jueves, 12 de julio de 2018

Madera muerta



What are the roots that clutch, what branches grow
Out of this stony rubbish? Son of man,
You cannot say, or guess, for you know only
A heap of broken images, where the sun beats,
And the dead tree gives no shelter, the cricket no relief,
And the dry stone no sound of water.
( ¿Cuáles son las raíces que se adhieren, qué ramas crecen
de esta basura pedregosa? Hijo de hombre,
no puedes decir o adivinar, porque solo conoces
un montón de imágenes rotas, donde late el sol
Y el árbol muerto no da cobijo, el grillo no tiene alivio,
Y la piedra seca no hace sonar al agua).
The Waste Land. TS Eliot.1922

El Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria recibe más de 25 casos nuevos cada semana; en total deben tener actualmente más de 150 casos activos, que se reparten entre tres médicos y tres enfermeras. A pesar de su invisibilidad, la muerte está bien presente. Más prioritario que estratificar crónicos es atender moribundos. Los Equipos de Soporte aparecieron en Madrid a principios de los años 90 cuando aún aquella “reforma de la atención Primaria” que había surgido 10 años antes aún no cubría a la mayoría de la población: como muestra, cuando acabé la residencia y comencé a trabajar en la entonces llamada Área 4 de Madrid (que abarcaba una población de cercana al medio millón de habitantes), la “reforma” solo cubría al 17%. Los Equipos de soporte tenían por objetivo cubrir la atención a pacientes oncológicos terminales atendidos por el modelo no reformado, cuya población no recibía habitualmente esta atención, además de servir de referencia formativa a los equipos reformados a los que se suponía capacidad y tiempo para atender a este tipo de pacientes.
25 años después el Equipo de Soporte que ha realizado un encomiable trabajo a lo largo de este tiempo con prácticamente los mismos profesionales que comenzaron ha acabado por absorber la atención de la mayoría de los pacientes del área de estas características. El número de médicos de familia con los que trabajan de forma coordinada apenas supera la docena; el resto simplemente deriva. El Equipo de Soporte fue esencial para que mi padre tuviera una muerte digna. Su médica y su enfermera de familia nunca aparecieron, aunque conocieran la situación. No les culpo; como los propios profesionales del Equipo de Soporte comentan es muy difícil asumir todo lo que implica la atención al moribundo y su familia tras consultas de 40 0 50 pacientes y la alimentación de una burocracia insaciable de registros y casillas, imprescindible para estratificar cuerpos. Como tan bien practica el equipo de soporte supone emplear un mínimo de media hora entre revisar la situación, mirar y tocar al paciente, contestar sus preguntas ( a menudo no sencillas), responder a la de sus familiares, explorar y medicar, consolar y acompañar…
Aquel modelo “reformado” de la Atención Primaria falleció fruto de su propio entusiasmo hace ya tiempo: pretendía cambiar el modelo burocrático y ambulatorizado de consultas a destajo al que apenas se entregaban “salvoconductos” ( en forma de recetas, análisis, derivaciones o bajas) ,por un modelo “ integral”, en el que lo mismo se abordan y encauzan problemas sociales y sus determinantes que se realizan ecografías y cirugía menor, en el que se atienden tanto pacientes en consulta sin límite de número como  deberían atenderse otros tanto en los domicilios, mientras el interlocutor que de verdad importa tiene cabeza cuadrada y un teclado por vientre. Un apasionante viaje para el que no hacía falta alforjas, y que ha terminado donde empezó, nuevamente atendiendo a pacientes con tiempos inasumibles en ningún país europeo, centrándose en la emisión de impresos con los que sobrellevar una vida que para muchos de sus pacientes cada vez es más indigna y más difícil.
Sí, lo se. Por supuesto hay profesionales ( muchos) admirables, que comienzan a las 8 ( e incluso antes) para tener las historias revisadas antes de ver a sus pacientes, que les atienden con cariño y empatía, que acuden a sus domicilios  y llegan a casa bastante después del tiempo reglamentario. Queda por ver cuanto tiempo más podrán aguantar.
Por mucho que nos empeñemos un número ilimitado de consultas en el centro, tantas demandas domiciliarias como se planteen en el día, actuar a través de intervenciones en la comunidad de detección e intervención, aprovechar los ratos perdidos para publicar en Lancet, formar a estudiantes y residentes y dar de comer a la máquina de turno no caben en 7 horas.
El modelo es madera muerta, aunque creamos que aún hay brotes.La podrán aprovechar los castores, o servirá de humus para que un nuevo modelo florezca.
Ninguna de las demandas que la Atención Primaria tiene hoy en día es superflua: desde la atención en persona o a distancia a la atención a comunidades y familias ( cada vez más diversas); desde resolver a solo acompañar. La incógnita es saber si a partir de esa madera muerta surgirá una nueva “primaria”, radicalmente distinta, o se optará por la vía más corta, la de crear tantos negociados y chiringuitos como demandas particulares se identifiquen.
Mientras el futuro llega, la madera muerta sigue flotando en mitad del río.

sábado, 7 de julio de 2018

La costosa aversión a la muerte


Beyond all this, the wish to be alone:
However the sky grows dark with invitation-cards
However we follow the printed directions of sex
However the family is photographed under the flag-staff -
Beyond all this, the wish to be alone.
Beneath it all, the desire for oblivion runs:
Despite the artful tensions of the calendar,
The life insurance, the tabled fertility rites,
The costly aversion of the eyes away from death
Beneath it all, the desire for oblivion runs.
Wants.- Philip Larkin

Apartar la vista de la muerte es consustancial a las sociedades modernas. La muerte se esconde, se hace invisible. Y esa aversión es costosa. Escribía Zygmunt Bauman (Mortalidad, inmortalidad y otras estrategias de vida) que la muerte “es una más de esas cosas que hemos desalojado de nuestras vidas”, algo que nos paraliza al enfrentarnos a ella; que lleva, como decía Norbert Elias, a “ el peculiar sentimiento de embarazo por parte de los vivos en presencia de un moribundo, ante el cual con frecuencia no saben qué decir”.
Hay razones poderosas que pueden justificarlo: la principal el hecho inevitable de que la muerte representa un problema sin solución, la derrota definitiva de la razón, en la única especie que “sabe que sabe” como escribía Bauman, que es consciente de que va a morir en cualquier caso. Sin embargo la reacción ante la muerte no ha sido la misma a lo largo de la historia: según Ariès mientras las sociedades pre-modernas optaron por intentar domesticar la muerte , las modernas eligieron la evitación de la muerte. Los nativoamericanos la domesticaron convirtiéndola en parte de la vida cotidiana de las tribus: no sólo porque formaba parte del día a día (incursiones, caza, guerra) , sino porque no poder vivir adecuadamente era inconcebible para el lakota y ponía en riesgo la supervivencia de la tribu entera; así, el anciano que consideraba que un día determinado era ya un buen día para morir se alejaba del grupo en busca de la muerte.
Las sociedades modernas, por el contrario, optaron por evitarla. Como escribe Bauman la muerte se “deconstruye” ( un poco a lo Ferrán Adriá), desestructurando el hecho de morir en una lista ilimitada de luchas puntuales contra enfermedades y problemas de salud concretos: “mantenerse en forma, hacer ejercicio, llevar una dieta equilibrada, alejarse de los fumadores o de la contaminación del agua son tareas factibles, acometibles que redefinen el irresoluble problema de la muerte (ante la que nada cabe hacer) en una serie de problemas abordables (ante los que cabe hacer algo)”. En un mundo "en el que la valía de los seres humano se establece por su saber hacer, no poder hacer nada produce vergüenza”. 
Así para Bauman la muerte se convierte en un desecho en la producción de la vida. La muerte forma parte de los residuos del sistema sanitario, al que se oculta de igual forma que a la basura diaria o a los productos contaminantes.Todas las estrategias de salud, todos los modelos de organización se centran en la enfermedad y su abordaje, estratificación y gestión. La deconstrucción de la muerte lo permite. Pero ninguna de ellas incorpora la muerte en sus intervenciones; de nuevo Bauman escribe: “ el prolongado silencio acabó dando como resultado una incapacidad colectiva de hablar con sentido de la muerte y de comportarse con sensatez con aquellos a quienes afecta de forma evidente: los enfermos terminales, los  familiares del difunto, los que están de luto".
A la manera de seres invisibles y apestados, todos ellos deambulan por un circuito vergonzante que los servicios sanitarios no quieren hacer aflorar: de la casa a la residencia, de ésta a la urgencia del hospital, de donde saldrá empaquetado con destino a la planta, tal vez al moridero del hospital de cuidados crónicos, quizá de nuevo a la residencia o a la casa que se cae encima ante la falta de ayuda.
En estos tiempos en que se replantea una y otra vez el concepto de salud no estaría mal por aceptar que quizá el primer requisito saludable es reconocer que la muerte existe, hacerla visible y ayudar a la gente a enfrentarse a ella.
El último ( e inevitable) escalón en cualquier pirámide.

( Imagen: catafalco lakota)