Menospreciando al elector

Maria Jesus Montero, candidata del partido socialista a la presidencia de la Junta de Andalucía, anunció hace una semana en un mitin de su campaña electoral que “la primera medida que va a adoptar el nuevo gobierno de la Junta de Andalucía presidido por mi  será eliminar por ley las listas de espera, al médico de familia, al especialista, a las intervenciones quirúrgicas”.

Las listas de espera son consustanciales, en mayor o menor medida, a la mayor parte de organizaciones sanitarias, públicas o privadas. En cualquier caso, son especialmente habituales en los prestadores públicos, y de forma habitual en los modelos de sistema nacional de salud: la “cola” es el medio más habitual de racionamiento de servicios en los sistemas públicos, debido a que a menudo suele existir una falta de adecuación de la oferta existente en los servicios sanitarios a la demanda de la población a la que atiende.

Ningún sistema sanitario está exento de este problema. En el Sistema Nacional de Salud británico (NHS), modelo de referencia clásico para los partidarios de un sistema sanitario público, según NHS England la lista de espera “se ha reducido” a 7,11 millones ( de 7,8 en 2024), y con cerca de dos millones de personas esperando para una prueba diagnóstica según Statistics  (la página del NHS se encuentra información actualizada de la prestación del servicio en Inglaterra que por supuesto aquí ni se plantea tener). Son múltiples los planes, informes de centros de conocimiento (tcomo éste del Nuffield Trust) y artículos científicos que analizan el problema. Porque éste es un problema complejo y las intervenciones para gestionarlas múltiples.

En España todos los servicios regionales de salud presentan listas de espera, en Atención Primaria, en pruebas diagnósticas, en consultas externas, en intervenciones quirúrgicas…Aunque la información sobre su dimensión exacta no siempre es fiable, ante la opacidad con la que los diferentes servicios de salud presentan dicha información: la lista y los tiempos de espera es un arma arrojadiza que suele utilizar la oposición para atacar al gobierno de turno, de forma que éstos tienden en general a ocultarla, cuando no a maquillarla directamente utilizando diferentes mecanismos.

El elevado tiempo de espera para ser atendido ha sido una constante en la atención hospitalaria o en especialidad focales, tanto para consulta, como para procedimientos diagnósticos o quirúrgicos, por supuesto también en los tiempos en que la Sra. Montero fue Consejera de Salud en Andalucía. En Atención Primaria en cambio, había sido muy escasa en España hasta hace relativamente poco tiempo. No así en otros países: en la mayor parte de los sistemas sanitarios europeos , incluso con una Atención Primaria “fuerte” es habitual desde hace años la existencia de tiempos de espera elevados para ser atendido por su médico de cabecera. Valga como ejemplo este artículo de van Loenen en que comparaba los tiempos de espera hace diez años en Alemania, Reino Unido y Países Bajos y solo la mitad de los pacientes conseguían una cita en los dos días siguientes. O este informe de la Commonwealth Fund donde cerca del 20% esperaban más de una semana en ser atendidos en AP en Canadá, Nueva Zelanda, Suecia o Reino Unido.

El tiempo de espera para ser atendido en AP en España llega a las tres semanas en muchas comunidades autónomas, y por supuesto, desacredita cualquier opinión (de políticos, sociedad científicas o sindicatos ) de que nuestra AP es accesible. Son múltiples la causas de este deterioro: en primer lugar, del lado de la oferta las políticas de racionamiento y reajuste exigidas desde Bruselas en la crisis financiera del 2008 sirvió de excelente excusa para dejar sin cubertura plazas en AP de forma temporal (ante bajas laborales, vacaciones o formación de sus profesionales), o de forma indefinida ( inicialmente por imposición gerencial y más tarde por la falta de disponibilidad de profesionales ante los contratos eventuales miserables, precarios y de corta duración que se les ofrecía). A ellos contribuyeron políticos a los que no tembló el pulso para aplicar con rigidez extrema ese recorte, entre ellos la Sra. Montero durante su desempeño como consejera de Hacienda de Andalucía entre 2013 y 2018.

Del lado de la demanda, suele emplearse el tópico del envejecimiento de la población y la multimorbilidad que lleva asociada. Es cierto que la población española está cada año más envejecida, pero no hay que olvidar que el factor más determinante del incremento de la demanda es la innovación tecnológica y la propia generación de demanda desde los servicios de salud. Nadie quiere hablar de la permanente inflación de estímulos para acudir al sistema que realizan al unísono políticos de todo signo y estirpe, medios de comunicación, empresas tecnológicas y por supuesto los propios profesionales y sus sociedad científicas tan amantes de cribados y chequeos ante cualquier problema que aparezca en nuestras vidas. Este es otro de los “elefantes en la habitación” que nunca aparecen cuando se habla de listas de espera.

Por último, no hay que olvidar que la demanda en AP depende también en buena medida de la forma de gestionar cada cupo de paciente, en donde de nuevo mantener la continuidad de la relación a lo largo del tiempo entre  el médico de familia y el paciente es esencial, otro aspecto descuidado endémicamente en nuestro sistema. Para mejorar la  gestión de la propia demanda en AP, España hemos tenido auténticos maestros, como demostraron desde Juan Bellón a Pep Casajuana o Angel Ruiz Tellez

Los políticos capacitados, honrados y sensatos no niegan la realidad del problema. Baste como ejemplo estas declaraciones de la ex Ministra de salud de Chile cuando se le preguntaba inquisitivamente sobre las listas de espera en su país.

Declaraciones como la de la Sra. Montero solo pueden deberse a ignorancia o a manipulación.

La Sra Montero fue Consejera de salud en Andalucía durante 8 años, tras los cuales pasó a desempeñar la Consejeria de Hacienda otros 5 años antes de convertirse en Ministra de Hacienda. Con ella al mando la Atención Primaria nunca fue una prioridad en Andalucía, Y Juan Simó lo demostraba entonces con la evolución de la distribución de presupuestos en AP y en hospitales. Parte del desastre actual en Andalucía se comenzó a construir en aquellos años cuando dirigía los servicios sanitarios en Andalucía, con un seguidismo incomprensible de las sociedades científicas andaluzas. Porque en aquel tiempo, las prioridades eran la competencia nacional por ver quien trasplantaba más órganos y realizaba más cirugía de vanguardia. 

Por el ejercicio de sus variados cargos políticos la Sra.Montero sabe perfectamente que las listas de espera no se pueden eliminar por ley. En el mejor de los casos se podrían establecer (al igual que ocurrió durante su ejercicio de poder) decretos de demora máxima en atención especializada (no en AP) que permitían ser atendido en instituciones privadas si no se había realizado la atención en los centros públicos en un plazo determinado. 

Pero al margen de que éstos pudieran volverse a introducir si la Sra. Montero llegara a gobernar, la introducción exclusivamente de medidas legales para solucionar un problema tan complejo equivaldría a bajar la fiebre a un enfermo sin buscar la causa: y la causa es múltiple y compleja, depende de demanda y oferta, donde de poca ayuda es la demagogia con la que los políticos tratan temas de tal complejidad.

Descartada la causa de la ignorancia solo queda la posibilidad de la manipulación. Una afirmación así, con esa vehemencia y rotundidad menosprecia a los ciudadanos, al considerar que no tenemos ni información, ni memoria ni criterio para valorar sus afirmaciones, seres incapaces de entender los problemas, meros objetos depositarios de papeletas, que ejercitamos ese derecho, de la manera irracional del hooligan que apoyaba su equipo de fútbol.

No es menor desprecio a la ciudadanía lo que hace el actual presidente de Andalucía cuando afirma que “los andaluces tenemos una semana para pensar: queremos que Juanma gobierno solo o acompañado”. Debe pensar que es una gran ocurrencia, pero de nuevo se menosprecia al elector, puesto que no es lo mismo (según él mismo dice) votarle a él o votar a Vox. Porque votar a Voz es votar la repugnante propuesta de la prioridad nacional, tan alejada del mínimo principio ético cuando se habla de salud. Con semejante afirmación cualquier elector normal entendería que votarle podría llegar a suponer aplicar dicha prioridad.

No todo vale. Y los electores no son niños a los que poder embaucar.

(Imagen de El Roto en el Pais)

"Ratio noticias/muerte" de la enfermedad de los camarotes con terraza

El profesor del Karolinska Institute, el siempre brillante Hans Rosling ( si no la han visto aún, no se pierdan su charla sobre la lavadora como acelerador de los cambios sociales) inventó a propósito de la gripe porcina un índice para calcular en qué medida los medios de comunicación reflejan o no un problema de salud relevante. Rosling calculó la relación entre el número de noticias sobre una enfermedad concreta y la mortalidad por dicha enfermedad. La aplicó en la gripe porcina y su “ratio noticias-muertes" alcanzó la cifra de 8176 a 1, mientras que para la Tuberculosis el ratio era de 0.1 a 1. A los medios no les preocupa realmente la gravedad real del problema sino la sorpresa, incertidumbre y miedo que puede generar.

El mismo índice es retomado por Carl Hehegan y Tom Jefferson en su Trust the evidence para aplicarlo al caso de la cepa andina del Hantavirus, considerando que sin duda el índice saldría por encima del 8176/1 de la gripe aviar. No lo calculan, pero si aplicamos los mismos criterios que aplicó Rosling para la gripe aviar, mientras el ratio noticias/muerte sería de 386.111 a 1 para la cepa andina del Hantavirus, no superaría el 0.5 a 1 para la tuberculosis. Ésta se estima, según datos de la OMS, que causa más de 1.230.000 muertes año. Hoy en Google aparecen 656000 noticias sobre ella. Es un tema aburrido, aburrido, no vende ni aumenta tu visibilidad cientifica. La cepa andina del Hantavirus causó en 2025, 28 muertes en Argentina y 8 en Chile (36 en total), y en Google da la cifra de 13.900.000 noticias referidas a él. Si extremamos el cálculo del ratio y lo aplicamos a los pasajeros del MV Hondius la cifra alcanzaría más de los 4 millones y medio a 1. Frente a 0.5 a 1 para la tuberculosis.

Cuarenta y cuatro días después de que el barco zarpara de Ushuaia ( superando el periodo de incubación máximo en un contagio normal por el virus) el número de casos confirmados es de 8 (y 2 probables), con tres fallecimientos, los mismos que se produjeron antes del desembarco final del barco. Con razón Henegan y Jefferson denomina al caso como “la enfermedad del camarote con terraza”.

Por supuesto es lamentable que hayan muerto esas tres personas. Igual de lamentable que las muertes de las 8 personas que fallecieron en Chile y las 28 en Argentina el año pasado por la misma enfermedad, sin que entonces se les diera el más mínimo eco en todos esos medios que hoy alborotan con la grave amenaza que sobre nosotros se cierne, según escriben los que tienen acceso directo (tenga o no sentido) a las revistas de alto impacto, prácticamente siempre de países ricos.

Ninguno de los contactos potenciales, ni de los profesionales sanitarios que les atendieron en Chile y Argentina fueron confinados en hospitales, recluidos en sus domicilios y atendidos con materiales de alta protección como si se tratara del Ébola, aunque conocían sobradamente la letalidad de la infección. Simplemente porque a diferencia de la siempre prepotente Europa, en Argentina y Chile se conoce el virus desde hace mucho tiempo, y se sabe sobradamente cual es el medio de transmisión habitual de la infección.  El sesgo implícito de la atención al brote del barco es descomunal: nos importa un bledo las enfermedades que afectan a los países que no son ricos ni dominan los medios  mundiales de comunicación(como la tuberculosis y el hantavirus, hasta el año pasado) pero sí llegan a afectar a un solo europeo, blanco y suficientemente rico como para pagarse un crucero así, saltan todas las alarmas.

Se reitera una y otra vez la gran evidencia disponible sobre la transmisión entre humanos que refieren hasta la saciedad todos los sabios mundiales que establecen la “evidencia científica”. Se ignoran las críticas a dicho estudio (Martinez et al en New England), en el que además de plantear hipótesis escasamente plausibles (como que se pudiera infectar una persona por cruzarse con un infectado en el camino al baño, mientras los que estaban junto al caso índice febril no lo hicieran ), no demostró que los pacientes infectados no hubieran estado expuestos también a los aerosoles de las excretas del ratón colilargo. Como desconocemos si los casos confirmados hasta la fecha en el crucero estuvieron expuestos también a los aerosoles del ratón colilargo.

Medios de comunicación europeos y las principales revistas siguen dar voz a los que más saben de la infección por ANDV. : los profesionales de Argentina y Chile. Anteayer, tres investigadores chilenos dan su opinión sobre la mejor forma de prevenir la infección: de producirse la transmisión entre personas ésta sería extremadamente rara, y necesitaría un contacto muy estrecho, como parece indicar la evidencia disponible realmente. Y recomiendan fundamentalmente que “cuando se alquila una cabaña o una casa que ha estado mucho tiempo abandonada en zonas rurales al sur de Chile se debe ventilar abrir las ventanas, por lo menos dos horas antes de ingresar, ventanas y puertas; limpiar los pisos y las superficies con agua con soluciones cloradas; mantener la basura y la comida en recipientes herméticos para que no lleguen ratones. Esas son las principales formas de prevenir".

Para atender la enfermedad de los camarotes con terraza no hay límite de gasto. Pero mejorar la Atención primaria española es otra cosa. Como la tuberculosis. A pocos importan.

Hantavirus: ciencia y desmesura

El Hantavirus es bien conocido en Chile y Argentina, especialmente en las zonas cercanas a la cordillera de los Andes. En Chile el número de casos osciló entre 2015 y 2024 entre 29 (2024) y 91 (2017), con una tasa de incidencia entre 0,1 y 0,5 por cien mil habitantes. Poco prevalente, por tanto, pero con una letalidad media del 24%; este año se han producido ya 28 casos, habiendo aumentado la letalidad al 36% con diez fallecimientos. En la Región donde vivo (los Lagos) en lo que llevamos de año se han notificado 6 casos de los cuales han fallecido 3. El síndrome cardiopulmonar por hantavirus (SCPH) (una de las dos enfermedades que produce el virus) es por tanto una enfermedad muy severa. Sin embargo, cada vez que se produce un caso no se ven escafandras y trajes de protección, ni los responsables ministeriales dan ruedas de prensa ante la gravedad de la situación, ni los  políticos de una región prohíben la entrada a los conciudadanos de aquella donde apareció el caso.

A pesar de que la ANDV del virus (Hantavirus strain Andes virus), solo aparece en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay, Panamá o Uruguay, ningún medio de comunicación consulta a los expertos de éstos países, que son los que tienen más experiencia en el tema, prefiriendo los “expertos de cabecera habituales” que aparecen en dichos medios cada vez que hay un brote.

Tampoco la OMS (en sus solemnes ruedas de prensa) recurre a expertos latinoamericanos, prefiriendo a los “sabios habituales” europeos o norteamericanos, una demostración más del sesgo implícito de desprecio a los países que no son los que “verdaderamente saben”.

Desde la primera vez que llegué a Chile hace ya muchos años me advirtieron de que era importante tener cuidado con el ratón colilargo (Oligoryzomys longicaudatus), reservorio del ANDV. Especialmente con una actividad aparentemente tan inocua como dar un paseo por el campo, aún más a primera hora de la mañana. Uno no imagina que haciendo algo tan inocente, pueda ocurrirle algo. Sin embargo, las excretas nocturnas del ratón colilargo (un animal simpático que se mueve dando saltitos como un cangurito) generan aerosoles que, en el amanecer especialmente, asciende en los caminos, especialmente si son muy tupidos, siendo inhalados por el paseante que se aventura por esos territorios. Junto a ello, el ratón colilargo vive y excreta especialmente en todo tipo de lugar cerrado en dichas zonas, como bodegas, graneros o cabañas. Como ejemplo, los factores de exposición relacionados con adquirir la infección por hantavirus en el 2026, corresponden en Chile a ser residente de sector rural, trabajador agrícola y/o forestal y realizar excursiones al aire libre. Una vez contagiado por el ANDV la situación es de extrema urgencia, puesto que requerirá muy a menudo ventilación mecánica e incluso ECMO.

Medios de comunicación y la propia OMS han insistido en que ésta es la única cepa capaz de transmitirse entre personas, de donde viene toda la parafernalia de los últimos días. Se remiten con frecuencia al trabajo de Martinez et al publicado en New England en 2020 sobre la posible transmisión a través de tres personas que participaron en eventos multitudinarios ocurrido en Argentina en 2018-9. El artículo llega incluso a ser reproducido ayer por El Mundo con vistosa infografía, y uno de sus autores (eso sí, investigador del Monte Sinaí) fue entrevistado a toda página en el diario El País. El argumento de la transmisión persona a persona ha llevado a interpretar todos los posibles contagios  del crucero MV Hondius como causados por el caso 0, el hombre sudafricano que fue el primero en fallecer, sin tener en cuenta que dadas las características de la expedición y el elevado periodo de incubación de la enfermedad (hasta 8 semanas), los escasos casos confirmados ( 7 hasta la fecha en un barco con 147 personas a bordo) podrían haberse producido por contagio de los aerosoles del ratón en alguna de sus excursiones, para cuya confirmación se precisaría una detallada revisión epidemiológica de los recorridos de todos y cada uno de ellos. Porque no sólo podrían haberse contagiado en las zonas cordilleranas, sino incluso en cualquier lugar de Argentina, puesto que el aumento de los casos en la zona del gran Buenos Aires de los últimos años ha podido ser consecuencia de la migración de esta fauna derivada de los brutales incendios forestales ocurridos en los últimos años en Argentina y Chile.

Es un mantra recurrente utilizado por políticos, periodistas, y expertos mundiales recurrir a la expresión de que sus decisiones se basan en la evidencia científica. Pero, ¿qué evidencia?

En 2022, un grupo de investigadores liderados por Joao Toledo, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), publicó una revisión sistemática de la literatura  en el Journal of Infectious Disease sobre la transmisión persona-persona de la cepa andina del hantavirus. Sus resultados fueron los siguientes: “ 22 estudios cumplieron los criterios de inclusión. No fue posible realizar un metaanálisis debido a la heterogeneidad. Con la excepción de un estudio de cohorte prospectivo sobre el virus de la androstenediona (VHAN) en Chile, que presentaba un riesgo de sesgo grave, la evidencia de los estudios comparativos (el nivel de evidencia más sólido disponible) no respalda la transmisión de la infección por hantavirus de persona a persona. Los estudios no comparativos, con un riesgo de sesgo considerado como crítico, sugieren que la transmisión de VHAN podría ser posible”. La conclusión fue la siguiente:” El conjunto de la evidencia no respalda la afirmación de la transmisión de VHAN de persona a persona. Se necesitan estudios de cohorte y de casos y controles bien diseñados que controlen la co-exposición a roedores para fundamentar las recomendaciones de salud pública”. Entre los artículos incluidos en la revisión se encontraba el famoso trabajo de Martinez et al de New England. Ésta fue la valoración del mismo por parte de Toledo et al: “a pesar de las limitaciones conocidas en las investigaciones de casos (sin un grupo de control adecuado), algunos autores han formulado afirmaciones bastante alarmantes, como la existencia de "superpropagadores", término que actualmente está de moda debido a la pandemia Covid 2019, pero que también se utilizó para brotes causados ​​por el virus del Ébola, el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio y el del síndrome respiratorio agudo grave; todos virus cuya transmisión de persona a persona está comprobada y que presentan modos de transmisión combinados. Este no es el caso del hantavirus, según el conocimiento actual y los datos disponibles. Los autores del artículo sobre "superpropagadores" investigaron un grupo de 34 casos y afirman que los 33 casos derivados del caso índice se debieron a la transmisión de persona a persona, pero no consideran explicaciones alternativas para los casos. No parece haberse realizado ninguna investigación sobre la posible co-exposición a las excretas/secreciones de roedores infectados en el ambiente, y la posibilidad de exposición ambiental ni siquiera se considera como una posible limitación del estudio. Además, a pesar del hallazgo de Ferres et al. en Chile de que la infección por contacto interpersonal es rara y solo se encontró entre parientes cercanos en su estudio (9 de los cuales eran parejas casadas o que convivían), Martínez y colegas incluso sugieren que cruzarse de camino al baño en una fiesta sin contacto físico fue suficiente para provocar la transmisión. Sin embargo, no se explica por qué la persona sentada junto al caso índice febril no se infectó, ni las otras más de 6 personas sentadas a menos de un metro de distancia en la fiesta”.

Por lo tanto, la transmisión entre personas es al menos, discutida, fundamentalmente por la escasa calidad de los estudios realizados hasta la fecha.

¿Por qué esta referencia que cuestiona la hipótesis de que esté demostrada la transmisión entre personas no se menciona? Incluso en el artículo  del BMJ (Hantavirus: what you need to know), al que ya hemos respondido, no se hace referencia al mismo. 

¿Quién establece qué evidencias sirven y cuales no? Para impulsar la loable intención de OMS de mejorar la confianza en la ciencia y luchar contra la desinformación, primero habrá que saber cómo vamos a determinar cuál es la evidencia. Y en este caso no parece que esté sobre la mesa toda la evidencia disponible. 

Desde el famoso artículo del New England de Martinez (de 2020 sobre un brote de 2018) no han aparecido nuevas evidencias determinantes de la transmisión entre personas. En el caso de producirse, los estudios que hasta ahora apoyan esta vía de transmisión sostienen que la transmisión sería consecuencia de contactos muy cercanos, generalmente de convivientes con relaciones muy estrechas, puesto que la vía de transmisión sería en este caso la saliva. En todo caso, el riesgo de transmisión humana sería muy bajo: si realmente  fuera más alta, la incidencia de casos en países como Chile no sería de 0,5 por 100.000. 

En cualquier caso, y aceptando la hipótesis de la transmisión humana difícilmente se justifica el inmenso gasto que ha supuesto en todo el mundo la gestión de la crisis del MV Hondius, la alarme generada a la población, y por supuesto las respuestas histéricas de presidentes como el de Canarias y sus teorías de “ratones nadadores”. El problema de no responder de forma adecuada a la verdadera magnitud de un  riesgo es que, cuando aparezca un riesgo real, quizá no se valore adecuadamente. En definitiva, el viejo cuento del mentiroso y el lobo.

El "milagro español"

 

 Nota: este post va destinado fundamentalmente a los lectores de fuera de España para que conozcan una de las razones del milagro español en materia de servicios sanitarios

“Como el año en esta tierra fuese estéril de pan, acordaron el Ayuntamiento que todos los pobres extranjeros se fuesen de la ciudad, con pregón que el que de allí adelante topasen fuese punido con azotes. Y así, ejecutando la ley, desde a cuatro días que el pregón se dio, vi llevar una procesión de pobres azotando por las cuatro calles”.

Anónimo. El Lazarillo de Tormes.1554

El Retorno de la inversión (Return to Investment) es el rendimiento que obtiene una organización por la inversión realizada ante una determinada intervención. Nunca se ha realizado algo semejante respecto a una de las mayores inversiones que realiza el estado español en materia sanitaria: el proceso de formación de especialistas llamado habitualmente sistema MIR: de médico, interno ( algo que ya no tiene mucho sentido) y residente. Se desconoce porque no se sabe de forma fiable cual es el destino y la contribución a la citada inversión de los diferentes especialistas que acaban cada año su formación. A diferencia de muchos otros países donde la especialización implica la necesidad de pagarse su especialidad al futuro especialista en las diferentes universidades de su país, en España el residente recibe una retribución del estado durante su periodo formativo que, obviamente, siempre parece insuficiente al residente de turno. El argumento habitualmente empleado es que parte de la retribución se hace en especie, es decir en recibir una formación por la que no se paga, pero que evidentemente cuesta. Al Estado, sin embargo, le preocupa muy poco que es lo que haga luego el especialista con esa formación en la que tanto invirtió: de hecho, muchos de esos futuros especialistas son extranjeros y acaban regresando a su país de origen con la especialización realizada, siendo éstos los que se benefician de la inversión que realizó el estado español. Un ejemplo de generosidad inusual en el mundo occidental, pero que al estado nunca le preocupó ni tampoco rentabilizó, puesto que la razón última de la inversión no es otra que la de disponer de mano de obra barata para realizar la mayor parte del trabajo asistencial en el sistema sanitario público, en definitiva “petróleo barato” en la terminología de Juan Simó. No nos engañemos, el sistema sanitario español se ha mantenido y presenta tan buenos resultados de supuesta eficiencia porque es sostenido mayoritariamente por el trabajo de dichos residentes. La prueba está en el pavor que genera una huelga total de residentes entre adjuntos y gestores, algo que no debería implicar repercusión alguna en los servicios de salud puesto que no dejan de ser profesionales que se están formando. Como contraprestación a dicha explotación ( que se mantiene desde el inicio del sistema MIR), mientras la exigencia es elevada para la superación del examen MIR (bien es cierto que de forma decreciente), dicho nivel de exigencia deja de existir en el momento que se ingresa al sistema. Los exámenes de los conocimientos y habilidades adquiridas durante la especialización carecen de la rigurosidad de otros países en donde un residente debe estar regularmente sometido a exámenes y pruebas de demostración de competencias. La picaresca del Lazarillo sigue vigente en nuestra dotación genética: yo no te exijo lo que debo y tu no me exiges el sueldo que debería pagarte.

El juego del ratón y el gato se replica de nuevo cuando llega la hora de trabajar con especialistas una vez acabado su periodo de especialización. El estado, en todos y cada uno de sus 17 servicios de salud y dos ciudades autónomas lleva décadas controlando el mercado público de trabajo mediante el uso torticero de su oferta de trabajo: en teoría la fórmula consiste en realizar “oposiciones” a plazas en “propiedad” (titulares en lenguaje políticamente correcto), pero que se convocan , gestionan y controlan de forma arbitraria, generalmente de acuerdo a los intereses electorales del gobierno de turno, sea cual sea su color político. De forma que permiten un enorme margen de maniobra para mantener de nuevo el sistema con contratos precarios, a menudo miserables, y casi siempre sometidos al buen comportamiento del contratado: por ejemplo, contratos de especialidad que se renuevan mes a mes ( impidiendo al médico simplemente solicitar el crédito para una vivienda) o castigando al último lugar de la bolsa de trabajo (buen término, propio de asaltadores de diligencias),  en caso de no aceptar esa “oferta-que-no-puedes-rechazar” (en la mejor lógica de El Padrino).

Mantenida esta situación durante años, los servicios de salud españoles vienen observando, muy alarmados, que una proporción cada vez mayor de los que deberían cubrir las vacantes optan por no hacerlo, algunos (pocos) emigrando a otros países (lo que para cualquier empresa sería un despilfarro), y otros tantos quedándose en el país para buscarse la vida en trabajos algo menos precarios.

El año 2025 se homologaron 30.303 títulos de Medicina, proceso diferente de la regularización extraordinaria del gobierno que entró en vigor el 16 de abril de este año, pero que muy probablemente supondrá la homologación de un número menos de nuevas homologaciones. ¿Qué consecuencias tendrán en las próximas convocatorias del examen MIR, ya suficientemente devaluado? ¿Volveremos a los años 80 de 30.000 candidatos para 1000 plazas? Muy probablemente, pero es un daño colateral que a nadie parece importar.

La homologación de especialidades es típica también de las andanzas de Rinconete y Cortadillo: se basa exclusivamente en una homologación burocrática, limitada a cotejar papeles, bajo la escrutadora mirada de funcionarios públicos escasos, que además cumplen escrupulosamente con su derecho a desayunos laxos, con lo que el proceso se eterniza durante años en que el candidato espera pacientemente a que el funcionario(a) decida: lo que se obtiene al final, en el mejor de los casos,  es una supuesta comprobación de la similitud de los registros curriculares, en modo alguno una valoración de si la persona es o no competente en la supuesta especialización que se le evalúa.

La siempre bienintencionada Maldita.es en su noble afán de luchar contra la desinformación, insiste en que “la homologación de los títulos de Medicina no supone automáticamente el derecho a ejercer la profesión en la sanidad pública, sino que debe disponerse también del MIR (especialización como médico interno residente) o de una especialización en origen homologada por el Ministerio de Sanidad, aunque sí se han dado casos en algunas comunidades autónomas”. Se han dado casos…sí, es cierto, miles de casos. Todos los servicios de salud recurren a ellos para cubrir plazas de especialistas. ¿Quién desinforma a quién?

Como es habitual, la situación afecta especialmente a Atención Primaria: el rechazo del “petróleo barato” a seguir siéndolo, lleva a todos los servicios de salud a contratar a profesionales homologados para trabajar de médicos de familia, para lo cual  solamente deberían trabajar especialistas en medicina de familia y comunidad desde el año 1995. La devaluación que está generando esto en esta especialidad lleva incluso a estudiantes de medicina españoles ( de esos protegido por la futura “prioridad nacional”) a prescindir de preparar el MIR, para directamente acceder a una plaza de médico de familia: más sueldo, menos trámites. La sociedad española de medicina de familia y comunidad (semFYC) protesta. Pero ya se sabe lo que la tienen en cuenta. No es así en el resto de especialidades que controlan férreamente las plazas que se ofrecen y los procesos de homologación de especialidades en connivencia con el Ministerio de Sanidad, con el loable objetivo de defender el negocio de sus socios.

Dos ejemplos de ello: el primero, un profesor de una de las universidades de la Ivy League norteamericana. Quiere venirse a España ante la insoportable situación de su país. Es especialista en medicina interna. Allá es una especialidad de tres años, acá de cinco ( en su país no piensan que el tamaño importa tanto como en España, porque incluso el grado de medicina es de cuatro años frente a nuestro gran tamaño de seis). La funcionaria de turno lo rechaza automáticamente porque sólo revisa los años de especialidad. No sirve de nada su experiencia, sus méritos , su capacidad de innovación. La funcionaria lo tira a la papelera y baja a tomar café. La norma es la norma y ni pensar en someterle a una prueba de conocimientos , a una supervisión de su competencia clínica, a una comprobación real de si estaremos dejando escapar a un verdadero talento.

 Segundo ejemplo: especialista en neurología en Argentina que ha trabajado en Países Bajos y Reino Unido como tal. Solicita la especialidad en España: pasan los años y no le responde el Ministerio. Desesperada se presenta al MIR e inicia otra especialidad. Cuando la está terminando le responde el Ministerio negando la homologación porque “no realizó en esos años formación continuada en neurología al estar haciendo otra especialización”. Cuando en este país, con la connivencia de ministerios, partidos, sindicatos, colegios y sociedades científicas, se sigue permitiendo que tranquilamente uno pueda jubilarse uno sin haber leído un artículo desde que acabaste la especialidad. Al extranjero, en cambio, se le pide una formación continuada que no se pide al “español, muy español”. En Reino Unido, sin ir muy lejos periódicamente cada especialista debe pasar una recertificación que no es el habitual paripé al que aquí estamos acostumbrados. Requiere la retroalimentación sobra la práctica de colegas del centro, de pacientes, la evaluación de quejas y reclamaciones, el análisis de eventos significativos, las iniciativas de mejora de la calidad y , por supuesto, las actividades de formación continuada. Algo que en España no existe, ni existirá probablemente nunca.

Porque España es diferente. Quien lo probó, lo sabe. Otra muestra muestra del “milagro español” en materia de servicios sanitarios.

 

Deseo de ser ...apátrida

 

“…El caballo de hierro cruza ahora sin miedo

Desiertos abrasados de silencio.

Deseo de ser piel roja….”

Leopoldo Maria Panero

 Durante la crisis financiera iniciada en 2008 y que condujo a un rescate encubierto de España, donde Banco Central Europeo, Fondo Monetario Internacional y Comisión Europea doblegaron la soberanía española, una de las brillantes medidas establecidas por el gobierno de entonces, presidido por Rajoy, fue la de privar del derecho a la asistenciasanitaria a 873.000 personas, como demostración de “nuestra eficiencia” como estado a la hora de reducir gastos. La mayor parte de los excluidos fueron los llamados entonces “inmigrantes en situación irregular”, buena parte de los cuales se encargaban (y se siguen encargando) de los trabajos que los españolitos no quieren hacer.

La evidencia demuestra que convertir en invisibles a una parte de la población de un país no suele ser buena idea. Como Wilkinson y Pickett demostraron hace muchos años cuanto más inequitativa es una sociedad (y privar a parte de ella del derecho a ser atendido ante un problema de salud lo es), no solo menor es su esperanza de vida y peor es su salud, sino que además sus problemas sanitarios y sociales son más complejos.

Afortunadamente algunas sociedades profesionales (en Atención Primaria solo la semFYC) pusieron por delante su compromiso deontológico y ético de atender a personas enfermas independientemente de su situación administrativa, a “la obediencia debida” al gobierno de turno. Algo que honró a esta sociedad científica en la misma proporción que deshonró a todas las organizaciones profesionales y sindicales que se callaron en aquel momento.

Catorce años después volvemos a las andadas como paí,s aprovechando el viento de cola que asola el mundo, no solo en el principal generador de esta concepción miserable de la humanidad (Estados Unidos), y de sus serviles seguidores, sino incluso en la timorata Europa y sus contradictorias políticas migratorias. Se sabe cuáles son sus consecuencias cuando se elige ese camino. En el país donde vivo ( Chile) su presidente lo ha dejado bien claro apenas un mes después de tomar posesión del cargo: su Ministerio de Hacienda propone recortar en atención primaria y apoyo comunitario, salud mental, prevención del suicidio, personas migrantes y población vulnerable, demencias y cuidados paliativos… En definitiva, lo que “no es importante”: los residuos humanos que definía con su habitual clarividencia Zigmunt Bauman.

 Que en España, Vox exija “la prioridad nacional” en la prestación de servicios públicos no es sorpresa alguna. Forma parte de una corriente política que conoció el mundo hace un siglo y que se extiende por el mundo como una nueva peste. La que con furia insta a expulsar al diferente, maltratar al que menos tiene porque seguro que está así por culpa suya. Pero lo que resulta aún más abominable es que siga esa estela un partido que se define como moderado e inspirado por los valores cristianos y que aspira a ser alternativa al gobierno actual, pero para el que parece que el fin de alcanzar el poder justifica cualquier medio.

Si la propuesta es abyecta, resulta aún más ridícula la argumentación del concepto de  “arraigo” para diferenciarse de los inventores de semejante idea, considerando que es el número de años de empadronamiento en una localidad la que derecho a recibir servicios y prestaciones de la misma: es cierto que ese espíritu discriminador se ha venido aplicando desde hace décadas en los baremos méritos para los procesos de selección de personal sanitario en los diferentes servicios de salud españoles , donde se valora más el tiempo trabajado en cada comunidad autónoma que el realizado a solo diez kilómetros de distancia, en la región de al lado, Pero este nuevo concepto del arraigo supone otra vuelta de tuerca en la innovación sobre desigualdad de méritos y capacidad,  además de la ingente burocracia que generaría en un país donde todo trámite es una pesadilla.

Los promotores y seguidores de esta propuesta llegan hoy hoy al despropósito máximo al presentar una encuesta en la que según ellos se demostraría que la medida de la "prioridad nacional"  no supone una brecha significativa en su electorado y que hasta un 40% de los hipotéticos votantes socialistas la apoyarían. Lo que importa es el frío cálculo electoral, no las consecuencias éticas de la misma ni la evidencia científica sobre salud pública. Por ejemplo, puesto que la “prioridad nacional” colocaría siempre por delante al empadronado de tres generaciones, ¿debería esperar el migrante nigeriano que trabaja en la recogida de la fruta a que acabara la lista de espera de “españoles puros y viejos” para ser atendido de su tuberculosis que difunde bacilos a esos mismos españolitos puros y viejos?

Ignorantes y malintencionados abundan en la cúpula de las organizaciones políticas. Pero lo más triste es la tendencia creciente de compatriotas dispuestos a respaldar semejantes despropósitos.

 Deseo de ser ...apátrida, en este desierto abrasado de silencios.