viernes, 22 de marzo de 2019

Los médicos no se preocuparán por los pacientes si el sistema no se preocupa por ellos

¿Cómo vamos a preocuparnos  por los pacientes si nadie se preocupa por nosotros?
Chuck. En la Casa de Dios de Samuel Shem
El Ministerio de Sanidad español parece haber encontrado la solución a los problemas de la Atención primaria: reducir los cupos de pacientes por médicos de forma que en el caso de los médicos de familia no supere los 1500 y en el caso de los pediatras el de 1000. Medida novedosa que probablemente satisfaga a sociedades científicas y sindicatos innovadores pero que , en mi modesta opinión, se queda corta: ¿por qué no 700 pacientes por médico? O incluso siguiendo la moda de los restaurantes japoneses que solo atienden a una mesa, ¿por qué no un paciente por médico?
El problema no sólo está en que cuanto menos cupo de pacientes se tenga, menos posibilidades de atender el número suficiente de casos al año como para mantener la competencia, sino que vuelve a dar una solución sencilla, manida, previsible y demagógica ante un problema mucho más complejo.
En un estudio muy reciente realizado por el grupo de Jeremy Dale in Essex y publicado en BMJ Open, casi la mitad de los médicos generales ingleses (48,5%) estaban planteándose dejar la profesión en los próximos dos años, lo que supone un incremento del 13% sobre la anterior encuesta realizada en 2017. Casi dos tercios (59,4%) afirmaban que su moral se había reducido significativamente en los dos últimos años. La principal causa de la baja moral y los deseos de huir es la sobrecarga de trabajo (tanto en intensidad como en volumen de trabajo), seguida de la pérdida continuada de tiempo en tareas poco importantes, la falta de tiempo para atender pacientes, el trabajo a lo largo de los 7 días de la semana, la reducida satisfacción con el trabajo o la poca flexibilidad horaria. Los entrevistados consideran que se precisa más inversión, más médicos, mayor educación de la población y ampliación del personal de apoyo para poder revertir la tendencia. No reducir los cupos.
Caroline Elton, en la revista madre (BMJ) publicaba esta semana otro interesante ensayo sobre el “burnout” de los médicos en Inglaterra en lo que proponía era un replanteamiento RADICAL; no paños calientes y medidas como las de siempre. Elton atiende en su consulta a médicos generales sobrepasados, amargados, abrasados, que se plantean dejar la profesión. La razón principal es sentirse maltratados y exprimidos por el sistema.
Una de las claves que describe Elton es la hipócrita afirmación de que el sistema está centrado en el paciente ( o la persona) cuando el clásico planteamiento de Balint hace décadas que fue abandonado por modelos más “innovadores”  ( llenos de Da Vincis y células madre); sólo queda de aquello el título de lo que él formuló, como el letrero en las peluquerías de los pueblos abandonados.
En su ensayo Elton hace una inteligente analogía entre la relación entre pacientes y profesionales con la existente entre los lactantes y sus madres, siguiendo los imprescindibles trabajos de Donald Winnicott. Éste había establecido el paralelismo entre los sentimientos ocasionales de odio de las madres hacia sus hijos, con los de el psicoanalista hacia sus pacientes. Habitualmente los médicos no hablamos de los sentimientos de resentimiento, odio, o asco que nos generan los pacientes, pero no sólo existe sino que muy probablemente pueda tener rasgos en común con el odio momentáneo hacia los recién nacidos por parte de sus madres o del psicoterapeuta hacia sus pacientes.
No hay solución fácil para la quemazón de los profesionales. En ese sentido Elton considera que las medidas integrales para el control de las infecciones quizá podrían inspirar las dirigidas a mejorar el bienestar de los profesionales: de nada sirve colocar un póster en la sala del curas, sino que se precisa actuar a nivel individual, de equipo, de centro o de sociedad. Shanafelt, de Stanford identifica al menos siete ámbitos de actuación en el burnout que debería abordar toda organización que pretenda mejorar el problema: la propia sobrecarga, la eficiencia en el trabajo, la flexibilidad y el control sobre el propio trabajo, la cultura y los valores, la integración de la vida personal y profesional, la construcción de comunidad en el lugar de trabajo y el significado de lo que se hace.
Como decía Chuck en La Casa de Dios si no hay preocupación por los que tienden pacientes éstos difícilmente se preocuparán por ellos. No es un problema menor. La revisión sistemática con metanálisis de Panagioti et al demuestra que el burnout se asocia a un incremento del riesgo de incidentes de seguridad del paciente, a una deficiente calidad de la atención y a una reducida satisfacción del paciente.
Un problema grave y complejo que no se soluciona bajando cupos, señora Ministra.
(Imagen: normas de la Casa de Dios)

miércoles, 13 de marzo de 2019

La medicina instantánea sin fronteras

Hace ya tres años comentábamos el último invento de entonces del Sistema Nacional de Salud británico (NHS), que en aras de una supuesta mejora en la accesibilidad aprobó la prestación de consultas rápidas,casi instantáneas, para saltarse la lista de espera que crecía cada año en los centros de Atención Primaria.
Lo sorprendente es que esas citas rápidas eran prestadas por médicos generales del propio NHS pero dispuestos a atender a pacientes de otros colegas mediante el uso de una aplicación informática (GP at Hand) propiedad de una empresa de tecnología privada llamada Babylon. Su App es usada de forma entusiasta por el actual Secretario de Salud británico, Matt Hancock, quien no tiene reparo alguno en promocionar un bien privado, al que llega a calificar de “ Fuerza para el bien dentro del NHS”, como si fuera una versión 5.0 de Gandalf.
Babylon no sólo trabaja en el mundo de la inmediatez sanitaria ( que no accesibilidad, como ya comentábamos entonces), sino que también ha desarrollado artilugios que , supuestamente, aumentan la precisión diagnóstica de los médicos, una afirmación sin evidencia alguna como demostraba este trabajo de Lancet. Abundando en ésto, Margaret McCartney escribía en el BMJ que no existe estudio alguno que demuestre mejor resultado de dicha aplicación, la GP at Hand; más bien al contrario, la aplicación de GP at hand parece incrementar los costes de los Clinical Commissioning Groups(CCG) la fórmula organizativa de los últimos gobiernos conservadores británicos.
Aquejado de su irreductible delirio tecnológico, el ministro de salud británico no se conformó con esto y propuso que los médicos generales dejaran la rancia forma de ver pacientes, sentados junto a una mesa en una vieja consulta, y se lanzaran a las bondades del Skype como medio de atender pacientes. Así, las consultas virtuales a través de un teléfono móvil se han incrementado exponencialmente en Londres de la mano de una agresiva campaña de publicidad de Babylon., especialmente en metro. El problema no es la aplicación de una nueva tecnología en sí, como escribía la experta en cuidados paliativos Rachel Clarke en BMJ, sino la alegría con la que se promociona ésta sin experiencia suficiente sobre su uso y seguridad para los pacientes.
Argumentos razonables que no sirven para nada. A través de Feña Ávila nos enteramos que Chile ha dado un paso más en la deriva de esta atención virtual e instantánea.Allí apareció Salud en Camino, en este caso apoyado por Corfo ( la agencia por el Fomento de la Producción del gobierno de Chile), quien aparentemente garantiza la atención en menos de tres horas a quien la solicite a través de la correspondiente aplicación: “con un clic está todo resuelto” garantiza Karen Alaluf, ingeniera en informática y gerente general de la empresa.Este llamado “nicho en expansión” de los servicios a domicilio a petición del cliente no sólo se limita a solcitud de fármacos y justificantes para no ir al trabajo, sino que también permite la realización de pruebas de laboratorio a la carta; la filantropía de estas empresas es admirable: "así descongestionamos el sistema público". También ofrecen ser atendido por un especialista o psicólogo experto durante las 24 horas del día  mediante video llamada, por solo 20000 pesos ( apenas 26 euros). Dichos especialistas  están ubicados en Chile o en cualquier otro país ( el saber no ocupa lugar). Su técnica es impecable: se le pide al paciente que si le duele la panza se apriete para ver si duele o haga “sentadillas” para comprobar si el dolor aumenta.
Las dudas sobre la fiabilidad de tales procedimientos o la competencia técnica de los supuestos expertos no dejan de ser lamentos injustificados de nostálgicos opuestos al progreso, como probablemente considere el Ministro de salud británico.
En la competición por dar servicios inmediatos a demandas absurdas no hay límites. La competencia clínica, la seguridad del paciente y la garantía de cualificación de los profesionales son cosa del pasado. Bienvenida la medicina sin fronteras.

viernes, 8 de marzo de 2019

Lancet feminista

El pasado 8 de febrero el Lancet publicó un número especial sobre Feminismo y Salud, resultado de una convocatoria abierta a la que concurrieron más de 400 trabajos de más de 40 países.. En estos tiempos en los que el término feminismo produce urticaria a muchos, en que supuestos demócratas se resisten como sospechosos en el cuarto de interrogatorios a declararse feministas por las connotaciones del término, no está de más ver lo que opina una de las revistas científicas más prestigiosas del mundo, exponente de esa ciencia ante la cual habitualmente se les cae la baba. 
El editorial de ese número comienza con la cita de Bel Hooks ( Feminism is for everybody: passionate politics.Pluto Press.2000): “Ser feminista en el auténtico sentido de la palabra es aspirar a que todas las personas, sean hombre o mujer, se liberen de los patrones sexistas de dominación y opresión”. El editorial continua:“ Casi 40 años después, el mundo continúa anclado en una desigualdad de género tan dominante como inexcusable, sostenida por los prejuicios y el sexismo, de la que no se salvan la investigación y los temas de salud”.
La posición de la revista no deja lugar a muchas dudas: la lucha por la igualdad de género no es una cuestión de mujeres que se confabulan cada 8 de marzo para salir a la calle. Es una cuestión que nos afecta a todos, si las declaraciones pomposas sobre la igualdad queremos que se conviertan en hechos y no en simples panfletos políticos para engaño de incautos. Por eso , como comenta el editorial, el feminismo es cuestión de todos: “ de hombres y mujeres, de investigadores, médicos y financiadores, de los líderes de las instituciones y sí, también de las revistas médicas”.
Sería interesante interpelar a muchos de los jefes de servicio, directivos de las organizaciones o políticos de turno hasta que punto están de acuerdo con la postura de Lancet. Si ellos también consideran que no pueden considerarse feministas porque el término es demasiado “ comprometido”, demasiado próximo a los planteamientos de izquierda, demasiado amenazante para nuestra identidad de machos.
Un grupo de profesionales españolas, del ámbito mayoritariamente de la salud pública decidieron traducir el número del Lancet al español. La cuestión no es baladí: también en este terreno , y específicamente el ámbito de la investigación , la desigualdad y la asimetría es notoria. El mundo se escribe e interpreta desde el inglés. Buen número de trabajos, iniciativas y experiencias no son conocidas ni divulgadas precisamente por escribirse en español. El sesgo que genera el idioma a la hora de producir conocimiento es enorme. Y esta asimetría es de doble sentido: no se conoce en el mundo lo que la comunidad latinoamericana produce, pero la comunidad latina también acaba por dar la espalda a lo que se escribe en la lengua del imperio.
Por eso es tan valioso lo que estas colegas, de trayectorias profesionales brillantes y talento no discutible, han hecho. Porque además no se han limitado a hacer una traducción, sino una interpretación en muy diversos formatos ( relecturas, interpretaciones, ilustraciones, audiovisuales), de cada uno de esos trabajos.
Un documento imprescindible.

miércoles, 27 de febrero de 2019

Rankings

España tiene el noveno sistema sanitario más eficaz del mundo. Quien afirma tal cosa es la compañía aseguradora Mapfre en colaboración con el Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS),  utilizando un esotérico Indicador de Eficacia de Sistemas de Salud ( IESS), y que permite afirmar  a sus autores que seguimos estando a la vanguardia. Eso sí, la pata del lobo asoma por debajo de la puerta , cuando afirman que “los sistemas públicos de salud van a necesitar mecanismos complementarios de apoyo como el fortalecimiento del rol de los seguros privados, comparadores electrónicos de precios y coberturas o planes de ahorro a medio y largo plazo con los que afrontar los gastos en salud”. Porque para estos prestigiosos investigadores del mundo del ranking “ los modelos tradicionales (bismarkiano, Beveridge o de libre mercado) parecen desdibujarse, abriendo todos paso, bajo diferentes modalidades, al concepto de una tendencia hacia la cobertura universal de los servicios de salud…Avanzar hacia una cobertura universal no necesariamente implica ofrecer de forma gratuita servicios a toda la población, sino subsidiar de manera muy importante a los sectores más vulnerables”. Bienvenido de nuevo la Beneficencia, una limosna para los pobres de mano de los más ricos.
El mundo del ranking siempre suele atraer a las mentes cándidas. Seguramente más de un político y tertuliano hablará del excelente resultado obtenido como si fuera la selección nacional de piragüismo en unas Olimpiadas. 
Hace solo cuatro años el grupo de Dione Kringos de NIVEL publicó un celebrado y comentado informe sobre la situación de la Atención Primaria en Europa en el que España ocupaba puesto de Liga de Campeones, escapado del pelotón de mediocres y compitiendo solo ya con Holanda y Dinamarca, como si fuera Messi en busca del Balón de oro. Rápidamente aplaudimos con entusiasmo semejante resultado y lo paseamos por el resto del mundo para dar envidia a los pobres indígenas que no saben lo que es Atención primaria de la “buena”.
Y sin duda es de “la güena”: una Atención primaria, universal, pública y gratuita, pero en la cual la atención bucodental se limita a sacar muelas; donde revisiones, empastes o implantes es solo país para ricos; asunto que a nosotros, los de la Primaria, nos preocupa más bien poco porque al fin y al cabo “siempre ha sido así”. 
Nuestra Atención Primaria es excelente: por ejemplo, la salud mental la resolvemos con el manejo alegre del talonario  de psicofármacos, al ser ya sabido que el horno de los 5 minutos por paciente no está para bollos de psicoterapias ( al margen de que sobre eso no tenemos la más mínima idea ni ganas de aprenderlo). Eso sí, nos rasgamos las vestiduras si alguien osa proponer que haya psicólogos, porque rompe la sacrosanta estructura del hogar médico-enfermera.
Nos llamamos médicos de familia pero sobre lo que ocurre en las familias preferimos no urgar mucho no sea que encontremos algo. Hablamos de medicina familiar y comunitaria cuando lo de la comunitaria no deja de ser un decálogo de buenos propósitos para algunos, cuando no de franco fastidio para la mayoría.
Rotamos por pediatría como residentes de Medicina de Familia, pero a la hora de la verdad los niños los atienden los pediatras por la indiscutible razón de que se necesita dar salida a las promociones de pediatras que, por supuesto , no incluyen la Atención primaria entre sus prioridades de formación como especialistas. Rotamos también con entusiasmo por Obstetricia para presumir de que una vez atendimos un parto, pero a la hora de la verdad eso sigue siendo cosa del “oro lado” porque no es moderno parir fuera del quirófano de última generación.
Hace unos meses Jackson et al publicaron un interesante estudio de cohortes en los Annals of Internal Medicine en el que examinabar las potenciales diferencias en resultados intermedios en pacientes con diabetes atendidos por médicos, enfermeras prescriptoras (Nurse practitioners) o Asistentes Médicos ( Physician Assistant) en Estados Unidos: no se objetivaron diferencias clínicamente significativas en la atención prestada por los tres tipos de profesionales de Atención Primaria, algo que viene siendo refrendado en múltiples estudios desde hace décadas.
Aquí por supuesto no se nos ocurre crear la figura del Physician Assistant, ni del Agente comunitario, ni permitimos que las enfermeras prescriban, acto de leso intrusismo. Aunque llevan décadas obteniendo buenos resultados en otros países, nosotros estamos bien como estamos, con nuestro modelito pret a porter de los años 80, tan rancio y ajado como el peluquín de Frank Sinatra. Ese modelito médico-enfermeril que nos permite seguir disfrutando de 50 pacientes al día, a cinco minutos por paciente.
Una colega latinoamericana comentaba al conocer nuestro gran modelo de Atención Primaria que lo consideraba poco eficiente, puesto que todo tiene que pasar por el médico de familia, que en su opinión debería dedicarse a determinados pacientes, pero no a todos.
Si la Atención Primaria tiene algún futuro, con la diversidad de problemas que atiende y las expectativas inagotables de sus usuarios, solo será posible cambiando radicalmente la composición y el rol de sus equipos. Pero como eso es complicado mejor seguir pidiendo reducir cupos y llegar a 10 minutos. Como si esto fuera suficiente.
La Atención Primaria española…como dicen los rankings, una de las mejores del mundo.  

jueves, 31 de enero de 2019

Politizar las consultas



“Cuando tienes que tomar una elección y no la tomas, estás tomando de hecho una elección”
William James

¿Debe un médico limitarse a atender y tratar exclusivamente el problema de salud de un paciente? ¿Puede traspasar la línea que separa el trastorno que le aflige, y transitar por las causas que lo producen o las circunstancias que lo influyen?  Quien se hace estas preguntas es Jerry Avorn, del departamento de Farmacoeconomía y Farmacoepidemiología del Brigham and Women Hospital de Boston y profesor de la Escuela de Medicina de Harvard. Lo publica en una revista como JAMA. No estamos hablando, por lo tanto, de algún atolondrado agitador podemita, intoxicado por Gramsci.
Avorn considera que,por supuesto, un buen médico debe traspasar las líneas que durante años han separado las enfermedades de las causas que las determinan. Y siguiendo las enseñanzas de Rudolf Virchow ( “la medicina es una ciencia social, y por tanto la política no es más que medicina a gran escala”)cree que un buen médico debe ir más allá y hablar abiertamente de las consecuencias que tienen las decisiones políticas en su salud.
Avorn se pregunta cual debería ser la respuesta apropiada ante cambios políticos que erosionan el sistema sanitario del que nuestros pacientes dependen, y cómo deberían abordarse estas cuestiones, esenciales, con los pacientes atendidos cada día. Y con claridad responde que las elecciones políticas que afectan sustancialmente al cuidado de los pacientes, deberían formar parte de la interacción habitual médico-paciente.
La mayor parte de los ciudadanos norteamericanos desconocen, como él señala, las implicaciones de lo que se vota en aquel Senado, lo que implica anular o desgajar ciertos aspectos del Affordable Care Act ( el “Obamacare”). Aquí también una buena parte de los electores desconocen lo que significa la victoria de tal o cual partido: focalizan la atención en símbolos, llamadas a los instintos, apelaciones a la necesidad de cambios, como si éstos no fueran a tener repercusiones en su vida cotidiana, en sus derechos y en la forma de recibir atención.
En lugar de ser un tema tabú, para Avern la discusión sobre los cambios transformacionales en la salud con los pacientes es una responsabilidad clave de los profesionales de la medicina, la enfermería, la farmacia o la fisioterapia.Todos aquellos que atienden personas enfermas o que creen estarlo.Y no es solamente una cuestión de carácter moral: “es necesario asegurar la capacidad de los profesionales de poder continuar prestando a los pacientes los cuidados que han venido a buscar”.
En un planteamiento que sería impensable en nuestras sociedades científicas, siempre tan pulcras e inmaculadas cuando se trata de bajar al barro, Avern llega a proponer escribir cartas tipo para sus pacientes para que sean conscientes de las repercusiones que supone su voto a tal o cual formación política.
Cartas que comienzan así:
“Querido Sr/sra. Smith:
Como médico suyo, quiero informarle de algunos cambios importantes que serán decretados por el Senado y el Presidente de la nación y que podrían afectar a su acceso al sistema sanitario….”

Cartas que terminan así:
“Puesto que soy su médico, haré todo lo que esté a mi alcance para ofrecerle una atención médica continuada. Puesto que soy un ciudadano quiero estar seguro de que usted es consciente de los importantes cambios que se avecinan, y ante los cuales usted puede aún reaccionar. Atentamente…”

Tenemos el derecho y deber de proteger los intereses de los pacientes. Avern señala que la expresión 
más triste es “esto podría haber sido de otra forma”. La única forma de evitarlo es alertar de lo que puede ocurrir si determinadas políticas triunfan. No hacer nada, como decía James, es también una forma de apoyo a que esas políticas triunfen.

Ya lo dijo Iona Heath: la medicina general es política por definición.
Aunque no se quiera reconocer.