Escribas digitales, Polifemos ciegos

Este año la Organización Mundial de la Salud definió lo que llamó tendencias STEEP para enfocar el futuro de los sistemas de salud. STEEP es el acrónimo de Social, Technological, Environmental, Economic and Political Trends (tendencias sociales , tecnológicas, ambientales, económicas y políticas). De las doce líneas de futuro identificadas ocho tenían relación con las tecnologías. Ninguna , de forma explícita, con las personas. Banco Mundial, Banco Inter Americano de Desarrollo y por supuesto Comisión Europea priorizan la inversión en tecnologías en sus diversas formas ( historias clínica electrónica, Tecnologías de Información y Comunicación, telemedicina, Inteligencia Artificial) por delante de cualquier otra. La persona, una vez más, o el refuerzo de las competencias de las personas apenas se ven.

En una reciente reunión con expertos de un sistema sanitario comprobé que, con la mejor intención, que lo que de verdad preocupaba es buscar soluciones, no para los problemas de la gente, sino para optimizar el funcionamiento de los sistemas electrónicos. ¿será compatible con el programa x?

Entre ellos, uno de los que generan mayor entusiasmo para mejorar la agónica situación de la Atención primaria son los sistemas de transcripción de la consulta, los famosos escribas digitales sobre los que, como de costumbre, fue pionero Rafa Bravo en su descripción y valoración. Raro es el servicio que no tenga un “científico tecnológico” de esos que ya están de vuelta de todo, que pretende implantarlo en su servicio de salud.

Por eso resulta especialmente clarividente el trabajo de Alan Hassey (la consulta silenciosa) al respecto. Hassey es un veterano médico general británico, precisamente exerto en informática clínica, que ilustra y enseña sobre el tema desde su Substack. En él publicó recientemente un ensayo junto a Benn Gooch. Ambos declinaron la opción de usar escribas. Es admirable la autonomía y ejercicio de criterio propio de los médicos británicos tan alejados de nosotros que aceptamos por lo general las órdenes de los servicios de salud sin oponer  resistencia alguna.

En enero de este año el NHS estableció en las consultas de Atención Primaria el Ambient Voice Technologies (AVT) o Tecnologías de voz ambiental, bajo la cual el sistema escucha lo hablado y lo transcribe a la historia clínica. La empresa responsable y el propio NHS se felicitan de la iniciativa argumentando que genera un par de minutos de ahorro en cada consulta, y una reducción del 8% de su duración. Ya de por si da idea de como conciben la tención clínica, computable como el tiempo de Ferrari en la Q3.

La base de la argumentación contra los escribas de Hassey y Gooch es clara: primero, lo que consume más tiempo a un medico general en la consulta al abrir su historia clínica no es escribir la información, sino encontrar un dato que considera importante, en definitiva ¿Dónde está Wally? Un escriba que registra todo lo que se dice en la consulta con el mismo criterio que un limpia fondos automático en una piscina alimentará esa ceremonia de la confusión, haciendo aun mas difícil encontrar lo importante. En una auditoria en Estados Unidos con más de 100 millones de consultas el tiempo en buscar era mucho mayor que en transcribir.

En segundo lugar mucha de la información que se obtiene en una consulta no es accesible al escriba, que tiene muy buen oído pero es completamente ciego, una especie de amable Polifemo tecnológico: nunca detectará la forma de entrar una persona a la consulta y de observarla, su manera de sentarse, su vestimenta y aseo, la manera en que plantea sus problemas, el lenguaje no verbal, su semblante según escuche, la postura, por no hablar de lo que el médico o la médica encuentra en la exploración, las hipótesis que formula en silencio, la forma en que considera algo normal o anormal. No digamos nada si eso se complica al acudir acompañado o acompañada de pareja, hijo o padres, donde el vacío de información relevante se multiplica. No digamos nada si, algo cada vez más excepcional, el clínico conoce al paciente hace tiempo, mantiene una relación con él y sabe solo al verle entrar cual puede ser la razón de su consulta (en un estudio que hicimos entre médicos de familia españoles con longitudinalidad prolongada en más de las mitad de las consultas solo con ver entrar al paciente identificaban su problema final, evaluado al acabar el episodio clínico).Pero además está comprobado que las personas no hablan igual de temas delicados ( el consumo de sustancias, relaciones sexuales no bien aceptadas,) si se está grabando que si simplemente se están escuchando por el humano.

Y la tercera razón principal para abominar de la ayuda del escriba es precisamente que la escritura de una historia clínica forma parte del proceso cognitivo ante un problema de salud, donde el clínico escribe lo objetivo y reflexiona sobre ello, valora alternativas, describe impresiones subjetivas y finalmente establece una hipótesis. Y cuando vuelve a leer eso que escribió vuelve a recordar en buena parte de las ocasiones lo que pensó y, todavía más relevante, sintió.

En resumen los mensajes de Hassey y Gooch  están claros:

-           Escribir notas clínicas es parte del razonamiento clínico. Cuando lo escribe un escriba, dicho razonamiento desaparece. A esto lo denomina autoría cognitiva desplazada

-        Las historias clínicas se convierten en historias de nadie, con pérdida de señal ( al ignorar información clave) y exceso de datos ( al introducir todo el verbatim sin flitrar)

-             La documentación es ciertamente una carga pero no la principal limitación al tiempo clínico.

-             Los escribas no son los causantes de la pérdida de continuidad pero claramente la aceleran

-          Las ayudas tecnológicas son útiles, pero siempre y cuando sean un elemento de apoyo no un sustituto de la atención clínica

Aún así, seguirán imponiendo los servicios de salud sus ocurrencias tecnológicas creyendo que solucionan las cosas, y seguirán aceptando sin crítica alguna algunos colegios sociedades científicas y muchos profesionales creyendo que así trabajan menos. Probablemente sí, pero a coste de su verdadero papel como clínicos.

Imagen: escultura de il gruppo de Polifemo .Agesander , Atanodoro y Polidoro

El publireportaje del New England

Cuando comencé mi residencia hace ya muchos años, mi tutor, Santiago Aréchaga, sin duda el mejor clínico que he conocido, me recomendó leer cada semana el número correspondiente del New England. Ël así lo hacía, revista a la que estaba suscrito personalmente como hacían muchos médicos entonces. Desde entonces sigo revisando cada año todos los números de la revista para hacer el número anual de “El último año en gestión” que me encarga cada año la revista AMF. Por desgracia el número de artículos sobre Atención Primaria van menguando cada año, pero ha seguido siendo una referencia para la actualización en medicina.

Cuando en el último número vi el título de “Hantavirus: lecciones aprendidas sobre seguridad y solidaridad” inmediatamente me fui a él con la expectativa de encontrar actualizaciones científicas sobre el brote de dicha infección acaecida en la última primavera boreal. En este blog he escrito aquí, aquí y aquí sobre la ausencia de pruebas científicas suficientemente contrastadas para afirmar que la transmisión entre humanos es un mecanismo de transmisión habitual hasta el punto de justificar un despliegue de medios como el realizado ante el brote en el MV Hondius.

También como he comentado varias veces el hantavirus es sobradamente conocido en Chile y Argentina, especialmente en el sur de ambos países, donde habitualmente aconsejan a los turistas del hemisferio norte amantes de experiencias en la naturaleza, de la necesidad de extremar las precauciones en los paseos por bosques y senderos, especialmente los más tupidos, puesto que ahí es donde se encuentran los aerosoles procedentes de las excretas del ratón colilargo en donde se encuentra el virus que infecta al inhalarlos. Y te recuerdan que la infección por hantavirus no es ninguna broma teniendo una mortalidad elevada. Pero no existen pruebas suficientemente sólidas de que exista una transmisión entre humanos, lo cual tiene además un correlato epidemiológico bastante coherente: si realmente la transmisión entre humanos fuera una vía de transmisión habitual el número de casos de Chile ( donde se producen la mayor parte de casos de infección por virus de los Andes ANDV ) sería mucho mayor de los 49 casos producidos en el país hasta septiembre de este año. Aunque es cierto que el número de casos es ya mayor que el del año pasado, se encuentra aun lejos de años como 2019 (70) 0 2017 (91). Y entre las causas que se manejan se encuentra muy probablemente los cambios del comportamiento del ratón consecuencia del cambio climático y probablemente de su mayor cercanía a núcleos de población, como señala Carlos Becerra, secretario del Colegio de Médicos de Chile.

El número de casos producidos en el crucero de lujo a 31 de julio era de 12 casos confirmados , 1 caso probables y 3 muertes, los mismos existentes a 2 de mayo de 2026.

Desgraciadamente en la “perspective” del New England no se encuentra información adicional, pruebas que demuestren la transmisión humana ( en lugar de la probable infección por la habitual vía de infección por aerosoles del virus procedente de excretas) o cualquier otro aspecto esperable en una revista científica del prestigio del NEJM. Por ejemplo, una exposición pública del coste que tuvo la intervención. Lo que hay en Hantavirus-Lessons learned about security and Solidarity ni tan siquiera tiene el interés para ser publicado en la sección de noticias de dicha revista, y por supuesto nunca hubiera sido publicado por New England si sus autores no ocuparan el cargo que ocupan. Cumple en cambio los criterios de un Publireportaje, donde en lugar de la propaganda de un fármaco (como ocurría antiguamente en determinadas revistas) se describen publicitariamente las supuestas bondades de la gestión de una situación de salud pública de la mano de sus responsables. Cuesta además imaginar a ambos “autores” escribiendo borradores, subiendo a la plataforma de New England el manuscrito, y respondiendo a los comentarios de los editores, por lo que la sombra de la sospecha del ghostwriting por alguno de sus servidores está bien presente.

En cualquier caso, entre la Inteligencia Artificial capaz ya de escribir artículos enteros sin medios fiables de detección, los criterios arbitrarios a la hora de aceptar o rechazar un trabajo y la sumisión cada vez más escandalosa al poder ( o los poderes),  el fin del conocimiento científico a través de revistas está cada vez más cerca.

Imagen: El Roto en El pais

Elefantes en el camarote de los sistemas sanitarios (III): los determinantes de la salud

Las condiciones sociales, económicas y comerciales en que vivimos determinan en buena medida nuestra salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) así lo resalta hasta en su  modelo de Atención Primaria de Salud (APS) , sustentado en tres pilares: servicios integrados con énfasis en atención primaria y las funciones esenciales de salud pública, personas y comunidades empoderadas y políticas y acción multisectoriales, estando los determinantes sociales omnipresentes en todos sus documentos estratégicos. Sin embargo, el “olvido” respecto a los determinantes comerciales de la salud es manifiesto y notorio , quizá para no molestar a los “stakeholders” , que aparecieron en la declaración de Astana por vez primera (“Hacemos un llamamiento a todas las partes interesadas —profesionales de la salud, instituciones académicas, pacientes, la sociedad civil, asociados locales e internacionales, organismos y fondos, el sector privado, organizaciones confesionales y otras entidades…). De hecho no había en la declaración de Astana ni una referencia a los riesgos de sobre diagnóstico, excesos de tratamiento y medicalización de la sociedad a pesar de la demanda explícita de entidades como la Overdiagnosis Conference.

Nadie discute la importancia de los determinantes sociales en la salud, aunque sea discutible el peso que se le viene dando desde hace más 50 años. Desde mis primeros días de residente  llevo escuchando la importancia del clásico esquema de Dever, profusamente utilizado en el informe Lalonde y en libro de Pineault donde se señalaba que la reducción de la mortalidad dependía del estilo de vida en un 43%, la biología humana en un 27%, el entorno en un 19%, y sólo en un 11% del sistema sanitario, mientras paradójicamente en Estados Unidos se asignaba el 90% del gasto en salud al sistema sanitario, el 7,9% a la biología humana, y únicamente 1,6% y 1,%% respectivamente al entorno y los estilos de vida. Es curioso como se construye el conocimiento, puesto que no deja de ser llamativo que un estudio sobre 13 enfermedades realizado en el estado norteamericano de Georgia, a principios de los años 70, se convirtiera en el patrón oro de la distribución de los determinantes de la salud, repetido como mantra, sin cuestionamiento alguno a lo largo de 5 décadas. 

Si ya es complejo definir que es la salud (si buscamos definiciones más serias que la clásica de OMS de máximo bienestar físico, psíquico y social, adecuada para el orgasmo, pero no tanto para la salud), aún es más identificar qué factores , en qué medida y en que proporción interactúan para determinar una mejor o peor salud. La última demostración de la complejidad con que interaccionan es el interesante trabajo del departamento de psicología de la universidad de Texas liderado por Elliot Tucker-Drob en Nature sobre las asociaciones genéticas con la personalidad, donde se demuestra el peso tan relevante que sigue teniendo los genes y su continua interacción con el entorno, algo conocido desde el origen e la epigenética.

Reconociendo su relevancia es revelador quien o quienes asumen la responsabilidad de los citados determinantes, convertidos en deber para su realización y culpa por su persistencia para el sistema de salud en su conjunto, desde los ministerio de salud con sensibilidad hacia la salud pública, hasta los profesionales de atención primaria , sumamente concienciados de su responsabilidad en esta materia. Ya he comentado muchas veces que la preocupación del cardiólogo no va más allá de las enfermedades del corazón que define el DSM de turno, incluso ni siquiera esas, puesto que quizá es subespecialista solamente en trastornos del ritmo. La medicina de familia en cambio, aspira a pre-ocuparse por TODOS los problemas de salud de sus pacientes, además atendiendo a su familia y la comunidad ( sea esto lo que sea), y atendiendo a los determinantes sociales de la salud. Algo tan utópico como inalcanzable, y que inevitablemente conduce al burnout y al abandono del ejericio profesional.

Las evidencias científicas sobre la influencia en la salud de poblaciones y personas de las condiciones del medio ambiente, del cambio climático, de la ausencia o mala educación, del desempleo o el empleo precario, de la pobreza, la ausencia de vivienda digna, las malas condiciones de saneamiento en donde viven, de la violencia que les rodea, es simplemente apabullante. Pero curiosamente la responsabilidad sobre su afrontamiento y mejora de cara a la salud nunca se escucha de labios de los ministro y ministras de educación, vivienda, trabajo, medio ambiente, infraestructuras, obras públicas o sobre todo de economía o hacienda. Implícitamente los determinantes DE LA SALUD acaban siendo asignados al ministerio DE LA SALUD exclusivamente. Prueba de ello es lo poco que aparece la salud en todas las políticas como prioridad absoluta de gobierno. De forma que los profesionales de la salud siguen sintiéndose culpables de la inmensa brecha existente y creciente en la actuación sobre los determinantes de la salud, que cargan sobre sus ya demolidas espaldas, mientras que el resto de los ministerios del gobierno eluden completamente su responsabilidad sobre ellos. Por supuesto , como señalaron desde Julian Tudor Hart a Iona Heath, el médico general es testigo y guardián de sus pacientes, y es su deber denunciar las condiciones en que se desarrolla la vida de éstos que deterioran su salud. Pero no son los encargados de resolverles sus problemas de vivienda, educación, trabajo o saneamiento. El responsable de la actuación sobre los determinantes de la salud nunca es solamente el ministro o ministra de la salud. Es el presidente del gobierno de la nación. Y es a él hay quien hay que imputar los avances y retrocesos en la salud de su país. 

Elefantes en el camarote de los sistemas sanitarios (II): el cubo mágico de OMS

No hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores. La competencia está degradando a la población a la que sirve el NHS , al hacer que pasen a ser consumidores preocupados por lo que les apetece, en lugar de ciudadanos que tendían a asumir su situación de coproductores de su salud”

Julian Tudor Hart. The political economy of healthcare.2006

La Organización Mundial de la Salud (OMS) dibujó su cubo mágico en 2010, como representación de su estrategia de cobertura universal en salud. Es un cubo como el de Rubick, vistoso externamente, y que encierra en su interior un difícil de dilema que, sin embargo, nunca se hace explícito. El cubo, como se ve en la imagen tiene tres dimensiones: el ancho refleja el porcentaje de la población que tiene acceso a servicios sanitarios de calidad; el alto el porcentaje de gasto sufragado por el estado, cuyo complementario sería el gasto de bolsillo que pagan los ciudadanos, total o parcialmente ( copago). Y el profundo es el rango de servicios que se prestan a la población del eje horizontal con el financiamiento estatal establecido en el eje vertical.

Posiblemente nadie discutirá en el plano teórico que un sistema sanitario ofrezca todos los servicios sanitarios a toda la población y al menor coste de bolsillo para el usuario. De hecho eso es lo que propone la OMS. Pero eso es una falacia. Porque no hay sistema sanitario en el mundo que pudiera ofrecer un servicio de todo para todos sin coste para éstos. Pero ahí seguimos, haciéndonos trampas al solitario.

Analicemos el eje horizontal: aquí está el primer problema trampa: ¿Qué población incluimos? Porque probablemente un individuo como Milei no consideraría a la población migrante irregular ni siquiera como población, a quienes definiría como “ mierdas humanas mal cagadas”. Pero coloquémonos en otro país con un presidente igual de tarado pero que lleva años deslizándose por la cuerda de este eje horizontal: Estados Unidos. Tradicionalmente este país tenía una parte importante de su población sin cobertura sanitaria, y por lo tanto que en dicho eje horizontal no llega ni de lejos a cubrirla en su totalidad. Cuando se aprobó el Affordable Care Act (Obamacare) en 2010 la aplicación de dicha ley, fuertemente cuestionada por los republicanos, estimaba la reducción del numero de personas sin seguro ( no cubiertas por tanto) de 66 millones a 22 millones…¡en 2022¡( hasta entonces seguiría por tanto habiendo entre 22 y 66 millones sin cobertura). Como era de prever Trump intentó derogar inmediatamente la ley, lo que afortunadamente no consiguió en su totalidad, pero en cualquier caso Estados Unidos no cumple en modo alguno la cobertura integral de su población. España se ha movido también en esa cuerda floja durante los últimos 20 años: antes del “rescate” oculto impuesto por la Troika al gobierno de Rodríguez Zapatero podría considerarse que España alcanzaba al 100% de su población en cobertura sanitaria. Pero la aplicación de los directrices europeas supuso la exclusión del derecho a la asistencia de 873.000 personas, en su mayor parte extranjeros sin regularización administrativa. El gobierno de Sánchez volvió a transitar por ese eje para cubrir de nuevo al 100% de la población. 

El segundo eje, el vertical, es altamente cuestionado por los partidarios de un sistema sanitario público porque alegan ( y con razón) que penaliza a los que menos ingreso tienen y tal vez más lo necesiten. Hay países con gastos de bolsillo que suponen el 35% del total (Chile), pero cuidado que España está ya por encima del 20%. 

Po último el tercer eje, indica el rango de servicios que se van a cubrir por un sistema. Y este eje, de los tres, es el más dinámico, puesto que aunque el eje de población cubierta pueda ir aumentando año tras año, nunca lo hará a la misma velocidad que el eje de profundidad de los servicios: no sólo es que cada año se introducen nuevos servicios la potentísima y corrupta industria tecnológica de la salud , sino que el crecimiento será exponencial en los próximos años con el desembarco masivo de la Inteligencia artificial.

Ya sabemos cual es la forma de resolver el dilema del cubo OMS por parte de Trump, Milei y demás monstruos: cubrir todos los servicios, (mejoren o no la salud) que quieran y exijan los que se lo pueden pagar. Y el resto serán considerados "residuos humanos" que describía Bauman con su clarividencia habitual.

¿Y los partidarios de la cobertura universal?  Pues que inevitablemente tendrán que elegir que dimensión priorizan. Y si la prioridad es ( o debería ser) que ningún habitante de un país quede fuera de la asistencia sanitaria, con el menor coste posible de su bolsillo, eso obliga inevitablemente a limitar los servicios a los que se tiene acceso. ¿Con que criterio? Pues aquellos de evidencia demostrada, sólida, incuestionable.

Pero sin embargo, los partidos que sobre el papel defienden sistemas de cobertura universal siguen demagógicamente prometiendo todo y a todos, de lo cual es buen ejemplo la forma en que todas las administraciones casi sin excepción aceptan, introducen y fomentan programas de cribado de cáncer ( como el caso de la ampliación de las edades de cribado del cáncer de mama ante la presión social sin evidencia contrastada del Ministerio de Sanidad español), prevención primaria de eventos vasculares, reducción de umbrales de enfermedad o prestaciones “modernas” publicadas en los medios basados en un estudio remoto en ratas.

La mejor forma de acabar en sistemas a lo Trump es seguir en la demagogia barata de defender un modelo que pueda abarcarlo todo. Porque como escribía Tudor Hart, no hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores

Imagen: OMS 2010

Elefantes en el camarote de los sistemas sanitarios I: el ¿triple?, ¿cuádruple? ¿quíntuple, ¿séxtuple? objetivo

 

 En la demagógica y falaz exposición de valores que suelen exponer en sus paredes muchos centros sanitarios, tanto públicos como privados, nadie podría discutir la importancia de la equidad, la transparencia, la excelencia, la calidad, la eficiencia o la orientación al usuario. El problema, que nunca se menciona en los congresos de calidad ni en los procesos de acreditación que tanto valoran este tipo de centros) , es el determinar cual es el valor que prima cuando entran en conflicto entre sí. Porque inevitablemente eso ocurre aunque nadie quiera verlo.

Hace casi veinte años el siempre brillante Donald Berwick, defenestrado de la administración Obama por las acusaciones de los republicanos de ser demasiado “rojo” ( puesto que declaró que su modelo sanitario de referencia era el NHS), dio con la tecla al afirmar una perogrullada: que el triple objetivo de un sistema sanitario es mejorar la salud, la experiencia de sus usuarios y reducir el coste.  Desde entonces no hay gurú de la gestión que no reitere una y otra vez el triple objetivo. Es más, se fueron subiendo al tren "objetival" otros nuevos, como la significación del trabajo para los profesionales de la salud ( meaning) de la mano de otro referente, Lucian Leape, la equidad , y más recientemente la sostenibilidad ambiental. En esta tendencia a incluir para cualquier cosa todo tipo de propósito o valor hasta convertir cualquier estrategia en inmanejable la Organización Mundial de la Salud y sus organizaciones satélites van siempre a la cabeza.

Nadie discute la importancia de cada uno de ellos. Pero de nuevo el elefante ignorado es determinar cual es el orden de importancia de cada uno de ellos. Porque es imposible alcanzarlos todos a la vez.

Una aseguradora privada, o un hospital privado, tienen claro que su verdadero objetivo es mejorar la experiencia de sus usuarios y reducir en todo lo posible los costes, para captar nuevos clientes, subir las pólizas y finalmente aumentar el precio de la acción para sus accionistas. Pero le importará poco sus  resultados en  salud ( salvo si deterioran su imagen pública) y por supuesto nada la salud de la población de la que se nutre, qué decir de la equidad o la sostenibilidad ambiental ( de nuevo, salvo que las medidas en esta materia supongan una mejora de sus resultados económicos o su imagen pública). Algo similar ocurrirá con los sistemas sanitarios basados en el mercado ( o supply state en la taxonomía de Moran), y del cual el mejor ejemplo es el sistema sanitario americano, ya completamente desbocado en su deriva hacia un sistema que ofrece todo, pero sólo a los que se lo puedan permitir.

Sin embargo el comportamiento creciente de los políticos responsable de lo público, así como las instituciones internacionales y los opinadores profesionales defensores a ultranza de los sistema sanitarios públicos, defienden con creciente frecuencia el despropósito de que todo es posible a la vez: que se puede mejorar  la salud de las poblaciones y la experiencia personal de cada usuario de los servicios de salud, mejorando cada año la equidad y la sostenibilidad ambiental y, además reduciendo los costes. El problema no es que haya expertos que digan imbecilidades, sino que nadie discuta éstas.

Un sistema sanitario público debería tener como prioridad la mejora de la salud de la población, no que cada ciudadano se encuentre satisfecho; aquí no puede aplicarse el eslogan de que el “cliente siempre tiene razón”. Porque el “cliente” puede reclamar la última necedad que acaba de ver en Instagram, en Facebook o que acaba de publicar El País. Por ejemplo, el periodista habitual de este medio en cuestiones de salud, Pablo Linde, que habla con una seguridad que asusta, publicaba hace unos meses la siguiente noticia: “Lipoproteína A: la prueba para el colesterolque todo el mundo debería hacerse y que no ofrece la sanidad pública”. Su artículo parte considerando a la lipoproteína una “grasa”, utiliza como principal fuente de información los consensos de las asociaciones americanas ( como si éstas no estuvieran contaminadas por espurios intereses económicos) , reconoce que no existe tratamiento alguno si su resultado es alto, y admite que su precio es caro pero que, puede hacerse privadamente. Esa es la forma habitual con la que todos los medios de comunicación, ya sean escritos, radiofónicos o televisivos, en especial si son dirigidos por "grandes comunicadores", ceban la máquina de presión mediática sobre los ciudadanos en una "infoxicación" que nunca es cuestionada y que, obviamente , implica que éstos verán defraudada su “experiencia como pacientes” al acudir a su médico de familia y comprobar que no les puede ni quiere hacer una determinación de Lipoproteína A. Implícitamente , y quizá también inconscientemente, un diario que presume de defender los sistemas públicos y el objetivo de mejorar la salud no solo fomenta la inequidad, sino  también el crecimiento continuo del gasto sanitario que, en Estados Unidos y cada vez más en el resto de los sistemas sanitarios, es despilfarro de recursos sin pruebas de su efectividad e en más de un tercio del total.

El cumplimiento del séxtuple objetivo es una falacia. Todas sus dimensiones son respetables. Pero lo importante es elegir cual es el gradiente de importancia de sus objetivos. Aspirar al máximo en todo ellos no solo es imposible, sino la mejor forma de demostrar la inviabilidad de lo público