miércoles, 14 de agosto de 2019

¿Cuanto dura una vida en el mar?


"Quien salva una vida salva al Mundo entero".
Mishná 4:5

El hermano de mi abuelo llegó a Valparaíso a bordo del primer barco que salió de Amberes con rumbo a cualquier parte; huía de un régimen sanguinario, cuyas atrocidades los tres partidos de la derecha española pretenden hoy olvidar. Como él, fueron muchos los españoles que llegaron a América, buscando una vida mejor. El hermano de mi abuelo, como tantos otros españoles, fue acogido en Chile, pudo asentarse allí y desarrolló su proyecto de vida lejos del lugar donde nació; quiso el destino es que su hijo tuviera que repetir la misma experiencia de represión, huida y exilio a manos de otro dictador igual de siniestro, gran admirador de aquel de quien mi tío abuelo tuvo que huir.
80 años después, en un mar lleno de playas donde descansan buena parte de europeos en los meses de verano, se calcula en más de 14.000 las personas que han muerto tratando de llegar a esas mismas costas. Como en el caso del hermano de mi abuelo también huyen de dictaduras, guerras, hambrunas o miseria.
Un barco de bandera española, el Open Arms, sigue a la espera de que algún puerto europeo autorice el desembarco de las 151 personas que rescató hace 12 días en ese mar que actúa tanto de lugar de recreo como de fosa común. Mientras tanto esa Europa que da lecciones de desarrollo, derechos y valores al resto del mundo mira para otro lado excusándose en que es un problema del país de al lado.
Un tipo serio y bien trajeado, que responde al apellido de Ávalos, muestra su indignación ante los voluntarios que sin duda alguna, evitaron que esa cifra de 14000 siguiera aumentando: “…me molestan los abanderados de la humanidad que no tienen que tomar nunca una decisión, los que creen que solo ellos salvan vidas, desde el ámbito privado”. Otra mujer, también perfectamente trajeada, la ministra de Hacienda Montero, declara que “El fundador de Open Arms no está legitimado para realizar peticiones de asilo”. Su declaración parece dar a entender que ante la importancia de la “legitimación” las vidas humanas pasan a un segundo plano. No da respuesta alguna a qué hacer con las 151 personas que se hacinan en el buque; el asunto se “cosifica”, y por ello debe ser resuelto como lo que Bruno Latour llamaría un “Actante no humano”, ignorando las 151 biografías que se esconden dentro. Mientras tanto, un presidente de gobierno en funciones, incapaz de formar gobierno tres meses después de ganar las elecciones, disfrutando de sus vacaciones de verano perfectamente bronceado y acicalado, no encuentra tiempo para comunicarse con el responsable del buque de rescate, que sin embargo si es capaz de hacerlo con los presidentes de Francia o Alemania.
Tal vez si en lugar de encontrarse tan impecablemente aseados y vestidos estos políticos se encontraran en la cubierta del Open Arms, con dos lavabos y 180 metros cuadrados de cubierta para esas 151 personas, a pleno sol, pensarían de forma diferente. Las personas que allí se encuentran tienen las mismas esperanzas, angustias y deseos de una vida mejor que cualquiera de nosotros; la vida les colocó en ese lugar al borde del abismo, como colocó al hermano de mi abuelo hace 80 años, como ha colocado a tantos y tantos españoles a lo largo de los años. Lo que resulta incomprensible es que esa actitud entre altanera y desafiante la realicen políticos que dicen representar a un partido llamado socialista.
Es indudable que el problema excede de la capacidad de España, que el lugar más adecuado para realizar el desembarco es aquel cercano a donde se encuentra el buque. Pero es la propia Europa la que se muestra incapaz desde hace décadas de resolver esta situación vergonzosa, con la aquiescencia de todos y cada uno de sus dirigentes, mientras al mismo tiempo se permite dar lecciones de moral al resto del mundo.
¿Cuánto dura una vida en el mar?, se preguntaba hoy el fundador del Open Arms. Es difícil saberlo pero en cualquier caso no es mucho; aunque muchos políticos sigan la política de “ojos que no ven es corazón que no siente”, permanecer impasibles es dejar morir. Ayudarle es salvarles a ellos y en cierta forma al mundo entero.
Parte de mi familia no existiría de no haber sido acogidos por un país distante a más de 12.000 kilómetros de distancia. No creo que las personas que cada año arriesgan sus vidas y las de sus familias en el Mediterráneo tengan menos derecho a tener un futuro, sea éste lo incierto que sea.

(Foto: emigrantes españoles a América)

viernes, 9 de agosto de 2019

Accesibilidad en Atención Primaria: otro atributo que se resquebraja


En el última entra de este blog resaltaba la opinión de Allen Frances de que “la principal deficiencia de la atención sanitaria es que los médicos de atención primaria no disponen del tiempo adecuado para atender a sus pacientes”. Habrá otros que consideren que los principales problemas de la Atención Primaria son otros, más conceptuales o utópicos. Sin entrar en discusiones bizantinas, es difícil negar que la accesibilidad a la Atención Primaria está en profunda crisis en buena parte del mundo. Y esa dificultad de acceso está en buena medida determinado porque cada día muchos ciudadanos requieren ser atendidos por su médico, y éste a menudo no está disponible porque los pacientes diariamente atendidos son demasiados y el tiempo disponible para cada uno escaso.
El recién nombrado Primer Ministro británico, Boris Johnson, señaló que entre sus mayores en materia sanitaria se encontraba precisamente el elevado tiempo de espera para ser atendido por el GP (médico general). Bien es cierto que acto seguido, el impulsivo político prometió incrementar la inversión en…hospitales. La reacción airada de las asociaciones profesionales de medicina general no se han hecho esperar demandado urgentemente inversión para Atención Primaria (aquí las asociaciones profesionales de médicos de Atención Primaria tienen otras prioridades). Aprovechando la coyuntura de la dificultad de acceso al médico general, crecen y medran en medio mundo nuevos negocios que aseguran el acceso inmediato a un médico en el momento en que uno lo desee, dando respuesta a esa necesidad de inmediatez caprichosa de nuestra época. Ya hemos hablado reiteradamente de GPs at Hand la aplicación de Babylon que era hace unos días comentada en un editorial del BMj por el gran Martin Roland. Iniciativa que parte virtualmente el NHS en dos cohortes: la de los sanos, jóvenes y altamente preocupados por la “pupita” que les ha salido en sus lindos rostros, y la de los pacientes ancianos, recluidos en el domicilio que deberán esperar a ser atendidos semanas o incluso meses. Saldrán pronto los innovadores de turno a señalar que este adelanto de la modernidad aligerará al sistema público de los hipocondriacos obsesionados con su salud dejando espacio para atender a los verdaderamente enfermos. Pero como señala Roland, la consecuencia quizá sea reducir aún más la contratación de médicos generales a tiempo completo (cuando la estimación de necesidades de plantilla en Atención Primaria en Inglaterra para los próximo años es de alrededor de 20.000 nuevos profesionales).
Los clásicos servicios en un centro de salud difícilmente podrán competir con un servicio tan “moderno” y guay como una app en el móvil para llamar a un médico ante cualquier nadería.Sin negar la utilidad como instrumento accesorio y complementario de las nuevas tecnologías y los recursos virtuales los sistemas sanitarios solo serán sostenibles con una Atención primaria resolutiva y protectora de los ciudadanos. Para eso se requiere tiempo adecuado para el médico del Primer nivel de Atención. Por supuesto tiempo que deberá ir destinado a lo que debe realmente hacer: en primer lugar atender casos complejos (y no me refiero a arteritis de Takayasu sino al sufrimiento, el dolor, la dolencia aún incipiente que puede ser algo banal o una catástrofe), y en segundo lugar emprender una ofensiva personal contra la medicalización de la vida. Aumentar el tiempo también tiene sus riesgos: el más evidente, al menos en España es disponer 15 minutos para atender en 2 y acabar antes. Algo que solo se puede evitar con un nuevo profesionalismo hoy inexistente.
No puede haber una buena Atención primaria sin médicos altamente cualificados; simplemente porque no se podrían prestar servicios resolutivos y eficaces. Pero solo con el trabajo del médico obviamente no se solucionarán las necesidades de atención y cuidado que tiene la Atención primaria. Por eso sorprenden y decepcionan tanto posicionamientos como el de la Organización Médica Colegial y el llamado grupo AP25 en que se señala textualmente que “ Es fundamental evitar la intromisión de otras disciplinas como la homeopatía o la enfermería que en ocasiones amenazan con acaparar terreno en el manejo de los anticoagulantes, manejo de insulinas o la propia prescripción farmacéutica…”. Esta gente ignora que en gran parte de los países europeos y en Estados Unidos existen en los equipos de Atención primaria enfermería prescriptora (Nurse Practitioners) con resultados tan buenos o mejores en laatención a determinados problemas que la atención prestada por el médico. Por no hablar de la figura de las y Asistentes del Médico (Physician Assistant) , profesionales de formación específica que atienden buena parte de los problemas menores, consultando al médico de familia los casos más complejos. Esta defensa numantina y rancia del corporativismo médico es la mejor vía para continuar empeorando cada año las condiciones de trabajo en Atención primaria y legitimando su agonía.
Si la Atención primaria tiene algún futuro éste debería pasar por seguir siendo tan resolutiva como accesible. Y eso pasa por más tiempo para los médicos, equipos multiprofesionales y una ofensiva explícita contra la medicalización de la existencia.

jueves, 1 de agosto de 2019

Atención basada en la relación: un modelo de medicina general que lentamente se extingue


Carl Edward Rudebeck es uno de los pensadores más relevantes sobre los valores y los fundamentos del trabajo en medicina general. Escribo medicina general porque precisamente insiste en la necesidad de defender los valores del generalismo en oposición al trabajo especializado, aún sabiendo (como todos sabemos) que la medicina general o familiar es también una especialidad en sí misma: la especialidad que supone ser experto en la generalidad.
Acaba de publicar su último trabajo, un precioso artículo en el Scandinavian Journal of Primary Health care (otra de esas revistas que no recibe la atención que debiera). Lleva por título “ Relationship based care-how general practice developed and why is undermined within contemporary healthcare system.  El título resume su esencia: el trabajo de buen generalista se basa en la construcción de relaciones , esenciales para prestar un cuidado adecuado. Y ese concepto es ignorado cuando no despreciado por los responsables en materia de política sanitaria de la mayor parte de los sistemas sanitarios. A éstos les reconforta la simpleza de disponer de sus cuadros de mandos perfectamente engrasados donde puede cuantificarse la producción exacta de los servicios sanitarios, a la manera en que se controla la producción de recambios para la Renault. No es extraño por tanto que el dolor, el sufrimiento y la muerte desaparezcan en estrategias (ver Astana) , prioridades de intervención ( léase Contratos programa) o evaluaciones: demasiado complicado…
Tanto valor le da al generalismo Rudebeck, que considera que su importante trasciende el campo de la medicina general para tener que aplicarse también al ámbito de la atención especializada.
Para él esa “relación”  se establece a lo largo de las vidas de las personas, más allá de los episodios puntuales de dolencia y enfermedad. No es un mero acuerdo formal, sino que supone el establecimiento de una obligación personal “ y una inagotable obligación recíproca de conocimiento mutuo, lealtad, confianza y estima”. Como él escribe “ dentro de la esa continua confirmación y renovación de la relación, el médico general tiene la oportunidad de sentirse progresivamente en casa, libre de individualizar la aplicación en forma efectiva”. Algo bien distante de la atención sanitaria moderna de protocolos e indicadores.
Por ello Rudebeck no es especialmente optimista sobre la supervivencia de este tipo de medicina: “una buena comunicación nunca es inútil, pero hay poderosas indicaciones de que una medicina general basada en la relación, en muchos países, permanecerá solo como un ideal en un adverso mundo de olvido y escasez de compromisos a largo plazo. Las organizaciones de atención primaria burocráticas y a gran escala evitan la realización de una medicina general basada en la relación, y por supuesto impiden que éste se convierta en su principio motor”.
Más adelante señala la responsabilidad que tienen los propios médicos en ello: “el futuro de una medicina general basada en la relación será la suma de las individualidades que tratan de llevar a cabo sus ideales dentro de organizaciones que tienen otras agendas”. Crear islas de independencia donde crear o proteger ese modelo.
La prueba de esa distorsión entre los principios de la buena medicina general y las prioridades de las organizaciones es el tiempo que éstas destinan a atender a personas. Aunque sería mejor decir a autómatas. El siempre lúcido Allen Frances, (psiquiatra no médico de familia) lo expresaba muy bien en Twitter hace unos días: “la principal deficiencia de la atención sanitaria es que los médicos de atención primaria no disponen del tiempo adecuado para atender a sus pacientes, lo que conduce a riesgos innecesarios, sobretratamientos y elevación de los costes”. Además señalaba la necesidad de que los médicos de familia dirigieran las facultades de medicina, siguieran siendo el primer punto de contacto con el sistema, coordinaran el conjunto de la atención y escribieran las normas y recomendaciones de actuación.
Lo escribe alguien que no vive en un país como el nuestro donde se atiende un paciente cada 7 minutos en el mejor de los casos. Los médicos ingleses pasaron recientemente de a 10 a 15, los americanos de 15 a 20. El problema español del tiempo de atención en Atención primaria (que genera espanto a la vez de risa en cualquier país del mundo cuando encima hablamos que nuestra AP es de las mejores del mundo) no es responsabilidad fundamental de las administraciones que (como escribe Rudebeck) tiene principios opuestos a los de una buena medicina general. Es de los profesionales españoles que han tolerado durante décadas esa situación vergonzosa sin levantar la voz. 
Y que tampoco parece que la vayan a levantar nunca