad entendía que otorgando dichos s privilegios a los “profesionales” éstos responderían mejor a sus expectativas., en buena parte debido a la asimetría de información que existe entre unos y otros. En ésta se incluye la responsabilidad por el ejercicio profesional , cuya protección y gravedad en caso de no ser el adecuado, no es la misma para todos los profesionales estatutarios del Sistema Nacional de Salud, sean MECU8 o MECU5.

Cuando me incorporé al sistema hace casi 40 años, pensé que al cabo de este tiempo términos como concurso oposición, plaza fija, mesa sectorial, o “falta de obediencia a órdenes e instrucciones de un superior mediato o inmediato…” (Título VIII, artículo 106.g) habrían sido superadas. El término “obediencia” me traslada de nuevo a otras épocas. De nuevo escribían Jovell y Navarro: “. La conversión de la Profesión en una ocupación asalariada ha ido a la par con la introducción de los fenómenos de empresarialización y politización de la atención sanitaria. El médico se ve en la tesitura de tener que tomar decisiones complejas, pudiendo tener que confrontar la obligación de contraponer el bien individual al bien público en la toma de decisiones clínicas. Esta tensión entre los principios de beneficencia y de justicia social, o entre la efectividad, la equidad y la eficiencia cuestionaría los valores clásicos del profesionalismo, dado que éstos no preveían procesos de toma de decisiones complejas. En caso de que se produzcan situaciones de conflictos de intereses, ¿qué criterio se debe priorizar?””

Obediencia, por tanto, ¿a quién?

Las consecuencias de esa pérdida de valores en cuanto al ejercicio de una profesión no son menores. De nuevo Jovell y Navarro escribían: “la proletarización de la Profesión médica ha promovido un profesionalismo confuso en el que, a un ejercicio profesional acorde con las expectativas de la sociedad, se añaden situaciones en las que se producen conflictos de múltiples lealtades: al paciente, al empleador, a los compañeros de profesión y a uno mismo. También se producen situaciones de dimisión en el puesto de trabajo, precariedad profesional, pérdida de la confianza en uno mismo, inseguridades, errores médicos y baja autoestima".

Todas estas características están vinculadas a la grave crisis del ejercicio de la medicina que lleva a muchos de los médicos, en diferentes partes del mundo a claudicar, a dimitir de su “profesión”.

Afortunadamente me queda muy poco tiempo para ser regulado por este nuevo Estatuto. y convertirme en un MECU7, quizá un MECU 8. No me gustaría ser Un MECU antes llamado médico.