Elefantes en el camarote de los sistemas sanitarios (III): los determinantes de la salud

Las condiciones sociales, económicas y comerciales en que vivimos determinan en buena medida nuestra salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) así lo resalta hasta en su  modelo de Atención Primaria de Salud (APS) , sustentado en tres pilares: servicios integrados con énfasis en atención primaria y las funciones esenciales de salud pública, personas y comunidades empoderadas y políticas y acción multisectoriales, estando los determinantes sociales omnipresentes en todos sus documentos estratégicos. Sin embargo, el “olvido” respecto a los determinantes comerciales de la salud es manifiesto y notorio , quizá para no molestar a los “stakeholders” , que aparecieron en la declaración de Astana por vez primera (“Hacemos un llamamiento a todas las partes interesadas —profesionales de la salud, instituciones académicas, pacientes, la sociedad civil, asociados locales e internacionales, organismos y fondos, el sector privado, organizaciones confesionales y otras entidades…). De hecho no había en la declaración de Astana ni una referencia a los riesgos de sobre diagnóstico, excesos de tratamiento y medicalización de la sociedad a pesar de la demanda explícita de entidades como la Overdiagnosis Conference.

Nadie discute la importancia de los determinantes sociales en la salud, aunque sea discutible el peso que se le viene dando desde hace más 50 años. Desde mis primeros días de residente  llevo escuchando la importancia del clásico esquema de Dever, profusamente utilizado en el informe Lalonde y en libro de Pineault donde se señalaba que la reducción de la mortalidad dependía del estilo de vida en un 43%, la biología humana en un 27%, el entorno en un 19%, y sólo en un 11% del sistema sanitario, mientras paradójicamente en Estados Unidos se asignaba el 90% del gasto en salud al sistema sanitario, el 7,9% a la biología humana, y únicamente 1,6% y 1,%% respectivamente al entorno y los estilos de vida. Es curioso como se construye el conocimiento, puesto que no deja de ser llamativo que un estudio sobre 13 enfermedades realizado en el estado norteamericano de Georgia, a principios de los años 70, se convirtiera en el patrón oro de la distribución de los determinantes de la salud, repetido como mantra, sin cuestionamiento alguno a lo largo de 5 décadas. 

Si ya es complejo definir que es la salud (si buscamos definiciones más serias que la clásica de OMS de máximo bienestar físico, psíquico y social, adecuada para el orgasmo, pero no tanto para la salud), aún es más identificar qué factores , en qué medida y en que proporción interactúan para determinar una mejor o peor salud. La última demostración de la complejidad con que interaccionan es el interesante trabajo del departamento de psicología de la universidad de Texas liderado por Elliot Tucker-Drob en Nature sobre las asociaciones genéticas con la personalidad, donde se demuestra el peso tan relevante que sigue teniendo los genes y su continua interacción con el entorno, algo conocido desde el origen e la epigenética.

Reconociendo su relevancia es revelador quien o quienes asumen la responsabilidad de los citados determinantes, convertidos en deber para su realización y culpa por su persistencia para el sistema de salud en su conjunto, desde los ministerio de salud con sensibilidad hacia la salud pública, hasta los profesionales de atención primaria , sumamente concienciados de su responsabilidad en esta materia. Ya he comentado muchas veces que la preocupación del cardiólogo no va más allá de las enfermedades del corazón que define el DSM de turno, incluso ni siquiera esas, puesto que quizá es subespecialista solamente en trastornos del ritmo. La medicina de familia en cambio, aspira a pre-ocuparse por TODOS los problemas de salud de sus pacientes, además atendiendo a su familia y la comunidad ( sea esto lo que sea), y atendiendo a los determinantes sociales de la salud. Algo tan utópico como inalcanzable, y que inevitablemente conduce al burnout y al abandono del ejericio profesional.

Las evidencias científicas sobre la influencia en la salud de poblaciones y personas de las condiciones del medio ambiente, del cambio climático, de la ausencia o mala educación, del desempleo o el empleo precario, de la pobreza, la ausencia de vivienda digna, las malas condiciones de saneamiento en donde viven, de la violencia que les rodea, es simplemente apabullante. Pero curiosamente la responsabilidad sobre su afrontamiento y mejora de cara a la salud nunca se escucha de labios de los ministro y ministras de educación, vivienda, trabajo, medio ambiente, infraestructuras, obras públicas o sobre todo de economía o hacienda. Implícitamente los determinantes DE LA SALUD acaban siendo asignados al ministerio DE LA SALUD exclusivamente. Prueba de ello es lo poco que aparece la salud en todas las políticas como prioridad absoluta de gobierno. De forma que los profesionales de la salud siguen sintiéndose culpables de la inmensa brecha existente y creciente en la actuación sobre los determinantes de la salud, que cargan sobre sus ya demolidas espaldas, mientras que el resto de los ministerios del gobierno eluden completamente su responsabilidad sobre ellos. Por supuesto , como señalaron desde Julian Tudor Hart a Iona Heath, el médico general es testigo y guardián de sus pacientes, y es su deber denunciar las condiciones en que se desarrolla la vida de éstos que deterioran su salud. Pero no son los encargados de resolverles sus problemas de vivienda, educación, trabajo o saneamiento. El responsable de la actuación sobre los determinantes de la salud nunca es solamente el ministro o ministra de la salud. Es el presidente del gobierno de la nación. Y es a él hay quien hay que imputar los avances y retrocesos en la salud de su país. 

Elefantes en el camarote de los sistemas sanitarios (II): el cubo mágico de OMS

No hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores. La competencia está degradando a la población a la que sirve el NHS , al hacer que pasen a ser consumidores preocupados por lo que les apetece, en lugar de ciudadanos que tendían a asumir su situación de coproductores de su salud”

Julian Tudor Hart. The political economy of healthcare.2006

La Organización Mundial de la Salud (OMS) dibujó su cubo mágico en 2010, como representación de su estrategia de cobertura universal en salud. Es un cubo como el de Rubick, vistoso externamente, y que encierra en su interior un difícil de dilema que, sin embargo, nunca se hace explícito. El cubo, como se ve en la imagen tiene tres dimensiones: el ancho refleja el porcentaje de la población que tiene acceso a servicios sanitarios de calidad; el alto el porcentaje de gasto sufragado por el estado, cuyo complementario sería el gasto de bolsillo que pagan los ciudadanos, total o parcialmente ( copago). Y el profundo es el rango de servicios que se prestan a la población del eje horizontal con el financiamiento estatal establecido en el eje vertical.

Posiblemente nadie discutirá en el plano teórico que un sistema sanitario ofrezca todos los servicios sanitarios a toda la población y al menor coste de bolsillo para el usuario. De hecho eso es lo que propone la OMS. Pero eso es una falacia. Porque no hay sistema sanitario en el mundo que pudiera ofrecer un servicio de todo para todos sin coste para éstos. Pero ahí seguimos, haciéndonos trampas al solitario.

Analicemos el eje horizontal: aquí está el primer problema trampa: ¿Qué población incluimos? Porque probablemente un individuo como Milei no consideraría a la población migrante irregular ni siquiera como población, a quienes definiría como “ mierdas humanas mal cagadas”. Pero coloquémonos en otro país con un presidente igual de tarado pero que lleva años deslizándose por la cuerda de este eje horizontal: Estados Unidos. Tradicionalmente este país tenía una parte importante de su población sin cobertura sanitaria, y por lo tanto que en dicho eje horizontal no llega ni de lejos a cubrirla en su totalidad. Cuando se aprobó el Affordable Care Act (Obamacare) en 2010 la aplicación de dicha ley, fuertemente cuestionada por los republicanos, estimaba la reducción del numero de personas sin seguro ( no cubiertas por tanto) de 66 millones a 22 millones…¡en 2022¡( hasta entonces seguiría por tanto habiendo entre 22 y 66 millones sin cobertura). Como era de prever Trump intentó derogar inmediatamente la ley, lo que afortunadamente no consiguió en su totalidad, pero en cualquier caso Estados Unidos no cumple en modo alguno la cobertura integral de su población. España se ha movido también en esa cuerda floja durante los últimos 20 años: antes del “rescate” oculto impuesto por la Troika al gobierno de Rodríguez Zapatero podría considerarse que España alcanzaba al 100% de su población en cobertura sanitaria. Pero la aplicación de los directrices europeas supuso la exclusión del derecho a la asistencia de 873.000 personas, en su mayor parte extranjeros sin regularización administrativa. El gobierno de Sánchez volvió a transitar por ese eje para cubrir de nuevo al 100% de la población. 

El segundo eje, el vertical, es altamente cuestionado por los partidarios de un sistema sanitario público porque alegan ( y con razón) que penaliza a los que menos ingreso tienen y tal vez más lo necesiten. Hay países con gastos de bolsillo que suponen el 35% del total (Chile), pero cuidado que España está ya por encima del 20%. 

Po último el tercer eje, indica el rango de servicios que se van a cubrir por un sistema. Y este eje, de los tres, es el más dinámico, puesto que aunque el eje de población cubierta pueda ir aumentando año tras año, nunca lo hará a la misma velocidad que el eje de profundidad de los servicios: no sólo es que cada año se introducen nuevos servicios la potentísima y corrupta industria tecnológica de la salud , sino que el crecimiento será exponencial en los próximos años con el desembarco masivo de la Inteligencia artificial.

Ya sabemos cual es la forma de resolver el dilema del cubo OMS por parte de Trump, Milei y demás monstruos: cubrir todos los servicios, (mejoren o no la salud) que quieran y exijan los que se lo pueden pagar. Y el resto serán considerados "residuos humanos" que describía Bauman con su clarividencia habitual.

¿Y los partidarios de la cobertura universal?  Pues que inevitablemente tendrán que elegir que dimensión priorizan. Y si la prioridad es ( o debería ser) que ningún habitante de un país quede fuera de la asistencia sanitaria, con el menor coste posible de su bolsillo, eso obliga inevitablemente a limitar los servicios a los que se tiene acceso. ¿Con que criterio? Pues aquellos de evidencia demostrada, sólida, incuestionable.

Pero sin embargo, los partidos que sobre el papel defienden sistemas de cobertura universal siguen demagógicamente prometiendo todo y a todos, de lo cual es buen ejemplo la forma en que todas las administraciones casi sin excepción aceptan, introducen y fomentan programas de cribado de cáncer ( como el caso de la ampliación de las edades de cribado del cáncer de mama ante la presión social sin evidencia contrastada del Ministerio de Sanidad español), prevención primaria de eventos vasculares, reducción de umbrales de enfermedad o prestaciones “modernas” publicadas en los medios basados en un estudio remoto en ratas.

La mejor forma de acabar en sistemas a lo Trump es seguir en la demagogia barata de defender un modelo que pueda abarcarlo todo. Porque como escribía Tudor Hart, no hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores

Imagen: OMS 2010

Elefantes en el camarote de los sistemas sanitarios I: el ¿triple?, ¿cuádruple? ¿quíntuple, ¿séxtuple? objetivo

 

 En la demagógica y falaz exposición de valores que suelen exponer en sus paredes muchos centros sanitarios, tanto públicos como privados, nadie podría discutir la importancia de la equidad, la transparencia, la excelencia, la calidad, la eficiencia o la orientación al usuario. El problema, que nunca se menciona en los congresos de calidad ni en los procesos de acreditación que tanto valoran este tipo de centros) , es el determinar cual es el valor que prima cuando entran en conflicto entre sí. Porque inevitablemente eso ocurre aunque nadie quiera verlo.

Hace casi veinte años el siempre brillante Donald Berwick, defenestrado de la administración Obama por las acusaciones de los republicanos de ser demasiado “rojo” ( puesto que declaró que su modelo sanitario de referencia era el NHS), dio con la tecla al afirmar una perogrullada: que el triple objetivo de un sistema sanitario es mejorar la salud, la experiencia de sus usuarios y reducir el coste.  Desde entonces no hay gurú de la gestión que no reitere una y otra vez el triple objetivo. Es más, se fueron subiendo al tren "objetival" otros nuevos, como la significación del trabajo para los profesionales de la salud ( meaning) de la mano de otro referente, Lucian Leape, la equidad , y más recientemente la sostenibilidad ambiental. En esta tendencia a incluir para cualquier cosa todo tipo de propósito o valor hasta convertir cualquier estrategia en inmanejable la Organización Mundial de la Salud y sus organizaciones satélites van siempre a la cabeza.

Nadie discute la importancia de cada uno de ellos. Pero de nuevo el elefante ignorado es determinar cual es el orden de importancia de cada uno de ellos. Porque es imposible alcanzarlos todos a la vez.

Una aseguradora privada, o un hospital privado, tienen claro que su verdadero objetivo es mejorar la experiencia de sus usuarios y reducir en todo lo posible los costes, para captar nuevos clientes, subir las pólizas y finalmente aumentar el precio de la acción para sus accionistas. Pero le importará poco sus  resultados en  salud ( salvo si deterioran su imagen pública) y por supuesto nada la salud de la población de la que se nutre, qué decir de la equidad o la sostenibilidad ambiental ( de nuevo, salvo que las medidas en esta materia supongan una mejora de sus resultados económicos o su imagen pública). Algo similar ocurrirá con los sistemas sanitarios basados en el mercado ( o supply state en la taxonomía de Moran), y del cual el mejor ejemplo es el sistema sanitario americano, ya completamente desbocado en su deriva hacia un sistema que ofrece todo, pero sólo a los que se lo puedan permitir.

Sin embargo el comportamiento creciente de los políticos responsable de lo público, así como las instituciones internacionales y los opinadores profesionales defensores a ultranza de los sistema sanitarios públicos, defienden con creciente frecuencia el despropósito de que todo es posible a la vez: que se puede mejorar  la salud de las poblaciones y la experiencia personal de cada usuario de los servicios de salud, mejorando cada año la equidad y la sostenibilidad ambiental y, además reduciendo los costes. El problema no es que haya expertos que digan imbecilidades, sino que nadie discuta éstas.

Un sistema sanitario público debería tener como prioridad la mejora de la salud de la población, no que cada ciudadano se encuentre satisfecho; aquí no puede aplicarse el eslogan de que el “cliente siempre tiene razón”. Porque el “cliente” puede reclamar la última necedad que acaba de ver en Instagram, en Facebook o que acaba de publicar El País. Por ejemplo, el periodista habitual de este medio en cuestiones de salud, Pablo Linde, que habla con una seguridad que asusta, publicaba hace unos meses la siguiente noticia: “Lipoproteína A: la prueba para el colesterolque todo el mundo debería hacerse y que no ofrece la sanidad pública”. Su artículo parte considerando a la lipoproteína una “grasa”, utiliza como principal fuente de información los consensos de las asociaciones americanas ( como si éstas no estuvieran contaminadas por espurios intereses económicos) , reconoce que no existe tratamiento alguno si su resultado es alto, y admite que su precio es caro pero que, puede hacerse privadamente. Esa es la forma habitual con la que todos los medios de comunicación, ya sean escritos, radiofónicos o televisivos, en especial si son dirigidos por "grandes comunicadores", ceban la máquina de presión mediática sobre los ciudadanos en una "infoxicación" que nunca es cuestionada y que, obviamente , implica que éstos verán defraudada su “experiencia como pacientes” al acudir a su médico de familia y comprobar que no les puede ni quiere hacer una determinación de Lipoproteína A. Implícitamente , y quizá también inconscientemente, un diario que presume de defender los sistemas públicos y el objetivo de mejorar la salud no solo fomenta la inequidad, sino  también el crecimiento continuo del gasto sanitario que, en Estados Unidos y cada vez más en el resto de los sistemas sanitarios, es despilfarro de recursos sin pruebas de su efectividad e en más de un tercio del total.

El cumplimiento del séxtuple objetivo es una falacia. Todas sus dimensiones son respetables. Pero lo importante es elegir cual es el gradiente de importancia de sus objetivos. Aspirar al máximo en todo ellos no solo es imposible, sino la mejor forma de demostrar la inviabilidad de lo público

La crisis de la medicina general/ de familia en Europa: un fenómeno global, con agravantes locales

 

 Hace poco más de un mes se publicó uno de los trabajos más relevantes de los últimos años en Lancet Primary Care, del que eran autores tres españoles: dos médicos de familia: Tomás Zapata (de la Oficina Regional de OMS Europa) y Sara Ares ( del centro de salud Federica Monteseny de Madrid) y una enfermera, Alba Llop ( también de OMS Europa),  junto a Giuliano Russo ( economista de la Queen Mary University of London), Sulakshana Nandi y el omnipresente Martin McKee ( de la London  School of Hygiene and Tropical Medicine).

En dicho trabajo analizan la situación de la medicina general /de familia en 43 de los 53 países de la Unión Europea a través de información procedente de OMS, OCDE y Eurostat, además de una revisión rápida de las iniciativas de los diferentes países dirigidos a mejorar la situación de la medicina general/ de familia (MG/MF) en dichos países.

El punto de partida es confirmar la situación de crisis generalizada que atraviesa la MG/MF en toda Europa ( por extensión podríamos decir que el problema no es europeo, sino mundial, pero nos centraremos en esta ocasión en la situación europea). Poco después de la publicación del trabajo, Russo Nandi y McKee ( no extrañamente los autores del trabajo no españoles) fueron entrevistados en el podcast de la sección “En conversación con The Lancet  Primary Care…” de la misma revista, por Lauren Soutwell, y todos coincidieron en que la crisis es sumamente compleja, dependiente de múltiples factores, con características comunes pero a la vez muy dependientes de cada contexto.

Las consecuencias que esta crisis está teniendo ya en las sociedades occidentales ( por centrarnos en ellas en ese caso) son enormes y, sin embargo, no reciben la atención que precisan por los gobiernos de turno.

Cada vez más los ciudadanos de zonas aisladas o remotas, o bien especialmente conflictivas y violentas se ven privadas de un médico que pueda atender sus problemas que, además cada vez más tienen un componente crónico que requiere atención continuada a lo largo del tiempo. Las alternativas que tienen son escasas y siempre dolorosas: desplazarse kilómetros para ser atendidos, o al final abandonar el territorio en busca de lugares donde sea más accesible la atención, con el abandono de extensiones crecientes de los territorios, con amplias repercusiones en la economía, la vertebración social y el medio ambiente.

Cada vez más son los médicos que abandonan la profesión antes de llegar a su jubilación, como ya hemos señalado muchas veces en este blog ( en el informe de la Commonwealth Fund del año pasado en todos los países más de un tercio de los mayores de 55 años pensaban abandonar la profesión en los próximos tres años), o que renuncian a trabajar a tiempo completo de lo insufrible que supone su carga de trabajo.

Cada vez más son los estudiantes de medicina que huyen de la atención primaria como de la peste, que se mofan de los que eligen las especialidades de medicina familiar y comunidad pudiendo elegir otra, que renuncian a la especialidad al poco tiempo de iniciarla.

Cada vez son más los especialistas en dicha especialidad que renuncian a trabajar en ella ante la explotación manifiesta de los servicios de salud, las salvajes condiciones laborales , el caprichoso maltrato en la convocatoria de procesos de selección…

La consecuencia de todo ello no es buena para nadie: las urgencias se saturan cada vez más , al ser el único medio de solucionar los problemas de salud dada la imparable demora y lista de espera en ser atendido en Atención Primaria. Las aseguradoras privadas aumentan sus asegurados y pólizas ante la demanda creciente de sus servicios dado el colapso de lo público. De hecho, el sector privado comienza a incrementar su oferta de médicos de familia/generales en muchos países ante las condiciones de trabajo que ofrece el sector público, como también se señala en el informe.

 Y sin embargo, como se pone de manifiesto en el estudio, los gobiernos apenas le dan a este problema la prioridad que merecen. La densidad de médicos generales/ de familia en la región europea fue menos del 10% en el periodo 2000-2023 mientras el aumento fue del 22% en el total de los médicos. De hecho, la ratio MG/población disminuyó a pesar del incremento de la demanda.

 Martin McKee en la entrevista del podcast de la revista pone un ejemplo interesante del problema: ante un cubo que pierde agua por un agujero, la alternativa no es continuar echando agua sino reparar el agujero. La primera medida a tomar de las múltiples que aporta el artículo debería ser mejorar las condiciones de trabajo para evitar que los que hay huyan, y el trabajo comience a ser suficientemente atractivo para atraer al menos la curiosidad de los más jóvenes.

Y dos son los responsables directos de que esto ocurra o no ocurra, que elegantemente son resumidos en el artículo como  intervenciones en la oferta y la demanda. El primero es la universidad. Ya sabemos que la universidad española no es ningún ejemplo de calidad ( basta consultar los habituales rankings mundiales) , ni mucho menos de actualización ( no hay más que revisar sus diseños curriculares, más propios de finales del siglo XIX que de comienzos del XXI), pero las más que imprescindibles recomendaciones del trabajo me temo que son muy  poco factibles en España: convertir a la Atención Primaria/Medicina de familia en contenido obligatorio del programa de medicina, generalizar la existencia de departamentos de medicina de familia con médicos de familia al frente (y no protegidos de las dinastías de cátedros endogámicos), o garantizar la rotación longitudinal a lo largo de todos los cursos en la comunidad y la Atención Primaria parecen tan de ciencia ficción, como llegar a Saturno.

El segundo responsable son los respectivos servicios de salud y responsables ministeriales. Y ya conocemos, al menos en España, el desmedido interés que por la Atención Primaria que siempre han tenido. De su imaginación sólo sale algo  cuando se ven presionados, la encomienda de le enésima estrategia para la APS en el siglo XXI ( o XXII), o la promesa de ampliar las plazas MIR cuando lleguen al gobierno. Y mientras tanto, en sus feudos respectivos , siguen convocando oposiciones al albur de sus necesidades electorales, ofreciendo contratos miserables, manteniendo presiones asistenciales imposibles de atender o, generando rebosaderos de tarde haciendo creer que limitar el número de citas en la mañana resuelve algo.

La crisis precisa de medidas integrales en el ciclo de vida de un MF/MG: que impacten en su formación como médicos y especialistas, en su incorporación al mercado de trabajo, en su mantenimiento en el mismo y en su salida al final de su carrera profesional. Comenzando por ofrecer no solo contratos indefinidos para mantener la longitudinalidad, sino salarios desproporcionadamente mayores que en hospitales y en especial si se mantienen en el mismo lugar de trabajo. O beneficios no económicos ( casa, oportunidades educativas y de conciliación) para los que trabajan en medio rural. Siguiendo por infraestructuras atractivas, mantenidas y amigables, con carga asistencial razonable, con burocracia limitada y distribución del trabajo entre profesionales ( que no pseudo-médicos). Con aumento sideral de la autonomía en la organización del trabajo, dejando de ser piezas de la cadena de montaje del proceso asistencial. Y finalizando con la existencia de una carrera profesional en Atención Primaria adaptada a los tiempos, flexible, que permita compatibilizar actividades asistenciales con las de formación e investigación, adaptable a las necesidades personales y que conforme se cumplan años permitan reducir la carga asistencial y aumentar las de asesoría y mentoría.

Lo describe magníficamente el artículo. ¿Posible?  En otros países quizá sí. En España casi imposible. No solo porque no interesa a ningún político el problema de la Atención Primaria, sino porque medidas de ese tipo no son compatibles con esa “reforma de la Atención Primaria”, una de las mejores del mundo, a la que tanto se agarran los nostálgicos de los 80

La generación de histeria en salud pública: ¿a quién beneficia?

 

 Hace tres meses una oleadamundial de preocupación e histeria recorrió el mundo ante la aparición de unos casos de infección por hantavirus en un crucero de lujo, el MV Hondius. Solicitudes desesperadas para el fondeo o atraque del barco, aceptación generosa del gobierno de España para que se produjera en Tenerife, movilización de un amplio dispositivo por parte de España y de la Organización Mundial de la Salud para la recepción y traslado de los viajeros del buque, implicación de tantos países como nacionalidades había entre los pasajeros (23), además de un vistoso desfile de vestimenta Coronel Tapioca y el habitual juego de improperios y acusaciones entre partidos y medios de comunicación. Además del dispositivo de gestión inicial se mantuvieron los criterios de cuarentena para los afectados durante 42 días más. Un vistoso espectáculo de desembarco en lancha y bus por países ante el terror local en tener algún tipo de contacto con esta forma moderna de leprosos, que llegó al disparate máximo con la exigencia de cuentas periodísticas porque alguno de los pasajeros se quitó las medidas de protección.

La justificación y el fundamento de semejante alarma queda muy bien reflejado en las cifras que hoy, tres meses después, sigue dando el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) sobre el brote ocurrido en el barco: 12 casos confirmados ( a 10 de mayo eran 10), 1 caso probable, 3 muertes. Las mismas de las que había noticia el 2 de mayo de 2026.

La operación fue considerada obviamente un éxito absoluto, de crítica y público, por los protagonistas de la intervención ( OMS, gobierno de España y su correspondiente Ministerio de Sanidad). Sin embargo, no es posible conocer el coste de la misma, aunque no parece suponerse que fuera pequeño. Implicó intervenciones tales como las evacuaciones desde el buque por vía marítima, terrestre y aérea,  la atención hospitalaria de los casos en los diferentes países y las correspondientes atenciones durante las cuarentenas, la repatriación de pasajeros y tripulación, el proceloso seguimiento de los más de 600 contactos (entre alto y bajo riesgo), además de los complejos procesos de coordinación entre instituciones y empresas.  No es posible conocer lo que costó, ni parece importar absolutamente a nadie. Tampoco es posible conocer el coste de oportunidad por lo tanto, puesto que con esa inversión se podrían haber también abordado otras necesidades que no salen en los medios de comunicación, ni permiten vestir ropa de camuflaje, ni generan alarma alguna. Por ejemplo, las necesidades de inversión en profesionales de Atención Primaria.

En un post previo de este blog ya se comentó el fundamento científico de dicha alarma. El hantavirus es sobradamente conocido en el sur de Chile y Argentina desde haca más de tres décadas. El virus se transmite fundamentalmente a través de la inhalación de aerosoles procedentes de las heces, orina y saliva de roedores portadores (fundamentalmente el ratón colilargo), que se encuentran preferentemente en lugares cerrados o en bosques de comunidades rurales. El mayor riesgo, por lo tanto, lo tienen las personas que transitan por dichos lugares, bien por vivir allí, bien por trabajar en esas zonas, o bien por realizar actividades recreativas en dichos territorios.

La hipótesis de la transmisión persona a persona ha sido reiteradamente utilizada por organismos internacionales y gobiernos de diferente signo y pelaje, pero es hartamente discutible, como bien argumentaron Joao Toledo et al. en su revisión sistemática. La referencia que se emplea como “demostrativa” de dicha transmisión es fundamentalmente el artículo de Martinezen New England sobre la existencia de super transmisores en eventos públicos celebrados en Chubut (Argentina) entre finales de 2018 y principios de 2019, y que es reiteradamente “supertransmitido” también por la inteligencia artificial y sus bucles bibliográficos. Como muy bien argumentaba Toledo en su crítica a la hipótesis de la transmisión humana , el problema principal es que en los casos de contagio no se demuestra que las personas infectadas no hubieran podido estar expuestas también a los aerosoles de los excrementos del ratón colilargo, la principal vía de transmisión existente.

Al margen de la argumentación citada de Toledo existe un fundamento epidemiológico bastante evidente: la infección por hantavirus en Chile es inusual pero no es excepcional. Cada año entre 30 y 100 personas son infectadas por dicho virus. La enfermedad es ampliamente conocida ( y temida) en el sur de Chile y Argentina.  Su forma más grave de presentación es el Síndrome Cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) producido por el virus Andes, que tiene una letalidad elevada (entre el 18 y el 34%). En caso de que la transmisión persona a persona no fuera algo excepcional, sino habitual, el número de personas infectadas y el número de muertos sería mucho mayor constituyendo ( en este caso sí) una amenaza para la salud pública.

Sin embargo, la ciencia dominante, dominada y monopolizada por los países anglosajones, persiste en su fomento de la alarma permanente ante cualquier infección. Como ejemplo nada mejor que el artículo de autores tan reconocidos como Donald Milton, David Fisman ( consejero de Pfizer y Sqirus Vaccines) y Trisha Greenhalgh, miembro activo y combativo del grupo Independent SAGE que fomentaba medidas extremas en la pandemia Covid-19. En un artículo publicado en el BMJ el ¡12 de mayo¡ , donde se reconoce el empleo de la Inteligencia artificial (en especial en la selección de bibliografía y elementos de apoyo) se afirman cosas como ésta: “el punto de partida no debe ser minimizar el riesgo de transmisión aérea hasta que se demuestre de forma concluyente. El punto de partida debe ser la adopción inmediata de medidas de precaución para reducir la transmisión aérea, como el uso de respiradores por parte del personal sanitario, ¡los casos y los contactos cercanos; la optimización de la ventilación; evitar la recirculación de aire sin filtrar; y la filtración portátil HEPA (filtro de aire de partículas de alta eficiencia) en todos los entornos cerrados de cuarentena y transporte.” Los autores sin embargo reconocen que la transmisión persona a persona rara vez se ha investigado. Pero se considera que “La carga de la prueba no debería recaer sobre quienes abogan por la cautela, sino sobre quienes defienden su relajación”. No deja de resultar curioso que un científico considere que todo agente infeccioso es mortal mientras no se demuestre lo contrario.

Por supuesto ni Milton, ni Fisman ni Greenhalgh han matizado sus opiniones ante los resultados finales del brote del crucero cuatro meses después.

Pero la alarma ( y su histeria) ahí queda. Y la sombra de la influencia europea es muy alargada. Chile, acostumbrada a convivir con la infección por hantavirus desde hace décadas, con probablemente el mayor conocimiento empírico sobre la infección por hantavirus en el mundo. Sorprendentemente el nuevo gobierno, presidido por Kast, acaba de establecer laalerta por Hantavirus desde Atacama hasta Magallanes. Conviene señalar que esa zona geográfica cubre buena parte del país desde un desierto hasta las cercanías de la Antártica. Es la primera vez que se toma esta medida y estará vigente hasta el 31 de julio de 2027. Según informó la subsecretaria de Salud Pública “ estamos muy preocupados y ocupados porque este año la letalidad del virus ha aumentado, y debido a ello determinamos declarar esta alerta. Hasta la semana pasada se registraban 46 contagios y 18 fallecidos, lo que representa una letalidad del 39%”. En realidad, y según datos del propio Ministerio, el número de casos es cierto que está ya cercano a 2025 (38 frente a 44 de 2025), pero lejos de las cifras de 2023 (54), 2019(70) o 2017 (91). Nadie discute la elevada gravedad de la infección una vez se adquiere. La letalidad este año es de 34%, no muy lejana al 30% de 2021. Dichas cifras obligan a una atención inmediata una vez se conforma la infección, su traslado a centros especializados y su tratamiento intensivo. Hace una semana murió una mujer joven en la región de Palena, una de las más expuestas al ratón colilargo. El análisis de su hijo con quien convivía, fue negativo. La letalidad señala la gravedad de la infección y la urgencia de su atención, pero no su capacidad de contagio.

 ¿Justifica estos datos una alerta sanitaria? Posiblemente no, en especial en regiones como Atacama donde el registro histórico no da ningún caso de hantavirus, entre otras razones porque el reservorio no dispone de zonas boscosas para sobrevivir. La justificación escondida en el comunicado no se corresponde con el titular del propio Ministerio. No es una alerta por el hantavirus sino la existencia de una “ multiamenaza sanitaria, al presentarse simultáneamente con otros riesgos como arbovirosis (enfermedades transmitidas por zancudos como el dengue, zika, chikungunya y la fiebre amarilla); y la influenza aviar”. En un amplio cajón de sastre se meten infecciones sin relación alguna, con agentes causales, mecanismos de transmisión y manifestaciones muy diferentes. Pero se le etiqueta con el nombre de la infección de moda.

Científicos, medios de comunicación, revistas científicas, gobiernos de diverso pelaje e instituciones internacionales coinciden en su estrategia de mantener a la población permanentemente atemorizada por la llegada de nuevas infecciones, aunque se conozcan desde hace décadas. ¿Cuál es el sentido de ello¿ ¿Quién se beneficia de esta generación de la histeria? Probablemente los intereses sean muy diversos, desde supervivencia de determinadas instituciones a intereses económicos, políticos o electorales. El problema es que, si lo que se pretende es que estemos bien preparados ante una amenaza como el Covid-19 acabe todo en una nueva versión del cuento del mentiroso y el lobo.

Viñeta: El Roto en El País