sábado, 8 de mayo de 2021

El futuro de los sistemas sanitarios públicos: valor y precio


 ‘The NHS will last as long as there’s folk with faith left to fight for it’

(Frase atribuida a Nye Bevan)

Dicen que los que tumbaron la Superliga de fútbol de los equipos ricos fueron los hinchas de los equipos ingleses, quienes consideraron que la esencia de este deporte es el esfuerzo: alcanzar algo siempre tiene un precio (aunque sea tan prosiaco como acudir al campo del Stokes una fría noche de invierno). Si el fútbol es una de las contribuciones británicas a la historia de la humanidad, otra no menor es la creación de un servicio nacional de salud, el NHS (National Health Service). Y también desde su fundación en 1948, los británicos saben que la única forma de mantenerlo es mediante la contribución de todos y cada uno de ellos. Disponer de un sistema sanitario donde lo que determina la atención es la necesidad y no la riqueza, gratuito en el momento que se recibe, no cae del cielo, tiene también su precio, aún cuando su valor sea incalculable.

Ayer se presentó el informe elaborado por The Lancet y la London School of Economics sobre el Futuro del NHS británico: un informe de 64 páginas con diversos apéndices y documentos complementarios que comenzó a elaborarse en 2017 y se proyecta hasta más allá de 2030. Una iniciativa de una de las revistas más influyentes del mundo en colaboración una de las escuelas de economía más importantes, y que incorpora las enseñanzas obtenidas tras un año de pandemia. Dos académicos de prestigio ( Elías Mossialos y Alister McGuire) fueron elegidos por ambas instituciones para conformar un grupo de panelistas de múltiples ámbitos ( de la sociología a la medicina, de la enfermería a la economía, la farmacia o la salud mental) pertenecientes a los cuatro servicios británicos ( Gales, Inglaterra, escocia e Irlanda del Norte) y con el apoyo técnico remunerado de expertos en la materia. Ni Lancet ni la LSE solicitaron ni rogaron al Ministerio de Salud británico la realización de una evaluación externa. Se bastan y sobran, y además la publican en la propia revista.

Mientras tanto en España, un grupo de ingenuos entre los que me incluyo expresaron en sendas cartas en Lancet y Lancet Public Health la necesidad urgente de realizar una evaluación externa de lo ocurrido en España entre la primera y segunda ola de covid-19, hace más de nueve meses. Si la situación entonces era muy preocupante, ahora, a punto de abandonar un estado de alarma, presenta un balance sencillamente desolador: noveno país del mundo en número de casos, décimo en número de muertos , entre los veinte primeros en muertos por millón (los cuartos en Europa Occidental) y con unos profesionales sanitarios claramente agotados. Sin contar con el brutal impacto económico ( el mayor en la zona euro), y que nos convirtió en el país de OCDE que peor gestionó la pandemia según la universidad de Cambridge. Sin embargo, y a diferencia de Reino Unido, seguimos sin disponer de un análisis mínimamente riguroso de lo ocurrido: por qué pasó y sobre todo cómo podríamos evitar que vuelva a ocurrir. A las solicitudes de evaluación externa el Ministerio de Sanidad español, dirigido por Salvador Illa, éste manifestó primero irritación y después desprecio, comprometiéndose a regañadientes a llevar a cabo algo parecido cuando lo considerase oportuno: oportunidad que nunca llegó.

El documento publicado anoche en Lancet pone de manifiesto que las sociedades civilizadas no precisan de autorización alguna de los políticos para evaluar su gestión: disponen de suficiente entramado social, académico y profesional, para poder hacerlo. España no es Reino Unido. No publica el Lancet ni el British Medical Journal. Pero también dispone de investigadores, académicos y clínicos con conocimiento, experiencia y talento suficiente para poder analizar que ocurre en nuestro sistema sanitario, y cómo podríamos paliar una desgracia de la magnitud de la sufrida. Pero todos esos expertos y sabios prefieren el deslumbramiento de las cuentas de colores de televisiones, radios y periódicos en lugar de realizar una contribución a su sociedad, con el nivel de seriedad y trascendencia que se ha realizado en Reino Unido. Esperan pacientemente la bendición de los políticos, matizando sus opiniones en función de su ideología, pensando más en a quien beneficiarán las conclusiones que en la utilidad que podría tener para su sociedad.

El Informe de la comisión LSE-Lancet sobre el futuro del NHS merece comentario y análisis aparte. Pero conviene adelantar algunas apreciaciones realizadas, cuya relevancia pueden servir no solo para los británicos sino para cualquier país que quiera evitar una tragedia como la que aún padecemos. En primer lugar su título deja pocas dudas de su intención: “Sentando los cimientos para un servicio de salud y cuidado eficiente y equitativo después de la Covid-19”. No es una simple evaluación, es una serie de siete recomendaciones y subrecomendaciones asociadas para su aplicación en un escenario a diez años vista.

En segundo lugar, y especialmente importante procediendo de una de las Escuelas de Economía más prestigiosas del mundo, se reafirma el compromiso de que “aunque las ideologías basadas en el mercado han prevalecido en previas reformas del NHS sin pruebas evidentes de su beneficio, la Comisión apoya el mantenimiento de un NHS financiado públicamente para todos”.

Y en tercer lugar, la absoluta urgencia de realizar una inversión descomunal para poder llevarlo a cabo: un aumento anual del 4% para el NHS y otro tanto para servicios sociales, con un gasto cercano a 102.000 millones de libras (el 3.1% del PIB de 2030). Dinero que procederá un su mayor parte de impuestos, no de fondos europeos, ni de ayudas ajenas. En la encuesta que hizo ayer la LSE sobre si estarían dispuestos los ingleses a pagar por tener un mejor NHS más de la mitad contestaron afirmativamente. Como señalaba Julian Legrand (al cerrar el webinar de ayer en que se presentaba el informe)  mantener el NHS requiere sobre todo renovar el contrato social establecido en 1948.

España mientras tanto sigue haciéndose trampas al solitario. En la información disponible sobre el destino del Plan de Recuperación,Transformación y Resilencia del Gobierno de España sólo se destina de los 70.000 millones que se recibirán en una primera entrega, 1069 millones al sistema sanitario (el 1,5%). Atención Primaria ni siquiera se menciona y se supone que sus ajustes se realizarán a coste cero.

Mientras los británicos asumen que solo pagando por ello se podrá disponer de un sistema de salud capaz de enfrentarse a pandemias, en España mencionar subidas de impuesto es tabú, cuando ya hasta el FMI lo considera inevitable.
El coste cero no sólo es una repugnante medida gestora explotada hasta la náusea en el sistema sanitario español mientras éste se descapitalizaba. Es una forma de vida. La de creer que las cosas no cuestan,. que mantener un sistema sanitario competente es como la lluvia,que cae del cielo. Hasta que llega un día en que no cae.

Un buen sistema sanitario tiene un valor incalculable para una sociedad que excede con mucho el de la salud de su población. Pero tiene siempre un precio. 

(Fotografía, cortesía de D. Heath)

miércoles, 28 de abril de 2021

Cuidados Intensivos: lo que se realiza cada día en Atención Primaria

 


 

“Tu pacientes es tu espejo: por lo tanto míralo con simpatía.

Trabaja con el error y la culpa,

observa las historias en las cicatrices,

reemplaza lo gastado cuando pueda ser reemplazado, y…

Cuando no hay remedio posible, como último recurso,

… se amable

El mundo necesita toda la amabilidad posible

Nuestro tiempo es corto. La serpiente muda la piel,

El gallo canta por la mañana,

atisbamos al centauro saltando en el bosque.

Trabajamos, vivimos, amamos, decimos buenas noches.

Pero no es simplemente eso.

Aunque ahora desapareceré

La vida es lo que eres, y por lo que estás aquí”

James Robertson

 En el resumen de lo más interesante que en 2020 se publicó sobre gestión en Atención Primaria (que cada año tengo el privilegio de escribir para AMF) dos trabajos destacan especialmente en un periodo desgraciadamente marcado por la pandemia: el primero tuve también la suerte de poder traducirlo en este blog, gracias a la deferencia de su autora, la Dra. Iona Heath ( “el amor en tiempos del coronavirus”). Conforme pasa el tiempo su contenido cobra cada vez más importancia en este largo periodo de oscuridad sobre cual debería ser el futuro de la Atención Primaria, y en el que los valores nucleares de la misma están en crisis.

El segundo es un libro de Cuidados Intensivos, escrito por un médico general escocés, a la vez que brillante escritor: Gavin Francis.

Sí, un libro de Cuidados Intensivos porque ( como señala su autor), “no por primera vez pensé que la expresión cuidados intensivos refleja mucho más que a los especialistas o la especialización tecnomédica de mantener a la gente con vida, esa clase de actitud de trabajar sin descanso para mantener a las personas felices, seguras y capaces de vivir con dignidad”.

Es cierto que se precisan muchos más Cuidados Intensivos, muchas más unidades y muchos más profesionales para atender a ésta y a sucesivas pandemias, pero especialmente de esta última clase, capaces de trabajar sin descanso por esos tres objetivos: dignidad, seguridad y en la medida de lo posible felicidad.Lo que ocurre es que esta modalidad de “Cuidados Intensivos” pasa desapercibida, en España , América o Reino Unido, ensombrecida por la inevitable presencia de los servicios hospitalarios altamente tecnificados, absolutamente necesarios, pero que no dejan de ser la última línea de defensa contra la enfermedad,nunca la primera. Y la primera , por desgracia, poco importa a políticos y medios de comunicación pendientes principalmente de estimaciones de voto o de audiencia.

Cualquier profesional que haya estado en primera línea atendiendo a pacientes desde Atención Primaria se verá claramente reflejado en el libro de Francis. Hasta el punto que cabe preguntarse por qué ninguno de los miles de profesionales españoles ha compartido su experiencia, que como demuestra Intensive Care no sólo es imprescindible para recordar lo ocurrido, sino también para asimilarlo y construir el futuro.

El subtítulo del libro, refleja claramente su enfoque: “Cuidados Intensivos. Un médico general, una comunidad y la Covid-19”. Se articula en tres partes (escalada, recuperación y reflexión, repetición) de la mano de las citas de “ Diario de un año de plagas” de Daniel Defoe . Como señala en el prefacio, parte de la base de que “frecuentemente parecía que era la propia sociedad la que estaba en situación de soporte vital, precisando esfuerzos descomunales de abnegación, visión y compasión”. Y en el que reiteradamente Francis destaca la importancia de los valores esenciales de la medicina general  para poder afrontarla: “fui atraído por la medicina general por la forma en que equilibra su trabajo entre la consulta y las visitas domiciliarias,la atención a mayores y jóvenes,las circunstancias mundanas y las que amenazan la vida.Hay muchas cosas para amar de este trabajo: la variedad de encuentros con personas que circulan a través de la puerta de la consulta cada día, la amplitud de sus problemas,la intimidad de espacio privado en que se les atiende con su código ético de confidencialidad y sinceridad, la extraña combinación de ciencia y amabilidad, los saltos intuitivos que hay que hacer para superar las limitaciones de tiempo y recursos. El trabajo es tan satisfactorio porque en su esencia, trata de escuchar las historias de la gente y ofrecer consejo , humilde y práctico”.

En esta época en la que el teléfono y la atención a distancia parece imponerse como la nueva forma de prestar servicios conviene no perder de vista la razón de ser del trabajo del buen generalista, el valor inestimable de la atención cara a cara, o en el domicilio de las personas: "en una visita domiciliaria soy completamente consciente de que no estoy en el césped de mi casa, sino que soy el invitado en el espacio del otro, y esa invitación cambia la dinámica del encuentro médico de forma sutil pero poderosa, hacia la agenda del paciente y lejos de la del médico”.

Como también resulta más necesario que nunca defender la dignidad de las personas y la limitación ,por desgracia, de la propia capacidad de los servicios sanitarios:” tuve que prepararme yo mismo para decir a los pacientes, a sus familias, del escaso beneficio que comporta enviar a ancianos frágiles al hospital  aunque ese fuera su deseo. Los cínicos dirán que es una cuestión de recursos ( la falta de profesionales o ventiladores).Cierto, pero a la vez excesivamente simplista: muy pocas personas con Covid-19 sobrevivieron en las Unidades de Terapia Intensiva que tantas expectativas despertaron en pacientes y familias, solo para acabar muriendo en un lugar donde los acompañantes no estaban permitidos, y a los que podría haberse evitado un sufrimiento cruel e innecesario”. De la misma forma que describe con estremecedora sencillez el “encarcelamiento voluntario” al que fueron conducidas tantas personas que viven solas: “ el hecho de que el virus se propague a través de la palabra y el tacto fue uno de los giros más duros, al atacar los elementos más básicos de nuestra humanidad:cómo conectarnos y expresar empatía y amor”.

Francis no elude tampoco los efectos de esta pandemia en su vida familiar, la necesidad de compatibilizar su trabajo con la atención a sus hijos, a los que se condenó también a perder su estructura social, intentando ayudarles a cumplimentar tediosas e interminables tareas exigidas por sus maestros.

De la mano de otro de los escritores que mejor describió  la esencia del trabajo del médico general ( John Berger) resalta una vez más la importancia de mantenerse día tras día atendiendo a los mismos pacientes, de forma regular, continuada a lo largo de los años. Un atributo ( la continuidad) perseguido con saña por todos los políticos sanitarios de este país que impiden con sus intervenciones una mínima estabilidad para poder prestar dicha continuidad: “…¿Recuerdas cuando…? Berger decía de su Médico General que él les representaba, convertido en su memoria objetiva. Con la mayor parte de mis pacientes escondidos del virus, detrás de puertas cerradas, comprender sus problemas y facilitar su expresión fue mucho más fácil al haber trabajado con el mismo grupo de pacientes durante más de una década”.

Inevitablemente la pandemia cambió la práctica de la medicina general como nada lo había hecho en los últimos 50 años; y muy probablemente las consultas sin contacto, sin presencia física ganarán protagonismo creciente, ya sea por necesidades epidemiológicas o puramente personales. Pero no debería confundirse nunca ( como señala Francis) una verdadera consulta con “conversaciones de triaje, o limitación de daños”

En ese sentido el poema de Robertson con el que Gavin Francis concluye su libro es el mejor ejemplo de lo que no deberíamos perder, si no queremos perdernos definitivamente como médicos de familia.

 

PD: mi mayor agradecimiento a Iona Heath por descubrirme el libro de Francis

miércoles, 14 de abril de 2021

Bullying científico

 


 Hasta finales del año pasado Shannon Brownlee y Jeane Lenzer eran dos respetadas expertas en el ámbito de la política sanitaria  y la salud pública, la primera como Vicedirectora del Instituto Lown en Boston ( que incluye exprtos independientes de la industria),  y la segunda como colaboradora del BMJ. Todo eso cambió al publicar en Scientific American dos artículos (Las Guerras científicas del Covid y El asunto Ioannidis) en el que describían el sinsentido al que había llegado buena parte de la comunidad científica comportándose como hooligans de bar, la más florida de cuyas ocurrencias fue la de convertir el debate respecto a las medidas no farmacológicas ante la pandemia en listados de adhesiones ( el famoso pugilato entre John Snow Memorandum y la Great Barrington Declaration de la que ya escribió GD Smith y del que ya hablamos aquí).  En el segundo de sus artículos describían el proceso de acoso y derribo de John Ioannidis, también hasta el año pasado uno de los científicos más influyentes y respetados del mundo, y autor de uno de los trabajos más citados de la historia de la ciencia. El pecado del investigador de Stanford fue cuestionar tanta los datos que inicialmente fueron apareciendo, como la efectividad y los daños derivados de medidas radicales como los confinamientos poblacionales (lockdown). Brownlee y Lenzer señalaban que el cuestionamiento de las tesis de Ioannidis no se produjo de la forma que debería producirse en el entorno científico (mediante datos y argumentaciones) sino mediante descalificaciones, insultos y amenazas, hasta el punto de acusarle de seguidor y asesor de Trump por el simple hecho de cuestionar la “verdad oficial”.

A raíz de este último trabajo Brownlee y Lenzer cayeron en desgracia: Scientific American, más papista que el Papa, se puso estupenda, y contradiciendo lo que debería ser una revista científica pasó a censurar, mutilar y corregir de forma escandalosa el trabajo de ambas sin darles en ningún momento la opción de réplica, acusándolas de no haber reconocido el “grave" conflicto de interés que ambas escondían: el haber escrito un trabajo en que Ioannidis también figuraba de autor. Y para más escarnio mantienen el artículo de Brownlee y Lenzer con las tachaduras bien visibles, como los maestros antiguos que dejaban a los alumnos cara a la pared con orejas de burro. Por si fuera poco Brownlee ha sido expulsada del consejo asesor de Undark y las posibilidades de que vuelvan a escribir allí son más que remotas.

Sobre esta patética realidad escribieron hace unas semanas en el blog del BMJ, Jerome Hoffman ( profesor emérito de la Escuela de Medicina de UCLA), Iona Heath( antigua Presidenta del Royal College of General Practitioners) y Luca de Fiore (antiguo Presidente de la Associazione Liberati, afiliada a la Cochrane). Lo titulan “una súplica abierta por la dignidad y respeto en ciencia”. Parten de un hecho cierto para mucho de nosotros, aunque no para todos: en una situación como la actual, con millones de infectados y muertos, por covid-19 y también por otras enfermedades, con graves efectos en la salud, la educación y el bienestar de las personas, sigue habiendo un gran número de interrogantes sobre la pandemia, y la mejor forma de combatirla. E inevitablemente siguen existiendo controversias respecto a la interpretación de la información hasta ahora existente. Sin embargo en lugar de dirimir estas diferencias de la forma en que debería hacerlo la verdadera ciencia, se acaba señalando al que cuestiona las medidas mayoritariamente implantadas como sospechoso de no comprometerse en la defensa de la salud pública. Y como bien señalan, va en contra de la propia ciencia establecer el debate en una dicotomía radical, recordando que existe un amplio abanico de grises entre los confinamientos radicales y el laissez faire absoluto. 

Los autores reconocen los beneficios en la reducción de casos que pueden tener las medidas de confinamiento; pero también sus riesgos; así señalan: “ Una estricta política de restricción social probablemente podría salvar al menos algunas vidas, disminuyendo la expansión del virus. Pero también podría producir un daño no trivial, debido a las concomitantes consecuencias económicas (y psicológicas). Es importante reconocer que tal daño podría ser no solamente económico, sino que podría implicar un aumento de la mortalidad, tanto derivada del suicidio como de homicidios causados por la desesperación y los efectos derivados de la severa deprivación económica. Los efectos de políticas de confinamiento estricto han sido descritas como transferencias de riesgo de los ricos a los pobres (no solo porque éstos pueden tolerar en mucha menor medida las pérdidas económicas, sino porque son los que con frecuencia se ven forzados a continuar trabajando en circunstancias en que se ven mucho más expuestos al virus), y de los viejos a los jóvenes, los más vulnerables a los daños derivados de la falta de socialización y la restricción de las actividades educativas”.

Y respecto a ese falso dilema señalan: “No entendemos como esta cuestión puede ser considerada como una elección entre dos caras, de las cuales solo una es correcta”. Es más, en el momento actual, nadie puede asegurar que respuesta es la correcta con completa precisión y seguridad, como se sigue comprobando con respecto a uso obligatorio de mascarillas, confinamiento o vacunas. Se precisa como recomiendan Hoffman, Heath y de Fiore, un debate desapasionado, a partir de datos como la prevalencia, la letalidad, infectividad y consecuencias a largo plazo. Justo lo contrario de lo que domina hoy en todas las cadenas de televisión, radio o redes sociales.

 “La opinión razonada de verdaderos expertos (aunque se equivoquen) no supone pseudociencia alguna” señalan los autores. Y no merecen ser insultados, atacados o censurados los que discrepan de la opinión mayoritaria.

Los autores de este artículo salen en defensa de Ioannidis, Brownlee y Lenzer, tres personas con trayectorias profesionales impecables: “la obvia ironía de esto es a la vez sorprendentes y decepcionantes. Lenzer y Brownlee son atacadas por escribir un artículo que nos interpela para evitar atacar a alguien porque tiene una posición impopular”. El daño que esto genera, apostillan, no es en modo alguno comparable al que la Covid-19 produce; pero a quien más deteriora es la propia comunidad científica.

Como ironía, su trabajo termina con la declaración de “conflictos de interés” con los tres autores mencionados (Ioannidis, Brownlee y Lenzer), incluido el que uno de ellos charló con Ioannidis un par de veces en un congreso. Siguiendo con el absurdo, yo también reconozco haber escrito un capítulo en un libro en el que él también escribe (aunque estoy seguro que no sabe que existo). A este nivel de despropósito estamos llegando.

miércoles, 31 de marzo de 2021

La extinción de la Primaria ( y III): los responsables

 


“Los partidos se han desconectado tanto del resto de la sociedad y  se dedican a una competición tan carente de significado,  que ya no parecen capaces de sostener la democracia en su forma actual”.

"Gobernando el vacio".Peter Mair, citado por Ricardo Dudda en “la privatización de la política

El responsable es el pueblo. Esa gente vil y miserable que no permite, con sus extraños comportamientos que bajen las cifras, que disminuya la incidencia acumulada, que dejen de morirse de una maldita vez y nos siga colocando en ese puesto de honor que supone estar entre los 10 países del mundo con mayor número de muertos y el cuarto en muertos por millón entre los países con mayor número de casos. La gente es responsable de estar donde estamos por no ponerse la mascarilla en cualquier lugar y circunstancia, por querer tomarse una cerveza, por salir al monte, por reunirse a comer con la abuela un año después de que la pesadilla comenzara, por hacer fiestas…Por supuesto que en España existen impresentables, irresponsables y tarados de diversa consideración, algo que en otras circunstancias no hemos querido ni asumir ni reconocer. Éramos un país casi perfecto en que casi todo funcionaba bien y la ciudadanía era sabia y responsable. Pero dudo mucho que el porcentaje de imbéciles español sea mayor al de Holanda, Turquía o Colombia. La mayor parte de la población es sensata, razonable y se comporta con una paciencia incluso excesiva. Sin embargo no es esa la imagen que (en una alianza perfecta con los diferentes gobiernos españoles) transmiten los medios de comunicación: todos los telediarios del país dedican buena parte de su duración a reproducir una y otra vez imágenes culpables ( del pueblo por supuesto): una mujer sola a la que los abnegados policías deben reducir de forma contundente ante su negativa a ponerse una mascarilla en una calle solitaria de noche, semidelincuentes bebiendo una cerveza en una terraza sin mascarilla, o adolescentes pillados in fraganti debajo de un colchón en una fiesta privada. Como semejante campaña de generalización de comportamientos punibles no está teniendo mucho efecto en el descenso de las cifras hasta la mítica incidencia de 50 la irritación de políticos y lacayos del poder crece. 

Dos medidas vienen a darle otra vuelta de tuerca al pueblo, miserable y desobediente: una es la obligatoriedad absoluta de portar mascarilla en todas las circunstancias y lugares, incluido por ejemplo en playas y piscinas, o al simple hecho de caminar al aire libre manteniendo la distancia de seguridad: el mismo argumento que se emplea para justificar la apertura de terrazas (la menor transmisión mediante aerosoles) se emplea para justificar lo contrario ( aún así puede transmitirse si se está tumbado en una playa). Por cierto, algunos de los países con mejores resultados en la gestión de la pandemia siguen sin considerarla de uso obligatorio en exterior. Pero mejor prevenir que curar, mejor reprimir que tolerar. En la misma línea va la segunda medida, mucho más grave: la vulneración de un derecho constitucional, la inviolabilidad del domicilio, con esas imágenes que debería avergonzar al gobierno y a su policía de destrozar puertas con arietes para entrar en domicilios particulares para detener a gente sin mascarilla, y que recuerda los peores momentos de la ley Corcuera de patada en la puerta, también curiosamente establecida por el partido socialista como bien señalaba Manuel Jabois. Con todo lo que hay que hacer, ¿no les parece grotesco, patético, penoso este ejercicio? ¿Como va a poder entrar la policía en un domicilio con el argumento de que el morador se niegue a que entre? Uno imaginaría ese tipo de leyes en gobiernos como el de Bolsonaro, el gobierno militar birmano o el de Orban. Pero es obra del moderno gobierno socialista español, medida que defiende con vehemencia y ante la cual la parte correspondiente a Unidas Podemos, calla.

Mientras tanto, nadie habla en llos noticieros de los responsables de “las causas de las causas” que señalábamos en el último post y que han conducido al desmantelamiento de un sistema sanitario público que se desangra mientras se atiende a si el cuerpo lleva la mascarilla adecuada. Gobiernos populares y socialistas se alternaron durante la primera década de este siglo de reducir año tras año el presupuesto destinado a la Atención Primaria, a incrementar su carga de trabajo reduciendo sus profesionales y a jugar con el empleo según sus intereses convocando oposiciones de forma arbitraria e interesada.

Gobiernos de todo signo político aceptaron con sumisión el objetivo establecido por la Troika de reducción del gasto sanitario público del 6.47 en 2011 al 5,5 en 2020, casi un punto del PIB, que como bien demostró Juan Simó afectó especialmente a la Atención Primaria.

No son temas para entrar en el telediario, claro. Como tampoco lo es la falta casi absoluta y casi generalizada de reforzamiento real de los profesionales, con contrataciones efectivas, estables y dignas de nuevos refuerzos; el argumento esgrimido por los verdaderos Responsables de esa medida es que no los encuentran: lean por favor esta noticia sobre los que optan por marchar, y esta otra (sobre los que no pueden entrar) para averiguar donde están los responsables, que por cierto no se esconden en ninguna fiesta clandestina.

Una de los medidas reiteradamente señaladas como más necesarias en cualquier pandemia es realizar una adecuada trazabilidad de los casos: Testar, Trazar, Aislar y Apoyar. Hacerlo bien requiere de una gran inversión, puesto que se precisa contratar, formar y retribuir a muchos profesionales, y los fondos para el último verbo ( Apoyar) pueden ser descomunales.  Hace casi un año presentábamos en este blog las necesidades de profesionales que debería llevar una adecuada campaña de trazabilidad si España se comportase como lo estaban haciendo otros países. En ella también señalábamos que, según lo realizado en los países asiáticos que mejor habían realizado esta estrategia, llevaba al menos 12 horas realizar el seguimiento de un solo caso a un profesional. Nada de ese refuerzo, de esa dedicación de tiempo, de esa captación de contactos ( 4 en el mejor de los casos en España frente a más de 30 según el ECDC) hablan de la grave responsabilidad gubernamental en lo que está ocurriendo. Pero eso no es noticia.

No es en modo alguno que la solicitud de evaluación externa de la gestión de la pandemia en España haya sido respondida por el gobierno español con el más absoluto de los desprecios. De hacerse pondría el foco en un ámbito de responsabilidad de la que los políticos y sus asesores huyen como de la peste. Hablando de epidemias, le temen mucho más a eso que al verdadero control de la pandemia.

 

Dibujo de El Roto en El Pais

martes, 23 de marzo de 2021

La extinción de la Primaria (II). Las causas de las causas: el desierto de los tártaros

 


“Absurdo, refractario a los años, se conservaba en él, desde la época de la juventud, aquel hondo presentimiento de cosas fatales, una oscura certidumbre de que lo bueno de la vida aún tenía que empezar”.

El desierto de los tártaros. Dino Buzzati.1940.

El progresivo proceso de extinción de la Atención Primaria no comenzó con la pandemia, ni siquiera con la crisis económica de 2008, como algunos quieren hacer creer, sino bastante tiempo antes. Es cierto que la pandemia ha degradado la Primaria hasta hacerla completamente invisible ( en la reciente entrevista del mediático Évole al no menos medíático Simón, no hubo ni una sóla mención a la Atención Primaria más allá de comentarios globales sobre falta de equipamiento). La impresión creciente para parte de la población y también de los colegas hospitalarios es que la AP “cerró” en marzo de 2020 y no volvió a abrir. Ninguna autoridad sanitaria ha hecho el más mínimo esfuerzo por contradecir esta impresión con medidas destinadas a informar realmente a la población de a qué se estaba dedicando la Primaria. Ésta, por su parte se encuentra al borde del colapso absoluto, con muchos profesionales de medicina y enfermería medicados para poder continuar cada día.

La Ministra de Hacienda María Jesús Montero (una de las personas que más ha perjudicado siempre a la Atención Primaria (AP) durante el desempeño de su cargo como consejera de Salud o Hacienda en Andalucía), garantizó reforzar los Presupuestos General del Estado en 2021 con 1.098 millones de euros para la AP, cantidad similar a la destinada a vacunas: las vacunas se empiezan a ver ( a un ritmo penoso), pero la AP sigue en situación similar al principio de la pandemia, o mejor dicho, radicalmente peor porque aún los políticos encargados de asignan fondos no se han enterado de que los profesionales que atienden a sus electores llevan un año de trabajo intensivo sobre sus espaldas.

Para algunos ingenuos la cantidad de 1089 millones podría parecer un gran refuerzo para la Atención Primaria, pero ya de antemano se señala que irán destinado en una buena parte a renovar las tecnologías sanitarias, con lo que  el presupuesto asignado a incrementar y consolidar plantillas y reducir precariedad laboral será sensiblemente menor. En cualquier caso el documento estratégico de la Organización Mundial de la Salud para la Asamblea Mundial de Naciones Unidas de septiembre de 2019 (solo unos meses antes de la pandemia) instaban a los países a dedicar un 1% adicional de su PIB a la Atención Primaria de Salud (APS), bien sea con nuevos fondos o detrayéndolos de otras partidas que solo podrían ser hospitalarias. Eso en España debería suponer un fondo de 12.447 millones de euros, más de diez veces lo prometido por la señora Montero.

Repetidas veces se ha aludido a que las causas del derrumbamiento del sistema nacional de salud español durante la pandemia se debía a los brutales recortes realizados desde la crisis de 2008, recortes a los que tanto contribuyeron (aunque con diferente intensidad) todos los gobiernos españoles de todas las comunidades autónomas. Incluso lo afirman altos cargos políticos del partido que con más saña socavó los presupuestos del sistema nacional de salud, como el actual viceconsejero de la comunidad de Madrid. Ante la ausencia de evaluaciones e información de los decisores políticos de este país como reiteradas veces se les ha pedido, hay que recurrir de nuevo a Amnistía Internacional para encontrar datos de la magnitud del socavamiento: en su informe la Década Perdida se demuestra que mientras el PIB crecía un 8,6% entre 2009 y 2018, el gasto sanitario público caía un 11,21% y el gasto en Atención Primaria un 13,1%.,disminuyendo el porcentaje que se dedica a este nivel asistencial de un 14,39% a un 13,9%, en todas las comunidades autónomas.

Pero no es tampoco la crisis del 2008 la responsable de la actual; sus orígenes se remontan mucho más atrás: en un artículo que publicamos en AMF hace casi ya un año ( Lecciones no aprendidas de la pandemia de la Covid-19 , que siguen sin aprenderse), Juan Simó demostraba cómo la apertura de la tijera del gasto entre Atención Primaria y Atención Especializada comenzó mucho antes de la crisis de 2008, aunque con ésta y (en contra de lo que era razonable) se amplió aún más: solo en los 4 primeros años desde el inicio de la reforma de la AP (1984-8) creció de forma paralela el gasto entre AP y hospitales; desde entonces el crecimiento del gasto hospitalario ha llevado a aumentar hasta un 34% más ( 35% en gasto de personal). Entre otras razones porque ninguno de los actores del poder (políticos, medios de comunicación y jueces) utilizan la AP como dice Simó, pero también porque no les ayuda a ganar elecciones de la misma forma que lo hace ubicar un hospital en cada pueblo.

Cabe preguntarse cómo es posible que los profesionales de la Atención Primaria haya permitido esa falta crónica y creciente de presupuestos durante décadas. Para mantener adecuadamente dopada a la Atención Primaria se precisaba una política de personal que a todos los partidos beneficia, ampliamente aceptada por sindicatos y los propios profesionales: el “maná” (“el pequeño paraíso” de la plaza en propiedad para toda la vida blindada incluso tras ir a la cárcel), tenía un precio: someterse al perverso juego de las administraciones ( de todo signo y color) que las emplean como instrumento de control sobre los profesionales: convocadas de forma completamente arbitraria, sin respetar ningún pacto o regularidad, guiados únicamente por su interés político de usar las oposiciones como baza electoral manteniendo profesionales dóciles. Y esa espera eterna en el desierto se ha venido manteniendo mediante interinidades al principio, sustituciones más tarde, basura y contratos abusivos al final. Mantenidos año tras año porque España carece de profesionales dispuestos a defender sus derechos con la suficiente contundencia y solvencia cuando hace falta: ningún país de Europa hubiera permitido consultas de 5 minutos durante décadas sin levantar la cabeza (a no ser cobrando por cada acto, claro). Y aquí en cambio, se ponía como ejemplo de eficiencia hasta por parte de las sociedades profesionales. El maltrato y la aceptación del mismo se hereda en España de generación en generación, con el tiempo detenido como escribía Buzzati:

“Le pareció que la fuga del tiempo se había detenido, como un encanto roto. El torbellino se había hecho en los últimos tiempos cada vez más intenso, y después repentinamente nada, el mundo se estancaba en horizontal apatía y los relojes corrían inútilmente”.