"Ratio noticias/muerte" de la enfermedad de los camarotes con terraza

El profesor del Karolinska Institute, el siempre brillante Hans Rosling ( si no la han visto aún, no se pierdan su charla sobre la lavadora como acelerador de los cambios sociales) inventó a propósito de la gripe porcina un índice para calcular en qué medida los medios de comunicación reflejan o no un problema de salud relevante. Rosling calculó la relación entre el número de noticias sobre una enfermedad concreta y la mortalidad por dicha enfermedad. La aplicó en la gripe porcina y su “ratio noticias-muertes" alcanzó la cifra de 8176 a 1, mientras que para la Tuberculosis el ratio era de 0.1 a 1. A los medios no les preocupa realmente la gravedad real del problema sino la sorpresa, incertidumbre y miedo que puede generar.

El mismo índice es retomado por Carl Hehegan y Tom Jefferson en su Trust the evidence para aplicarlo al caso de la cepa andina del Hantavirus, considerando que sin duda el índice saldría por encima del 8176/1 de la gripe aviar. No lo calculan, pero si aplicamos los mismos criterios que aplicó Rosling para la gripe aviar, mientras el ratio noticias/muerte sería de 386.111 a 1 para la cepa andina del Hantavirus, no superaría el 0.5 a 1 para la tuberculosis. Ésta se estima, según datos de la OMS, que causa más de 1.230.000 muertes año. Hoy en Google aparecen 656000 noticias sobre ella. Es un tema aburrido, aburrido, no vende ni aumenta tu visibilidad cientifica. La cepa andina del Hantavirus causó en 2025, 28 muertes en Argentina y 8 en Chile (36 en total), y en Google da la cifra de 13.900.000 noticias referidas a él. Si extremamos el cálculo del ratio y lo aplicamos a los pasajeros del MV Hondius la cifra alcanzaría más de los 4 millones y medio a 1. Frente a 0.5 a 1 para la tuberculosis.

Cuarenta y cuatro días después de que el barco zarpara de Ushuaia ( superando el periodo de incubación máximo en un contagio normal por el virus) el número de casos confirmados es de 8 (y 2 probables), con tres fallecimientos, los mismos que se produjeron antes del desembarco final del barco. Con razón Henegan y Jefferson denomina al caso como “la enfermedad del camarote con terraza”.

Por supuesto es lamentable que hayan muerto esas tres personas. Igual de lamentable que las muertes de las 8 personas que fallecieron en Chile y las 28 en Argentina el año pasado por la misma enfermedad, sin que entonces se les diera el más mínimo eco en todos esos medios que hoy alborotan con la grave amenaza que sobre nosotros se cierne, según escriben los que tienen acceso directo (tenga o no sentido) a las revistas de alto impacto, prácticamente siempre de países ricos.

Ninguno de los contactos potenciales, ni de los profesionales sanitarios que les atendieron en Chile y Argentina fueron confinados en hospitales, recluidos en sus domicilios y atendidos con materiales de alta protección como si se tratara del Ébola, aunque conocían sobradamente la letalidad de la infección. Simplemente porque a diferencia de la siempre prepotente Europa, en Argentina y Chile se conoce el virus desde hace mucho tiempo, y se sabe sobradamente cual es el medio de transmisión habitual de la infección.  El sesgo implícito de la atención al brote del barco es descomunal: nos importa un bledo las enfermedades que afectan a los países que no son ricos ni dominan los medios  mundiales de comunicación(como la tuberculosis y el hantavirus, hasta el año pasado) pero sí llegan a afectar a un solo europeo, blanco y suficientemente rico como para pagarse un crucero así, saltan todas las alarmas.

Se reitera una y otra vez la gran evidencia disponible sobre la transmisión entre humanos que refieren hasta la saciedad todos los sabios mundiales que establecen la “evidencia científica”. Se ignoran las críticas a dicho estudio (Martinez et al en New England), en el que además de plantear hipótesis escasamente plausibles (como que se pudiera infectar una persona por cruzarse con un infectado en el camino al baño, mientras los que estaban junto al caso índice febril no lo hicieran ), no demostró que los pacientes infectados no hubieran estado expuestos también a los aerosoles de las excretas del ratón colilargo. Como desconocemos si los casos confirmados hasta la fecha en el crucero estuvieron expuestos también a los aerosoles del ratón colilargo.

Medios de comunicación europeos y las principales revistas siguen dar voz a los que más saben de la infección por ANDV. : los profesionales de Argentina y Chile. Anteayer, tres investigadores chilenos dan su opinión sobre la mejor forma de prevenir la infección: de producirse la transmisión entre personas ésta sería extremadamente rara, y necesitaría un contacto muy estrecho, como parece indicar la evidencia disponible realmente. Y recomiendan fundamentalmente que “cuando se alquila una cabaña o una casa que ha estado mucho tiempo abandonada en zonas rurales al sur de Chile se debe ventilar abrir las ventanas, por lo menos dos horas antes de ingresar, ventanas y puertas; limpiar los pisos y las superficies con agua con soluciones cloradas; mantener la basura y la comida en recipientes herméticos para que no lleguen ratones. Esas son las principales formas de prevenir".

Para atender la enfermedad de los camarotes con terraza no hay límite de gasto. Pero mejorar la Atención primaria española es otra cosa. Como la tuberculosis. A pocos importan.

Hantavirus: ciencia y desmesura

El Hantavirus es bien conocido en Chile y Argentina, especialmente en las zonas cercanas a la cordillera de los Andes. En Chile el número de casos osciló entre 2015 y 2024 entre 29 (2024) y 91 (2017), con una tasa de incidencia entre 0,1 y 0,5 por cien mil habitantes. Poco prevalente, por tanto, pero con una letalidad media del 24%; este año se han producido ya 28 casos, habiendo aumentado la letalidad al 36% con diez fallecimientos. En la Región donde vivo (los Lagos) en lo que llevamos de año se han notificado 6 casos de los cuales han fallecido 3. El síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) (una de las dos enfermedades que produce el virus) es por tanto una enfermedad muy severa. Sin embargo, cada vez que se produce un caso no se ven escafandras y trajes de protección, ni los responsables ministeriales dan ruedas de prensa ante la gravedad de la situación, ni los  políticos de una región prohíben la entrada a los conciudadanos de aquella donde apareció el caso.

A pesar de que la ANDV del virus (Hantavirus strain Andes virus), solo aparece en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay, Panamá o Uruguay, ningún medio de comunicación consulta a los expertos de éstos países, que son los que tienen más experiencia en el tema, prefiriendo los “expertos de cabecera habituales” que aparecen en dichos medios cada vez que hay un brote.

Tampoco la OMS (en sus solemnes ruedas de prensa) recurre a expertos latinoamericanos, prefiriendo a los “sabios habituales” europeos o norteamericanos, una demostración más del sesgo implícito de desprecio a los países que no son los que “verdaderamente saben”.

Desde la primera vez que llegué a Chile hace ya muchos años me advirtieron de que era importante tener cuidado con el ratón colilargo (Oligoryzomys longicaudatus), reservorio del ANDV. Especialmente con una actividad aparentemente tan inocua como dar un paseo por el campo, aún más a primera hora de la mañana. Uno no imagina que haciendo algo tan inocente, pueda ocurrirle algo. Sin embargo, las excretas nocturnas del ratón colilargo (un animal simpático que se mueve dando saltitos como un cangurito) generan aerosoles que, en el amanecer especialmente, asciende en los caminos, especialmente si son muy tupidos, siendo inhalados por el paseante que se aventura por esos territorios. Junto a ello, el ratón colilargo vive y excreta especialmente en todo tipo de lugar cerrado en dichas zonas, como bodegas, graneros o cabañas. Como ejemplo, los factores de exposición relacionados con adquirir la infección por hantavirus en el 2026, corresponden en Chile a ser residente de sector rural, trabajador agrícola y/o forestal y realizar excursiones al aire libre. Una vez contagiado por el ANDV la situación es de extrema urgencia, puesto que requerirá muy a menudo ventilación mecánica e incluso ECMO.

Medios de comunicación y la propia OMS han insistido en que ésta es la única cepa capaz de transmitirse entre personas, de donde viene toda la parafernalia de los últimos días. Se remiten con frecuencia al trabajo de Martinez et al publicado en New England en 2020 sobre la posible transmisión a través de tres personas que participaron en eventos multitudinarios ocurrido en Argentina en 2018-9. El artículo llega incluso a ser reproducido ayer por El Mundo con vistosa infografía, y uno de sus autores (eso sí, investigador del Monte Sinaí) fue entrevistado a toda página en el diario El País. El argumento de la transmisión persona a persona ha llevado a interpretar todos los posibles contagios  del crucero MV Hondius como causados por el caso 0, el hombre sudafricano que fue el primero en fallecer, sin tener en cuenta que dadas las características de la expedición y el elevado periodo de incubación de la enfermedad (hasta 8 semanas), los escasos casos confirmados ( 7 hasta la fecha en un barco con 147 personas a bordo) podrían haberse producido por contagio de los aerosoles del ratón en alguna de sus excursiones, para cuya confirmación se precisaría una detallada revisión epidemiológica de los recorridos de todos y cada uno de ellos. Porque no sólo podrían haberse contagiado en las zonas cordilleranas, sino incluso en cualquier lugar de Argentina, puesto que el aumento de los casos en la zona del gran Buenos Aires de los últimos años ha podido ser consecuencia de la migración de esta fauna derivada de los brutales incendios forestales ocurridos en los últimos años en Argentina y Chile.

Es un mantra recurrente utilizado por políticos, periodistas, y expertos mundiales recurrir a la expresión de que sus decisiones se basan en la evidencia científica. Pero, ¿qué evidencia?

En 2022, un grupo de investigadores liderados por Joao Toledo, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), publicó una revisión sistemática de la literatura  en el Journal of Infectious Disease sobre la transmisión persona-persona de la cepa andina del hantavirus. Sus resultados fueron los siguientes: “ 22 estudios cumplieron los criterios de inclusión. No fue posible realizar un metaanálisis debido a la heterogeneidad. Con la excepción de un estudio de cohorte prospectivo sobre el virus de la androstenediona (VHAN) en Chile, que presentaba un riesgo de sesgo grave, la evidencia de los estudios comparativos (el nivel de evidencia más sólido disponible) no respalda la transmisión de la infección por hantavirus de persona a persona. Los estudios no comparativos, con un riesgo de sesgo considerado como crítico, sugieren que la transmisión de VHAN podría ser posible”. La conclusión fue la siguiente:” El conjunto de la evidencia no respalda la afirmación de la transmisión de VHAN de persona a persona. Se necesitan estudios de cohorte y de casos y controles bien diseñados que controlen la co-exposición a roedores para fundamentar las recomendaciones de salud pública”. Entre los artículos incluidos en la revisión se encontraba el famoso trabajo de Martinez et al de New England. Ésta fue la valoración del mismo por parte de Toledo et al: “a pesar de las limitaciones conocidas en las investigaciones de casos (sin un grupo de control adecuado), algunos autores han formulado afirmaciones bastante alarmantes, como la existencia de "superpropagadores", término que actualmente está de moda debido a la pandemia Covid 2019, pero que también se utilizó para brotes causados ​​por el virus del Ébola, el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio y el del síndrome respiratorio agudo grave; todos virus cuya transmisión de persona a persona está comprobada y que presentan modos de transmisión combinados. Este no es el caso del hantavirus, según el conocimiento actual y los datos disponibles. Los autores del artículo sobre "superpropagadores" investigaron un grupo de 34 casos y afirman que los 33 casos derivados del caso índice se debieron a la transmisión de persona a persona, pero no consideran explicaciones alternativas para los casos. No parece haberse realizado ninguna investigación sobre la posible co-exposición a las excretas/secreciones de roedores infectados en el ambiente, y la posibilidad de exposición ambiental ni siquiera se considera como una posible limitación del estudio. Además, a pesar del hallazgo de Ferres et al. en Chile de que la infección por contacto interpersonal es rara y solo se encontró entre parientes cercanos en su estudio (9 de los cuales eran parejas casadas o que convivían), Martínez y colegas incluso sugieren que cruzarse de camino al baño en una fiesta sin contacto físico fue suficiente para provocar la transmisión. Sin embargo, no se explica por qué la persona sentada junto al caso índice febril no se infectó, ni las otras más de 6 personas sentadas a menos de un metro de distancia en la fiesta”.

Por lo tanto, la transmisión entre personas es al menos, discutida, fundamentalmente por la escasa calidad de los estudios realizados hasta la fecha.

¿Por qué esta referencia que cuestiona la hipótesis de que esté demostrada la transmisión entre personas no se menciona? Incluso en el artículo  del BMJ (Hantavirus: what you need to know), al que ya hemos respondido, no se hace referencia al mismo. 

¿Quién establece qué evidencias sirven y cuales no? Para impulsar la loable intención de OMS de mejorar la confianza en la ciencia y luchar contra la desinformación, primero habrá que saber cómo vamos a determinar cuál es la evidencia. Y en este caso no parece que esté sobre la mesa toda la evidencia disponible. 

Desde el famoso artículo del New England de Martinez (de 2020 sobre un brote de 2018) no han aparecido nuevas evidencias determinantes de la transmisión entre personas. En el caso de producirse, los estudios que hasta ahora apoyan esta vía de transmisión sostienen que la transmisión sería consecuencia de contactos muy cercanos, generalmente de convivientes con relaciones muy estrechas, puesto que la vía de transmisión sería en este caso la saliva. En todo caso, el riesgo de transmisión humana sería muy bajo: si realmente  fuera más alta, la incidencia de casos en países como Chile no sería de 0,5 por 100.000. 

En cualquier caso, y aceptando la hipótesis de la transmisión humana difícilmente se justifica el inmenso gasto que ha supuesto en todo el mundo la gestión de la crisis del MV Hondius, la alarme generada a la población, y por supuesto las respuestas histéricas de presidentes como el de Canarias y sus teorías de “ratones nadadores”. El problema de no responder de forma adecuada a la verdadera magnitud de un  riesgo es que, cuando aparezca un riesgo real, quizá no se valore adecuadamente. En definitiva, el viejo cuento del mentiroso y el lobo.

Bullying científico

 

 Hasta finales del año pasado Shannon Brownlee y Jeane Lenzer eran dos respetadas expertas en el ámbito de la política sanitaria  y la salud pública, la primera como Vicedirectora del Instituto Lown en Boston ( que incluye exprtos independientes de la industria),  y la segunda como colaboradora del BMJ. Todo eso cambió al publicar en Scientific American dos artículos (Las Guerras científicas del Covid y El asunto Ioannidis) en el que describían el sinsentido al que había llegado buena parte de la comunidad científica comportándose como hooligans de bar, la más florida de cuyas ocurrencias fue la de convertir el debate respecto a las medidas no farmacológicas ante la pandemia en listados de adhesiones ( el famoso pugilato entre John Snow Memorandum y la Great Barrington Declaration de la que ya escribió GD Smith y del que ya hablamos aquí).  En el segundo de sus artículos describían el proceso de acoso y derribo de John Ioannidis, también hasta el año pasado uno de los científicos más influyentes y respetados del mundo, y autor de uno de los trabajos más citados de la historia de la ciencia. El pecado del investigador de Stanford fue cuestionar tanta los datos que inicialmente fueron apareciendo, como la efectividad y los daños derivados de medidas radicales como los confinamientos poblacionales (lockdown). Brownlee y Lenzer señalaban que el cuestionamiento de las tesis de Ioannidis no se produjo de la forma que debería producirse en el entorno científico (mediante datos y argumentaciones) sino mediante descalificaciones, insultos y amenazas, hasta el punto de acusarle de seguidor y asesor de Trump por el simple hecho de cuestionar la “verdad oficial”.

A raíz de este último trabajo Brownlee y Lenzer cayeron en desgracia: Scientific American, más papista que el Papa, se puso estupenda, y contradiciendo lo que debería ser una revista científica pasó a censurar, mutilar y corregir de forma escandalosa el trabajo de ambas sin darles en ningún momento la opción de réplica, acusándolas de no haber reconocido el “grave" conflicto de interés que ambas escondían: el haber escrito un trabajo en que Ioannidis también figuraba de autor. Y para más escarnio mantienen el artículo de Brownlee y Lenzer con las tachaduras bien visibles, como los maestros antiguos que dejaban a los alumnos cara a la pared con orejas de burro. Por si fuera poco Brownlee ha sido expulsada del consejo asesor de Undark y las posibilidades de que vuelvan a escribir allí son más que remotas.

Sobre esta patética realidad escribieron hace unas semanas en el blog del BMJ, Jerome Hoffman ( profesor emérito de la Escuela de Medicina de UCLA), Iona Heath( antigua Presidenta del Royal College of General Practitioners) y Luca de Fiore (antiguo Presidente de la Associazione Liberati, afiliada a la Cochrane). Lo titulan “una súplica abierta por la dignidad y respeto en ciencia”. Parten de un hecho cierto para mucho de nosotros, aunque no para todos: en una situación como la actual, con millones de infectados y muertos, por covid-19 y también por otras enfermedades, con graves efectos en la salud, la educación y el bienestar de las personas, sigue habiendo un gran número de interrogantes sobre la pandemia, y la mejor forma de combatirla. E inevitablemente siguen existiendo controversias respecto a la interpretación de la información hasta ahora existente. Sin embargo en lugar de dirimir estas diferencias de la forma en que debería hacerlo la verdadera ciencia, se acaba señalando al que cuestiona las medidas mayoritariamente implantadas como sospechoso de no comprometerse en la defensa de la salud pública. Y como bien señalan, va en contra de la propia ciencia establecer el debate en una dicotomía radical, recordando que existe un amplio abanico de grises entre los confinamientos radicales y el laissez faire absoluto. 

Los autores reconocen los beneficios en la reducción de casos que pueden tener las medidas de confinamiento; pero también sus riesgos; así señalan: “ Una estricta política de restricción social probablemente podría salvar al menos algunas vidas, disminuyendo la expansión del virus. Pero también podría producir un daño no trivial, debido a las concomitantes consecuencias económicas (y psicológicas). Es importante reconocer que tal daño podría ser no solamente económico, sino que podría implicar un aumento de la mortalidad, tanto derivada del suicidio como de homicidios causados por la desesperación y los efectos derivados de la severa deprivación económica. Los efectos de políticas de confinamiento estricto han sido descritas como transferencias de riesgo de los ricos a los pobres (no solo porque éstos pueden tolerar en mucha menor medida las pérdidas económicas, sino porque son los que con frecuencia se ven forzados a continuar trabajando en circunstancias en que se ven mucho más expuestos al virus), y de los viejos a los jóvenes, los más vulnerables a los daños derivados de la falta de socialización y la restricción de las actividades educativas”.

Y respecto a ese falso dilema señalan: “No entendemos como esta cuestión puede ser considerada como una elección entre dos caras, de las cuales solo una es correcta”. Es más, en el momento actual, nadie puede asegurar que respuesta es la correcta con completa precisión y seguridad, como se sigue comprobando con respecto a uso obligatorio de mascarillas, confinamiento o vacunas. Se precisa como recomiendan Hoffman, Heath y de Fiore, un debate desapasionado, a partir de datos como la prevalencia, la letalidad, infectividad y consecuencias a largo plazo. Justo lo contrario de lo que domina hoy en todas las cadenas de televisión, radio o redes sociales.

 “La opinión razonada de verdaderos expertos (aunque se equivoquen) no supone pseudociencia alguna” señalan los autores. Y no merecen ser insultados, atacados o censurados los que discrepan de la opinión mayoritaria.

Los autores de este artículo salen en defensa de Ioannidis, Brownlee y Lenzer, tres personas con trayectorias profesionales impecables: “la obvia ironía de esto es a la vez sorprendentes y decepcionantes. Lenzer y Brownlee son atacadas por escribir un artículo que nos interpela para evitar atacar a alguien porque tiene una posición impopular”. El daño que esto genera, apostillan, no es en modo alguno comparable al que la Covid-19 produce; pero a quien más deteriora es la propia comunidad científica.

Como ironía, su trabajo termina con la declaración de “conflictos de interés” con los tres autores mencionados (Ioannidis, Brownlee y Lenzer), incluido el que uno de ellos charló con Ioannidis un par de veces en un congreso. Siguiendo con el absurdo, yo también reconozco haber escrito un capítulo en un libro en el que él también escribe (aunque estoy seguro que no sabe que existo). A este nivel de despropósito estamos llegando.

La importancia del desacuerdo

“At this moment of massive uncertainty, with data and analyses shifting daily, honest disagreements among academic experts with different training, scientific backgrounds, and perspectives are both unavoidable and desirable. It’s the job of policymakers, academics, and interested members of the public to consider differing point of views and decide, at each moment, the best courses of action. A minority view, even if it is ultimately mistaken, may beneficially temper excessive enthusiasm or insert needed caveats. This process, which reflects the scientific method and the culture that supports it, must be repeated tomorrow and the next day and the next”.

Vinay Prasad.

 El 13 de mayo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en su página web un informe sobre la gestión de la pandemia en Italia elaborada por un grupo de expertos dirigido por el consultor de la organización Francesco Zambon, un hombre muy respetado en este entorno ( “Called an unprecedented challenge:Italia’s first response to covid-19”). Fue retirado al día siguiente a requerimiento de Ranieri Guerra, asistente del Director General para cuestiones estratégicas, quien previamente había sido director general del gobierno italiano en el periodo 2014-2017, y miembro del grupo de expertos de dicho gobierno durante los primeros meses de pandemia. La razón esgrimida fue que sus conclusiones suponían una crítica a la gestión de la pandemia por parte del gobierno italiano al indicar que el plan de abordaje de estas situaciones no había sido actualizado desde 2006, considerando la respuesta hospitalaria inicial “improvisada, caótica e inventiva”. A Zambon se le prohibió también declarar ante las autoridades judiciales que investigaban las muertes en la primera ola.

La OMD definía el 9 de junio de 2020 inmunidad de rebaño (herd immunity) como “la protección indirecta de una enfermedad infecciosa producida cuando una población es inmune, bien sea a través de la vacunación o inmunidad desarrollada a través de infecciones previas”. El 13 de noviembre, cinco meses después, modifica la definición sin dar más explicaciones de forma que “la inmunidad de rebaño (también llamada “inmunidad poblacional) es un concepto usado en vacunación en el que una población pude ser protegido de un determinado virus si se alcanza un determinado umbral de cobertura”. Semejante cambio de criterio no se acompañó de argumentos ni referencias que justifiquen la modificación. Indirectamente convierte a la vacunación en la única forma de adquirir inmunidad, algo no demostrado.

El Dr.Anthony Fauci (Director del National Institute of Allergy and Infectious Diseases de Estados Unidos, principal asesor para la pandemia de Trump y por lo que parece también de Biden)  afirmó inicialmente que el porcentaje de población necesario para adquirir inmunidad de rebaño en su país debería ser entre el 60 y el 70%; sin embargo fue modificando la cifra ( entre el 70 y el 75, sobre el 80…, más tarde el 85%) en función del porcentaje de población americana que en las encuestas afirmaba estar dispuesto a vacunarse, según reconoció el propio Fauci. El Dr.Vinay Prasad señaló en un artículo publicado en Medpage Today que no es la primera ocasión en que alguien tan importante como Fauci cambia sus afirmaciones en función de sus intereses (como ya ocurrió a propósito de las mascarillas).La pregunta que se hace Prasad a propósito de los dos casos es si los expertos deben limitarse a dar los datos existentes o queremos que además hagan cálculos adicionales usándolos para modelar sus comentarios.

En España el ex director del hospital de IFEMA y actual viceconsejero de sanidad Dr.Antonio Zapatero publicó una carta en los blogs del BMJ analizando las causas del elevado número de infectados entre los profesionales sanitarios; en él además de dar su opinión personal crítica sobre las medidas establecidas por el gobierno de España, identificaba como una de las principales causas de la misma los daños estructurales producidos en el sistem,a sanitario en las últimas décadas, en especial la falta de inversión en salud. Afirmación desvergonzada, puesto que el partido político responsable de dicha política (PP) es precisamente el que gobierna en la comunidad de la que él es uno de sus máximos responsables en materia sanitaria. En su artículo inicial no reconocía conflicto de interés alguno, pero ante las múltiples y justificadas críticas recibidas, el propio BMJ instó a su autor a reconocer el citado conflicto. Meses después el equipo del Dr. Simón, coordinador del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad español publicó otra carta, esta vez en Lancet, analizando también desde su punto de vista algunas de las causas del desastre español. En ella vertían opiniones, sin referencias que las demostraran en muchos casos. Tampoco consideraron que presentaban conflicto de interés alguno, como si no lo fuera tener tan alta responsabilidad en la gestión de la pandemia. En este caso sin embargo, la revista no reconoció la existencia de conflicto de interés, y muchos de los que clamaban por la desvergüenza de Zapatero, aplicaron otra vara de medir al caso Simón. Probablemente porque “era de los nuestros”.

Si los poderes oficiales (instituciones internacionales, gobiernos) manipulan la información, no lo hacen menos los “poderes informales”. Twitter, Instagram o Facebook censuran o bloquean afirmaciones u opiniones por no coincidir con lo que consideran cierto, aunque esas afirmaciones se basen en trabajos científicos, como denunciaba hace unos meses Carl Henegan, director del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford.

Prasad en el articulo citado señalaba que los científicos y expertos en salud pública deben sólo reportar la verdad completa y sin ambajes, sin intentar distorsionar la realidad. Y debe ser así por varias razones:

-          1.Los científicos ya no son depositarios de una información reservada ni son más inteligentes que el resto de los mortales que pueden acceder a prácticamente la misma información que ellos en internet.

-          2. No presentar los datos puros y duros jugando a interpretar cómo los utilizará la sociedad es un juego muy arriesgado.Arriesgado porque está en juego la confianza en ellos y el coste de su pérdida es incalculable. Como escribe Prasad “¿Fauci me está diciendo esto porque la ciencia lo demuestra, porque él lo cree o porque cree que escuchándolo podría generar un cambio de conducta por mi parte?

-          3. Esta distorsión roba el poder a la gente al dársela a los científicos. La ciencia es necesaria pero no es suficiente, afirma Prasad. Un científico debe transmitir la verdad como él la entiende, pero es la sociedad la que debe decidir cuál debe ser la política.

El impacto de la pandemia por covid-19 es descomunal. Y por desgracia seguimos desconociendo demasiadas cosas, no sólo respecto a su mejor prevención y tratamiento, sino también sobre el efecto que los intentos de controlarla están causando en la vida global de las personas: vida que se va progresivamente limitando, empobreciendo, arruinando o acabando, como resultado de la falta de atención a las enfermedades que ya no parecen importar. Sin embargo, cada vez más, la discusión no se establece en función de la solvencia de los argumentos, o la solidez de las pruebas (que ni siquiera parecen importantes) sino en función de quien lo afirme, de si pertenece a los “nuestros” o al "enemigo". En buena parte de los países del mundo el debate sobre qué y cómo hacer, especialmente en las redes y los medios de comunicación se asemeja cada vez más a las antiguas “argumentaciones” de hooligans en los estadios de fútbol: apoyar a los nuestros, insultar y despreciar al que no lo es. Se llega a identificar políticamente a alguien simplemente por mantener dudas respecto a la efectividad, seguridad u oportunidad de vacunarse. Se insulta, mofa o desacredita, tras la protección de una cuenta anónima sin dar un argumento. Mala manera de afrontar la mayor amenaza para la humanidad quizá en siglos.

Ayer, Prasad participaba en un debate argumentado con David Aronoff, en relación con la conveniencia o no de relajar las medidas de distanciamiento o empleo de mascarillas una vez vacunados. Prasad está claramente a favor, pero reconoce que la argumentación de Aranoff es soberbia. Aronoff está en contra de la medida. El tono era de profundo respeto, la discusión se basaba en argumentos. Y cada lector puede sacar sus propias conclusiones.

Si ésta ha sido siempre la forma más humana de afrontar incertidumbres y divergencias, ahora se precisa más que nunca. El desacuerdo es una oportunidad preciosa para aprender. “Toda forma de desprecio, si interviene en política, prepara el fascismo”, escribía Camus. Por eso el desacuerdo merece respeto, no desprecio.

Sobre la vanidad de la ciencia

 

El pasado 4 de octubre fue publicada la Great Barrington Declaration, que promueve la estrategia llamada de Protección Enfocada como abordaje frente a la pandemia COVID-19; ésta prioriza la puesta en marcha de medidas para proteger a los más vulnerables mientras recomienda reanudar la normalidad para el resto de la sociedad.  La justificación de la misma se basa tanto en el progresivo incremento de la inmunidad en la población, como los graves efectos que pueden producir los confinamientos masivos y repetidos. La declaración está liderada por tres epidemiólogos reputados, Martin Kulldorff (profesor de medicina en la Universidad Harvard), Sunetra Gupta (profesora de epidemiología de la Universidad de Oxford), y Jay Bhattacharya, profesor de epidemiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford. Como reacción frente a ella, otro grupo de expertos también muy reputados (Nisreen A Alwan, Rochelle Ann Burgess,Trisha Greenhalgh, Marc Lipsitch,  o Martin McKee),  publicaron en Lancet una llamada a firmar otra declaración, el John Snow Memorandum ( de inequívocos aromas a Juego de Tronos), en que se deslegitimaba con vehemencia la anterior declaración ( a la que consideran una “peligrosa falacia sin evidencia que la soporte”), afirmando con rotundidad que “ controlar la difusión en la comunidad de la COVID 19 es la mejor forma de proteger personas y economía hasta disponer de vacunas o tratamientos efectivos en los próximos meses”. “No podemos permitirnos distracciones” concluyen.

Curiosa la forma de dilucidar la efectividad o eficiencia de intervenciones ( que tanto preocupaban a Cochrane), no a partir de las pruebas existentes, sino mediante el respaldo a comunicados y manifiestos. Hasta tal punto llega el desatino que GD Smith, Blastland y Munafo publicaron hace unos días un editorial en BMJ señalando que con respecto a la pandemia que las certezas proliferan por doquier, con expertos que se multiplican exponencialmente para desacreditar continuamente al que difiere de su punto de vista.

A la manera de los tertulianos de las emisoras de radio y televisión capaces de opinar de cualquier tema todos los días de la semana, los expertos en epidemiología, pandemias y vacunas se han convertido en las nuevas estrellas de la televisión desplazando en el interés de los espectadores a los habitantes de Sálvame Deluxe; consultados cada día por múltiples medios, asombra esa capacidad de estar al día de  todo lo que las revistas científicas producen, de toda la información epidemiológica que se genera al segundo, casi tan rápido como las oscilaciones de la bolsa de Wall Street.

Hoy en día no hay profesión más admirada socialmente que la del científico. Pronto aparecerán series de Netflix con Faucis o Fernando Simones como protagonistas. Basta con escuchar el nivel de embeleso con el que son entrevistados por periodistas mucho más incisivos con otro tipo de protagonistas de la actualidad para comprobar hasta qué punto el científico (o la científica) se ha convertido en el sacerdote o la sacerdotisa del siglo XXI. Su imagen de gente abnegada, altruista, solo pendiente del virus que crece en su laboratorio o el funcionamiento de la mitocondria de sus ratas es enternecedor. Nunca aparec, sin embargo, su cara oculta, la gestión autoritaria del personal a cargo, la humillación de becarios y colaboradores más jóvenes, , el ansia por la publicación a toda costa en revistas del primer cuartil para aumentar su factor de impacto, para conseguir de cualquier forma nuevos fondos con que financiar sus proyectos que a menudo acaban devolviendo porque su glotonería no les permite abarcar tanto. Alguien con tanto prestigio como Trisha Greenhalgh no tiene rubor en protestar porque el BMJ no permita incluir más de 4 autores privando a sus “junior” de poder hacer curriculum. Richard Horton el director de The Lancet se escandalizaba ante un correo recibido de un “médico de trinchera” que denunciaba cómo algunos académicos se aprovechan de la información que éstos generan sin compartir con ellos la autoría.

En su imprescindible Can Medicine be cured?, Seamus O’Mahoney describe el comportamiento de los grandes centros de investigación de lo que él llama Mala Ciencia ( Bad Science) como de cuasifeudales, donde la mezcla de incentivos perversos, comercialización y obsesión por la carrera científica lleva a pervertir el fin de la ciencia:”la promoción científica en ciencia  depende en gran medida de las métricas de la publicación, que se sustenta en el número absoluto de artículos publicados  , y con que frecuencia éstos trabajos son citados por terceros”. O’Mahoney cita los trabajos del historiador Daniel Kevles a propósito de las investigaciones lideradas por Al Gore sobre el fraude científico donde señalaba que “ para Gore y otro muchos el fraude en las ciencias biomédicas era similar a los antecedentes de pederastia en la iglesia”.

Buena parte de ese desmedido esfuerzo de los científicos que ha generado una descomunal producción durante la pandemia tiene más que ver con la vanidad y ambición personal que con un intento real de mejorar la situación de las personas.

GD Smith y colegas señalan que la certeza es el anverso del conocimiento: “ a la hora de decidir a quien escuchar en la era del COVID-19 , deberíamos respetarr a quienes respetan la incertidumbre,y escuchar a quienes reconocen las existencia de evidencias contrapuestas o que incluso cuestionan sus convicciones más sólidas.Cuanto más seguro esté alguien sobre el cOVID-19 menos deberías confiar en él”.

La ciencia está llena de grandezas, pero también de mucha miseria, como cualquier tipo de actividaad humana

"La nueva normalidad"(II): el Experto, emperador del nuevo Imperio

La gran novedad que ha aportado la pandemia COVID-19 a la historia de comunicación en momentos de crisis ha sido la introducción de una nueva estrella mediática: el “Experto”. Ya sea Boris Johnson con sus  Chris Witty y Sir Patrick Vallance, Sánchez con su Fernando Simón, o Trump con el Dr. Fauci (reconvertido de oscuro autor del Harrison en rutilante cómico moderno), todo estadista que se precie ha puesto en su alacena de trofeos vistosos a un epidemiólogo, académico o investigador al que presentar como hace el padre orgulloso al hijo listo que resuelve problemas de álgebra con solo 5 años.

El “Experto” es una pieza sumamente útil para un gabinete en tiempo de crisis sanitaria: delega toda la responsabilidad en él y sus colaboradores, que pasan a ser responsables implícitos de lo que ocurra; la argucia permite esgrimir siempre la coartada perfecta:”hicimos lo que recomendaban los expertos, la OMS, el CDC, la literatura científica, la evidencia más reciente…"Y habiendo hecho eso, habiendo confiado en la sagrada Ciencia, nosotros, los políticos, estamos a salvo de cualquier responsabilidad y podemos presumir del “éxito” de nuestra gestión, que no se mide en número de muertos, en profesionales contagiados, en puestos de trabajo perdidos o colas en los bancos de alimentos, sino en algo mucho más importante: el seguimiento del protocolo, la recomendación o la norma. Sólo así puede explicarse que una ministra sea capaz de afirmar que España estaba "en la gama del éxito contra el COVID 19".

Tal es el éxito mediático de la introducción de los expertos ( muestra del cual es la propuesta del propio Simón de utilizar sus memes en campañas humanitarias) que El País proponía recientemente “elevar el pensamiento científico a las esferas de poder como se hizo con la economía o el derecho en el pasado”, porque “ de ello depende nuestra salud”. Yuste y Gil, autores del escrito urgen a la creación de vicepresidencias científicas y "cuerpos internacionales de reservistas científicos" porque “un mayor conocimiento científico podría haber minimizado el impacto de una crisis como la actual”.

Ignoro cómo podrían haberlo hecho más, cuando si algo ha caracterizado al abordaje de la COVID-19 ha sido el imperio absoluto de las decisiones de los científicos en el proceso. Y con unos resultados sencillamente patéticos.

Neil Fergusson (del Imperial Collage de Londres) fue el responsable del informe “más influyente en la historia de ciencia pero también el más erróneo”,en opinión de Johan Gieseke ( el antiguo jefe científico del European Centre for Disease Control and Prevention): ese informe cambió la estrategia británica, tras dibujar un panorama apocalíptico de no realizarse confinamientos masivos: pronosticaba más de 500.000 muertos en Reino Unido, de 2 millones y medio en Estados Unidos y de 100.000 muertos en Suecia en junio. En este último país las cifras a día de hoy superan los 5000, y en Estados Unidos los 120.000, cifras terribles, pero muy lejos del Apocalipsis del Imperial College. En una actitud escasamente compatible con la que debería impregnar la ciencia, el Imperial College ( ya sin su líder, obligado a dimitir por incumplir la cuarentena que tanto recomendaba) insiste en el número de vidas salvadas por el confinamiento ( más de 450000 en España según ellos y más de 3 millones en Europa), probablemente  con similar fundamento que sus anteriores predicciones.

En Estados Unidos, el antaño prestigioso Anthony Fauci se ha convertido en un personaje de ópera bufa, donde su falta de dignidad y ética arropando a un fantoche del tamaño de su presidente ( quien recomendaba beber lejía y tomar cloraquina), no admite ya justificación alguna.

En el caso de España basta leer el reportaje de ayer del periódico El Pais, para comprobar el encadenamiento progresivo de errores del equipo de expertos del gobierno de España liderado por un ministro bienintencionado pero que ha demostrado ( por si hiciera falta) las dramáticas consecuencias a las que lleva el optimismo: creer que se puede dirigir un área de conocimiento de la complejidad de la Sanidad sin tener la más remota idea.

Nadie duda de la buena intención de Simón al frente del Centro de Coordinación de Urgencias y Emergencias; todos nos equivocamos al infravalorar la gravedad de la pandemia y pensar que era como una gripe; el problema es cuando lo reiteras siendo el máximo responsable en el control de las pandemias, cuando empleas los protocolos como bálsamo de Fierabrás, o cuando sencillamente mientes. Lo hizo Simón al afirmar que se estaban haciendo pruebas a todos los sanitarios, como bien señala Gabriel Heras, el médico intensivista autor de “En primera línea”.

El problema no son los errores de todos estos asesores “científicos”. Son las consecuencias de sus recomendaciones, convertidas de hecho en leyes, normas y prohibiciones. Basta que el experto de turno considere que deberemos llevar mascarilla hasta que exista una vacuna ( sin considerar siquiera si ésta va a existir, si será suficientemente efectiva , si será segura) para que todo un país se vea obligado a cambiar su forma de vida. Mucha responsabilidad para una sola persona.

Sobre todo cuando las pruebas en que se sustentan sus recomendaciones son tan discutibles. Los profesionales sanitarios son los verdaderos responsables de que la pandemia no haya sido aún más grave. Profesionales a los que se vuelve a engañar de manera escandalosa pasado el peligro. La ciencia y sus científicos, en cambio, han fracasado clamorosamente, de lo que hablaremos en el próximo post. 

Un balance muy pobre como para darle más poder a la ciencia.

El cártel

“Ellos establecen , seria y sentimentalmente, las tareas destinadas a remediar los males que ven en la pobreza pero sus remedios no la solucionan; más bien al contrario, la prolongan”

Oscar Wilde.

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Si hay una publicación en español imprescindible para conocer las grandezas y miserias de la investigación médica hoy en día , ésa es No Gracias. Mientras las revistas “serias” pelean por sus ranking JCR haciendo oído sordos a los grandes debates de la investigación, No Gracias no sólo traduce los artículos clave de la contienda sino que además toma partido de forma sólidamente argumentada.

Porque lo que está en juego ahora mismo es la credibilidad de las fuentes de información que durante dos décadas han sido tomadas como referencia a la hora de tomar decisiones que afectan a la salud ( y la dolencia) de los pacientes.

Como es sabido, en las últimas semanas la Colaboración Cochrane expulsó de su Consejo de administración al investigador Peter Gotzsche. Para conocer el proceso en detalle nada mejor que leer con detenimiento las dos excelentes traducciones publicadas en No Gracias, tanto el comentario de Gotzsche en su blog, como  el comentario de Hilda Bastian en el suyo.

Para el que no le conozca aún, Gotzsche es un “enfant terrible” de la investigación científica, la bestia negra de los que entusiastas de la prevención a través de sus cribados.  Durante años puso de manifiesto las debilidades de los cribados masivos mediante mamografías, con el riesgo evidente de sobrediagnóstico que supone y su nulo efecto en materia de mortalidad global; más tarde denunció ( al igual que Allen Frances) los excesos de la psiquiatría, considerando que es preferible no tratar a asumir os efectos adversos de los psicofármacos; su última crítica , publicada en BMJ Evidence Based Medicine, pone de manifiesto las deficiencias de una revisión Cochrane sobre la vacuna del papiloma humano, el gran tabú de la última década que ningún gobierno está interesado en cuestionar.

Para hacerse una opinión propia lean las diferentes posturas al respecto del debate de gente tan respetable como Greenhalgh, Moynihan o la propia Bastian. Pero la clave de la discusión ( como señala Abel Novoa ) es si se acepta o no el principio GIGO ( Garbage In= Garbage out, o si entre basura saldrá basura).

No abundaré en la discusión porque ya lo ha hecho Abel mucho mejor de lo que podría hacerlo yo. Pero otro aspecto merece también atención.

Curiosamente coincidiendo con la expulsión de Gotzsche un generoso mecenas inyectó una considerable cantidad de dinero en la Cochrane Collaboration. Se llama Bill & Melinda Gates Foundation. La sombra de la sospecha que existe cuando de inversión farmacéutica se trata, desaparece cuando los hombres más ricos del mundo regalan cantidades ingentes de dinero, aparentemente sólo por amor al arte, tal y como manifiesta la candidez de ciertos políticos y directivos.

En datos de hace ya unos años, las 27 entidades filantrópicas de los más ricos ( Gates, Rockefeller, Slim, Zuckerberg,Bazos y demás hierbas) donaban más de 15.000 millones anuales. Su gasto ( ¿ o mejor llamarlo inversión?) pasó de 3000 millones de libras en 2000 a 16000 millones en 2016. Entre ellos Gates arrasaba y sigue arrasando: en 2012 sonó 2600 millones mientras los 7 que más invirtieron después de él aportaron “solo” 1.200 millones. Su inversión global, estimada hasta 2010 era de más de 26.000 millones, la mayor parte en proyectos de salud: para dar idea de su magnitud la Rockefeller ( el otro gran financiador) no ha llegado a 14.000 millones de dólares desde 1914, y la OMS gestiona apenas 2.000 millones por año. 

La Gates Foundation es actualmente el segundo mayor financiador de la Organización Mundial de la Salud tras el gobierno de los Estados Unidos. Curiosamente el modelo de evaluación de la Atención primaria que propone la OMS es el modelo de evaluación de la Gates ( Primary Care Performance Initiative). Un modelo no validado ni pilotado ni publicada su fiabilidad en revistas científicas. A diferencia de otros instrumentos ( PCAT, MONITOR) que sí lo han hecho. En el que incluye indicadores tan interesantes para evaluar la Atención primaria como el de Exactitud diagnóstica ( Diagnosis accuracy), que mide el número de casos atendidos en AP que son correcta y adecuadamente diagnosticados a través de un código, ignorando que (como señalaba en su revisión Kroenke) más de un tercio de los síntomas en una consulta de Atención Primaria quedan sin diagnóstico.

A pesar de su más que discutible validez , esta misma propuesta se incluye en los borradores de la próxima declaración de Astana de OMS, en cuya elaboración la sombra alargada de la Gates Foundation es bien notoria.

El ya clásico informe de Martens y Seitz para la GPF ( Philanthropic Power and Development: who shapes the agenda?) describe con claridad cómo condicionan las corporaciones (la Gates especialmente) la agenda en materia de alimentación, desarrollo tecnológico y salud global. Como señalaba The Guardian uno de los medios empleados para ello era la infiltración en las élites del conocimiento y la investigación. Como la Cochrane. 

Una de las prioridades de la Gates ha sido precisamente la investigación en nuevos fármacos y vacunas ( más de un tercio de los fondos según The New Internationalist). Como lo es el fomento a lo largo de toda su existencia de programs verticales centrados en enfermedades y no en los que las padecen, aquellas enfermedades que Gates decide que son prioritarias. Según un trabajo de Lancet de 2009 solo un 1,4% de los fondos de la Gates entre 1998 y 2007 se dirigieron a instituciones públicas, y solo 37 de las 659 organizaciones no gubernamentales que recibieron fondos pertenecían a países de bajos o medianos ingresos. La financiación que Gates otorga a OMS es fundamentalmente finalista y no esta destinada a decisiones acordada por la propia OMS en su Asamblea Mundial anual.

Low filántropos como Gates marcan la agenda, las prioridades, ahora también la ciencia, lo que es cierto y lo que falso. Se reúnen con ministros y presidentes de gobierno que babean por sus contribuciones.La puerta giratoria que conecta a la Gates Foundation y la industria farmacéutica o empresas tan limpias como Montsanto no deja de girar.

El Dr Arata Kochi , antiguo director de la investigación sobre malaria de OMS, definió a la Gates Foundation como un cártel que suprime la diversidad de opiniones científicas sin rendir cuentas a nadie que no sea ella misma”.

Quizá la motivación de estos generosos filántropos sea mejorar la salud y la alimentación de la humanidad. Pero dejar en sus manos el control de la investigación, el conocimiento o la orientación de los servicios sanitarios es un acto suicida para los que aspiran a sistemas destinados a reducir iniquidades y no a cebar la cuenta de resultados de la industria de la salud.