lunes, 20 de mayo de 2019

Medicina-Martillo

Leo  el artículo de "Escucha a tu corazón" publicado ayer en la siempre interesante sección de Piece of my mindde JAMA, y por un momento me parece volver a encontrar el rastro de la vieja medicina, la que se perdió entre postmodernismos, tecnologías,redes sociales y cosas guais de la muerte.
Cuenta una historia bastante habitual: un buen día un reconocido profesional que se dirige por la mañana a trabajar ,empieza a notar un leve estremecimiento en su brazo mientras desayuna, y que se acaba transformando en dificultades de movilidad de su pierna, por lo que trasladado a la urgencia del hospital rápidamente es etiquetado de “Alerta, Ictus” entrando por la puerta grande en el reino del Código Ictus, donde se gana su correspondiente Tomografía que pone de manifiesto un extraño pesudoaneurisma en un hemisferio cerebral.
Sin embargo algo no cuadra: el hallazgo no explica bien la focalidad sintomatológica. Aún así el equipo neurólogo habitual entiende que si entró con Código Ictus, debe de serlo, dando por hecho que probablemente haya tenido un accidente cerebrovascular transitorio , sin rascarse más la cabeza para averiguar a qué se debe ese hallazgo chocante: al fin y al cabo la gente es muy rara y si el diagnóstico no se adapta a la sintomatología habrá que adaptar la sintomatología al diagnóstico. Para un martillo cualquier cosa es un clavo. De forma que le mandan atorvastatina y aspirina y le citan para revisión en unos meses, con Resonancia Magnética y Ecocardiograma por medio.
De vuelta a casa, y tras pasar una mala noche, el enfermo observa que sigue teniendo la pierna pesada y dolorosa,  dándose cuenta de que nadie “escuchó” su corazón, concentrados como estaban en su sintomatología neurológica. Cayó en la cuenta de que en algún lugar de la casa tendría que tener un estetoscopio, encontrando lo que un viejo profesor llamaba “ mi ecocardiograma” pero que sorprendentemente nunca había vuelto a usar siendo médico más que para mostrar como funcionaba a sus hijos. El ruido que escuchó apenas tocó su pecho era casi audible sin aparato: e inevitablemente era nuevo, puesto que su auscultación era completamente normal cuando fue a revisión con su médico de familia unos meses antes. Y uniendo las piezas ( psuedoaneurisma, soplo, dolor en la pierna) el reputado profesional llegó al diagnóstico: endocarditis valvular.
Brillante diagnóstico. Al que el reputado profesional llegó porque entraba en su área de conocimiento; en este caso el martillo acertó, y donde dio el golpe era un clavo. Pero tristemente es muy posible que no hubiera estado tan agudo si se tratara de una enfermedad reumatológica, digestiva y psiquiátrica.
La medicina de hoy en día es una medicina de martillos a la búsqueda de clavos: si no lo ven se lo inventan. Quizá porque lo difícil, lo esforzado, lo complejo es demasiado exigente y preferimos escapadas más sencillas , calmando nuestra conciencia con eso tan socorrido” apliqué el protocolo” o “ no encontré nada”.
No estaría de más volver al viejo arte si de verdad uno quiere ser médico, y ese camino no admite atajos ni rutas sencillas. De momento no estaría mal imprimir en cada consulta estas 10 recomendaciones de Adam Cifu:
1.- Presta atención al problema principal escrito por enfermería.
2.- Atiende “de verdad” a los signos vitales, que por algo son vitales.
3.- Asume siempre que el colega que atendió antes al paciente es inteligente, pero nunca aceptes ciegamente el diagnóstico realizado por otro médico.
4.- Valora la función renal y las interacciones entre fármacos antes de realizar ninguna prescripción.
5.- Si tu decisión de dar de alta a un paciente no te deja ir a dormir, reconsidera la decisión.
6.- Si tu decisión de no revisar un síntoma no te deja ir a dormir, reconsidera tu decisión.
7.- Nunca es demasiado tarde para reconsiderar una decisión.
8.- Nunca excluyas un diagnóstico ante la ausencia de un síntoma o signo.
9.- Nunca temas pedir ayuda
10.- Baja el ritmo, relájate, escucha, piensa.

miércoles, 10 de abril de 2019

Reformar la definición de enfermedades: propuesta de un nuevo enfoque desde la Atención Primaria y centrado en las personas

Hace dos días, el BMJ Evidence Based Medicine publicó nuestro llamado a reformar el proceso de definición de enfermedades desde la Atención Primaria (Reforming disease definitions: a new primary care led, people-centred approach).
En el mismo, un grupo de profesores, investigadores y clínicos de todo el mundo planteamos la necesidad de cambiar de forma sustancial el proceso mediante el cual la comunidad científica “crea” enfermedades.
En la mayor parte de las ocasiones la construcción de éstas se realiza desde sociedades o grupos de especialistas que deciden convertir en enfermedad lo que antes era simplemente un problema; muy a menudo éstos no dejan de ser simples circunstancias de la vida cotidiana, que pueden ser dolorosas, molestas o incluso traumáticas pero que forman parte del proceso de vivir: desde la menopausia hasta el duelo por la muerte de una persona, convertida en trastorno depresivo mayor por el DSM V si se prolonga más de dos semanas. Y como bien decía Peter Goetzsche por poco cariño que tengas a alguien próximo, algo de tristeza por su muerte si que tienes al menos un par de semanas.
Junto a ella, la modificación de los umbrales para etiquetar a alguien como enfermo es continua: hipertensión, diabetes mellitus, hiperlipemias, diabetes gestacional,.aumentan sus cifras de prevalencia, no por el incremento del número de personas que cumplen los criterios diagnósticos establecidos, sino porque cada vez incluyen más personas sanas, asintomáticas pero que de un día para otro toman el pasaporte del reino de la Enfermedad ( como escribía Susan Sontag) simplemente porque un grupo de eruditos decidió en una reunión bajar el umbral de una enfermedad dada. Los vínculos que buena parte de ellos tiene con la industria son más que evidentes. Y el interés de las compañías farmacéuticas por ampliar sus cuotas de mercado y la rentabilidad de sus acciones también. “Para mantener su cuota de mercado, Pfizer lanzó un programa de incentivos para venderlo directamente a los pacientes. Pero se teme que no sea suficiente para compensar la caída de precios.” Esto escribía el Pais hace unos años hablando de la situación de las ventas del Lipitor. Margaret McCartney escribía en The Patient paradox que “la gente sana es el sueño de los diseñadores del marketing de la salud”. Y esos diseñadores, entre los que se encuentran comerciales de la industria pero también prestigiosos especialistas son los que están diseñando hoy lo que es y no es una enfermedad. Los médicos de familia tampoco somos inocentes en este asunto: en muchas ocasiones siguen los mismos patrones que sus “hermanos mayores”, creando grupos de trabajo y estableciendo protocolos y criterios que siguen esa tendencia de medicalizar la vida, a menudo bien “apoyados”desde la industria.
No es un problema menor, sino un grave problema para la sostenibilidad de los sistemas sanitarios pero en especial para la salud de las personas que confían en sus médicos. La yatrogenia supone desde haca ya décadas una de las primeras causas de muerte, la tercera para Starfield ya en 2001. Por esa razón nuestra propuesta va dirigida a que los procesos para catalogar un problema como enfermedad deba evaluar explícitamente la evaluación de los potenciales beneficios pero también daños que una modificación del criterio existente supone, focalizando el análisis no tanto en el resultado en la enfermedad concreta, sino en la persona como un todo: por cada 255 pacientes tratados con estatinas durante 4 años se produce un caso de Diabetes ( Sattar, Lancet 2010). Poca ganancia es reducir nuestro colesterol si al final acabamos siendo diabéticos.
La segunda de nuestras propuestas va en la dirección de sustraer algo tan importante como la creación de enfermedades ( al fin y al cabo constructos humanos) de los lobbies interesados en su expansión. Los médicos generales y de familia deberían tener un papel muy relevante en ello, puesto que son los que están en una mejor disposición para valorar a los pacientes como personas de forma integral, y no como simples casos de patologías aisladas. La propia sociedad civil debería estar también presente en este debate, que en cualquier caso debería tener reglas muy explícitas respecto a su independencia de la industria.
El BMJ se ha hecho también eco de esta propuesta esta semana. Y el Colegio de Médicos Generales británico (Royal College of General Practitioners) acaba de señalar que “ la invención de enfermedades estñá alarmando al mundo, y tiene la capacidad de producir una presión añadida extrema sobre el NHS y otros sistemas sanitarios del mundo”. Es más, señala que etiquetar innecesariamente a las personas como enfermos no solo produce daño sino que también arruina vidas, además de aumentar la presión sobre generalistas y especialistas y poner en riesgo la solvencia financiera de los servicios sanitarios.
Uno agradecería un posicionamiento similar de las organizaciones profesionales en otros países. Porque el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, la expansión de las enfermedades cuando no su simple invención es hoy en día una de las mayores amenazas para la salud de las poblaciones, fruto como tantos otros males de la avaricia humana

martes, 2 de abril de 2019

Ante la España vaciada, ¿médicos o aparatos?

La noticia de la semana en España ha sido la sorprendente manifestación en Madrid de la llamada España vaciada; los urbanistas madrileños, camino de tomar el brunch del domingo, se vieron sorprendidos por una avalancha de paisanos y paisanas llegados desde esos lugares tan exóticos llamados “pueblos”; alguno incluso era de “aldea”. Hartos del menosprecio, el olvido y la manipulación de partidos y dirigentes políticos pedían simplemente poder vivir dignamente en el territorio al que pertenecen. 
Durante décadas, justificado por el coste que implica y la falta de eficiencia de la inversión, se ha ido desmontando progresivamente lo que permitía ( y permite en los países civilizados) la existencia de un ámbito rural digno, productivo y vivo. A veces fue el deslumbramiento por lo moderno, centrado siempre en la ciudad; a veces fue simple desidia. El caso es que en buena parte de los pueblos españoles fueron desapareciendo los jóvenes, y con ellos los niños, entre otras justificadas razones porque se cerraron las escuelas y se marcharon los que ejercían la medicina y la enfermería en aquellos lugares. 
Según informa hoy la cadena SER existen hoy en España 10081 consultorios, 67 menos que en 2015, cifra incluso menor a la que existía en el peor momento de la crisis: no es por tanto “solo” un problema de eficiencia. Es que nos importa un bledo los pueblos y los que viven allí.Tanto la Organización Médica Colegial , como la Sociedad de Medicina Familiar lo achacan a la pérdida de población de esas áreas.  Como si perder población diera derecho a que los que quedan no reciban atención: ¿no estábamos en el país con la mejor sanidad del mundo, la más equitativa, la der una Atención primaria que no podía aguantar su potencia? La segunda razón que esgrimen las organizaciones profesionales es aún más patética: “los médicos jóvenes no quieren marchar al campo; el futuro pasa por implantar la teleasistencia”.
Hace poco más de un año Raj Panjabi, un médico indio ganó el premio a los charlatanes TED con una ilustrativa charla sobre cómo solucionar el que los médicos no quieran trabajar ni vivir en el medio rural: la alternativa pasa por formar a algún vecino de los que no pueden escapar de la aldea, alguien mínimamente espabilado, capaz de conectarse por “teleasistencia” con los médicos “de verdad”; esos que sí que saben, y viven en Delhi, Nueva York o Sao Paulo, y que desde su pantalla Mac de última generación podrán asesorar al “enterao” del pueblo en cómo tratar la dolencia de su vecino. Ya vimos en la última entrada que incluso podrán diagnosticar apendicitis con Blumberg a distancia. Para estos eruditos y sus familias por supuesto las cosas son diferentes: ellos no tendrán que acudir al vecino del quinto piso para que se conecte vía “teleasistencia” con el hospital de referencia. A esto algunos lo llaman progreso; otros equidad.
El problema de la ausencia de profesionales adecuadamente capacitadas en determinadas zonas del mundo es uno de los más graves a los que se enfrentan los sistemas sanitarios. La solución reinante es propia del modelo ideológico dominante:  como no es eficiente tener una médica o una enfermera en los lugares remotos, privémosle de ellos y entretengámosles con baratijas: el ordenador moderno con un tipo en pijama al otro lado ha sustituido al espejo brillante de hace cinco siglos.En 2014 Crisp y Chen en New England Journal of Medicine, al analizar la oferta de profesionales en el mundo ya abogaban porque en determinadas zonas no habría médicos en el futuro. Los efectos colaterales del progreso. Si el médico general/de familia/de cabecera es superfluo en Africa ¿Por qué va ser imprescindible en Europa?
No en todas partes es así. Hay países que llevan años aplicando estrategias efectivas para acercar médicos a lugares remotos. Hace más de 60 años, Chile creó la figura del Médico General de Zona, como forma de reducir la brecha de atención entre las grandes áreas urbanas y las rurales. El incentivo para que médicos recién egresados optaran por dedicar unos años de su vida a zonas muy alejadas de su domicilio, su familia y los alicientes de la vida moderna era un excelente salario, un trabajo estable y la posibilidad de realizar la especialidad de su interés a cargo del estado: sí, una especie de sistema MIR pero donde la elección de la plaza no depende del puntaje de un test entrenado en Oviedo, sino del compromiso con poblaciones remotas y con el propio país.Además de una experiencia imborrable adquirían la capacidad de abordar cualquier problema, puesto que allí donde estaban no había residente mayor ni adjunto pendiente del partido de la Champion. Además de ello permitía que los futuros especialistas, quirúrgicos o médicos, psiquiatras u obstetras, conocieran de primera mano lo que es la Atención Primaria.
Es un interesante dilema: ¿queremos máquinas capaces de resolver acertijos en forma de test o médicos comprometidos  realmente con las personas?
Si la idea hubiera surgido en Estados Unidos se hubiera propagado por todo el mundo. Pero era Chile.Quizá como apunta Harari los médicos serán un recurso superfluo cuando reinen las máquinas; pero hasta entonces no ofrecer asistencia de medicina y enfermería a ciertas personas porque viven en lugares despoblados es infame.
(Foto: CESFAM. Chiloé. Chile.2015)

viernes, 22 de marzo de 2019

Los médicos no se preocuparán por los pacientes si el sistema no se preocupa por ellos

¿Cómo vamos a preocuparnos  por los pacientes si nadie se preocupa por nosotros?
Chuck. En la Casa de Dios de Samuel Shem
El Ministerio de Sanidad español parece haber encontrado la solución a los problemas de la Atención primaria: reducir los cupos de pacientes por médicos de forma que en el caso de los médicos de familia no supere los 1500 y en el caso de los pediatras el de 1000. Medida novedosa que probablemente satisfaga a sociedades científicas y sindicatos innovadores pero que , en mi modesta opinión, se queda corta: ¿por qué no 700 pacientes por médico? O incluso siguiendo la moda de los restaurantes japoneses que solo atienden a una mesa, ¿por qué no un paciente por médico?
El problema no sólo está en que cuanto menos cupo de pacientes se tenga, menos posibilidades de atender el número suficiente de casos al año como para mantener la competencia, sino que vuelve a dar una solución sencilla, manida, previsible y demagógica ante un problema mucho más complejo.
En un estudio muy reciente realizado por el grupo de Jeremy Dale in Essex y publicado en BMJ Open, casi la mitad de los médicos generales ingleses (48,5%) estaban planteándose dejar la profesión en los próximos dos años, lo que supone un incremento del 13% sobre la anterior encuesta realizada en 2017. Casi dos tercios (59,4%) afirmaban que su moral se había reducido significativamente en los dos últimos años. La principal causa de la baja moral y los deseos de huir es la sobrecarga de trabajo (tanto en intensidad como en volumen de trabajo), seguida de la pérdida continuada de tiempo en tareas poco importantes, la falta de tiempo para atender pacientes, el trabajo a lo largo de los 7 días de la semana, la reducida satisfacción con el trabajo o la poca flexibilidad horaria. Los entrevistados consideran que se precisa más inversión, más médicos, mayor educación de la población y ampliación del personal de apoyo para poder revertir la tendencia. No reducir los cupos.
Caroline Elton, en la revista madre (BMJ) publicaba esta semana otro interesante ensayo sobre el “burnout” de los médicos en Inglaterra en lo que proponía era un replanteamiento RADICAL; no paños calientes y medidas como las de siempre. Elton atiende en su consulta a médicos generales sobrepasados, amargados, abrasados, que se plantean dejar la profesión. La razón principal es sentirse maltratados y exprimidos por el sistema.
Una de las claves que describe Elton es la hipócrita afirmación de que el sistema está centrado en el paciente ( o la persona) cuando el clásico planteamiento de Balint hace décadas que fue abandonado por modelos más “innovadores”  ( llenos de Da Vincis y células madre); sólo queda de aquello el título de lo que él formuló, como el letrero en las peluquerías de los pueblos abandonados.
En su ensayo Elton hace una inteligente analogía entre la relación entre pacientes y profesionales con la existente entre los lactantes y sus madres, siguiendo los imprescindibles trabajos de Donald Winnicott. Éste había establecido el paralelismo entre los sentimientos ocasionales de odio de las madres hacia sus hijos, con los de el psicoanalista hacia sus pacientes. Habitualmente los médicos no hablamos de los sentimientos de resentimiento, odio, o asco que nos generan los pacientes, pero no sólo existe sino que muy probablemente pueda tener rasgos en común con el odio momentáneo hacia los recién nacidos por parte de sus madres o del psicoterapeuta hacia sus pacientes.
No hay solución fácil para la quemazón de los profesionales. En ese sentido Elton considera que las medidas integrales para el control de las infecciones quizá podrían inspirar las dirigidas a mejorar el bienestar de los profesionales: de nada sirve colocar un póster en la sala del curas, sino que se precisa actuar a nivel individual, de equipo, de centro o de sociedad. Shanafelt, de Stanford identifica al menos siete ámbitos de actuación en el burnout que debería abordar toda organización que pretenda mejorar el problema: la propia sobrecarga, la eficiencia en el trabajo, la flexibilidad y el control sobre el propio trabajo, la cultura y los valores, la integración de la vida personal y profesional, la construcción de comunidad en el lugar de trabajo y el significado de lo que se hace.
Como decía Chuck en La Casa de Dios si no hay preocupación por los que tienden pacientes éstos difícilmente se preocuparán por ellos. No es un problema menor. La revisión sistemática con metanálisis de Panagioti et al demuestra que el burnout se asocia a un incremento del riesgo de incidentes de seguridad del paciente, a una deficiente calidad de la atención y a una reducida satisfacción del paciente.
Un problema grave y complejo que no se soluciona bajando cupos, señora Ministra.
(Imagen: normas de la Casa de Dios)

miércoles, 13 de marzo de 2019

La medicina instantánea sin fronteras

Hace ya tres años comentábamos el último invento de entonces del Sistema Nacional de Salud británico (NHS), que en aras de una supuesta mejora en la accesibilidad aprobó la prestación de consultas rápidas,casi instantáneas, para saltarse la lista de espera que crecía cada año en los centros de Atención Primaria.
Lo sorprendente es que esas citas rápidas eran prestadas por médicos generales del propio NHS pero dispuestos a atender a pacientes de otros colegas mediante el uso de una aplicación informática (GP at Hand) propiedad de una empresa de tecnología privada llamada Babylon. Su App es usada de forma entusiasta por el actual Secretario de Salud británico, Matt Hancock, quien no tiene reparo alguno en promocionar un bien privado, al que llega a calificar de “ Fuerza para el bien dentro del NHS”, como si fuera una versión 5.0 de Gandalf.
Babylon no sólo trabaja en el mundo de la inmediatez sanitaria ( que no accesibilidad, como ya comentábamos entonces), sino que también ha desarrollado artilugios que , supuestamente, aumentan la precisión diagnóstica de los médicos, una afirmación sin evidencia alguna como demostraba este trabajo de Lancet. Abundando en ésto, Margaret McCartney escribía en el BMJ que no existe estudio alguno que demuestre mejor resultado de dicha aplicación, la GP at Hand; más bien al contrario, la aplicación de GP at hand parece incrementar los costes de los Clinical Commissioning Groups(CCG) la fórmula organizativa de los últimos gobiernos conservadores británicos.
Aquejado de su irreductible delirio tecnológico, el ministro de salud británico no se conformó con esto y propuso que los médicos generales dejaran la rancia forma de ver pacientes, sentados junto a una mesa en una vieja consulta, y se lanzaran a las bondades del Skype como medio de atender pacientes. Así, las consultas virtuales a través de un teléfono móvil se han incrementado exponencialmente en Londres de la mano de una agresiva campaña de publicidad de Babylon., especialmente en metro. El problema no es la aplicación de una nueva tecnología en sí, como escribía la experta en cuidados paliativos Rachel Clarke en BMJ, sino la alegría con la que se promociona ésta sin experiencia suficiente sobre su uso y seguridad para los pacientes.
Argumentos razonables que no sirven para nada. A través de Feña Ávila nos enteramos que Chile ha dado un paso más en la deriva de esta atención virtual e instantánea.Allí apareció Salud en Camino, en este caso apoyado por Corfo ( la agencia por el Fomento de la Producción del gobierno de Chile), quien aparentemente garantiza la atención en menos de tres horas a quien la solicite a través de la correspondiente aplicación: “con un clic está todo resuelto” garantiza Karen Alaluf, ingeniera en informática y gerente general de la empresa.Este llamado “nicho en expansión” de los servicios a domicilio a petición del cliente no sólo se limita a solcitud de fármacos y justificantes para no ir al trabajo, sino que también permite la realización de pruebas de laboratorio a la carta; la filantropía de estas empresas es admirable: "así descongestionamos el sistema público". También ofrecen ser atendido por un especialista o psicólogo experto durante las 24 horas del día  mediante video llamada, por solo 20000 pesos ( apenas 26 euros). Dichos especialistas  están ubicados en Chile o en cualquier otro país ( el saber no ocupa lugar). Su técnica es impecable: se le pide al paciente que si le duele la panza se apriete para ver si duele o haga “sentadillas” para comprobar si el dolor aumenta.
Las dudas sobre la fiabilidad de tales procedimientos o la competencia técnica de los supuestos expertos no dejan de ser lamentos injustificados de nostálgicos opuestos al progreso, como probablemente considere el Ministro de salud británico.
En la competición por dar servicios inmediatos a demandas absurdas no hay límites. La competencia clínica, la seguridad del paciente y la garantía de cualificación de los profesionales son cosa del pasado. Bienvenida la medicina sin fronteras.