miércoles, 20 de enero de 2021

La importancia del desacuerdo


“At this moment of massive uncertainty, with data and analyses shifting daily, honest disagreements among academic experts with different training, scientific backgrounds, and perspectives are both unavoidable and desirable. It’s the job of policymakers, academics, and interested members of the public to consider differing point of views and decide, at each moment, the best courses of action. A minority view, even if it is ultimately mistaken, may beneficially temper excessive enthusiasm or insert needed caveats. This process, which reflects the scientific method and the culture that supports it, must be repeated tomorrow and the next day and the next”.

Vinay Prasad.

 El 13 de mayo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en su página web un informe sobre la gestión de la pandemia en Italia elaborada por un grupo de expertos dirigido por el consultor de la organización Francesco Zambon, un hombre muy respetado en este entorno ( “Called an unprecedented challenge:Italia’s first response to covid-19”). Fue retirado al día siguiente a requerimiento de Ranieri Guerra, asistente del Director General para cuestiones estratégicas, quien previamente había sido director general del gobierno italiano en el periodo 2014-2017, y miembro del grupo de expertos de dicho gobierno durante los primeros meses de pandemia. La razón esgrimida fue que sus conclusiones suponían una crítica a la gestión de la pandemia por parte del gobierno italiano al indicar que el plan de abordaje de estas situaciones no había sido actualizado desde 2006, considerando la respuesta hospitalaria inicial “improvisada, caótica e inventiva”. A Zambon se le prohibió también declarar ante las autoridades judiciales que investigaban las muertes en la primera ola.

La OMD definía el 9 de junio de 2020 inmunidad de rebaño (herd immunity) como “la protección indirecta de una enfermedad infecciosa producida cuando una población es inmune, bien sea a través de la vacunación o inmunidad desarrollada a través de infecciones previas”. El 13 de noviembre, cinco meses después, modifica la definición sin dar más explicaciones de forma que “la inmunidad de rebaño (también llamada “inmunidad poblacional) es un concepto usado en vacunación en el que una población pude ser protegido de un determinado virus si se alcanza un determinado umbral de cobertura”. Semejante cambio de criterio no se acompañó de argumentos ni referencias que justifiquen la modificación. Indirectamente convierte a la vacunación en la única forma de adquirir inmunidad, algo no demostrado.

El Dr.Anthony Fauci (Director del National Institute of Allergy and Infectious Diseases de Estados Unidos, principal asesor para la pandemia de Trump y por lo que parece también de Biden)  afirmó inicialmente que el porcentaje de población necesario para adquirir inmunidad de rebaño en su país debería ser entre el 60 y el 70%; sin embargo fue modificando la cifra ( entre el 70 y el 75, sobre el 80…, más tarde el 85%) en función del porcentaje de población americana que en las encuestas afirmaba estar dispuesto a vacunarse, según reconoció el propio Fauci. El Dr.Vinay Prasad señaló en un artículo publicado en Medpage Today que no es la primera ocasión en que alguien tan importante como Fauci cambia sus afirmaciones en función de sus intereses (como ya ocurrió a propósito de las mascarillas).La pregunta que se hace Prasad a propósito de los dos casos es si los expertos deben limitarse a dar los datos existentes o queremos que además hagan cálculos adicionales usándolos para modelar sus comentarios.

En España el ex director del hospital de IFEMA y actual viceconsejero de sanidad Dr.Antonio Zapatero publicó una carta en los blogs del BMJ analizando las causas del elevado número de infectados entre los profesionales sanitarios; en él además de dar su opinión personal crítica sobre las medidas establecidas por el gobierno de España, identificaba como una de las principales causas de la misma los daños estructurales producidos en el sistem,a sanitario en las últimas décadas, en especial la falta de inversión en salud. Afirmación desvergonzada, puesto que el partido político responsable de dicha política (PP) es precisamente el que gobierna en la comunidad de la que él es uno de sus máximos responsables en materia sanitaria. En su artículo inicial no reconocía conflicto de interés alguno, pero ante las múltiples y justificadas críticas recibidas, el propio BMJ instó a su autor a reconocer el citado conflicto. Meses después el equipo del Dr. Simón, coordinador del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad español publicó otra carta, esta vez en Lancet, analizando también desde su punto de vista algunas de las causas del desastre español. En ella vertían opiniones, sin referencias que las demostraran en muchos casos. Tampoco consideraron que presentaban conflicto de interés alguno, como si no lo fuera tener tan alta responsabilidad en la gestión de la pandemia. En este caso sin embargo, la revista no reconoció la existencia de conflicto de interés, y muchos de los que clamaban por la desvergüenza de Zapatero, aplicaron otra vara de medir al caso Simón. Probablemente porque “era de los nuestros”.

Si los poderes oficiales (instituciones internacionales, gobiernos) manipulan la información, no lo hacen menos los “poderes informales”. Twitter, Instagram o Facebook censuran o bloquean afirmaciones u opiniones por no coincidir con lo que consideran cierto, aunque esas afirmaciones se basen en trabajos científicos, como denunciaba hace unos meses Carl Henegan, director del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford.

Prasad en el articulo citado señalaba que los científicos y expertos en salud pública deben sólo reportar la verdad completa y sin ambajes, sin intentar distorsionar la realidad. Y debe ser así por varias razones:

-          1.Los científicos ya no son depositarios de una información reservada ni son más inteligentes que el resto de los mortales que pueden acceder a prácticamente la misma información que ellos en internet.

-          2. No presentar los datos puros y duros jugando a interpretar cómo los utilizará la sociedad es un juego muy arriesgado.Arriesgado porque está en juego la confianza en ellos y el coste de su pérdida es incalculable. Como escribe Prasad “¿Fauci me está diciendo esto porque la ciencia lo demuestra, porque él lo cree o porque cree que escuchándolo podría generar un cambio de conducta por mi parte?

-          3. Esta distorsión roba el poder a la gente al dársela a los científicos. La ciencia es necesaria pero no es suficiente, afirma Prasad. Un científico debe transmitir la verdad como él la entiende, pero es la sociedad la que debe decidir cuál debe ser la política.

El impacto de la pandemia por covid-19 es descomunal. Y por desgracia seguimos desconociendo demasiadas cosas, no sólo respecto a su mejor prevención y tratamiento, sino también sobre el efecto que los intentos de controlarla están causando en la vida global de las personas: vida que se va progresivamente limitando, empobreciendo, arruinando o acabando, como resultado de la falta de atención a las enfermedades que ya no parecen importar. Sin embargo, cada vez más, la discusión no se establece en función de la solvencia de los argumentos, o la solidez de las pruebas (que ni siquiera parecen importantes) sino en función de quien lo afirme, de si pertenece a los “nuestros” o al "enemigo". En buena parte de los países del mundo el debate sobre qué y cómo hacer, especialmente en las redes y los medios de comunicación se asemeja cada vez más a las antiguas “argumentaciones” de hooligans en los estadios de fútbol: apoyar a los nuestros, insultar y despreciar al que no lo es. Se llega a identificar políticamente a alguien simplemente por mantener dudas respecto a la efectividad, seguridad u oportunidad de vacunarse. Se insulta, mofa o desacredita, tras la protección de una cuenta anónima sin dar un argumento. Mala manera de afrontar la mayor amenaza para la humanidad quizá en siglos.

Ayer, Prasad participaba en un debate argumentado con David Aronoff, en relación con la conveniencia o no de relajar las medidas de distanciamiento o empleo de mascarillas una vez vacunados. Prasad está claramente a favor, pero reconoce que la argumentación de Aranoff es soberbia. Aronoff está en contra de la medida. El tono era de profundo respeto, la discusión se basaba en argumentos. Y cada lector puede sacar sus propias conclusiones.

Si ésta ha sido siempre la forma más humana de afrontar incertidumbres y divergencias, ahora se precisa más que nunca. El desacuerdo es una oportunidad preciosa para aprender. “Toda forma de desprecio, si interviene en política, prepara el fascismo”, escribía Camus. Por eso el desacuerdo merece respeto, no desprecio.

martes, 29 de diciembre de 2020

¿ Es el ojo de la tormenta el mejor lugar para evaluar la gestión de la covid-19 en España?

 

 

Artículo publicado en No Gracias por Sergio MInué y Juan Gervas, en respuesta a la carta publicada en Lancet por el equipo del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad español

España es uno de los países que presentan peores resultados producidos por la pandemia covid-19 del mundo, tanto en indicadores en salud como económicos: 9º país del mundo en número de infectados, tercer país de Europa en muertos por millón, y tercer país del mundo en exceso de muertes por millón, solo superado por Perú y Ecuador[1].

Esta situación tan devastadora es acompañada con el impacto económico más profundo en la Unión Europa (con una previsión de reducción del PIB para 2020 de al menos el 12,4%[2]. Por ambas razones el informe de Sachs para la Universidad de Cambridge lo identificaba como el peor desempeño frente a la pandemia de los países de la OCDE[3].

Transparencia y rendición de cuentas son claves en la gestión de cualquier pandemia, y específicamente frente a la covid-19. En ese sentido la carta enviada a Lancet por el equipo de Fernando Simón podría haber sido un aporte importante para un mejor conocimiento de la tragedia española (las razones por las que España sufrió tanto daño), en especial al proceder del Centro Coordinador de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad, máximo órgano de vigilancia de la pandemia.

Pero por desgracia, sus comentarios son autocomplacientes, no demostrados e incluso basados en supuestos trabajos no publicados, lo que no deja de ser una sorprendente forma de aporte al conocimiento científico, que puede resumirse en los siguientes aspectos::

1.-Los autores afirman que “España aumentó considerablemente sus capacidades de respuesta después de la primera ola de este virus”, basándose en que “ a más del 80% de los pacientes con sospecha de tener covid-19 se les realizó una PCR en las primeras 24 a 48 horas, habiendo trazado al 90% de sus contactos”. No es posible confirmar dichos datos en la web del Ministerio de Sanidad, utilizando los autores como referencia un supuesto trabajo de Monge, señalado explícitamente como “no publicado”, lo que hace imposible la comprobación de semejante información.

2.- Para los firmantes de la carta, en España “ la dotación de profesionales de salud pública se incrementó en tres veces”, empleando como referencia la página web del Ministerio de Sanidad español. Una vez más esta información es imposible de confirmar después de una búsqueda intensiva: si es imposible saber exactamente cuantos profesionales se dedican a la salud pública en el conjunto de las comunidades autónomas, ¿cómo puede afirmarse que se multiplicado por tres? ¿Cómo se distribuye ese número en cada comunidad, que perfil tienen, eran profesionales ya dedicados a otras labores o fueron contratos exprofeso?

3.-El equipo del Dr. Simón afirman que “expertos externos asesoraron las decisiones estratégicas “y que “existen múltiples grupos de trabajo interterritoriales”. Esta información ha sido imposible de verificar en todo este tiempo. Es más, el Consejo de Transparencia y Buen Gobierno (CTBG), que vela por el cumplimiento de la Ley de Transparencia en España ha llegado a afirmar que el Ministerio de Sanidad está ““dificultando la adecuada protección y garantía del derecho constitucional a acceder a la información pública”, ignorando  no sólo las peticiones de información de la ciudadanía, sino desoyendo las peticiones de información del citado Consejo (de 17 resoluciones emitidas por este órgano respecto de peticiones al Ministerio de Sanidad cursadas desde marzo en 15 de ellas la respuesta fue el silencio administrativo, según informe El País).Algunas de ellas hacían referencia precisamente a la petición sobre el nombre de los expertos o las actas de las reuniones, que siguen considerándose confidenciales[4]..

4.- Es completamente falso que se haya realizado una revisión durante el proceso a nivel nacional, tal y como propone la OMS”. A principios de agosto un grupo de investigadores y académicos españoles propusieron al gobierno de la nación y de las comunidades autónomas una evaluación externa independiente de la gestión de la pandemia, siguiendo el propio modelo de la OMS[5]. A pesar de la falta de respuesta del Ministerio de Sanidad, los autores reiteraron su necesidad y urgencia en el mes de septiembre[6], donde se proponían principios y especificaciones que podrían orientar dicha evaluación. En un informe del Consejo Interterritorial filtrado a la prensa el 8 de diciembre[7] se informaba de la no existencia de una decisión final respecto a la evaluación que, en caso de realizarse no se entregaría antes del final de la primavera de 2021, más de un año después del inicio de la pandemia.

5.- Es realmente asombroso que los autores no reconozcan ningún conflicto de interés siendo miembros del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias dependiente directamente del Ministerio de Sanidad español.

6.- El empleo de referencias clave para sustentar sus argumentos que o bien “no están publicadas” o “están bajo desarrollo” es un hecho inaudito en la publicación científica, que parece convertirse en norma. Recientemente Peter Gotzsche[8] llamaba precisamente la atención a este hecho en otro informe “no publicado” procedente también de instituciones dependientes del Ministerio de Sanidad

A pesar de los endebles argumentos que sustentan sus tesis, la revista que publicó la carta (Lancet) no considera necesario aclarar estos aspectos.



[1] Worldometer: https://www.worldometers.info/coronavirus/ (Accessed December 23, 2020).

[2] Statista: https://www.statista.com/statistics/1102546/coronavirus-european-gdp-growth/. (Accessed December 11, 2020)

[3] Sachs, J., Schmidt-Traub, G., Kroll, C., Lafortune, G., Fuller, G., Woelm, F. 2020.The Sustainable Development Goals and COVID-19. Sustainable Development Report 2020. Cambridge: Cambridge University Press.

[4] Sevillano EG. Transparencia afea a Sanidad su opacidad durante la pandemia. Diario El Pais: https://elpais.com/sociedad/2020-11-12/transparencia-afea-a-sanidad-su-opacidad-durante-la-pandemia.html (accessed  December 12, 2000).

[5] García-Basteiro A,Alvarez-Dardet C,Arenas A,Bengoa R,Borrell C,Del Val M et al.The need for an

independent evaluation of the COVID-19 response in Spain.Lancet 2020;396:530.

[6] García-Basteiro AL, Legido-Quigley H, on behalf of the 20 signatories. Evaluation of the

COVID-19 response in Spain: principles and requirements. Lancet 2020. Published online September 21, 2020 https://doi.org/10.1016/S2468-2667(20)30208-5

[7] Sierra A. El gobierno retrasa otros cuatro meses su auditoría sobre su gestión de la pandemia.Vox Populi: https://www.vozpopuli.com/espana/coronavirus-gobierno-evaluacion-independiente-pandemia_0_1415859758.html (Accessed December 10, 2020)

[8] Gotzsche PC. Infection fatality risk for SARS-CoV-2 in community dwelling population of Spain: nationwide seroepidemiological study.BMJ 2020;371:m4509