martes, 12 de julio de 2022

Necesidades para una mutación de la Atención Primaria (V): el cuidado de la relación


“Where the scalpel is the essential instrument of the surgeon, so the relationship is the instrument of general practitioner”

A Fortunate woman. Polly Morland.2022

 Polly Morland es una escritora británica, guionista de documentales, que durante el confinamiento de la pandemia COVID-19, encontró por casualidad un ejemplar de Un Hombre afortunado de John Berger mientras ayudaba a limpiar la biblioteca de su madre. Inicialmente fue atraída por las fotografías que Jean Mohr había realizado en Wye Valley (Inglaterra), lugar donde reside, pero más tarde quedó fascinada por su texto (como tantos de nosotros). De forma que tras pensarlo y actualizarse un poco sobre el rudo trabajo de un médico general decidió replicarlo, adaptándolo a los tiempos actuales. Tan similar era el propósito que también recurrió a un excelente fotógrafo, Richard Baker para que aportara una nueva mirada al valle.

Para llevar a cabo la empresa escribió a una médica general que conocía bien, la Dra R, quien tras unas cuantas conversaciones aceptó el reto de convertirse, de la mano de Morland, en la versión actual del Dr. John Sassall, el protagonista del libro de Berger. No en vano, la Dra R trabaja en la misma consulta en la que durante años estuvo ejerciendo John Sassall, y probablemente influida por la lectura del libro, acabó tomando su testigo para dedicar su vida al cuidado a las personas que habitan en su valle. No es tampoco casual que la protagonista de A fortunate woman sea una mujer y no un hombre (como en el libro de Berger), en una profesión hoy absolutamente feminizada en todo el mundo.

Sin ánimo en modo alguno de desmerecer el trabajo de Morland, su libro está muy lejos literariamente hablando de una obra maestra como la de Berger. Quizá en ese sentido el riesgo era replicar un original de semejante envergadura. Pero sin embargo, el libro tiene un enorme valor: el de dar testimonio de que en pleno siglo XXI aún es posible ejercer la medicina general en una zona rural conservando los principios que guiaban el ejercicio de Sassall y que con tanta maestría expresó Berger.

No hay cosecha sin siembra. No hay madurez sin años de experiencia. Y es imposible ser, de verdad, una buena médica de familia sin construir, consulta a consulta, día a día, paciente a paciente, un entramado de relaciones y confianzas que son la causa de que la atención primaria mantenida en el tiempo, sea capaz de reducir la mortalidad deuna población hasta un 25%. Disponer de tiempo y de esa oportunidad de atender a lo largo de la vida permite volver a unir fragmentos de una comunidad, cosechados “a lo largo de los años y a través de las familias”. Heidegger escribía que el tiempo es la naturaleza de lo que somos. Lo que ofrece la buena medicina de cabecera es precisamente ese tiempo que nos constituye, y que nunca será medible ni tangible.

Como señala Morland en su libro, tras la cara amable y asertiva que tiene enfrente cada paciente habitualmente hay alguien cuyo cerebro realiza “una coreografía cerebral compleja detrás de la escena. Que implica cribar y clasificar toda la gama de resultados posibles, equilibrando riesgos y beneficios, situaciones desde mezquinas a terribles, integrando en la ecuación la historia médica y personal del paciente, sus deseos declarados y sus comportamientos individuales (que pueden no ser idénticos) antes de determinar finalmente el mejor curso de acción”. Diferentes tipos de pacientes requieren diferentes tipos de abordaje, que ajusta un buen médico de cabecera como el que cambia de emisora de radio: “No sé si llamarlo espiritual o no. La cuestión es que ella es una persona, no un servicio. Es por eso que siempre llega tarde a las citas”, dice una monja a la que la Dra R atendió durante años de 20 años.

Una persona, no un servicio, esa es la clave de la cuestión: “ fue John quien me enseñó que cuidar a la gente era escucharles, comprenderles, intentar ponerse en sus zapatos, aceptar a cada uno como es, reconocerles como personas. Porque eso es importante para las personas y es parte de la buena salud en sentido amplio. Eso me lo dio John y es una de las cosas esenciales de la medicina general que está hoy en peligro de desaparecer”.

Ahí reside el problema subyacente de la poca simpatía, del poco afecto e interés que despierta la medicina de familia y por ende la Atención Primaria entre políticos, medios de comunicación o la sociedad actual en su conjunto. En un mundo que exige servicios, las personas no son más que reliquias de un pasado que se desvanece. De poco sirve demostrar, como señala Morland en su libro, que el coste de la atención de un médico general a un paciente en un año es menor que dos atenciones en urgencias. Siempre fue falso el debate de la eficiencia. Lo que importa es el servicio; si es adecuado o no, beneficioso o perjudicial es secundario. Se trata de dar a la gente lo que hemos conseguido convencerles que quieren: servicio inmediato, sin esperas, sin esfuerzo, meros receptores de paquetes de Amazon. Y para dar el servicio todo vale, desde darlo sin médicos hasta hacerlo en consultas cuya duración es más propio de marcar reses que de la atención a un ser humano preocupado por su salud y su vida. Como señala Gavin Francis en su comentario en Lancet sobre el libro “ el absurdo de dar la medicina del siglo XXI en consultas de 10 minutos (suerte la suya que aquí con 5 nos basta según todos los gestores sanitarios del país)”.

El cambio de foco de la persona a su enfermedad es imprescindible para realizar” el tránsito de la interacción a la transacción”. La calidad de una relación no es medible, pero el “servicio” sí lo es (y además es facturable).

No es de extrañar que al mismo tiempo que se publicaba A Fortunate Woman , uno de los mayores centros de pensamiento británico publicaba a la vez un documento (A proposal to reform general practice and enable digital healthcare at scale), de los que gustan a los políticos modernos; en el que abogaban precisamente por la sustitución de ese “viejo” modelo de medicina de familia basado en la relación, por modernas formas de consulta, virtuales y tecnológicas donde los prestadores son intercambiables, incluso por una máquina. Consultas medibles, estandarizables, sustituibles, facturables, fungibles.

Frente al creciente desapego de los más jóvenes respecto a esta práctica viejuna del ejercicio de la medicina basado en relaciones, Morland sostiene que difícilmente podrán apreciarlo y luchar por él cuando no se les da la oportunidad de conocer sus ventajas: “ entonces…si la médica que se describe en este libro ta parece una vieja pieza de museo o un revival pasado de moda de una época idílica como el valle en el que vive pregúntate por qué. No es porque su práctica clínica esté anticuada, más bien al contrario. Es porque, en mucho lugares, hemos olvidad esperar o incluso querer médicas como ella”.

La buena medicina de familia se encuentra hoy en día tan amenazada de desaparición como el Amazonas.

domingo, 17 de abril de 2022

Necesidades para una mutación de la Atención Primaria (IV): el ejercicio de la longitudinalidad.Lorenzo Arribas

 


“El árbol que no puede rodearse con los brazos brotó de un germen minúsculo,

La torre de nueve pisos comenzó de un montón de tierra

El viaje de mil kilómetros comenzó con un paso”

Tao Te King Lao Tsé

 Hay ocasiones en las que los manidos e imprescindibles atributos de la Atención Primaria que definiera Barbara Starfield se encarnan en personas, experiencias y momentos concretos. Donde se descubre que no son meras argumentaciones teóricas, más o menos brillantes y corroboran la hipótesis planteada.

Lorenzo Arribas, médico de familia de Granada, fue la demostración de que esa Atención Primaria que tanto ponderamos y anhelamos es perfectamente factible. Lorenzo perteneció a una “delantera mítica”, como escribió en aquella mítica canción Quique González: las primeras generaciones de medicina de familia en Granada , ligadas a centros emblemáticos como Cartuja, Almanjayar o la Chana, que lideraron e implantaron la  reforma sanitaria en Andalucía a principios de los años 80, y que la mantuvieron y defendieron durante más de cuarenta años, al principio con el respaldo político, más tarde lidiando con el “fuego amigo” de la administración que inicialmente apostó por la Atención Primaria en Andalucía y después la abandonó por unidades de trasplante y modernos bancos de células madre, y por último sobreviviendo en un proceso de desmantelamiento de la Primaria común a todo el estado.

Lorenzo fue un gigante de los que permanecieron duranta casi toda su vida profesional en la misma ciudad, el mismo centro, el mismo cupo de la Chana. Por supuesto pudo cambiar a otros, más cómodos, con menos carga de trabajo, más cerca quizá de su domicilio, pero no lo hizo; como no lo hicieron Tudor Hart o Iona Heath, tal y como comentábamos hace unas semanas.

La longitudinalidad era una palabra que apenas significaba nada para Lorenzo Arribas porque formaba parte de su naturaleza, como el agua para el pez. Longitudinalidad que llevaba más allá del territorio del centro de salud , puesto que durante décadas estuvo atendiendo también a los pacientes de su centro y de su  cupo desde las puertas también del hospital, donde acudía a realizar guardias varios días al mes: de forma que no sólo mantenía actualizadas sus habilidades clínicas ante situaciones de emergencia, sino que a la vez sus pacientes comprobaban que su médico de familia era también su médico en el hospital, lugar que sigue siendo por desgracia el centro del sistema y del prestigio profesional médico.  Así, a su manera, Lorenzo aportaba su peculiar granito de arena contra “el desprestigio del héroe”.

La primera vez que me encontré con Lorenzo Arribas fue en el primer curso en que participé en mi Escuela, hace más de veinte años: era un curso de gestión para equipos de Atención Primaria, recién llegado al gobierno de la Junta de Andalucía la administración que consideraría que la Atención Primaria era cosa del pasado, que debería ser sustituida en el futuro por modelos de integración y procesos asistenciales. En aquel curso, año 2000, Lorenzo ya mencionó que el sufrimiento del trabajo de la Atención Primaria era extremo, prueba de que el proceso de aniquilamiento viene de antiguo.

Uno de las experiencias más extravagantes de las que he podido participar fue la jornada Gestión Clínica 2.0 celebrada en la Escuela Andaluza de Salud Pública en el año 2010. En ella pretendíamos analizar el desarrollo de la gestión clínica en el contexto de la internet 2.0 que definió Tim O´Really, considerado el padre del concepto.  Sorprendentemente el entonces Gerente del servicio Andaluz de Salud dedicó su intervención en censurar el programa de la jornada tachando aquellas afirmaciones del mismo que no consideraba adecuadas, puesto que, en su opinión,el concepto Gestión Clínica 2.0 solo podía ser definido por la propia dirección del Servicio Andaluz de Salud. En ese contexto, escasamente cómodo, se produjo la intervención de Lorenzo Arribas: en ella explicó su modelo de organización asistencial, en la que un médico de familia, una enfermera y un administrativo trabajan coordinadamente en la atención a un cupo de pacientes: el administrativo filtraba las demandas, que eran posteriormente atendidas por médico o enfermera. Ante la pregunta que él mismo planteó de cómo habían superado los tabiques que separaban las funciones de médico, enfermera y administrativa, Lorenzo ilustró su intervención con la imagen de un albañil tirando un tabique con pico y pala. El doctor Arribas alteró la forma clásica de organización de la Atención Primaria andaluza simplemente practicando la forma de organización que mejor permitía atender sus pacientes, aunque no estuviera alienada con el modelo de la organización, esa organización que no facilitaba (ni entonces ni ahora) pensamiento y opinión independiente y autonomía real   en el proceso de atención, aunque estuviera basada en la experiencia de años de trabajo junto a los pacientes. Durante años los materiales de aquella jornada en la que participaron expertos tan ilustres en Atención Primaria como Ana Rico, Pep Pomar o Rafa Bravo fueron el primer recurso que uno encontraba en Google cuando se tecleaba “gestión clínica” por delante de la página de Gestión Clínica del propio SAS. Hoy en día es imposible encontrarlo: se lo tragó el sumidero internauta. Juan Gervas y Mercedes Pérez Fernández sí que describieron espléndidamente su forma de practicar la medicina de familia en el blog de Juan Simó.

Lorenzo Arribas demostró que es posible mantener la coherencia de los principios en los que se sustenta la Atención Primaria, sin importarle que ese ejercicio no fuera del agrado de sus jefes ni de la corriente gestora dominante. Y tampoco le dio nunca a ello la más mínima importancia. A base de pasos simples, individuales, se puede cambiar la realidad. Lo describió Lao Tsé hace más de mil años. Y Lorenzo Arribas fue un ejemplo vivo de ello.

Si hubiera nacido en Reino Unido, la noticia de su muerte hubiera generado obituarios y artículos reflejando la importancia de su trabajo en el BMJ o el Lancet. Aquí, salvo la brillante reseña de otro gigante, Miguel Melguizo en el periódico ideal de Granada, el resto es silencio.

Hasta en la forma de reconocer el trabajo de los profesionales que lideraron de Atención Primaria cuando mueren ( hoy Lorenzo Arribas, ayer Salvador Tranche) se evidencia el interés y respeto de una sociedad que sigue sin otorgar a la Atención Primaria la relevancia que merece.

martes, 29 de marzo de 2022

Necesidades para una mutación de la Atención Primaria (III): el filtro



“Un país desarrollado no es aquel en el que el pobre tiene coche sino donde el rico utiliza el transporte público” . Enrique Peñalosa, alcalde de Bogotá

“Un país desarrollado no es aquel donde el pobre tiene un seguro privado, sino donde el rico usa la Atención Primaria pública” Juan Simó, médico de familia.

 En ese permanente intento de la Atención Primaria por querer parecer lo que no es ( en esencia el mundo hospitalario) no hay término menos apreciado que el de puerta de entrada o filtro (gatekeeper en inglés): nosotros no somos la puerta de nadie, ni el filtro o el portero o el alguacil o el cancerbero, no somo criados de ningún señorito hospitalario al que damos acceso a la gente. Ese papel se considera una barrera o barricada, un elemento defensivo para proteger el sistema del abuso de la sociedad insaciable.

Es cierto que no todos los sistemas sanitarios tienen el filtro de la Atención Primaria; como también es cierto que la mayor parte de los que no lo tenían han acabado por fomentar, incentivar o favorecer la existencia del mismo, desde los modelos de Medicina gestionada puramente privados norteamericanos al sistema sanitario francés

No es un asunto menor: en el magistral Los misterios de la Medicina General, Iona Heath sintetizaba los roles esenciales del médico general en dos: el ser guardián (salvaguardando al paciente de interpretar como Enfermedad lo que no lo es) y el ser testigo (cuyo valor como tal depende de haber sido testigo del sufrimiento y la muerte de muchos otros).

Apenas nadie repara en la protección descomunal que lleva a cabo la Atención Primaria evitando la realización de procedimientos e intervenciones innecesarias y dañinas. Desde Barbara Starfield a Martin Makary se ha venido insistiendo en que la iatrogenia, el error clínico, la intervención inadecuada, representa la tercera causa de muerte en los sistemas sanitarios tras las cardiovaculares y el cáncer, y sin embargo nadie quiere ver que el sistema sanitario es una efectiva y eficiente máquina de matar. Y que son esos habitantes de la  Tierra Media, los "Medianos" de la Atención Primaria, los que evitan que ese daño se produzca. Simplemente gracias a ese descomunal instrumento llamado técnicamente continuidad y coloquialmente confianza y conocimiento mutuo.. Porque depende que lo que conoce el profesional de su paciente pero también de lo que conoce éste de aquel. Desde un punto de vista científico pocos lo han descrito mejor que Knottnerus en aquel clásico y viejo trabajo en Family Practice: el deseo denodado por  reducir el número de pacientes que necesitarían potencialmente la atención por el especialista ( y en su máximo desarrollo el acceso libre al especialista que supone el que ningún paciente que debiera de ser visto por él, deja de serlo) se paga en un acceso libre e indiscriminado de pacientes que no deben ser atendidos por el especialista porque no tienen ningún problema susceptible de ser solucionado por él. Y lo que lleva ligado a ello, una importante yatrogenia..

El problema no es únicamente por tanto de despilfarro de recursos e ineficiencia descomunal que supone el acceso directo al especialista de turno , sino más grave aún , el riesgo innecesario para la salud y supervivencia de los ciudadanos que esto implica.

El modelo MUFACE y sus satélites, el lugar donde son atendidos las élites y decisores de este país ( de parlamentarios a miembros del gobierno, de jueces y fiscales a periodistas) desprecia radicalmente este papel de filtro: ya no sólo es que queda limitada a la élite que dirige (sea de supuestas derechas o supuestas izquierdas) la posibilidad de elegir proveedor en la mayor muestra de inequidad de nuestro sistema, sino que permite en  el sector privado el acceso directo al especialista sin pasar por el “filtro”. Que eso suponga un grave riesgo para la salud de los que prefieren no tener Atención Primaria y gozar de los inmenso privilegios que supone arrastrar un dolor abdominal del digestivo al cardiólogo,  y de éste al urólogo, traumatólogo o ginecólogo, entra de lleno en al terreno de la imbecilidad humana a a que todo el mundo tiene derecho. Lo que no es tan respetable es el despilfarro de recursos, finalmente públicos, que supone el continuo derroche de consultas, procedimientos e intervenciones que MUFACE fomenta, y que pagamos todos, bajo el sacrosanto mantra de la satisfacción del usuario, aunque sea a costa de su propia salud.

Pero la abyección humana no conoce límites. Juan Simó lleva años denunciando el escándalo mayúsculo que supone el hecho de que los llamados sindicatos de “clase” como UGT y CCOO, que se llenan la boca en su supuesta defensa del sistema  público, defiendan con uñas y dientes el derecho de sus afiliados a permanecer en MUFACE, que no sólo supone un riesgo para su salud manifiesto al no tener ese “filtro” tan despreciado, sino que implica una dilapidación sistemática de recursos en pruebas y consultas que pagamos todos

En la consulta de una práctica de medicina general londinense concurren un migrante pakistaní con un escritor eterno candidato al Nobel. Como muy bien señala Juan Simó en su última entrada, o la Atención Primaria muta y el engendro consigue que el denostado “filtro” se aplique a toda la población y no sólo a los pobres, o la Atención Primaria acabará siendo un residuo de guetto y para guettos.

Mientras tanto seguiremos observando como políticos, periodistas, jueces y sindicalistas defienden su modelito inequitativo e ineficiente creyendo que con ellos acceden a una mejor sanidad para ellos y los suyos. Que atrevida y dañina es la ignorancia.

 

Imágenes tomadas de Juan Simó:

1.  Una buena sanidad pública exige una atención primaria para todos. Jornada Parlamento Valenciano Atención Primaria: situación actual y perspectivas de futuro en el sigloXXI. 1 febrero 2018

 2.- Entrada del blog Salud, dinero y Atención Primaria:"http://saludineroap.blogspot.com/2022/03/del-ya-no-te-quiero-al-no-te-he-querido.html