No son tiempos de ética

Este verano Diao, Wright Cundiff y Gueyffier publicaron una revisión Cochrane en el que revisaban la efectividad de tratar hipertensiones leves ( sistólicas entre 140 y 159 mmHg y diastólicas entre 90 y 99 mm Hg) en pacientes sin antecedentes previos de enfermedad cardiovascular. La conclusión fue suficientemente comentada en la red: de 11  ensayos clínicos randomizados que estudiaban un total de  8. 912 pacientes, el tratamiento hipotensor durante 4 a 5 años no reducía la mortalidad ni la morbilidad, sin observarse reducción de enfermedad coronaria, Ictus o eventos cardiovasculares. Además un 9% de los pacientes debían interrumpir el tratamiento debido a  efectos secundarios.
Como comentaban en el BMJ la ausencia de beneficio por tratar hipertensiones leves es aún más relevante por el hecho de que pacientes con otros factores de riesgo ( diabetes por ejemplo) no estuvieran excluidos del estudio.
La mayor parte de las guías de práctica clínica sin embargo recomiendan este tipo de tratamientos. ¿Significará un cambio en las recomendaciones de éstas la publicación de esta revisión?  Y de ser así , ¿Con cuanto tiempo se incorporarán las nuevas “pruebas” a la práctica clínica? Y sobre todo, ¿Qué harán los médicos si parte de su salario está determinado por tratar hipertensiones leves?
Edmund Willis, un médico general británico sintetiza bastante bien, también en el British, las alternativas que se le plantean al conocer los resultados de la revisión Cochrane. Tiene dos alternativas posibles:
-    la Opción 1 consiste en tomar la Presión arterial con regularidad, discutir cambios en el estilo de vida, acordar un plan de seguimiento y no tratar la hipertensión. Pero si el paciente sufriera un ictus seríamos considerados responsables de ello.
-    La opción 2 implica iniciar tratamiento hiptensor ante la hipertensión leve siguiendo las recomendaciones de algún protocolo y derivar al paciente para su seguimiento y control a enfermería. Si el paciente sufriera un ictus no sería culpa nuestra: hicimos lo correcto. Si aparecen efectos adversos tampoco sería responsabilidad nuestra: la culpa es del fármaco. Además nos pagarían más, tanto por el hecho de que es un caso más que añadir a nuestra prevalencia de HTA ( acercándonos a la prevalencia que “deberíamos tener”) como por cumplir los objetivos establecidos en el Quality Outcomes Framework ( el sistema de pago por desempeño de los británicos)
Pocas dudas debe de generar un debate tan desigual. Aferrarnos a nuestros principios, a los valores que tanto repetimos de Primum non nocere y demás implica pagar el precio de ganar menos dinero y ser vistos por nuestros jefes con un cierto recelo. No son buenos tiempos para la ética.
Esto ocurre si miramos dentro de los sistemas públicos. En el sector  privado, que  por lo que parece se acerca inexorablemente, las revisiones Cochrane no existen. Me cuenta un familiar que le han detectado en un reconocimiento de empresa una hipertensión leve. Inmediatamente le han pedido un MAPA para confirmarla ,iniciando tratamiento hipotensor.
Por lo que se ve, el peligro de sobretratamiento es una discusión de salón.
(Viñeta de el Roto en el País)

¿Espoleando a un caballo muerto? ( 2ª parte)

"When you discover that you are riding a deade horse, the best strategy is dismount" 
(Dakota proverb)

Como decíamos ayer, el panorama de elaboración y uso de guías de práctica clínica en Europa dista de ser envidiable, si nos atenemos a los trabajos del grupo de Helena-Legido-Quigley. El citado grupo ha publicado, también en Health Policy, dos revisiones sistemáticas, una sobre la calidad  de las guías para la gestión de enfermedades crónicas en Europa, y otra sobre la efectividad de las estrategias de implantación de las mismas.
En la primera, comienzan identificando atributos clave de una guía de alta calidad: validez,  fiabilidad, reproductibilidad, aplicabilidad, claridad, elaboración mutidisciplinar, programación de su revisión  y documentación. Incluyen únicamente en su estudio aquellas guías de una serie de condiciones crónicas, elaboradas con posterioridad a 2002 en países de la Unión Europea, y evaluadas mediante AGREE. De 867 estudios identificados inicialmente obtienen tras el proceso de cribado 9 trabajos que incluyen un total de 28 guías. Existe una gran variabilidad en su calidad, alcanzando los mejores resultados en las aspectos de ámbito y propósito y claridad de presentación, y los peores en independencia editorial y aplicabilidad. El valor medio respecto a la independencia es de 41% con solo 6 de los 28 guías por encima del 80%; y el valor medio de la aplicabilidad es de 44% con solo 3 de 28 por encima del 80%.
Por lo tanto, parece evidente que la calidad de las guías de práctica que se utilizan en Europa es francamente mejorable.
Pero una vez elaboradas y difundidas , ¿ llegan a implantarse?
Para responder a la pregunta, el grupo de investigación de Legido-Quigley realiza otra revisión sistemática respecto a la implantación , aspecto especialmente relevante, puesto que en la revisión sobre al efectividad de estrategias para la implantación  de Guías de Jeremy  Grimshaw de 1998, solo el 15% de los estudios eran europeos.
En esta  nueva revisión, de 2562 citaciones obtienen 21 estudios tras la aplicación del cribado, todos ellos realizados en atención primaria e implicando a médicos generales. Los resultados son “alentadores”: la estrategia de implantación fue realmente efectiva en el 19% (4 estudios), parcialmente efectiva en 8 (38%) y no efectiva en 9(43%). Es decir, casi en la mitad de los estudios sobre implementación de guías, la estrategia de implantación utilizada no sirvió para nada.
Solo 8 de los estudios (de 21)  evaluó la salud sobre los pacientes (objetivo último para el que se inventaron las guías) y de ellos solo 2 obtuvieron mejora en los resultados, mientras que en 5 se obtuvieron mejoras en el proceso de atención sin repercusión en la salud de los pacientes.
Solo 4 estudios incluían un análisis de costes y ninguno realizó un estudio de coste efectividad.
Aunque siempre se había dicho que el análisis de barreras era una de las escasas medidas efectivas para la implantación, solo 1 de los estudios la incluyó. Y aunque desde Grimshaw creíamos que la combinación de múltiples estrategias era más efectivo que usar una sola, este estudio lo pone también  en cuestión.
En resumen,  desde hace 20 años la Unión Europea dedica una gran cantidad de tiempo y dinero a elaborar guías de baja calidad, que no sabemos como implantar de forma efectiva, sin regulación apenas sobre su uso y que rara vez se utilizan (quizá como resultado de todo lo anterior).
La preocupación por el coste de cualquier intervención sanitaria no afecta curiosamente a este instrumento, que no es precisamente barato.  Y lo que es aún peor, existen dudas razonables de que mejoren realmente la salud de los pacientes.
Todo ello sin mencionar que tradicionalmente han sido elaboradas en centros hospitalarios para aplicarse en pacientes de atención primaria muy diferentes de los habitualmente atendidos en aquel medio. O que la inevitable tendencia a la multimorbilidad de las poblaciones hace difícilmente practicable la aplicación de 10 guías distintas para patologías diversas a un mismo paciente
En el hipódromo sanitario, las guías de práctica fueron  durante años el pura sangre en que estuvieron depositadas  buena parte de las esperanzas de mejora de la calidad asistencial. 20 años después, mientras aún seguimos espoleando al penco, cabría preguntarse si el espléndido caballo quizá esté muerto.

¿Espoleando a un caballo muerto ? ( 1ª parte)

Las guías de práctica clínica (Guidelines) llevan siendo la gran esperanza blanca para la mejora de la calidad asistencial  desde hace 20 años. Tarro de esencias extraídas de la medicina basada en pruebas y antídoto ideal para atajar la desaforada variabilidad en la práctica clínica, no existe innovación organizativa que no las incorpore en un lugar preferente. La última ha sido el modelo de atención a crónicos que considera imprescindible su uso para mejorar la atención a este tipo de pacientes.
Ante  semejante relevancia teórica, el grupo de Helena Legido- Quigley ( de la London School of Hygiene and Tropical Medicine) ha publicado tres trabajos esenciales en Health Policy sobre el asunto, revisando el panorama de su diseño, implantación y evaluación en los países de la Unión Europea.
En el primero de ellos analiza el marco en que se elaboran las mismas, sintetizado en 5 dimensiones clave: regulación, desarrollo, control de calidad, uso y evaluación.  Para ello  recogen la información a través de un cuestionario estructurado de preguntas muy concretas, en el que analizan tanto la información publicada como literatura gris y entrevista con informadores clave.
El resultado es más que discreto:
-    respecto a su regulación, y partiendo de la base de que el desarrollo es enormemente heterogéneo en los diferentes países, la mayoría de éstos no disponen de bases legales para el desarrollo de las guías.
-    En su desarrollo y uso pueden diferenciarse tres escenarios: un primer grupo con larga tradición en su diseño, cuya responsabilidad recae en algún tipo de agencia ( del que sería muestra Inglaterra con su NICE); un segundo en el que existe una regular producción de guías coordinadas centralmente y procedentes de múltiples organizaciones, como sociedades profesionales ( Noruega, Francia, Holanda o Alemania); y un tercer grupo donde múltiples actores producen guías sin ningún tipo de planificación o control central ( Bélgica, Grecia, Polonia).
-    En relación con la calidad de las guías, y aceptando el AGREE como gold standard existirían también tres tipos de estados: los que utilizan de manera generalizada dicho instrumento ( Reino Unido, Alemania), los que emplean otros ( Austria) y los que no tienen ningún proceso formal de evaluación de la calidad ( Chipre, Lituania)
-    En lo referente a su evaluación el grupo de países con procesos formales y reglados de evaluación de las guías se reduce a Alemania, Inglaterra, Dinamarca, Finlandia, Suecia e Italia
-    Finalmente en cuanto a su adopción por parte de los profesionales, los investigadores también diferencian tres grupos: un primero que incluye a aquellos estados con actividades establecidas desde hace tiempo ( de nuevo Inglaterra, Alemania y los países nórdicos como referencia), otros que hacen pequeños progresos ( Irlanda, Hungría o Luxemburgo) y otros recién llegados a la “innovación” y en fase de planificación aún, 20 años después de la invención del instrumento ( Grecia).
¿Y España? Pues  en general o no sabe o no contesta. Los autores no encuentran información suficiente para ubicarla en ningún grupo, y la escasa información que aparece referida a nuestro país es claramente discutible (decir que en España existen bases legales  que regulan el desarrollo de las guías o que se emplea sistemáticamente  el AGREE antes de la implantación de una guía debe responder a la ensoñación de algún alma cándida).
Las conclusiones de este primer trabajo son contundentes: aunque unos pocos países han conseguido admirables progresos, la mayor parte se mantiene en procesos opacos y esporádicos; pero incluso en los países con mayor desarrollo en la elaboración de guías los sistemas de evaluación de las mismas son sumamente débiles.
Si 20 años después de su introducción en los sistemas sanitarios, las guías han alcanzado tan pírricos resultados en cuanto a su regulación, diseño y uso, la evidencia respecto a la calidad de las mismas y su nivel de implantación es aún más deprimente. Hablaremos de ello mañana

El síndrome de fatiga protocolaria

¿ Siente que le invade una irresistible sensación de cansancio al recibir la última guía de práctica clínica enviada por su sociedad científica, su administración o alguna de las múltiples agencias de evaluación de tecnologías existentes en nuestro país? ( por cierto, según la Ministra del ramo, Ana Mato, éstas no tienen nada que envidiar al NICE británico). 

¿Se vuelve irritable tras conocer que hay otra nueva en su buzón?
Si es así no se preocupe, porque ya tenemos etiqueta para su malestar. Padece usted un trastorno de incierto pronóstico llamado  síndrome de fatiga protocolaria ( guideline fatigue syndrome), descrito por vez primera en 2010 en el BMJ por Marion McMurdo, profesor de envejecimiento y salud en la Universidad de Dundee, trastorno que afecta fundamentalmente a médicos, y  se define como “una condición debilitante caracterizada por irritabilidad y letargia irresistible ante la presencia de guías de práctica clínica ( guidelines)”.
Aunque no pueda hablarse aún de epidemia, los casos descritos aumentan,  el más reciente el del Dr.Grant Hutchinson, anestesista de Dundee, quien vuelve a la carga sobre el asunto en el número del BMJ de esta semana.
No es nueva la estandarización de actividades en medicina, aunque en los últimos quince años ha vivido un auténtico esplendor, de la mano del movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia ( o en pruebas, como prefieran). Con muy diversos nombres ( guías de práctica clínica, protocolos, vías, procesos, itinerarios…), rara es la institución que no ha abrazado con entusiasmo la nueva fe, aunque siguen sin existir pruebas concluyentes respecto a su efectividad. Precisamente los gurús en la materia saben perfectamente que una cosa es predicar (hacer la guía) y otra dar trigo ( que se aplique realmente).
Para Hutchinson las guías (como cualquier otra intervención), deben ser consideradas en términos de balance entre riesgos y beneficios. A priori, estos últimos son claros: podrían disminuir la temida variabilidad en la práctica clínica, y mejorar la calidad de la atención clínica de forma mucho más homogénea. Pero sus riesgos no son menores. Hutchinson apunta unos cuantos.
Primero, aunque la protocolización de intervenciones esté orientada a facilitar a los ocupados  médicos la toma de decisiones utilizando la “mejor evidencia científica disponible”, la realidad es que buena parte de esas guías, como señala Hutchinson, están basadas en poco más que opiniones y anécdotas (series de casos, extrapolación de otras poblaciones totalmente diferentes de las que atiende el médico). Las escasas evaluaciones sobre la calidad de las guías españolas ( Capdevila,  Navarro), no permiten ser muy optimistas al respecto.
Segundo, el nivel de seguimiento y adaptación a las guías, protocolos o procesos se ha convertido en el sistema dominante de evaluación de la competencia profesional, al margen de la seguridad o resultados de sus decisiones. Lo que tranquiliza en igual medida a profesionales ("yo he hecho lo que me han dicho que haga") y a administración ( nuestros profesionales realizan una medicina de altísima calidad porque se ajustan a guías “ basadas en la evidencia”)
Tercero, las guías suponen una magnífica coartada si las cosas no salen bien, y el paciente sufre daños, no solo ante el juez, sino ante nuestras propias conciencias: si a pesar de seguir la guía a rajatabla el resultado fue malo y el paciente sufrió daño, es fácil dejarse seducir por la idea de que éste era inevitable (en palabras vulgares, “estaba de Dios”). Lo que nos impide aprender realmente de nuestros errores, analizar por qué las cosas fueron mal , y procurar evitarlo en el futuro.
Por último, la protocolización lleva consigo un riesgo de acomodación casi inevitable: la tentación de limitarnos a realizar una medicina basada en el procedimiento recomendado, aunque el cuadro no encaje del todo ni la situación del paciente mejore.
Nadie discute la utilidad de los protocolos en determinadas circunstancias (parada cardio-respiratoria por ejemplo). Pero es evidente que no existen varitas mágicas. Y que las que aspiran a ello (como las guías) pueden tener beneficios, pero también riesgos.

(Viñeta de El Roto en el Pais)

La importancia del lenguaje

( Publicado el 27 de enero en Diario Médico) 

 

Es difícil discutir que el lenguaje industrial ha impregnado profundamente la práctica y el ejercicio de la medicina, en particular, y la asistencia sanitaria en general: recursos,  producto, expectativa, cliente, consumidor, fidelización, satisfacción…son términos que se derrochan con alegría cada vez que un responsable político habla de los problemas del sistema sanitario y sus posibles soluciones. Pero el uso del lenguaje no es nunca  superfluo. Pamela Hartzband y Jerome Groopman ( el autor del muy recomendable “¿ Me está escuchando, doctor?”) publicaron un interesante artículo en New England ( “The new Language of Medicine”) perfectamente extrapolable a nuestro sistema.
Ambos, médicos de la Harvard Medical School, alertan de la sustitución del término “paciente” por el de  “consumidor” o “cliente”, y los de médicos y enfermeras por el genérico de “proveedores” de servicios. El cambio de lenguaje tiene para ellos importantes y deletéreas consecuencias. La primera, el convertir la relación entre médicos y pacientes en una transacción comercial, en la que se ignora la dimensión humanística y psicológica de la relación clínica. La segunda, el reducir la medicina a una actividad económica más, convirtiendo en papel mojado el vínculo que antes se establecía entre pacientes y médicos. La tercera, convertir el encuentro clínico en una mercancía prediseñada, hurtando a los pacientes de la atención personalizada y adaptada a las características específicas de cada uno de ellos.
En la década de los 90 y de la mano de los modelos de Gestión de la Calidad Total procedentes del entorno industrial, fue generalizándose la idea de que la actividad sanitaria  podría organizarse como una factoría. La metáfora de la máquina se convirtió en el modelo a seguir. Guías, protocolos y estandarización de procedimientos  se pensaba que mejorarían la “productividad” de las organizaciones sanitarias. La atención a los pacientes diabéticos (como si todos fueran iguales) podría gestionarse como un proceso único, a la manera de la instalación de amortiguadores en el Ford Focus. Pero a pesar del crecimiento anárquico de todo tipo de guías y protocolos, su seguimiento sigue siendo deficiente. Un grupo de investigadores del Imperial College de Londres, liderado por Jane Carthey  publicaban en el BMJ, un análisis de las causas de esta falta de seguimiento de las guías y procedimientos: el primer problema que encontraban es que son demasiadas (solamente el Department of Health  británico tiene más de 3000 guías y el prestigioso NICE más de 1000). El segundo es que existen demasiadas sobre el mismo tópico (ante un paciente con fractura de cadera un médico puede encontrarse con más de 75 guías, en ocasiones con planteamientos contradictorios). Pero además de ello son largas (algunas con cerca de 400 páginas), farragosas, y a menudo triviales ( la obsesión por el control lleva a regular con una guía el uso de los Crocs en los quirófanos).
Para Hartzband y Groopman  el juicio clínico cayó en desgracia  con la aparición  de la Medicina Basada en la Evidencia. Se consideraba algo subjetivo, escasamente científico. Sin embargo la supuesta objetividad de las guías también está en entredicho: a partir de los mismos datos científicos, diferentes expertos son capaces de elaborar guías y procedimientos diferentes. Algo por otra parte casi inevitable, puesto que ,como señalaba Iona Heath hace unos años también en el British, el trabajo del médico consiste en definitiva en estrechar la brecha entre “el mapa” de la ciencia médica y “el territorio” del sufrimiento humano.
David Sackett , definió inicialmente la práctica de la Medicina basada en la evidencia como “ la integración de la experiencia clínica individual con las mejores pruebas clínicas externas disponibles procedentes de la investigación sistemática”. Mensaje que ha sido completamente pervertido con el paso del tiempo.
Hartzband y Groopman se preguntan por el impacto que tendrá este vocabulario industrial en las próximas generaciones de médicos y enfermeras. Para ellos reconfigurar la medicina en términos económicos e industriales difícilmente atraerá a pensadores creativos e independientes, imprescindibles para seguir realizando una de las tareas más difíciles que existen: atender a un paciente. No a un cliente.

(Fotografía: cadena de montaje del Ford modelo T)

El Club de los filósofos muertos

¿Sirve de algo la filosofía en los sistemas sanitarios? ¿Puede ser útil para evaluar sus servicios y las innovaciones que en él se implantan? Para muchos parecerá una idea absurda, en especial en estos tiempos que todos los saberes humanísticos clásicos (historia, filosofía, latín o griego) se consideran antiguallas inútiles.
Pero para algunos no lo son. El título del magnífico trabajo de Greenhalgh al que nos referíamos en el último post, es suficientemente explícito: “Por qué necesitan los programas nacionales de e-Health a los filósofos muertos: reflexiones wittgensteinianas sobre la desgana de los decisores políticos a aprender de la historia”.
Aprovechando un caso concreto (en esta ocasión, los programas nacionales de e-Health),los investigadores británicos realizan una interesante reflexión sobre la mejor forma de investigar sobre intervenciones en servicios sanitarios. La todavía escasa investigación que en este terreno se realiza (especialmente en nuestro país) sigue estando bajo la alargada sombra de lo que los autores denominan “modelos newtonianos de realidad”, en los que los estudios experimentales son considerados como la ruta más robusta de generalizar verdades. Bajo este enfoque  se ha pretendido a menudo replicar  en gestión los métodos utilizados en la investigación clínica, de los cuales el ensayo clínico randomizado sería su paradigma, evaluando los programas en sí mismos al margen de su contexto político y social. Greenhalgh y colaboradores consideran ,en cambio ,que ninguna intervención sanitaria puede evaluarse al margen de éste, cuestionando  “la racionalista ideología basada en la evidencia” que ha invadido la política sanitaria en las últimas  décadas.
El profesor de la universidad de Warwick Hari Tsoukas,  establece la discusión  sobre la investigación de casos de estudio entre dos preguntas: “¿Qué está pasando aquí? ( Whats os going on here?) o ¿De que tipo es este caso? (What is this a case of).O lo que es lo mismo, el  debate entre el estudio de lo particular “per se”,  o la búsqueda de la posible generalización de los resultados obtenidos.
Ludwig Wittgenstein ( quien murió por negarse a ser tratado de un cáncer de próstata) es reconocido como el filósofo que cambió de opinión, hasta el punto que su producción se divide en dos etapas diferenciadas, englobadas en los términos primer y  segundo Wittgenstein. En su última etapa proponía que en lugar de perseguir incansablemente la generalización mediante la abstracción teórica, debería buscarse la comprensión de “lo particular” en sus únicos y exclusivos detalles. Como señala Greenhalgh términos como liderazgo, o trabajo en equipo difieren sustancialmente en su significado en diferentes países, organizaciones o departamentos, incluso en el mismo despacho a lo largo del tiempo.
Para entender una situación social compleja ( la implantación de un programa de historia electrónica lo es) deberíamos comprender las múltiples y variadas prácticas sociales en que se implanta, así como las distintas ( y a menudo conflictivas) formas  de conducta, lenguaje o taxonomía que emplean los diferentes grupos que participan en ella. Solo arañando el significado de ese contexto específico se puede comprender el caso. Y es la comprensión adecuada de “lo particular” ( diferentes casos desarrollados en muy distintos contextos), lo que puede enriquecer nuestra comprensión de “ lo general”, lo que Wittgenstein llamaba la epistemología de lo particular, y Tsoukas la generalización de heurísticos. 

Como decía Simons, cuando un experto en arte analiza un árbol en un cuadro de Cézanne y lo discute con otros, no solo aumenta su conocimiento sobre Cezanne y la manera de pintar árboles, sino que también adquiere una nueva visión sobre el árbol en la pintura y el estilo de los impresionistas en su conjunto.
Wittgenstein es un ejemplo ( para un rápido repaso del autor austriaco nada mejor que este texto de Manuel Vicent). Otros tantos ilustres ( Heráclito, Aristóteles, Hegel, Frege, Rorty, Popper…) podrían salir de sus tumbas  para iluminar el conocimiento sobre la gestión en el sistema sanitario, como salían los zombies en el Thriller de Michael Jackson.
A ver quien se atreve a pedir un FIS sobre el tema. Daría dinero por ver los comentarios de los revisores de tal proyecto.

(Reproducción de Mont Sainte-Victoire and the viaduct of the Arc River Valley de Paul Cézanne del Metropolitan Museum of Art)

Diez propuestas desde la mitad oscura

El riesgo de cualquier blog es convertirse en un instrumento más de quejas y lamentaciones. Aquí también nos hemos quejado mucho, pero revisando las diez entradas que cada mes hemos ido depositando aquí (como pequeño cebo para que picaran los peces gordos de los brillantes comentarios recibidos), el lado más oscuro del Gerente partido por la mitad, el que se ocupa del turbio mundo de la política y la gestión, ha encontrado al menos diez propuestas concretas.
1.- No innovar.
Roland y Rosen señalaban en New England a propósito de las reformas de Cameron : "las grandes reformas de los servicios sanitarios causan años de disrupción, y el sistema sanitario inglés sufrirá un proceso de desorganización durante tres o cuatro años,  antes de poder esperar que se produzca algún tipo de beneficio”.
¿Por qué no pedir entonces ,una moratoria de innovaciones en los servicios sanitarios españoles,que costarán inevitablemente mucho dinero y cuya efectividad está por demostrar, al menos hasta que pase la crisis?
2.- Evaluar los "crecepelos sanitarios" y demás innovaciones milagrosas.
Muchas de las grandes esperanzas de cambio organizativo no han demostrado aún su efectividad, al menos respecto a las expectativas generadas por sus impulsores: ya sea el e-Health ( ver  revisión sistemática  de Black en PloS), las historias clínicas electrónicas (Sittig y Singh en los Archives of Internal Medicine) , las estrategias de seguridad ( La evaluación del SPI en el BMJ),  o los modelos de atención a crónicos ( como señaló en su día Starfield  o Iona Heath este año en el BMJ), por poner algunos ejemplos. La importancia del contexto y la cultura de la organización siguen siendo determinantes.
3.- Pedir la documentación a los Evaluadores.
Como hace la llamada benemérita ante los conductores. Proliferan por cada comunidad instituciones y negociados diversos dedicados a evaluar y acreditar centros, servicios y profesionales. Al margen de la inmensa burocracia que generan, aún desconocemos si sus procedimientos han servido para mejorar el desempeño de lo que evalúan.
4.- Identificar los efectos secundarios de los sistemas de incentivos.
O como decía Richards en el BJGP “ conflicto de interés: cuando mi paga está ligada a mi desempeño”. Al margen de la discutible utilidad de los incentivos en tareas complejas con alto componente de interacción humana, no hay que olvidar los efectos adversos que tiene incentivar determinadas cosas y no otras, como señalaba el grupo de Roland  en el BMJ : “las mejoras asociadas a incentivos financieros parecen ser adquiridas a expensas de pequeños efectos en detrimento de aspectos de la atención no incentivados”. Es cada vez más necesario recuperar la necesidad de hacer las cosas bien por el simple hecho de hacerlas
5.- Estimular el "pensamiento negativo".
Como decía Atul Gawande “Si uno está luchando contra un cáncer o un grave problema en el trabajo, la sabiduría dominante es que el pensamiento positivo es la clave. Pero yo creo que la clave, sin embargo  es el pensamiento negativo, buscar y vigilar la posible aparición del fallo”. Un poco más de cautela y crítica ( en palabras de Barbara Ehrenreich) y algo menos de optimismo complaciente.
6.- Exigir wifi en los centros de salud.
A pesar de reclamarlo, sigue sin haber Internet en las consultas de AP. Algo ridículo cuando casi todo el mundo tiene ya un teléfono inteligente que le permite navegar por Internet como y cuando quiera. Wifi en los centros de salud permitirían utilizar los propios dispositivos sin depender de que las instituciones sanitarias decidan algún día dejar de pensar que los médicos emplean Internet para ver porno ( con 50 pacientes esperando)
7.- Incrementar la dosis de clínicos en la gestión y profesionalizar su desempeño.
Sí, ya se que hay que esperar a que pasen 300 años para ser como Francia, pero las pruebas sobre laos mejores resultados si hay clínicos ( Godall en Social Science and Medicine) y profesionales ( el informe del Kings Fund de este año) en la gestión sanitaria se acumulan.
8.- Proteger a los pacientes de la atención especializada y tecnificada
Los datos de Juan Simó siguen poniendo de manifiesto que las declaraciones políticas de cualquier partido sobre la importancia de la Atención primaria siguen siendo papel mojado. Razón de más, para seguir defendiendo las pruebas que estableció la añorada Barbara Starfield de que un sistema con una atención primaria fuerte, no solo es más eficiente sino también más seguro para los pacientes.
9.- Recuperar algunos principios éticos.
No todos. Con algunos ya iríamos mejor. Como analizar y exigir la declaración de conflicto de intereses en cualquier recomendación clínica, admitir que la corrupción no es un problema solo político sino también social del que apenas nadie está exento, o evitar escudarnos en la obediencia ( solo cumplo órdenes) para realizar intervenciones absurdas , como señalaba tan acertadamente Diego Gracia.
10.- No culpar a la víctima. Luchar contra la invención sanitaria
La sostenibilidad del sistema no depende tanto de “viejecitas delincuentes” como diría Juan Irigoyen al asalto de las farmacias como del permanente estímulo de la demanda, fruto de la alianza entre empresas con intereses económicos evidentes, políticos irresponsables que lo prometen todo, médicos sin escrúpulos que inventan enfermedades y tratamientos, y medios de comunicación respetables que exigen recortes mientras venden humo.
Luchar contra la invención de cribados , diagnósticos y tratamientos imaginarios debería ser el primer granito de arena para mantener un sistema público fuera de la avaricia de los mercados

Olvidos electorales crónicos

El Kings Fund , uno de los más importantes “think tank” existentes en el Reino Unido, publicaba recientemente un documento muy interesante (“The future of Leadership and Management in the NHS. No more heroes”). En él se analiza la situación de la gestión sanitaria en el Reino Unido y hacia donde debería dirigirse ante los retos que tiene planteados. Porque, como escribe su director Chris Ham en la presentación, éstos son de tal calibre que serían inabordables sin una gestión sanitaria muy cualificada. Para sus autores,  denigrar a los gestores y el papel que juegan, daña al NHS y también a los pacientes a largo plazo. Y ante los planes de recortar un 33% los gastos administrativos y reducir en un 45% el número de gestores en el NHS del gobierno Cameron, se insiste en  la ausencia de pruebas de que el sistema esté sobregestionado ( más bien lo contrario). Lo que si parece estar, en cambio, es sobreadministrado (que no es lo mismo), con muchas personas haciendo tareas redundantes. Para sus autores, el tiempo de los liderazgos heroicos individuales ( el líder carismático)  ha pasado ya.  Y además de insistir en la idea de que la gestión y el liderazgo necesita ser compartido entre gestores y clínicos,, se propone fortalecer el liderazgo y la gestión en la organización, incluso mediante un centro, de carácter nacional dedicado a dichas funciones.
El BMJ publicaba un editorial también sobre este tema hace unas semanas, en las que Stephen Gilliam avalaba la necesidad de crear algún tipo de institución nacional ( Leadership Academy ) que evalúe, acredite  e investigue los efectos de la inversión sobre formación en gestión.
En otro estudio, publicado también en el BMJ por dos investigadores de la London School of Economics ( Bevan y Skellern) se revisa la evidencia existente respecto a  la efectividad de la competencia entre hospitales para mejorar la calidad asistencial. Su conclusión es que no existen suficientes pruebas sobre ello, para lo cual además sería interesante conocer cual es el coste efectividad de intervenciones de este tipo, así como poder compararlas con otro tipo de intervenciones destinadas a mejorar la calidad hospitalaria, por lo que no es posible apoyar las ideas del gobierno conservador de ampliar la competencia.
¿Sería posible en España profesionalizar la gestión y disponer de instituciones independientes que evalúen las reformas que se pongan en marcha? Evidentemente no. En más de 30 años no ha sido posible disponer de gestores profesionales, protegidos de su arbitraria sustitución por el afiliado de turno al que hay que reconocer los servicios prestados, cada vez que hay cambio de gobierno. No lo ha hecho ninguno de los partidos que han gobernado en España en algún momento y lugar ( PSOE, PP, CiU y PNV). Tampoco existe  capacidad de construir “Inteligencia Sanitaria” sobre la que tomar decisiones, más allá del esfuerzo por investigar de algunos francotiradores heroicos: no existen evaluaciones sólidas sobre  las concesiones administrativas PP, ni las “maravillosas” áreas integradas, ni tampoco las habrá posiblemente sobre los nuevos modelos de “atención a la cronicidad”.
Por supuesto ni la cuestión de la profesionalización de la gestión, ni la necesidad de disponer de evaluaciones rigurosas de las intervenciones en gestión son materia de debate en las campañas. Siempre se olvidan. Parecen cuestiones menores. Pero no lo son en modo alguno. Nadie delegaría la gestión de su negocio en personas sin cualificación. Y nadie sensato prescindiría de evaluar la rentabilidad de lo que inverte.
Elegir entre Rubalcaba, Rajoy y Lara supone para mi un esfuerzo semejante a elegir entre Dyango, Braulio y Juan Bau para ir a un concierto ( para los nacidos después de 1970 consultar Wikipedia). No digo que no tengan una carrera respetable. Por supuesto ,los tres tienen su público. Pero creo que ahora la  música va en España por otros derroteros ( de Juan Perro a Lapido, desde Russian Red a  Vetusta Morla, según gustos y colores). Tres  candidatos, los tres hombres y ninguno por debajo de los cincuenta y cinco años. Cuando las empresas que están cambiando el mundo ( léase Facebook, Google o Twitter) están lideradas por tipos que apenas alcanzan la treintena.

(Viñeta de El Roto en El Pais de ayer)

Desaprender

Nuestras vidas,lo sepamos o no, nos entusiasme la idea o abominemos de ella, son obras de arte.

Mundo consumo. Zygmunt Bauman

La necesidad de desaprender lo aprendido asciende al número 1 de los 40 Principales Tópicos en Gestión. Nos recomienda “Desaprender” el manifiesto Fresh Banking de ING, los showman de moda en el mundo del Management , y por supuesto el polifacético Punset, siempre a la última.
La idea parte de la base de que buena parte de lo que uno sabe, de lo que ha ido aprendiendo a lo largo de su vida, ya no sirve. Se ha vuelto una rémora, un pesado equipaje de archivos inútiles, que lo único que hace es ocupar espacio de memoria en nuestro ordenador vital. O lo que es aún peor, entra en conflicto con el nuevo programa que tiene pensado aplicarnos nuestra empresa, sea ésta la que sea:¿ para qué sirve eso de ljuicio personal, el análisis crítico, los antecedentes históricos previos, cuando el nuevo programa de la empresa moderna viene ya enlatado y listo para instalar en los cerebros de los empleados del futuro, adaptables y dóciles?
En su interesante Does Ethic have a chance in a World of consumers? (Mundo Consumo, Paidós,2010) Bauman escribe:  "To manage" (controlar el flujo de los acontecimientos)  implica manipular las probabilidades: hacer que una determinada conducta tenga más probabilidades de  materializarse en la práctica que si no se interviniera, y al mismo tiempo hacer que otras formas de conducta sean menos probables. En última instancia, “to manage” ( gestionar) significa limitar la libertad de quien es “managed” ( gestionado). El Manager , para Bauman, es un “agricultor de personas” , y éstas son los objetos de trabajo de la labor gerencial o administrativa.
Entendido como nuevo arte agrícola, el Management necesita facilitar que el sujeto ( ya casi objeto) desaprenda, se desprograme de esa basura vivencial que ha ido acumulando con el paso del tiempo. Pero dada la innegable dificultad que supone este ejercicio de desprogramación ( la gente al final es muy poco obediente) a menudo es más eficiente prejubilar ( o simplemente relegar)  a los que aprendieron en otra época y no son suficientemente diligentes a la hora del des-aprendizaje. En estos casos es mucho más fácil buscar en el mercado nuevos operarios, aún no programados, en los que instalar las nuevas actualizaciones a cambio de un atractivo contrato precario.
La vida de consumo ( el Mundo Consumo de Bauman), es una vida de aprendizaje rápido ,y olvido aun más rápido: “Olvidar es tan importante como aprender, si  no más”. Especialmente cuando de lo que se trata, según sus palabras,  es de vivir en el presente e inhabilitar el pasado, en un mundo en el que “prima la velocidad y la eficacia, por encima de la paciencia y perseverancia”
Desaprender funciona bien como slogan. Pero lo utópico de su objetivo descubre lo que esconde. Aprender es una tarea laboriosa, en la que no caben atajos;  en que cada nueva cosa aprendida se deposita sobre una gruesa capa de sedimentos  previos (recuerdos, experiencias, lecturas, errores, ...) con los que acaba mezclándose y fermentando. En ese proceso  a veces es preciso volver al principio y reescribirlo todo, porque estaba equivocado. Pero hasta en ese caso las ideas que un día creímos ciertas, las decisiones que tomamos y se demostraron erróneas, supusieron un precioso proceso de aprendizaje en sí mismo.
Desaprender ¿el qué? Como explica en su famosa intervención en Stanford ( uno de los vídeos más elogiados por los mismos gurús del Management que recomiendan Desaprender) si Steve Jobs hubiera “desaprendido” algo tan aparentemente inútil como sus cursos de caligrafía en los años de universidad, no hubiera desarrollado el rico arsenal tipográfico que tuvo Apple primero y Microsoft después. No hubiera sido capaz de conectar los puntos, la base de un aprendizaje que se pierde completamente al desaprender.

(Viñeta de El Roto en El País)

Para los cribados nunca hay crisis

All health care interventions can cause harms.
Most also have benefits.
And their justifications relies on the balance
between these harms and benefits”
KJ Jorgensen, JD Keen, PC Goetzsche. Radiology. 2011;260:621-7

Tal vez aprovechando la celebración del día Mundial contra el Cáncer de Mama, el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco anuncia la extensión del cribado de cáncer de mama a las mujeres con edades comprendidas entre 40 y 49 años. En la propia nota (bastante confusa) se  reconoce que “diferentes estudios sostienen que la evidencia científica disponible sobre los efectos del cribado del cáncer de mama en mujeres de menos de 50 años no es concluyente”, y “que es discutible que los beneficios del cribado generalizado superen a los inconvenientes que conlleva”.Pese a ello, dicho Departamento ha iniciado el envío de 170.000 cartas destinadas a todas las mujeres de Euskadi de dicha franja de edad, en la que se les informa de la realización de una posterior llamada telefónica para estimar el riesgo.
La nota utiliza el habitual lenguaje del “altruismo coercitivo” del que hablaba Petr Skrabanek en su indispensable “ The Death of Human Medicine”: “la medida va a permitir localizar a todas las mujeres de entre 40 y 49 años en situación de riesgo de desarrollar un cáncer de mama para ofrecerles todos los recursos disponibles en Osakidetza para descartar, diagnosticar y, en su caso, tratar lo antes posible esta enfermedad”.
En otro libro capital  de este mismo año (Overdiagnosed, making people sick in the pursuit of health de  Welch, Schwartz y Woloshin), se insiste en la importancia de diferenciar la mamografía diagnóstica ( la que se utiliza en una mujer en la que se detecta un bulto en su mama) ,de la de cribado ( la que se realiza en una mujer en la que no hay razón para sospechar que algo va mal). Los beneficios de ésta son motivo de continua controversia, “el debate de nunca acabar” en palabras de Welch. Hace apenas un mes Jorgensen, Keen y Goetzsche,del Nordic Cochrane Centre, escribían en Radiology : “los beneficios del cribado son dudosos, el sobrediagnóstico es sustancial y cierto, y las pruebas de cribado aumentan el número de mastectomías realizadas”, aspecto éste último que había publicado muy recientemente el propio  grupo de Goezsche en el BMJ ( trabajo del que se hacía eco  Sano y Salvo)
Seguir un cribado no es una decisión tan fácil como nos quieren hacer creer a menudo nuestras paternalistas administraciones sanitarias. Como señalaba el grupo de Goetzsche “ la decisión respecto al  cribado del cáncer de mama es un juicio de valor, sin una respuesta correcta en términos científicos,en cuyo debate el balance entre sobre diagnóstico y prolongación de la vida es crucial”.
Es más que discutible, como señala en su trabajo en Radiology, que la disminución de la mortalidad por cáncer de mama sea debida a los programas de cribado y no a la efectividad de los tratamientos empleados. Y no está demostrada la efectividad del cribado en mujeres menores de 50 años: en el libro de Welch, Schwartz y Woloshin se indica que de mil mujeres  de 45 años sometidas a cribado durante 10 años, 0.7 se beneficiarían ( entendiendo por tal evitar una muerte por cáncer) y 995.3 no.El hipotético beneficio decrecería además  al disminuir la edad. Y todo ello sin contar las consecuencias del sobre-diagnostico que generan.
Cuando Iona Heath, la brillante presidenta del Royal College of General Practitioner recibió una de esas cartas de reclutamiento para el cribado, publicó en artículo en el BMJ con el ilustrativo tíítulo de "It’s not wrong to say no”. Heath resumía los datos de la última Revisión Cochrane de esta manera: la evidencia sugiere que por cada 2000 mujeres invitadas a seguir un programa de cribado a 10 años se evitará una muerte por cáncer de mama, pero 10 mujeres sanas serán sobre-diagnosticadas. 6 de ellas sufrirán tumerectomías , 4 mastectomías innecesarias y 200 de ellas daños psicológicos relacionados con la ansiedad del falso diagnóstico. La preocupación de Heath era que la información sobre la que ella  tomó su decisión no está disponible para la mayor parte de las pacientes. En la nota del departamento de Salud vasco, las mujeres vascas siguen sin disponer de información relativa al sobre-diagnóstico, a los falsos positivos o las posibles mastectomías innecesarias.
Los mismos políticos que hablan de establecer la cartera de prestaciones sobre principios de coste-efectividad, introducen intervenciones de coste no cuantificado ( pero no menor) y efectividad  más que discutible. Así es difícil hacer creíble, la supuesta necesidad de recortar prestaciones sanitarias y salarios de profesionales.

De ensayos bíblicos y ojos de carpintera

“ In science we don’t care how many letters you have after your name
In science we want to know what your reasons are for believing something
How do you know that something is good for us or bad for us”
Ben Goldacre.

Para el que aún no lo conozca, Ben Goldacre es un médico psiquiatra británico, formado en Oxford, especialmente empeñado en desenmascarar todo tipo de farsantes escondidos en el terreno de la ciencia y sus aledaños, ( inventos milagrosos, descubrimientos espeluznantes, demostraciones de que el café salva y provoca cáncer a la vez…) que inundan cada día las páginas de nuestros periódicos y los programas de radio y televisión, siguiendo aquella senda que estableciera el ínclito Sánchez Ocaña. Goldacre es muy conocido en el Reino Unido, donde su columna semanal los sábados en el Guardian ( Bad Science) es especialmente seguida, al igual que sus dos blogs ( Bad Science y Secondary Blog). Para el que quiera leer algo más de él, ya está disponible en español la traducción de su Bad Science  ( aquí disponible como “Mala ciencia: no te dejes engañar por curanderos, charlatanes y otros farsantes").
Según  cuenta en una reciente conferencia en TED ( el se considera a sí mismo una especie de “evangelista idiota”), el primer ensayo clínico no se publicó en el Lancet, sino en la Biblia, para ser más precisos en el libro de Daniel.
“ Dijo entonces Daniel al cortesano, a quien el jefe de los eunucos había puesto para velar sobre Daniel, Ananías, Misael y Azarías. Prueba, te ruego, a tus siervos por diez días y que nos den a comer legumbres y agua a beber; y compara luego nuestros rostros con los de los mozos que comen los manjares del rey, y haz después con tus siervos según veas, Concedióles lo que le pedían y los probó por diez, al cabo de los cuales tenían mejor aspecto y estaban más metidos en carne que los mozos que comían los manjares del rey. El cortesano se llevaba los manjares y su vino y les daba legumbres”.
Lo cual fue la primera demostración de las bondades de la dieta mediterránea, y que ya entonces la comida basura hacía estragos entre los más favorecidos (sería interesante comprobar si ya había montado McDonalds sus chiringuitos en el medio Oriente).
Claro que siempre nos quedará la duda de si el autor del libro de Daniel ( de momento anónimo) solo publicó este trabajo relativo a la bondad de las legumbres  porque los resultados le salieron positivos.
Porque éste es para Goldacre, el mayor problema ético al que se enfrenta la medicina hoy en día , el escamoteo  de los estudios con resultados negativos. En su opinión, es cuatro veces más probable que tengan resultados positivos los ensayos financiados por la industria farmacéutica que los financiados por entidades independientes, aunque la calidad de los ensayos de aquellos suele ser sensiblemente mejor. Es decir se hurta a médicos y pacientes aquellos resultados que no conviene, que van en contra de la opinión que se pretende demostrar. Y sin conocer todos los resultados ,no es posible responder a la pregunta de si una determinada intervención, tecnología o medicamento es efectiva o no.  Por supuesto existen instrumentos que nos permiten sospechar de la existencia de este tipo de sesgos: Goldacre comenta en su video la utilidad que pueden tener determinados artilugios estadísticos como el famoso Funnel Plot ( hace nada menos que 11 años Rafa Bravo ya hablaba de él en Bandolera, instrumento introducido por Light y Pillemer en 1984), pero no sirven por desgracia en todas las circunstancias.
Pero también hay historias para explicar en que consiste este trascendental sesgo, esa tendencia tan generalizada a ver solo lo que queremos ver. Pocas mejores que la fábula sobre los Ojos de Carpintera que publica Rafa Bravo en AMF. No se la pierdan.

Watchful waiting

There’s a somebody I’m longin’ to see
I hope that he, turns out to be
Someone who’ll watch over me
I’m a little lamb who’s lost in the wood
I know I could, always be good
To one who’ll watch over me

Someone to watch over me.

George & Ira Gerswin. 1926.

Yo debía tener unos seis años cuando un mal día de invierno me quitaron las amígdalas. Como en esa época mi vida era  paralela a la de mi hermano, también se las quitaron a él: el médico entendió que así mataba dos pájaros ( mi hermano y yo) de un tiro. Eran tiempos heroicos , en los que no se andaba uno con muchas contemplaciones, por lo que las necesidades de analgesia y anestesia se consideraban propias de gente débil. Cuarenta años después aún me queda un vívido recuerdo de dolor y toallas llenas de sangre, en un taxi que nos llevaba rápidamente de vuelta a casa.Lo único agradable fue la estricta dieta de helados a la que nos sometiron durante una semana.
Durante años la realización de amigdalectomías destinadas a reducir la incidencia de infecciones respiratorias recurrentes ha sido una práctica bastante común en muchos sistemas sanitarios. Decía un viejo profesor mío de otorrino que las amígdalas son como un puesto de ametralladoras, magnífico si están en nuestro bando ( defendernos de las agresiones infecciosas), pero absolutamente hostiles si acababan en poder del enemigo, en cuyo caso deberían ser eliminadas sin miramientos. Así se enseñaba medicina.
Un grupo de investigadores de la Universidad de Utretch acaba de publicar en el BMJ un ensayo clínico randomizado en el que evalúan la efectividad de la adenoidectomía en niños con infecciones respiratorias altas, sobre el que también se publica un editorial. En el estudio participan 111 niños de edades comprendidas entre 1 y 6 años con infecciones respiratorias altas recurrentes ,procedentes de 11 hospitales generales y dos centros académicos.
Durante los 24 meses de seguimiento en el grupo de pacientes sometidos a adenoidectomías se produjeron 7.91 episodios  de infección respiratoria alta por persona y año , mientras que en le grupo sometido a “espera vigilante “ (watchful waiting) la media de episodios fue de 7.84. Tampoco se encontraron diferencias significativas en resultados secundarios del estudio tales como  número de días por episodios, severidad de los mismos, otalgias con fiebre o absentismo escolar. El grupo de  niños adenodectomizados tuvieron más días con fiebre en los episodios que los niños sometidos a “watchful waiting”. Dos de ellos sufrieron complicaciones derivadas de la cirugía. En ambos grupos la prevalencia de infecciones respiratorias altas disminuyó con el tiempo.Beneficios de dejar que los procesos sigan su curso natural.
La conclusión del ensayo es clara: en niños con infecciones respiratorias de repetición la adenoidectomía no aporta ningún beneficio sobre la estrategia de espera vigilante.
En el último post ( el arte de no hacer nada) Miguel Melguizo precisaba que más que no hacer nada, lo que se necesita es saber esperar. Esa espera vigilante, aparentemente no hacer nada pero estar perfectamente preparado para intervenir cuando es preciso, es uno de las habilidades clínicas más útiles, más difíciles de adquirir y menos valoradas y enseñadas en nuestro sistema. A pesar de las pruebas ( cada vez mayores) sobre su efectividad.

Médicos, No MBAs

Hace más de cinco años, Henry Mintzberg publicó un libro esclarecedor “Managers, not MBA”, una crítica muy bien argumentada a los sistemas de formación de directivos actualmente imperantes en el mundo, centradas en el desarrollo de programas MBAs ( Master on Business Administration). Aún no había aparecido la crisis en el horizonte, pero el visionario profesor de la Universidad de McGill en Montreal (uno de los más influyentes y serios referentes en el cuestionable campo del Management) ya apuntaba sobre el grave peligro que entrañaba para las organizaciones modernas el de nutrirse de profesionales que acababan de finalizar sus programas MBA, como vivero para nutrir sus cuadros directivos.
La base de la crítica de Mintzberg se centraba en dos aspectos fundamentales: el primero era  el hecho de que este tipo de programas centran la formación en Managament en personas sin conocimiento previo alguno de lo que es el mundo de las organizaciones, pero que posteriormente irrumpen en las empresas creyendo que el mundo real es el que les han enseñado en las escuelas de negocio. El segundo es la perversión de valores que buena parte de estas escuelas difunden, en las que aspectos como la rentabilidad a corto plazo, la cuantificación de cualquier tipo de conducta ( la cuantofrenia que denominaba Vicent de Gaulejac en su imprescindible la Societé Malade de la Gestion), y la premisa de que cualquier buen fin justifica cualquier medio, era valores predominantes.
Después vino la crisis, con buena parte de los directivos de las principales organizaciones responsables de la misma, disfrutando de sus bonos millonarios tras haber dejado éstas en la quiebra. La mayor parte de ellos, ejecutivos muy bien formados en las más prestigiosas escuela de negocio del mundo. Hace unas semanas comentábamos el escandaloso conflicto de intereses existente en  buena parte de éstas, comenzando por Harvard, reflejado espléndidamente en Inside Job, el magnífico documental de Charles Ferguson.
Este mes Social Science and Medicine publica un trabajo muy interesante de Amanda Godall, profesora del IZA Institute for the Study of Labor de Bonn, y profesora asociada de la Universidad de Barwick. Godall presenta el primer trabajo empírico que investiga la posible relación entre la existencia de médicos en puesto de máxima responsabilidad en los hospitales y el desempeño obtenido por los mismos.
Para ello revisa el desempeño de los hospitales del Top 100 americano en las especialidades de Cáncer, Digestivo y Cardiovascular, mediante la construcción de un índice agregado de calidad ( Index of Hospital Quality o IHQ), que se utiliza como variable independiente y que incluye medidas de estructura (30%), proceso (35%) y resultado (35%) de los hospitales evaluados. Y lo relaciona con el tipo de directivo que dirige estos centros. No hay que olvidar que, en Estados Unidos , según el trabajo en Academic Medicine de 2009 de Gunderman &Kanter, solo 235 de los líderes de 6500 hospitales estudiados eran médicos. 

Godall cataloga a 300 Chief Executive Officer (CEOs)  en dos categorías diferentes: gestores no clínicos, generalmente "profesionales" (a menudo con  MBAs previos en su curriculum) o gestores con experiencia médica previa. Godall encuentra asociación significativa entre el nivel de desempeño en las dimensiones de calidad estudiadas de los hospitales y el estar dirigido por un gestor clínico. Como la autora señala, ello no significa que los gestores clínicos sean más efectivos en su trabajo que los que no lo son. También los resultados podrían deberse al hecho de que los mejores hospitales acaban seleccionando gestores clínicos, quizá retroalimentando un círculo virtuoso. 

En cualquier caso, y reconociendo las limitaciones a la validez externa de este tipo de trabajos, el artículo de Godall si establece por vez primera datos empíricos que, al margen de abrir interesantes líneas de investigación, ponen en cuestión buena parte de las políticas sanitarias de los últimos 30 años en España, que han considerado que no se precisa un conocimiento previo de la materia para ser responsable sanitario. Y cuya más evidente demostración es en el rosario de ministros padecidos, la mayor parte de ellos ( desde Celia Villalobos a Leire Pajín) sin el menor conocimiento de la complejidad que conlleva la gestión sanitaria.

Patrañas enmascaradas

Las llamadas “medicinas alternativas” llevan tiempo buscando su lugar bajo el sol, una cierta legitimación que les permita salir del lado esotérico en que generalmente se encuentran, para acabar siendo reconocidas como una forma más de terapia: homeopatía, acupuntura, Reiki, bayas de goji, ricas y variadas mercancías que llenan el zurrón de los charlatanes. La creciente mecanización y deshumanización de la medicina “científica” ( aunque, ¿puede llamarse así la recomendación atosigante de prevención primaria de la cardiopatía isquémica ¿) da espacio a este tipo de actividades que aspiran a recuperar los viejos buenos tiempos del trato humano a los pacientes. Algunas administraciones, con el manido argumento de adaptarse a las expectativas de los pacientes, participan en el juego , tolerando e incluso recomendando ciertas de estas prácticas ( guías sobre acupuntura , por ejemplo).
En cualquier caso el cierto descrédito que implica la palabra “alternativa” está llevando a sus promotores a buscar un nuevo nombre, una nueva marca que enmascare su contenido, adaptándolo a los tiempos. La última moda es llamarla Medicina Integrativa ( Integrative Medicine) , término más acorde con estos tiempos de integración, que sustituye a los términos clásicos, bastante desprestigiados por la ausencia de pruebas de su efectividad.
Margaret McCartney es una “GP” escocesa que que libra su particular batalla contra muchos de estas patrañas. Mantiene también un interesante blog en que a analiza muy a menudo la pseudociencia que inunda los medios.Recientemente ha publicado dos comentarios muy interesantes en el BMJ. En el primero (The Scam of integrative medicine) analiza el nuevo chanchullo de la medicina integrativa, desenmascarando la estrategia de algunos de los impulsores de este tipo de iniciativas ( el Director del Centre for Integrative Care de Glasgow) que se arriman al árbol que ahora da más sombra, el de las condiciones crónicas: en palabras de éste último la Medicina Integrativa “ …refleja el trabajo desarrollado en crear nuevos modelos de atención, especialmente en condiciones a largo plazo, con énfasis en estar centrados en el paciente, estableciendo relaciones terapéuticas individualizadas, dirigidas a ayudar a las personas a desarrollar sus fortalezas y facilitar su autocuidado”. Como se ve, apenas falta tópico de moda.
Para McCartney además de ser ineficaces, este tipo de remedios usurpan los rasgos distintivos de lo que es la buena medicina ( el interés integral en la persona enferma), dando a entender que solo en este tipo de medicinas sin fundamento científico alguno se puede encontrar una relación humana y comprensiva.
Pero no son solo las instituciones oficiales las que hacen el juego a los nuevos charlatanes ( como es el caso del NHS según McCartney) sino incluso también las revistas científicas. En su segundo artículo sobre el tema, la médico general escocesa comenta la cobertura y publicidad que da el British Journal of General Practice a un trabajo de Paterson et al (Acupunture for frequent attenders with medical unexplained symptoms) que supuestamente demostraba mejoría en el estado de salud y bienestar mantenido más allá de un año en pacientes con dolor  tras tratamiento con acupuntura., y al que la prensa más sensacionalista ( Daily Telegraph, Mirror) rápidamente le dio difusión.
El estudio analizaba los resultados obtenidos tras 12 sesiones de acupuntura en 26 semanas en 80 pacientes con molestias y dolores vagos para los que sus médicos generales no encontraban causa. El director de la revista Roger Jones justifica su publicación por la escasez de estudios randomizados sobre este tipo de intervenciones. Sin embargo el ensayo no es ciego, la evaluación de resultados se basa exclusivamente en cuestionarios de autoevaluación ,y el análisis estadístico completo estaba solo disponible en la web previo pago de 30 dólares. Aún así, los resultados obtenidos en los dos grupos de estudio son muy similares. Pese a ello una revista tan importante como el BJGP no incluye un editorial que analice críticamente el estudio. Como señala McCartney han sido los blogs de gente tan reputada como Euan Lawson ( (Northern Doctor’s Antidote) o David Colquhoun ( Improbable Science) los que han criticado duramente el trabajo y la línea editorial de la revista. Como concluye McCartney no podemos culpar a los periodistas de publicar historias falsas, si es la propia comunidad científica la que difunde tal tipo de patrañas.

Anécdotas adversas: Evidencias de nivel IV

“Un experto es una persona que ha cometido todos los errores posibles en un estrecho campo de conocimiento”
Niels Bohr, premio del banco de Suecia (Nobel) de Física

En 2006  la profesora de psicología de Stanford Carol Dweck publicó un interesante libro ( Mindset , the new psychology of success), recién traducido al español,  en el que recopilaba buena parte de sus trabajos de la década previa sobre los factores que determinan el aprendizaje en estudiantes americanos.
En su experimento más conocido, realizado en doce escuela diferentes de la ciudad de Nueva York con más de cuatrocientos estudiantes de 5º grado, tras la realización de sencillo test se dividía a los alumnos en dos grupos: a uno de ellos se le elogiaba por su inteligencia  (“debes ser muy inteligente al haberlo hecho tan bien”) y al otro se le alababa el esfuerzo realizado ( "has debido trabajar muy duro para conseguirlo”). A continuación se les ofrecía elegir entre dos test, uno fácil y otro mucho más difícil. Los chavales alabados por su inteligencia optaban mayoritariamente por los test fáciles, según Dweck por el temor a perder el reconocimiento como “inteligente” si cometían fallos. En cambio, los elogiados por su esfuerzo optaban mayoritariamente por los test más difíciles. De hecho, cuando se les daba a elegir tras acabar el experimento entre comparar sus test con los que sus compañeros que lo habían hecho mejor o peor, los elogiados por su inteligencia elegían preferentemente los que lo hicieron peor ( para reforzar su autoestima), mientras que los elogiados por su esfuerzo prefirieron ver los ejercicios de los que lo habían hecho mejor ( para mejorar). Los resultados finales globales fueron significativamente mejores en el grupo “esforzado”.
Una de las conclusiones de estos trabajos fue la importancia del error en el proceso de aprendizaje, tal vez el factor más importante del mismo, y que sin embargo se ignora o desprecia en nuestro proceso educativo: seguimos considerando que el que se equivoca es el tonto.
Precisamente sobre esta cuestión trata el comentario en la imprescindible sección “ Becoming a physician” del New England de una joven ginecóloga americana, Alison M Stuebe. Alison era una entusiasta defensora de la aplicación de la “ Medicina Basada en la Evidencia” a la práctica ginecológica cuando comenzó su carrera, adquieriendo complejas habilidades de interpretación de ensayos clínicos y metanálisis ( Evidencia de nivel I) , siempre preferibles a los estudios observacionales ( nivel II) o la opinión de expertos ( nivel III). Pero con el tiempo, la Dra Stuebe se dio cuenta de que existe otro tipo de aprendizaje ( lo que ella llama evidencias de nivel IV), que son mucho más desagradables pero especialmente efectivas. Las llama “Anécdotas adversas”, porque como bien señala “ nunca se te olvída el sangrado audible de una severa hemorragia postparto, mucho más convincente que ninguno estrecho intervalo de confianza”. La preocupación el miedo o el pánico incluso (las emociones en definitiva),  modulan de forma clave nuestros procesos de memoria y aprendizaje.
Su reflexión no es un cuestionamiento en modo alguno de las aportaciones científicas a la práctica clínica, sino más bien es una llamada de atención sobre la necesidad de iluminar el nivel I de evidencia con nuestra experiencia previa, fundamentalmente sustentada ( como vimos con los experimentos de Dweck) en los errores que hemos cometido. Precisamente así es como definió David Sackett a la Medicina Basada en Pruebas antes de que los mercaderes del templo pervirtieran el mensaje: “integrar la experiencia clínica individual con las mejores pruebas disponibles procedentes de la investigación sistemática”. Sin aprender de la propia experiencia ningún conocimiento es posible.

Evidentes debilidades

Though this be madness, yet there is method in’t
(aunque sea una locura , tiene mérito)
Hamlet Acto II, escena II. W. Shakespeare

Las buenas ideas de la gente brillante corren siempre el peligro de acabar siendo desvirtuadas. La conversión de la evidencia científica en dogma de obligado cumplimento ( algo cada vez más habitual en los servicios sanitarios de este país) está en las antípodas del planteamiento inicial de David Sackett , Brian Haynes y Muir Gray ,cuando hablaron por primera vez hace quince años de Medicina Basada en la Evidencia (o en  Pruebas).
Ray Moynihan hablaba hace poco en el BMJ de la necesidad de reconstruir la idea con un argumento contundente: Si la ciencia médica está tan contaminada de conflictos de interés, ¿en qué pruebas podemos confiar?
Dos espesos nubarrones aparecen en el radiante cielo de la evidencia ( tal y como es publicitada hoy en día). El primero deriva del hecho de que la mayor parte de los estudios en los que se basa ( como señalaba Moynihan) son estudios esponsorizados por la industria, lo que a menudo implica exagerar los beneficios y minimizar los riesgos. El trabajo de Roseman y colaboradores en JAMA ponía este año de manifiesto que la revisión de 29 metaanálisis publicado en las revistas de mayor impacto, resultado de la revisión de más de 500 ensayos  sobre tratamientos en cáncer o cardiopatías, que en  el 70% de los que declaraban el sistema de financiación del estudio ,éste estaba patrocinado por la industria farmacéutica. Sin embargo, solo 2 de los 29 metaanálisis especificaba la fuente de financiación de los ensayos, y ninguno reflejaba los vínculos con la industria de los autores. Como decía Brett Thombs , uno de los autores del estudio de JAMA, “ es difícil encontrar un área de la literatura médica que no esté contaminada”.
El segundo nubarrón, y no menor en el caso de Atención Primaria, tiene que ver con el hecho de que buena parte de los ensayos en los que se basa la evidencia que luego se exige, se realizan en el medio hospitalario, cuyos pacientes son radicalmente distintos a los atendidos en primaria. Un grupo de investigadores de Nottingham publicaron en el British Journal of General Practice hace unos meses una evaluación de tres guías de práctica clínica elaboradas por el prestigioso NICE ( ya saben que aquí este distinguido ente, ni está ni se le espera) , seleccionadas tanto por el hecho de que se utilice habitualmente en atención primaria, como porque de ellos deriven los temibles indicadores sobre los que se evalúa la buena ( o mala ) práctica de los médicos generales británicos. Las seleccionadas fueron las infecciones respiratorias, la HTA y el EPOC. El número total de recomendaciones derivadas de las prestigiosas guías del NICE fue de 206 ( 188 solo de la guía del EPOC). Mientras el 100% de las recomendaciones para las dos primeras enfermedades eran relevantes en Atención primaria, solo el 52% lo eran en el caso del EPOC. El porcentaje de estudios realizados sobre pacientes atendidos en  atención primaria fue del 80% en el caso de las infecciones, 67% en el de la Hipertensión y solo el 26% en el caso del EPOC. 

Aunque los responsables de los servicios sanitarios, en su inevitable sesgo hospitalario, sigan creyendo que no existe vida inteligente fuera de los hospitales, las recomendaciones sobre la atención que debe darse en primaria procedentes del medio hospitalario ( y que son incluidas en todo tipo de guías, protocolos o procesos) tienen muy escasa validez. Porque aún no han aprendido que las poblaciones son radicalmente diferentes ( con un enorme rango de edades y gravedades en el caso de primaria), que la probabilidad de encontrar enfermedades severas es muy baja en primaria, y que por el contrario las comorbilidades son casi generalizadas; ya se sabe que "en los hospitales las enfermedades quedan y los pacientes vienen y van ,mientras que en primaria los pacientes quedan y las enfermedades vienen y van".
A las grave tentación de los sistemas de pago por desempeño basado en objetivos  respecto a dejar de hacer aquello por lo que no nos pagan, se añade la duda razonable de que lo que se recomienda ( o exige) no sea válido.¡ Si Sackett supiera como se usa su nombre en vano¡...

Nota: el cráneo de la fotografía no es la que emplea Hamlet en su monólogo ( auqnue podría servir), sino cráneos de estudiantes de medicina trepanados para poder introducir el famoso cubo evidente del libro de Sackett, hallazgo que fue publicado en el hilarante artículo " EBM: unmasking the ugly truth" en el BMJ en 2002. Ya entonces se veía venir...

Esperando cambios

Ya pasada la borrachera electoral, y aún bajo los efectos de la resaca (siempre mayor en unos cerebros que en otros, claro está), estamos a punto de entrar en el siguiente episodio del eterno serial político español: el cambio de gobierno. De las trece comunidades autónomas en que se elegían diputados a parlamentos , en seis de ellas se producirá, con seguridad, cambio de partido gobernante, y en otras dos muy posiblemente también. Pero incluso en las restantes ( que continuarán gobernadas por el mismo partido de derechas), es posible que metidos en faena, también se acaben produciendo los inevitables relevos en los respectivos servicios sanitarios, comenzando por los consejeros y terminando por los celadores de las urgencias, si a alguno se le va un poco la mano en el entusiasmo del cambio. Lo que significará otro par de años de parálisis hasta que los nuevos se acaben enterando del sistema y sus problemas.
Posiblemente, tras un concienzudo análisis, los nuevos dirigentes sanitarios caigan rápidamente en la cuenta de la necesidad ineludible de realizar cambios estructurales de cierto “calado” ( el abusivo uso de esta palabra demuestra el arraigo de la tradición marinera en nuestro país): aparecerán nuevas direcciones generales, vistosos organigramas, unidades pioneras, secretarías o departamentos claramente innovadores, todos ellos posiblemente ajustados a las necesidades de colocación de afiliados de los partidos gobernantes.
Pero como dice Muir Gray en su imprescindible blog, “si la estructura es tan importante ¿ por qué cada servicios sanitario que conozco o leo afronta los mismos problemas de seguridad, despilfarro, variabilidad, equidad o fallos en la prevención de enfermedades?”.
Ya el profesor de Stanford University , John Roberts en otro libro recomendable ( The Modern Firm), señalaba que las organizaciones son el resultado de cuatro componentes: dos en los que el cambio puede producirse con relativa rapidez y seguridad ( las estructura de la organización y sus normas y procedimientos de trabajo) y otros dos en la que la posibilidad de producir cambios es tan lenta como incierta ( las personas que forman la organización y su cultura de trabajo). No será difícil para los nuevos y relucientes gobiernos autonómicos crear nuevas estructuras y establecer nuevas normas y decretos que anulen los disparates hechos por sus antecesores. Otra cosa será que puedan cambiar la cultura de la organización sanitaria en España, en la que la lucha por la plaza en propiedad y la autogestión de la jornada laboral (“me engañarán en el sueldo pero no en el horario”) está muy arraigada.
El escepticismo respecto a los presuntos valores de los cambios de estructura, llevan a Muir Gray a ponderar los beneficios de las buenas burocracias a pesar de su mala prensa. Algo que también dijo hace ya tiempo alguien de la inteligencia de Vicente Ortún. No estaría de más tenerlo en consideración si no queremos volver a dar muestras  de nuestra conocida afición a lo que David Sackett (venerado padre de la Medicina Basada en la Evidencia) definió por Re-des-Organización y cuyos principios generales establecía en uno de los artículos más citados del Journal of  the Royal Society of Medicine ( aquel surrealista megaanálisis de las teorías de la redesorganización):
Los buenos se han ido o se han vuelto catatónicos.
A los ineptos se les ha dado un puesto seguro o similar.
Las decisiones importantes se postponen, o se lleva a cabo por antojos.
Las resoluciones se confunden con soluciones.
El número de administradores se duplica.
Se remodelan las oficinas y los equipos informáticos.
Las ventanas de los administradores dan a montañas y océanos.

No dirán que no hemos avisado.

(Viñeta de El Roto , en el Pais)

Brasil é mais que samba

Somos un país encantado de haberse conocido. Y aunque sigamos siendo uno de los “mejores sistemas sanitarios del mundo” (mantra que repiten con satisfacción ministros y consejeros españoles en cuanto tienen ocasión),  y demos lecciones sobre el tema al mismísimo Obama, no estaría de más, de vez en cuando, observar y apreciar lo que hacen países sin tanta suerte como nosotros.
Brasil anda inmerso ahora en una reforma de salud harto complicada. Con una extensión 17 veces la de España y casi cinco veces su población, está en proceso de construcción de un sistema único de salud (SUS) que integre todos los recursos sanitarios existentes. Algo nada sencillo puesto coexisten tres niveles competenciales diferentes: el federal, el estatal y el municipal. Además todo es desproporcionado. La ciudad en la que estoy, Sao Paulo, tiene una extensión de más de 150 km de norte a sur (la distancia entre Granada y Almería), y casi 20 millones de habitantes en su área metropolitana; por poner un ejemplo de la inmensidad tiene 45.000 taxis.
Sin embargo Brasil ha desarrollado iniciativas sencillas, que no requieren más que buena voluntad y ganas de colaborar para mejorar las cosas, algo de lo que aquí no andamos sobrados. Tres ejemplos.
Telessaúde es una iniciativa que permite ayudar a los profesionales sanitarios que no tienen acceso a los grandes centros del conocimiento, a través del desarrollo de un trabajo colaborativo en red. No hay que olvidar que muchos de esos profesionales pueden estar en medio del Amazonas o una zona semiárida a cientos de kilómetros de un núcleo de población grande. Tienen establecidos 9 núcleos de colaboración por todo el país, en los que médicos de familia con mayores conocimientos en lectura crítica de artículos científicos y Medicina Basada en la evidencia actúan de consultores a las dudas que otros colegas les plantean. Las preguntas que éstos hacen son muy concretas ( ¿Puedo dar anticonceptivos orales  a una paciente con hepatitis?) y la respuesta aún lo es más: una breve descripción de la literatura, la bibliografía revisada, el nivel de evidencia y los descriptores para la categorización. Gracias a ésta es muy fácil acceder a fondos bibliográficos y respuesta a preguntas relevantes, con solo poner una palabra en el cajón de búsqueda.
La iniciativa está apoyada y financiada por el Ministerio de Saúde de Brasil con la colaboración de BIREME, el magnífico centro de información en ciencias de la salud de la OPS. En España, por el contrario esta necesidad la cubren como pueden algunos blogueros ( como los imprescindibles Vicente Baos o Rafa Bravo). Eso si , tenemos cinco “innovadoras” agencias de evaluación de tecnología.
RIPSA (Red Interagencial de Informaçoes para Saúde) tiene como lema “sistematizar la información y construir conocimiento para políticas de salud). ¿Imagina alguien que las principales universidad españolas ,los centros de investigación relevantes, el Ministerio de Sanidad, las comunidades autónomas y los municipios, se pusieran de acuerdo para establecer indicadores basadas en el mejor conocimiento científico, y compartieran e hicieran pública esa información? ¿Ciencia ficción? Pues Brasil lo hace con una complejidad organizativa aún mayor que la nuestra y un tamaño desproporcionado.
Último ejemplo. EVIPNET ( Evidence Informed Policy Network). Hace tiempo que los países “verdaderamente” innovadores, consideran que la mejor evidencia disponible no es algo de uso exclusivo de clínicos, a los que se presiona para que “basen sus decisiones en la evidencia” mientras los políticos siguen con sus juegos de manos. Brasil está trabajando, como otros países desarrollados en la creación y utilización de información científica relevante ( por ejemplo mediante Policy Brief) a la hora de establecer políticas sanitarias. En España ese tipo de iniciativas son impensables. Eso si , tenemos cinco “innovadoras” agencias de evaluación de tecnología.