lunes, 14 de enero de 2019

En mil pedazos

"Habrá mucho que hacer cuando el mundo estalle en mil pedazos.
La vida a mano armada hizo saltar sus sueños
en mil pedazos, en mil pedazos.
Y nunca hubo nadie a su lado
Habrá que cerrar por hoy..."
En mil pedazos. Lapido
Que la Atención Primaria española se desangra desde hace años no es ninguna novedad; en éste y muchos otros lugares se viene informando desde hace años; que nadie ha hecho nada por evitarlo tampoco es nuevo: ningún partido político ha hecho nada por remediarlo porque, en el fondo, siempre lo han considerado algo secundario , accesorio, un simple muro de contención para evitar que las hordas asalten y desborden su tesoro más preciado: el hospital. Ese lugar mágico donde se realizan las intervenciones y procedimientos que salen en televisión, que dejan a la gente con la boca abierta, y que al final son determinantes en el voto de los ciudadanos, siempre deseosos de disponer de un hospital altamente tecnificado en cada uno de sus pueblos. La política de inversiones andaluza durante la pasada década, que pretendía colocar un hospital a menos de 30 minutos de cada domicilio es muestra de ello. Los profesionales tampoco protestaron demasiado: ya se sabe que en general los de Atención primaria son bien mandados, al este y al oeste, al norte y al sur. Aguantan con siete, con cinco, con cuatro minutos por paciente; con 40, 50 o 70 pacientes al día: forma parte de su karma.
Ahora parece que comienza a hacerse visible todo el malestar acumulado durante décadas de abandono y desprecio. Galicia está al borde de la protesta , como lo estuvo Cataluña, Andalucía o Madrid. En Burgos tres médicas de familia han renunciado a su plaza ante las denigrantes condiciones de trabajo que soportan sin expectativa alguna de mejora.
En Madrid, la Consejería de Sanidad ha sacado un esperpéntico papel , llamado “Propuesta de modificación organizativa en Atención Primaria para adecuar la atención sanitaria a la distribución de la demanda asistencial”. En él se aborda el problema de la Atención Primaria como si fuera una cuestión de ingeniería financiera, es decir cómo hacer para que nos cuadren las cuentas ante el interventor de turno ( en este caso el profesional o el paciente). De forma que realizan una serie de sesudos cálculos de ocupación de horas creyendo que con diferenciar horas valle y horas pico solucionarán el problema de que los centros están saturados, que a la gente se le dedica menos tiempo que a los perros enfermos, que los profesionales ( como las colegas de Burgos ) ya no pueden más.
En el corazón de la metrópoli el Consejo Interterritorial ese órgano inútil dedicado únicamente a que los partidos políticos de este país jueguen a que se enfadan y luego se arreglan y luego se enfadan, ha decidido por ver primera en la historia tratar monográficamente el “asunto de la Atención Primaria”. El planteamiento que realiza la actual Ministra (a la altura de sus predecesores Montserrat, Mato, Alonso, Pajín, Soria y demás ilustres) no deja lugar a dudas: “para alcanzar el liderazgo que le corresponde, la Medicina de Familia tiene que proporcionar servicios eficientes y de alta calidad, en tiempo y condiciones adecuadas, en el lugar apropiado y por profesionales competentes.Debe ofertar la mayor parte de la atención cerca del domicilio del paciente, reservando a los hospitales para los procedimientos altamente especializados”. Ahí queda eso.
Hace unos meses el Banco Inter Americano de Desarrollo publicó un interesante informe titulado “ Desde el paciente: experiencias de la atención primaria en América Latina y Caribe”. Empleando similar metodología a la que lleva empleando desde hace más de 15 años la Commonwealth Fund con los países ricos, la aplican en diferentes países de Latinaomérica para analizar ´que percepción tienen realmente los pacientes de esa “Atención Primaria más necesaria que nunca”. Y usando datos de OCDE comparan países ricos de este entramado de países con la de los países americanos estudiados.
Las conclusiones son interesantes: la percepción global del ciudadano es explorada con la cuestión de si éste considera o no que “su sistema precisa de cambios fundamentales o reconstrucción completa”. Es decir volver a hacerlo de nuevo. Esa pregunta incómoda que aquí no queremos hacernos.
Como era esperable la proporción de ciudadanos que considera que su sistema precisa de cambios fundamentales fue mayor en Latinoamérica  (¡87,4% de media¡), que en los países ricos de OCDE; pero aún así en estos alcanza de media el 55,4%., llegando a ser del 60,4% en Francia, o del 73,2% en Estados Unidos. La valoración de que la APS es de muy buena calidad es del 68% en países OCDE, situándose por debajo de esa media Noruega ( 62,9%), Alemania (62,1%), Francia (57,6%) o Suecia (50,5%), todos ellos países con débil Atención Primaria.
Pese a todos los mantras que repitamos sobre la añorada Starfield, la realidad es que sólo el 12% de los ciudadanos en América y el 39% en la OCDE consideran que la AP está realmente centrada en el paciente.El acceso a los centros de AP en el mismo día es solo del 51% en Latinoamérica, pero no pasa del 54,3% en los países de OCE, con datos tan significativos como 40,8% en Canadá ( que sin embargo tiene una buena valoración ciudadana de la AP).
La opinión de que el sistema precisa de cambios fundamentales se asociaba con un peor acceso a la consulta de AP, a una AP menos centrada en el paciente y a una AP con tiempo insuficiente para atender al paciente.
La pescadilla se muerde la cola: los responsables políticos de este país pueden seguir reuniéndose en el Interterritorial, o hacer complejos cálculos logarítmicos para justificar acabar con los valores básicos de la AP, pero las cosas no cambiarán hasta que no se aborden cambios fundamentales. Cambios que permitan recobrar la dignidad a los profesionales de Atención  Primaria, permitiéndoles ejercer con el tiempo mínimo que un ser humano merece, en el número en que un profesional sanitario mantiene aún alerta y competente sus capacidades.
Les queda poco tiempo antes de que todo esto estalle.
( Fotografía: manifestación en el centro de salud de los Cubos, donde renunciaron las tres médicas de familia)

lunes, 7 de enero de 2019

Llueve sangre en la ciudad


“ Ayer le dispararon a una hermana, 
a otra la metieron en una maleta descuartizada,
hay comentarios que dicen que es pasional
No salgan de noche, 
nunca contesten los piropos que te avientan de un coche
y si te golpean , tranquila, no hay pena es normal"
“Llueve sangre en la ciudad”. Coyo Licatzin

Desde que comenzaron a registrarse los casos de mujeres asesinadas por violencia machista en 2003 han muerto 950 mujeres en España: 950 en 15 años.  Aunque no existe acuerdo respecto al número de personas que ETA asesinó, la cifra se acerca a los 900 ( 864 según la Audiencia Nacional): 864 en 58 años. Obviamente son realidades incomparables, ambas generadoras de muerte y dolor inconmensurables. Pero llama la atención la diferencia en la forma en que valoran uno y otro problema sectores cada vez más amplios de la sociedad y de algunos partidos políticos que dicen representarles.
Contra lo que era esperable en un partido que florece como respuesta a los objetivos de independencia desde Cataluña, reivindicando las esencias de un nacionalismo “español-español-español”, y que concurre a unas elecciones autonómicas como las andaluzas con el objetivo de acabar con el modelo autonómico ( curiosa esta forma tan del gusto del nacional-socialismo de acudir a procesos electorales para acabar más adelante con ellos), la condición innegociable de Vox no es ninguna de las anteriores: ni aplicar de inmediato el 155, ni invadir “Polonia”, ni tan siquiera devolver las competencias transferidas a la Junta de Andalucía al gobierno central de Madrid. El requisito más importante, el que está por delante de cualquier otro, es la derogación de la ley de violencia contra las mujeres, con el interesante argumento de que también hay violencia contra hombres, y de que buena parte de las denuncias interpuestas contra las mujeres son falsas. No importa que el número de hombres muertos no se conozca, ni tampoco que el porcentaje de denuncias consideradas como falsas por los tribunales sean mínimas.
Ese delirio de equiparación  entre la violencia de hombres hacia las mujeres y de las mujeres hacia los hombres, se extiende más allá de los planteamientos de Vox y alcanza cotas hilarantes en las opiniones de destacados dirigentes de otro de los partidos de la derecha, el Partido Popular español; es difícil saber si son muestra de que siempre pensaron así, o a que desesperados ante la pérdida de votos creen que solo siendo más radicales podrán volver a recuperar a sus electores: así, el secretario general de este partido, Teodoro García Egea,  afirma que “ esto no va de hombres contra mujeres sino de agresores contra víctimas”, argumento tan asombroso como si ante el holocausto alguien dijera que esto no va de nazis contra judíos sino de verdugos contra víctimas.
Investigando las diferencias entre las lenguas indoeuropeas y las de algunos indios pueblo americanos ( hopis y zuñis), Benjamin Whorf descubrió cómo el lenguaje modifica nuestra percepción de la realidad ( hipótesis de Shapir-Worf). Hace apenas un año nadie discutía la existencia de la violencia de género, aunque muchos siguieran considerándolo un problema “menor”. La argumentación  de Vox, aunque sea falsa, ha cambiado en apenas unos meses el marco del debate, y va camino de alterar la percepción de la realidad: la discusión ya no se plantea en por qué hay tantas mujeres que mueren cada año a manos de hombres, sino en una difusa entelequia de violencia que afecta supuestamente de la misma manera a las mujeres que a los hombres, víctimas necesitadas de protección y compensación en la misma medida que aquellas.
En The New rethoric, Chaim Perelman y Lucie Olbretchs-Tyteca añaden a la triada clásica de la efectividad retórica de Aristóteles , es decir el logos (los hechos), el ethos (la credibilidad del orador) y el pathos ( la transmisión de emociones), una cuarta dimensión, el entendimiento del punto de partida de la audiencia.
Los demagogos que están alterando el debate desprecian los hechos porque saben que la partida se juega en el terreno del ethos y el pathos.Así, como señala James Ball en Post- truth, emplean la segmentación de la audiencia para propagar su mensaje infeccioso; saben que los que confían en los hechos no les tomarán en consideración, pero sí lo harán quienes se sienten incómodos ante un rol de la mujer no supeditado a sus órdenes y deseos. Por desgracia no es un sector minoritario. Los partidos de la derecha, de Vox a Ciudadanos pasando por el PP, tenían munición más que suficiente para poner de manifiesto el fracaso de la política socialista en Andalucía en materia de igualdad de género: el hecho de que tras casi 40 años en el gobierno una cuarta parte de los adolescentes andaluces crean que “ el hombre debe dirigir a la mujer con  firmeza”, o que “ no es propio de los hombres realizar las tareas del hogar” o que hasta el 50% consideraba que la mujer aguanta la violencia de género.
Los “hechos”, los datos , no son suficientes, por tremendos que sean. Trisha Greenhalgh habla de la necesidad de construir una narrativa capaz de contrarrestar y combatir las mentiras y necedades de los que quieren modificar la realidad con su lenguaje. Una narrativa trasmitida a través de personas creíbles y confiables, capaces de apelar también a las emociones como ellos hacen; una narrativa basada en valores. Los valores que dan sentido a la humanidad, y que están en las antípodas de los que defienden quienes cuestionan o relativizan el hecho de que la violencia contra las mujeres es hoy por hoy una de las mayores amenazas contra nuestras sociedades.

martes, 11 de diciembre de 2018

El mundo de ayer

“He sido testigo de la más terrible derrota de la razón y del más enfervorizado triunfo de la brutalidad de cuantos caben en la crónica del tiempo”
El mundo de ayer. Stefan Zweig.1942.
Albert Jovell, cuya pérdida volvió a hacerse más presente hace apenas unas semanas, me regaló El mundo de ayer hace ya unos cuantos años. Cuando lo leí, pude imaginar lo que se debe sentir cuando todo tu mundo se derrumba, cuando ingenuamente creíste que éste era algo inmutable, garantizado, seguro. Zweig describe con la minuciosidad del relojero lo que ocurrió en Europa en el periodo entre las dos grandes guerras. Una fase de euforia colectiva en donde parecía que el progreso del ser humano no encontraría límites, donde algo parecido al bienestar afectaba a cada vez más personas, y donde la producción científica y cultural alcanzaba niveles difícilmente superables. Tiempos de exposiciones universales, de la Belle Époque, de obras maestras en todos los terrenos.
De la noche a la mañana todo aquello desapareció, y Zweig , quien gozaba de un éxito literario considerable y se paseaba de café en café y de recepción en recepción, vio reducidas sus pertenencias a una maleta de 50 kilos llena de libros, sus escritos perseguidos y convertidos en cenizas y su futuro reducido a un incierto vaivén de trenes y barcos hasta llegar a su última estación: el suicidio con su compañera en Petrópolis , muy lejos de Europa, cuando perdió toda esperanza de un futuro sin nazismo.
Hoy como entonces, vuelven a aparecer similares augurios. Se dirá que son exageraciones, que algo parecido a la irrupción del nazismo no es posible, que una guerra como aquella es impensable. También lo parecía entonces, también en aquella época muchos no dieron crédito a que un futuro como el que más tarde fue presente pudiera ser cierto.
Estados Unidos, el Brexit inglés, el Brasil de Bolsonaro, el Chile de la persecución mapuche, el auge de la extrema derecha en Francia, Holanda, Suecia, Italia, Hungría, Polonia y ahora también en Andalucía comparten un elemento común que también estaba bien presente en el periodo entre guerras: el ascenso aparentemente democrático de partidos que defienden explícitamente la desigualdad entre las personas y el odio al que es distinto. Es distinto el mapuche, el lakota, el pobre, el que no tiene hogar, el homosexual o el trans, por supuesto el migrante ( mientras no sea rico) o el refugiado. Incluso hasta la mujer. De ellos hay que protegerse, a ellos hay que expulsar y amedrentar. Dos ejemplos sirvan para ilustrar la gravedad del proceso:
Una de las primeras decisiones del gobierno del presidente de Brasil Bolsonaro fue modificar la normativa impidiendo el trabajo de los médicos cubanos, que venían ejerciendo la atención dentro del programa Mais Médicos en las zonas donde no quiere ir nadie por remotas, aisladas o peligrosas, y que venían dando servicios a más de 8 millones de familias brasileñas, una población cercana a la de España; más del 75% de las poblaciones indígenas recibían atención exclusivamente de ellos. La decisión podría ser simplemente discutible si existiese una alternativa de atención para toda esa gente. Pero no la hay. Y a Bolsonaro y sus votantes no les importa lo más mínimo.
En Andalucía Vox ha conseguido 13 diputados con un programa entre cuyas líneas maestras se incluye la persecución y deportación de migrantes ilegales (con la inevitable construcción de un gran muro en la frontera que nos separa de los “otros” ) y la derogación de la ley contra la violencia de género, que debe parecerles una muestra de violencia contra los pobrecitos hombres que tanto sufren. Migrantes, pobres, mujeres, en el punto de mira. A los que se unirán homosexuales, trans, cualquiera que sea diferente.
El problema no es que haya tarados capaces de idear semejantes programas. El riesgo es que son muchos más de los que creemos los que comparten esa visión ( y que no sólo votan a Vox), de la misma forma que muchos de los alemanes en 1939 compartían el pensamiento de Hitler. Como dice el sociólogo portugués Boaventura  de Sousala democracia de hoy ha sido secuestrada por antidemócratas, viviendo en sociedades políticamente democrática pero sociológicamente fascistas”. De Sousa emplea a menudo el término de sociología de las ausencias: “aquello que no se cuenta parece que no existiera”. Un enfoque parecido mantiene Richard Horton en The Lancet esta semana: los “magníficos resultados” en crecimiento y riqueza de Singapur esconden un alto grado de pobreza e inequidad que simplemente no se ven, proponiendo hacer plenamente visible esta última.
Hoy más que nunca tenemos la obligación de hacer visible lo invisible: la precariedad de los contratos, la obscenidad de la riqueza de los ricos, la miseria en la que viven y se esconden los migrantes ( legales o ilegales), el maltrato sistemático a que se somete a la mujer por parte de la sociedad y en especial de sus jueces. Y por supuesto hacer visible que el fascismo esta de nuevo a las puertas, esperando la oportunidad para acabar con nuestro mundo. El mundo que tuvimos hasta ayer..

viernes, 30 de noviembre de 2018

No entender nada

Ningún país de la OCDE dedica menos tiempo que España  a atender a cada paciente que visita a su médico de Atención Primaria; tampoco ningún país latinoamericano. En Inglaterra durante años han tenido garantizado al menos 10 minutos par cada uno de ellos, tiempo que se viene ampliando a 15 ante la imposibilidad de recibir, saludar, preguntar, escuchar, explorar, explicar y negociar  , todo lo que supone una consulta, aunque sea tan “sencilla” ( para algunos) como una consulta de Atención primaria. En Estados Unidos llevan décadas con al menos 15 minutos por paciente , algo que les parece completamente insuficiente, reclamando al menos 20.
España es diferente,una vez más. Los demagogos que diseñaron la reforma de la Atención Primaria en España, consideraron que un sistema público debe satisfacer todas las peticiones de cualquier ciudadano, aunque sean ridículas, sin darse cuenta de que en los sistemas nacionales de salud el coste de oportunidad de atender a los “caprichos” de algunos supone dejar de dar lo verdaderamente necesario para otros. Para ello, establecieron algo tan absurdo como la ausencia de límites para el número de pacientes que pueden ser atendidos en una jornada laboral en Atención Primaria. Esa demagogia delirante es la que permite que si los 1500, o 2000 pacientes de un cupo de un médico de familia decidieran solicitar todos una cita en el mismo día, hipotéticamente ese médico debería atender les a todos. Afortunadamente esto no ocurre nunca, pero explica por qué hay médicos de Atención primaria en España que atienden en un solo día 50, 60 o 70 pacientes. O como escribió en la pizarra de nuestra consulta hace muchos años mi compañera Inmaculada Gómez, 103 pacientes en una sola tarde.
La complejidad de una consulta de Atención Primaria es perfectamente puesta de manifiesto en el libro The Appointment de Graham Easton, en que un médico general británico describe a los ciudadanos del sistema lo que se piensa y hace en los diez minutos establecidos. Como la describía Jonathon Tomlimson en su post Four problems en que describe perfectamente la multiplicidad y complejidad de problemas que puede esconder una aparentemente fácil consulta con una mujer joven.
Ningún paciente acude por un solo problema; ninguno de ellos tiene puesto en la frente un código CIE que permita clasificarlo como si fuera una manzana en la cadena de preparación y embalaje. Cada diabetes se vive de una manera diferente, cada fractura de quinto metatarsiano es única y especial, porque son únicas y especiales las personas que las padecen.
Nada de estro entendieron  ni entienden los responsables sanitarios de este país. Por fin esta semana la gota colmó en vaso y en diferentes servicios de salud, como Cataluña o Andalucía, se convocaron paros, huelgas o manifestaciones. Una situación que no es nueva, que se viene arrastrando años y años, y que no se ni estalla es por la asombrosa resignación de los médicos de atención primaria, que llevan todos estos años condiciones de trabajo y atención a personas que son simplemente indignas y que no se toleran no permiten en ningún país civilizado.
La respuesta a la tímida y civilizada protesta de los médicos de Andalucía y Cataluña ha sido tan patética como de costumbre. Siguen sin entender nada:  ya sea acusándoles de hacer maniobras pre-electorales o ya sea poniendo sobre la mesa como por arte de magia  100 millones  de euros que se venía negando a la Atención Primaria año tras año, la respuesta política ignora la realidad de la Atención Primaria y las causas del problema. Entre las curiosas propuestas de la Generalitat estaba pagar a los médicos horas extras para atender más, algo que como comentaba Antonia Raya en Twitter , no deja de reflejar la ideología neoliberal de que “más haces más te pago” sin entrar a valorar si tiene sentido atender más pacientes.
El problema no se soluciona con descalificaciones ni parches de dinero milagroso. Sus causas son profundas y se asientan al olvido, maltrato y desprecio de los políticos españoles por la Atención primaria durante décadas; en las que sólo les ha interesado invertir en unidades de trasplante y  hospitales en cada pueblo. En que han continuado prometiendo lo imposible para un sistema público cuyos recursos son finitos por definición, y en que fomentan la medicalización de cada circunstancia de la vida con sus mensajes de consulte a su médico ante cualquier majadería.
Las verdaderas soluciones solo vendrán con un replantamiento global del actual sistema que comience por poner coto a la demanda de atención social desmedida; que implique reorganizar la atención diversificando ésta entre los múltiples profesionales que constituyen la Atención primaria y que en el futuro debería incorporar nuevos perfiles; y en la que debería seguir siendo sagrado, y por tanto dotada del tiempo que merece lo sagrado, la atención a un paciente en Atención primaria.

martes, 27 de noviembre de 2018

Grandes ministras de la historia

Juan Simó, desesperado ante la ola de necedad que recorre España, pide ayuda para difundir uno de sus imprescindibles artículos. Lleva por título “ Por eso se está produciendo esta situación y que somos conscientes de esa situación”, y no es obra póstuma del gran Chiquito de la Calzada, ni tampoco una vuelta a los terrenos de juego del inefable Rajoy. Su sorprendente autora es la actual Ministra de Sanidad, doña Maria Luisa Carcedo, quien pronunció tan aclaradoras palabras en la rueda de prensa tras el Consejo Interterritorial del pasado 15 de noviembre. Respondía así a una pregunta sobre la supuesta falta de médicos existente en España y que ha llevado al Ministerio a incrementar el número de plazas MIR. Nada mejor que leer el comentario de Simó para hacerse una idea de cuál es la verdadera envergadura del problema.
España probablemente sea uno de los países del mundo que ha contado con ministros y ministras de mayor nivel: desde Sancho Rof y su explicación causal del envenenamiento por el aceite tóxico de colza (“El mal lo causa un bichito. Es tan pequeño, que si se cae de la mesa, se mata”) a  los imprescindibles consejos de  Celia Villalobos respecto a la enfermedad de las vacas locas ( “la enfermedad de las 'vacas locas' es «un problema de salud animal”). Tuvimos también “damas de hierro” de escaso conocimiento de lo que era la sanidad ( Elena Salgado) , paseantes escasamente documentados ( Alfonso Alonso) o científicos mediáticos (Bernat Soria), como si ese conocimiento fuera fácilmente extrapolable a las miserias de la asistencia sanitaria diaria. Pero hasta la fecha nadie había sobrepasado la marca establecida por Leire Pajín y sus pulseras power balance como remedio terapéutico, y sobre todo el record del mundo de la extraordinaria Ana Mato “haciendo cosas”: “La falta de varón no es un problema médico”; “Los niños andaluces están en el suelo en las escuelas”; “Buenos días, buenas tardes … hemos aprobado una medida ya adoptada... para parados sin prestación parlamentaria”.
A esta distinguida lista de ministros y ministras lenguaraces se incorpora por méritos propios la actual Ministra, cuyas declaraciones no dejarían de ser simplemente pintorescas, si no fuera por la grave ignorancia que reflejan.  Como bien señala Simó , resulta sorprendente que tras afirmar que la razón  del déficit de médicos es la jubilación de los que se incorporaron a Atención Primaria a mitad de los años 80, se argumente que la causa de las carencias más acusadas en determinados ámbitos territoriales no es otra que la mayor capacidad de atracción de los grandes hospitales.
“¿Por qué se produce más en determinados ámbitos territoriales? Pues también, porque los hospitales más grandes, los hospitales con más capacidad de introducir nuevas técnicas , desde el punto de vista profesional, son más atractivos por la investigación que se puede producir ahí, por publicaciones en fin, por el desarrollo profesional que es más atractivo, pues hospitales grandes como los que hay en Madrid a otros hospitales comárcales”
Al margen de que el argumento no se sostiene, una vez más, y de la voza de la máxima responsable del Ministerio de Sanidad, se vuelve a transmitir el mensaje de que lo que de verdad es atractivo en medicina, lo que de verdad importa al final ,es poder trabajar en los grandes centros hospitalarios, donde se pueden utilizar sin límite todo tipo de “juguetes” tecnológicos de última generación, y publicar sin freno en esas revistas científicas que tanto molan. El hecho de atender simplemente a las personas, de escuchar sus problemas y tocar sus brazos, de acercarse a sus casas y acompañarles en la enfermedad y el sufrimiento, es cosa del pasado, de los que no han sabido o podido llegar a donde de verdad importa estar: en las macrourbes sanitarias que tanto brillan en los telediarios y medios de comunicación de toda índole.
El mensaje que la señora ministra da a los actuales estudiantes de medicina, a todos esos aspirantes que desde 5º de carrera andan ya repitiendo test como autómatas en avariciosas academias distribuidas por todo el territorio, deja lugar a pocas dudas: si quieres rentabilizar tu inversión en el MIR , ya sabes lo que hay que elegir.
De las condiciones miserables e indignas de atención, de los contratos abusivos y precarios, de la falta de horizonte profesional alguno que lleva a los futuros especialistas a emigrar de forma creciente a terceros países , como bien señala Simó, mejor no hablar . Baste decir que “por eso se está produciendo esa situación que se está produciendo”