El malestar de los médicos (II)

 

Mi médico de familia se jubila. Quien me estuvo atendiendo y cuidando durante décadas deja su consulta porque no aguanta más. Podría seguir trabajando perfectamente, incluso con la mejora salarial tan significativa que le permitiría compaginar jubilación y asistencia, una prerrogativa exclusiva de los médicos de familia ante la imposibilidad de encontrarlo para cubrir las numerosas vacantes asistenciales que existen. No lo hará. Está harto. Harto de atender sin parar a una lista interminable de pacientes, organizado desde un “Gran Hermano” en el que él no tiene capacidad alguna de organizar su agenda. Donde en ocasiones se doblan las citas en la misma hora, se envían pacientes sin cita para que también los atienda, se atiende a pacientes de los compañeros que están de baja o de vacaciones. Harto de dedicar el domingo a preparar la agenda del lunes para saber que se va a encontrar para así ganar algo de tiempo, harto de dedicar la noche del lunes a preparar la consulta del martes…Harto de realizar un trabajo que está años luz de lo que hacía no hace mucho, y por supuesto que no tiene nada que ver con lo que pensó que sería cuando eligió estudiar medicina. No es un caso aislado.

Muy recientemente se publicó la revisión sistemática con metaanálisis de Beltrán et al donde se señala que las prevalencias de burnout en España son del 24% en médicos, el 17% en enfermeras, el 11% en administrativos y el 5% en otros profesionales. No es sólo un problema de los médicos, pero afecta de forma muy significativa a ellos.

Y no es sólo un problema español. Apenas hay país en que no exista crisis de su profesión médica, como ya señalaba el estudio de 2024 de la Commonwealth Fund (que ya comentamos en este blog) en donde los países más ricos y con mejores condiciones para los médicos (Alemania, Australia, Canadá, Estados Unidos, Francia, Nueva Zelanda, Países Bajos, Reino Unido, Suecia, Suiza, al menos un tercio de los médicos mayores de 55 años en Atención Primaria estaban planeando abandonar la profesión en los  próximos tres años, porcentaje que llegaba al 67% en Reino Unido. En el último informe de OMS Europa realizado en 9ª países incluyendo la Unión Europea, Islandia y Noruega , el 14% de los médicos encuestados había tenido ideas suicidas. Uno de cada cuatro médicos trabajaba más de 50 horas semanales

La semana pasada, en la sección la “Elección del Director” (Editor’s choice) del BMJ, donde su Director ,Kamran Abassi, señala cada semana los trabajos más relevantes de la revista británica, se anunciaba la creación de una Comisión de la revista sobre el futuro de la medicina y su ejercicio profesional.El punto de partida de la argumentación era la situación existente en Inglaterra con huelgas periódicas de los residentes que han llevado al gobierno a promulgar una norma proteccionista, dando prioridad para la formación a los graduados en Reino Unido. Pero como señala el director, , el problema de la insatisfacción y la crisis de los médicos es mucho más profunda que la crisis de los residentes, tomando también como referencia el artículo que en la misma revista publicamos hace un mes Iona Heath y yo. Porque como también él señala , la crisis afecta a la esencia del lo que debe ser un médico, su rol y sus valores.

En la convocatoria de la BMJ Commission sobre el futuro del trabajo médico de Abassi se señala: “El desafío actual radica en el rol y los valores en una época de agitación económica y tecnológica. Las definiciones de profesionalismo,  valores fundamentales, son temas recurrentes en la evolución de la práctica médica. La crisis actual de la fuerza laboral médica y de la profesión médica es tan profunda que es hora de reexaminar estas cuestiones”.

En España el Ministerio de Sanidad acaba de comunicar el acuerdo alcanzado con determinados sindicatos (SATSE, CCOO, UGT y CSIF) para la aprobación del nuevo Estatuto Marco del Sistema Nacional de Salud (SNS). La información del propio Ministerio es engañosa: la titula “El Ministerio de Sanidad y los sindicatos alcanzan un acuerdo para un nuevo Estatuto Marco del Sistema Nacional de Salud”. Sin embargo, no ha sido ratificado por los Sindicatos Médicos del país. Se podrá discutir la representatividad de unos y otros pero, al margen de que los sindicatos firmantes no son todos, los sindicatos médicos no firmantes representan a una buena parte de la opinión, sensibilidad y estado de ánimo de los médicos españoles. No hace falta más que ver las opiniones de muchos de años nada sospechosos de planteamientos retrógrados.

Vicente Baos, uno de los referentes de la historia de la medicina de familia en España escribía en X: “Si en el ministerio no son capaces de ver el caldo de cultivo de fondo de las reivindicaciones médicas y se atienen al formalismo, auguro un futuro muy negro al SNS. O se abordan reformas y se reconocen fallos de estructura en el actual SNS o el deterioro va a ser enorme. Las propuestas del ministerio son insuficientes para los médicos, para el resto no, pero para los médicos, si”.

Es muy difícil que pueda consolidarse a largo plazo la que se considera por el Ministerio “la reforma sanitaria más importante de lo que llevamos de siglo”, con semejante inicio.

"Se buscan miles de voluntarios para un experimento que pretende salvar millones de vidas": ¿noticia o ejemplo publicitario de la mercantilización de la salud?

 “ La mejor medicina preventiva no llega vía administración de pastillas para bajar el colesterol; se consigue prestando atención a los hallazgos epidemiológicos relativos a que las inequidades en salud empeoran la salud de cada uno de nosotros…. Un político hace años decidió que el NHS debería dejar de ser un “Servicio Nacional de la Enfermedad”, pero eso precisamente es lo que necesitamos ser. Paremos ya de discriminar a la gente enferma”

The patient paradox. Margaret McCartney.2012

 Siguiendo con el fomento por parte del diario El Pais del mercadeo de la salud, sólo un día después del artículo sobre cribados, publicaban como noticia un anuncio publicitario con el título de “Se buscan miles de voluntarios para un experimento que pretende salvar millones de vidas”. No informaban de ningún descubrimiento, ni el resultado de ningún estudio, sino simplemente de“la búsqueda activa de ciudadanos” para un ensayo clínico. Ensayos como éste se proponen cada año por cientos, y sin embargo no merecen ser publicados como noticia por un medio de la repercusión de El País. Eso sí, éste está dirigido por el Sr. Valentín Fuster, gurú de las enfermedades cardiovasculares y su tratamiento farmacológico, y por el laboratorio Novo Nordisk, fabricante del fármaco Ozempic.

El artículo es una perfecta muestra del sesgo publicitario en el rentable mercado de la salud. En primer lugar, por el estilo melodramático: “La ecografista Virginia Mass suelta una frase lapidaria mientras desliza su sonda por el cuello del volunarios: Lo importante es la carótida interna que va directa al cerebro” (¡¡¡). “El participante recibe una dosis pulverizada de nitroglicerina debajo de la lengua, para dilatar esos vasos sanguíneos. Tranquilo te va a explotar , bromea el cardiólogo Carlos Pérez en la boca del túnel de la máquina en que se introduce al voluntario. La enfermera Pilar Hernández le inyecta 60 mililitros de un tinte inocuo a base de yodo en las venas” (salvo que sea alérgico al yodo, claro).

En segundo lugar, a la manera de Indiana Jones en el Templo Maldito, el artículo se inicia con la búsqueda de un tesoro perdido: “Los cardiólogos Borja Ibañez y Valentín Fuster, del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC) buscan 8.000 personas voluntarias para intentar encontrar la cura de la arterioesclerosis…el resultado de su experimento puede salvar millones de vidas”. Propósitos loables, como tantos buenas intenciones y propósitos de tantos buenos investigadores que no tienen la influencia del Sr Fuster, que no sólo no reciben la publicidad de El Pais , sino tampoco de ninguna agencia de financiación de la investigación. Las condiciones para participar en el ensayo son claras: se buscan sanos (“tener entre 18 y 69 años y no ser consciente de padecer ninguna enfermedad cardiovascular”). Lo que se pretende es que a un grupo de voluntarios se le administre “une intervención precoz y agresiva” basada en el deporte , alimentación sana y la administración diaria de rosuvastatina, y al otro grupo de voluntarios la atención habitual por sus “médicos de atención primaria”. En su extraordinario libro Tha Patient paradox, la médico general británica Margaret McCartney describía muy bien cómo la gente sana constituye el “gran sueño del marketing sanitario”. A través de él las personas son convertidas en pacientes, lo que siempre supone un coste (para el sistema y los pacientes). Como ella escribía “sobretratamos a los sanos e infratratamos a los enfermos. Todo el mundo pierde”. Porque además del coste económico, ninguna intervención médica es inocua, y las estatinas tienen también efectos adversos, algunos graves que el artículo evidentemente obvia.

En 2010 en su documento estratégico hacia la cobertura universal en salud, la Organización Mundial de la Salud dibujó un cubo en que representaba los ejes de acción para alcanzar servicios sanitarios de calidad para una población. Esos tres ejes son el porcentaje de la población existente en un país que queremos que reciba ese servicio, la contribución del gasto de bolsillo que cada individuo deberá aportar y el renago de servicios que el sistema ofrecerá. Algunos países , de la mano de sus dirigentes, eligen todos los servicios pero sólo para aquellos que puedan permitírselo ( ejemplo, Estados Unidos). Los que pretendan tener un sistema de salud capaz de dar servicios equitativos para toda su población con el menor copago posible inevitablemente deberán restringir el rango de sus servicios. En un sistema universal NO TODO CABE. Ya lo escribió con su brillantez habitual Julian Tudor Hart: “No hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores. La competencia está degradando a la población a la que sirve el NHS , al hacer que pasen a ser consumidores preocupados por lo que les apetece, en lugar de ciudadanos que tendían a asumir su situación de coproductores de su salud”.

Ahí es donde la contradicción de El Pais es manifiesta. Los que consideramos que un sistema nacional de salud es la mejor alternativa existente para abordar los problemas de salud de una población podemos compartir sus denuncias de la mercantilización de la misma en el hospital de Torrejón. Pero es escasamente creíble cuando, a la vez, fomenta descaradamente en cada noticia de salud, una mercantilización tan evidente de la misma, que lleva a engatusar a la sociedad con remedios tan discutibles como inviables. Ningún país del mundo podrá garantizar a sus ciudadanos todos los servicios que la industria tecnológica de la salud es capaz de diseñar. Como el mismo diario reconocía en su noticia sobre los cribados, fomentar éstos en población sana inevitablemente generará listas de espera de años para los verdaderamente enfermos. Que impedirán que las mujeres con un nódulo palpable en la mama sean atendidas a tiempo, que a un paciente con rectorragia le sea practicada una colonoscopia mañana.

Todo no cabe. Y habida cuenta de ello comenzar por atender bien y a tiempo a los verdaderamente enfermos debería ser la primera prioridad de un verdadero sistema integral de salud. Lo contrario es engañar a la gente.

El mercado de la sobrevaloración de la salud

En el último número de Babelia del pasado sábado 27 de diciembre de 2025 le preguntaban a la filósofa Marina Garcés qué consideraba que estaba socialmente sobrevalorado en el momento actual. Para Garcés estaba claro: “ en estos momentos la salud. Es el nuevo mercado”

No es cualquier persona quien así opina, sino una de las voces más lúcidas de la sociedad española. Pero en el mismo periódico, El Pais, uno de los medios más sibilinamente implicados en el desarrollo de ese mercado del que hablaba Garcés, dos noticias venían a fomentar esa sobrevaloración de la salud.

La primera aparecía en El País del 26 de diciembre firmada por Jessica Mouzo y Oriol Güell y lleva por título “la crisis de los cribados pone en jaque la estrategia contra el cáncer”. En dicho artículo el cribado de los diferentes tipos de cáncer no se plantea como un medio para alcanzar un fin ( que debería ser reducir la mortalidad) sino como un fin en sí mismo, que está siendo obstaculizado en su desarrollo nada menos que por la propia evidencia científica: “La razón de que no haya más cribados es la dificultad de establecer con la evidencia científica disponible que el plan realmente mejore la salud de la población”. Pese a este pequeño detalle, según el artículo, Trujillo, coordinador del proyecto Cassandra sobre el cribado del cáncer de pulmón (una voz objetiva como se ve), se muestra optimista sobre el desarrollo de los cribados a pesar de la crisis de gestión del cribado de cáncer de mama en Andalucía: “Quizás pueda dificultar la implementación o el arranque de otros programas. Puede que tengamos que solucionar detalles (sic) con cribados ya consolidados, pero mejorar esos no debería frenar el arranque de otros”. Nadie debería frenar los cribados, por tanto, aunque la evidencia sobre su efectividad sea muy débil, aunque su eficiencia sea más que discutible, aunque contribuye a aumentar las listas de espera de los pacientes que sí tienen un problema grave. Y para ello nada mejor que fomentar la demanda ciudadana. Señala también el artículo:” A principios de noviembre una mujer diagnosticada con cáncer de mama metastásico a los 43 años empezó a recoger firmas para ampliar la edad del cribado de este tumor a los 40-el chequeo bienal suele empezar a los 50. La petición suma ya más de 55.000 apoyos, pero la decisión de ampliar o no la edad de un cribado es un asunto extremadamente complejo…”. ¿Qué quieren sugerir los periodistas? ¿Tal vez que a partir de ahora las intervenciones médicas deban ser establecidas por sufragio popular? ¿Cuántas firmas serían suficientes para aprobar el uso de un procedimiento, aunque no exista ninguna evidencia de su utilidad? ¿Por qué no someter a referéndum el empleo sistemático de Resonancias Magnéticas para catarros de vías altas? ¿O un neurocirujano en cada pueblo?

En el debate sobre la deficiente gestión de las citas y seguimiento para cribados en Andalucía ( que no es un problema exclusivo del cribado, sino de la gestión integral de procesos y procedimientos en el sistema) nadie osó discutir el procedimiento en sí. Todas las autoridades sanitarias de cualquier signo político abundaron en un tono sensiblero con el argumento de que los cribados “salvan vidas”, frase de alto impacto y escaso sentido, puesto que en el mejor de los casos retrasarían muertes. Lo que no es el caso de la mayor parte de los cribados: En 2023 Bretthauer et al publicaron en el JAMA Internal Medicine una revisión sistemática con metanálisis sobre la estimación del tiempo de vida ganado con los cribados de cáncer. Su conclusión fue la siguiente.”  Los hallazgos de este metanálisis sugieren que la evidencia actual no respalda la afirmación de que las pruebas comunes de detección del cáncer salvan vidas al prolongar la vida, excepto posiblemente la detección del cáncer colorrectal con sigmoidoscopia, que podría prolongar la vida aproximadamente tres meses”.

En la información sobre el cribado se parte de una base: no es discutible la bondad de los mismos, independientemente de la evidencia científica al respecto.  Hace ya muchos años Jorgensen publicó en BMJuna revisión sobre la información que se daba en diferentes países europeos en los folletos sobre cribado del cáncer de mama. En ninguno se mencionaba efectos adversos alguno; las cosas se han mantenido así desde entonces.

Sería deseable que los periodistas de El País en teoría especializados en noticias de salud, los expertos en cribados y los políticos sanitarios leyeran el magnífico libro de Margaret O’Sullivan de La era del diagnóstico ( incluso está traducido al español). En él señala que los programas de cribado se introducen en los sistemas sanitarios sin ninguno de los rígidos requerimientos al que cualquier fármaco ha de enfrentarse, dando por hecho que los cribados son buenos por definición. Por ignorancia o deliberado desprecio, todos ellos pasan por alto que el cáncer ni es homogéneo, ni todas las células cancerosas se comportan igual: en un estudio realizado en Detroit sobre autopsias de hombres que murieron de causas diferentes al cáncer de próstata se observó que en un 45% de dichas autopsias existían hallazgos de cáncer de próstata temprano en hombres mayores de 50 años, y de un 70% en mayores de 60 años. Dado que el riesgo de cáncer de próstata en Estados Unidos es de un 13%, ello significa que la mayor parte de los cánceres de próstata encontrados en las autopsias eran hallazgos causales (incidentalomas) que nunca causarían problemas de salud a las personas en que se existían. Existe, por tanto, como señala O’Sullivan una gran diferencia entre los cánceres encontrados en un programa de cribado y aquellos detectados en una auto-exploración o que causen síntomas. Éstos últimos, señala, son los que manifiestan signos de crecimiento. Al no diferenciar estas dos formas de cáncer los programas de cribado actúan ante todos los tipos de cáncer detectados de la misma forma: como si todos fueran a progresar, interviniendo ante ellos agresivamente. Los efectos adversos, inevitables en la terapia oncológica, son especialmente graves si el cáncer no hubiera progresado nunca. Por ejemplo, la cirugía prostática ante la sospecha de un cáncer produce disfunción eréctil en uno de cada tres hombres sometidos a ellos. Por ejemplo, por cada 2000 mujeres sometidas a un programa de cribado por cáncer de mama se evitará una muerte prematura, pero 10 de ellas serán sometidas innecesariamente a tratamientos oncológicos que nunca hubieran necesitado, es decir mastectomías, radioterapia o quimioterapia, según la revisión Cochrane. Y más del 50% de las mujeres sometidas a cirugía de la mama sufren experiencias negativas en su autoimagen y sexualidad. Se considera que un 30% de los cánceres detectados en un programa de cribado son sobrediagnóstico, uno de cada 6 en el cáncer de próstata.

Interesantes también las opiniones del artículo de El Pais sobre la detección. Castells, director médico del Clinic en Barcelona, señala que es más beneficios ampliar el cribado de los 70 a los 75 años porque allí la incidencia de colon es mayor… Por supuesto, la incidencia de cáncer es mayor con la edad como hemos visto antes, y por supuesto cuanto más cribado hagamos más será la incidencia. Pero esto iba en teoría no de detectar más sino de evitar muertes prematuras. Y como señala O’Sullivan tratar a personas que nunca necesitarían tratamiento sin duda aumentaría las cifras de supervivencia y por supuesto la satisfacción del paciente, al sentirse muy afortunados por tratarse de un cáncer aunque nunca les hubiera producido problema alguno (hablaremos de ello en el próximo post).

Sin embargo, lo que necesitamos saber es cuales el el impacto en la mortalidad global de las personas sometidas a cribado de este tipo de problemas. Y a este respecto ya hemos comentado el metanálisis de Bretthauer en que evaluaba el impacto global de los programas de cribado de cáncer que incluía próstata, mama y colon, en un total de 2 millones de personas no demostró evidencia de aumento de supervivencia salvo en el de colon en que aumentó 110 días.

No se trata de deslegitimar los cribados de manera radical. Simplemente de reconocer que, como cualquier otra intervención médica, tiene beneficios y daños. Un programa de cribado , para O’Sullivan, debería prevenir los cánceres en estadios avanzados de la enfermedad, evitar muertes por cáncer y por supuesto reducir la mortalidad global. Y esta información debería ser conocida por medios de comunicación, políticos y la sociedad en su conjunto.

Salvo que de la mano del buenismo de querer salvar vidas lo que estemos haciendo es fomentar el mercado. En este caso de la prevención, que también existe.

En el próximo post hablaremos de la segunda muestra de promoción mercantilista de El país de los últimos días y las contradicciones que supone para la defensa de un sistema público.

El malestar de los médicos

 

El malestar de la profesión médica no está limitado a un continente, país o modelo sanitario. Se mire a Reino Unido, Estados Unidos, Latinoamérica o Europa un profundo sentimiento de irritación y traición crece cada año entre los médicos. Una visión superficial del fenómeno lo achacaría a la siempre creciente demanda de más salarios y menos trabajo. Por desgracia creemos que el problema es mucho más complejo. A partir del extraordinario trabajo de Caroline Engen ( que ya comentamos en este blog), Iona Heath y el autor de este blog publicamos en el British Medical Journal un artículo el pasado miércoles 17 sobre ello , que afecta de manera especial a la gente más joven (¿Qué está haciendo la sociedad a los jóvenes médicos?).

Los países de ingresos medios y bajos padecen un problema endémico con la profesión médica: el coste personal y económico de realizar los estudios de medicina lleva a los que lo consiguen a buscar la forma más rápida de recuperar la inversión realizada, lo que significa su concentración en las grandes ciudades de dichos países ( donde más fácil es alcanzar salarios altos), abandonando a su suerte a las personas que viven en lugares lejanos, pobres o de especial violencia. Y en cuanto hay posibilidad, se busca la salida a los países de ingresos altos generando una auténtica sangría de recursos humanos para sus países (brain drain).Pero en el otro extremo del espectro, los países más ricos, el hartazgo de los médicos con el ejercicio de la profesión alcanza niveles nunca vistos. En el estudio de la Commonwealth Fund del año pasado ( club exclusivo que sólo incluye a Reino Unido, Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Países Bajos, Alemania, Francia, Suecia y Suiza) el porcentaje de los médicos de Atención Primaria mayores de 55 años que pensaban dejar de ver pacientes en los próximos 3 años superaba en todos ellos el 40% (salvo Australia y Países Bajos que andaban cerca), llegando al 67% en Reino Unido. En los menores de 55 el porcentaje alcanzaba el 10% en la mayor parte de ellos, alcanzando de nuevo el 20% en Reino Unido. En otro de los países en la cima del desarrollo, Noruega , el suicidio de una residente por las circunstancias en que ejercía su trabajo generó un movimiento de reflexión profesional sobre el sufrimiento de los médicos (Doctors must live) que dio origen al trabajo de Engen. El fenómeno de decepción, agotamiento, renuncia y huida de los médicos es común a casi cualquier país

Engen centra precisamente su análisis en el sufrimiento: primero porque es necesario un alto nivel de sufrimiento para que alguien abandone la profesión que voluntariamente eligió, máxime si dicha profesión es tan exigente como la carrera de medicina y sus especializaciones. Y segundo porque teóricamente el alivio del sufrimiento se encuentra entre las razones de ser de dicha profesión. Pensar que todo ello se debe a la búsqueda de más salario y la espiral interminable de reivindicaciones frente a los gobiernos de turno es demasiado simplista. La reciente situación de fenómenos de protesta y huelga en países como Francia, Reino Unido o España, con modelos sanitarios muy diferentes y condiciones de trabajo tan distintas, pone de manifiesto que el problema es mucho más estructural, casi existencial. En todos ellos la irritación hacia sus respectivos gobiernos supera una mera demanda salarial, y tiene que ver con el sentimiento de abandono, desesperanza y traición percibida por buena parte de los médicos en el ejercicio cotidiano de su trabajo. Y la desmoralización crece conforme las condiciones laborales se deterioran cada año.

Una primera mirada, superficial, consideraría esta situación como recurrente, la continua demanda de los médicos de más dinero, más estatus, más poder. Pero si se mira con más detenimiento se observa que ya sea en la urgencia, la consulta de Atención primaria, el quirófano o la guardia, el sentimiento dominante es de extenuación, de agotamiento, no ocasional sino continuado y creciente, derivado de una necesidad de sobreproducción y de respuesta a cualquier demanda o requerimiento ( ya sea de pacientes o autoridades) frente a la que no sólo no hay posibilidad de cuestionamiento, sino que además se acaba aceptando como inevitable, como describía Han en su sociedad del cansancio. Cuando ,además, buena parte de esa demanda de trabajo no está directamente vinculada a la atención a la persona enferma, sino a ese “perimundo” creado alrededor de la medicina basado en indicadores, objetivos, acreditaciones y programas, de utilidad más que discutible.

En casi cualquier sistema sanitario se tiende a considerar cada vez más el ejercicio de la medicina como una actividad más, estandarizable, simplificable, abaratable, cosificable como se fuera el modelo de negocio de Amazon. Algo que con la irrupción de la Inteligencia Artificial alcanza su completo delirio al suponer que ésta hará innecesarios a tipos tan molestos como los médicos.

Pero como escribía hace poco más de un año, también en el BMJ Andrew Elder “la medicina es difícil”. Sencillamente es muy difícil de practicar “bien”porque cada ser humano al que trata o atiende es único, no estandarizable, no uniformable. Su biografía y su biología hacen a cada persona distinta a todas los demás: “requiere escucha, observación, pensamiento cuidadoso, juicio y tiempo. Frecuentemente prevalece la incertidumbre, y la habilidad para manejarla no se aprende en los libros de texto”.

Si una sociedad ignora estas características específicas (que son por las que buena parte de los médicos eligieron esta profesión), si sus gobernantes persisten en la vulneración de la esencia del trabajo médico ( que no es un trabajo industrial sino artesanal) y en la falta de reconocimiento formal y explícito del mismo, seguirá creciendo año tras año la sensación de traición, la renuncia y la ira. El malestar de los médicos requiere tomárselo en serio.

Una apuesta esperanzadora por proteger la longitudinalidad

 

 

 Ayer, 1 de diciembre fue presentado en el Ministerio de Sanidad de España, la Policy Note elaborada en colaboración entre OMS Europe, el European Observatory on Health Systems and Policies y el propio Ministerio sobre cómo fortalecer la continuidad relacional en España.  El documento (“Strengthening Relational Continuity in Primary Care in Spain: Key Insights and Recommended Policy Actions”) puede encontrarse y descargarse aquí, así como puede revisarse la presentación del mismo en este enlace. Desde mi humilde punto de vista supone un hito en materia de reformas sanitarias.

En primer lugar porque la revisión narrativa sobre la continuidad relacional que realiza es de una solidez metodológica muy relevante, donde es evidente el soporte tanto de OMS Europa como el Observatorio Europeo de Políticas y sistemas. Cualquiera que quiera acceder a una fuente actualizada sobre el impacto de la longitudinalidad tiene aquí una fuente inmejorable de referencia que compila la extensa bibliografías sobre el tema.

En segundo lugar porque no sólo resulta de interés para España , sino para cualquier país, en especial todos aquellos que llevan décadas ignorando que la mejor manera de fortalecer su Atención primaria no son las declaraciones pomposas y laudatorias sobre Alma Ata, sino algo tan simple como facilitar que el contacto regular entre un médico de cabecera y un paciente se prolongue el mayor tiempo posible.

Y en tercer lugar porque aunque no haya habido responsable político ni presidente de sociedad científica que  no se haya llenado su boca de panegíricos sobre la importancia de la longitudinalidad y lo buena que es en España ( no ya más que ver los falsos resultados sobre continuidad en España presentado en el conocido trabajo de Dionne Kringos) la realidad es que la longitudinalidad en España deja mucho que desear. Con datos de otro informe clave, el PARIS ( DoesHealthcare Deliver?: Results from the Patient-Reported Indicator Surveys(PaRIS), OECD Publishing, Paris), sólo el 45 % de la población con enfermedades crónicas mantiene el mismo médicos de familia desde hace más de 5 años ( qué será de los que no tienen enfermedades crónicas).

Por todo ello es un hito, infrecuente e inusual, que unos responsables políticos decidan poner el foco en una de las intervenciones sanitarias de mayor impacto, constituyan un equipo de trabajo para elaborar una propuesta con tiempo suficiente y expertos acreditados ( como José Cerezo, Tomás Zapata o Toni Dedeu), y busquen la participación y el consenso de las comunidades autónomas.

Hay muy pocas intervenciones sanitarias con un impacto tan tremendo en los objetivos de un sistema sanitario que definió inicialmente Berwick y completaron después Leape o Brechat: contención del coste, reducción del uso de urgencias y de hospitalizaciones, reducción de la inequidad, aumento de la accesibilidad, aumento de la satisfacción de ciudadanos y profesionales y hasta una reducción en la mortalidad del 30%, demostrados en estudios poblacionales de toda la ciudadanía de Noruega o Dinamarca. Que si fuera un fármaco o un robot sería materia de debate en los bonitos programas de Francino, Alsina o del Pino. Pero como no genera royalties no merece su atención mediática.

El Policy Note impulsado por la Secretaría de Estado y OMS Europa no se queda en la revisión de la literatura sino que propone recomendaciones concretas para los gestores de este país, algunas nunca escuchadas hasta ahora.

Comienza por donde hay que comenzar, proponiendo medir la continuidad relacional, algo que nunca se ha hecho y para lo cual existe multiplicidad de instrumentos validados y utilizados en otros países que aquí resultan desconocidos. Pero que continua con múltiples propuestas que abarcan desde la política de recursos humanos a la organización del trabajo, de los incentivos de todo tipo a los herramientas digitales.

Y un aspecto capital: se aproxima a la identificación de lo que de verdad fortalece o debilita esa continuidad relacional tan beneficiosa.

Todo ello permitirá conocer cual es la verdadera postura de responsables políticos, sindicatos de diversa índoles, colegios y sociedades científicas ante la longitudinalidad. De su posicionamiento frente a esas propuestas, de sus potenciales reticencias o resistencias se desvelará que podemos esperar de todos ellos respecto a un fortalecimiento real de la Atención Primaria.

En este sentido ocurrencias como la de la Comunidad de Madrid de asignar aleatoriamente cualquier médico de familia con citas disponibles con tal de disponer un acceso inmediato , no sólo no ha tenido efectos beneficiosos donde se ha implantado ( Babylon en Inglaterra) sino que demuestra el nulo conocimiento y poco valor que se le da a la Atención Primaria en esa comunidad.