jueves, 16 de enero de 2020

La pantera nebulosa de Formosa



El pasado 30 de diciembre de 2019 el Grupo Parlamentario Popular Andaluz presentó en el Parlamento de Andalucía una proposición de ley destinada a la creación del Instituto Andaluz de la Salud (registro de entrada 029609). Éste se constituye, según la citada proposición, como una Agencia Administrativa resultado de la fusión de la Fundación Progreso y Salud, la Escuela Andaluza de Salud Pública y la Secretaría General de I+D+i.
El gobierno de Andalucía tiene obviamente toda la legitimidad para aprobar y ejecutar una ley de esas características si consigue los apoyos parlamentarios suficientes, aunque eso suponga la desaparición de la Escuela Andaluza de Salud Pública o de cualquier otra institución. Si ello es posible hoy es porque otros tuvieron la posibilidad de evitarlo en su momento y no lo hicieron (hablaremos de ello en una próxima entrada). Pero sí es necesario insistir en lo que la aprobación de  una proposición de Ley como la descrita implica.
Dicha proposición no es fruto apresurado de algunas ideas desconexas, ni tampoco resultado de una declaraciones “fuera de contexto” de algún político deslenguado; más bien es la consecuencia de un proceso de análisis y reflexión detenido, bien ordenado y articulado en 5 capítulos, 3 disposiciones adicionales y 2 disposiciones finales; bastante maduro, en definitiva. En una de esas disposiciones finales se señala textualmente que “ se autoriza a la Consejería de Hacienda, Industria y Energía para adoptar todas aquellas medidas de orden económico, financiero, contable y patrimonial que procedan, y a la Consejería de Salud y familias para adoptar ,dentro de sus competencias, cuantas medidas sean necesarias para la puesta en marcha del Instituto Andaluz de la Salud y la efectividad de lo dispuesto en este Ley, incluyendo todas las operaciones jurídicas conducentes a la extinción y disolución por fusión y transformación de la Fundación Progreso y Salud y la Empresa Andaluza de Salud Pública SA”.
Sin duda alguna los inspiradores y autores de esta proposición conocen sobradamente que en la elaboración de una ley las palabras son clave, puesto que  son ellas las que realmente permiten que se pueda llevar a cabo lo que se pretende. Por eso (y al margen del pequeño borrón que supone confundir Empresa Andaluza de Salud Pública SA-inexistente,-con Escuela Andaluza de Salud Pública SA) los términos fusión, transformación, extinción y disolución no son banales, equívocos o intercambiables con otros diferentes, puesto que de ser así hablaría de una incompetencia manifiesta en el proceso de elaboración de leyes, decretos y demás normativas que suponen el esqueleto de la actividad política.
Pero además dichos términos son completamente congruentes con el espíritu y contenido de la proposición de Ley. Así, en el artículo 1 del capítulo 1 se define que el Objeto de la misma es “la creación del IAS por fusión y transformación de la Fundación Progreso y Salud, y de la Escuela Andaluza de Salud Pública, Sociedad Anónima…”, aspecto que de nuevo se reitera en el artículo 2 sobre creación del IAS, en cuyo segundo párrafo se habla de “ Esta transformación implica la cesión e integración global, en unidad de acto, de todo el activo y el pasivo de las entidades transformadas, con sucesión de derechos y obligaciones”. Así mismo, ya desde la Exposición de motivos y más adelante en la definición de la “Naturaleza y consideración de medio propio” se reitera el fin al que va dirigida la creación del Instituto y que no es otro que la investigación (“El IAS es un organismo público de investigación del Sistema Andaluz de Conocimiento con carácter de Agencia Administrativa de la Junta de Andalucía”). La investigación, o mejor dicho, la gestión de la investigación aparece en la mayor parte de los Objetivos y funciones (artículo 4): de las 19 funciones especificadas 7 se refieren exclusivamente a ésta, 9 a la gestión de la calidad y la acreditación, 2 a la gestión de la formación ( que no impartición), y 1 a la evaluación de Tecnologías. Funciones que hasta la fecha venían siendo realizadas por la Fundación Progreso y Salud, La Agencia de Calidad sanitaria de Andalucía (ACSA) y la antigua Agencia Andaluza de Evaluación de Tecnologías (AETSA). La EASP por supuesto lleva a cabo proyectos de investigación, pero la esencia de su actividad la constituye la docencia de postgrado, la consultoría y la cooperación internacional, ninguna de las cuales aparece ni tangencialmente en las funciones del nuevo Instituto.
¿Olvido? Cuesta creerlo de legisladores tan competentes. Las organizaciones no dejan de ser medios para que sus dueños lleven a cabo sus propósitos, conservando siempre la capacidad de deshacerse de ellas si les resulta conveniente, sean cual sean los daños colaterales que eso suponga. Pero ese tipo de procesos tienen también consecuencias.
La extinción de la EASP como empresa pública, con su propio CIF, supone inevitablemente la pérdida de un centro colaborador de la Organización Mundialde la Salud para Andalucía, y secundariamente para España, proceso que costó varios años en obtener y que va ligado a una entidad concreta e intransferible y se basa en su trayectoria histórica; así mismo implicaría la desacreditación del Máster Europeo en salud Pública Europubhealth como título con reconocimiento Erasmus Plus ( acreditado para el periodo 2020-2025) y que la EASP realiza en coordinación con la École de Hautes Studes en santé Publique francesa, la Universidad de Rennes (Francia), La Universidad de Sheffield ( Reino Unido), la Liege Université (Bélgica), la Universidad de Maastrich ( Holanda), la Jagiellonian University of Kracow ( Polonia) y el University College of Dublin (Irlanda). También implicaría la renuncia a múltiples proyectos de consultoría y cooperación internacional con instituciones tan sospechosas como el Banco Interamericano de Desarrollo, o gobiernos tan bolivarianos como el de Chile o Brasil. En cualquier caso cabría pensar si esta comunidad autçonoma y este país puede permitirse el lujo de perder estos tipos de proyectos. Algunos consideran a la EASP un “chiringuito”. No digo yo que no, pero sería interesante saber cuantos chiringuitos de estas características se incluyen en la lista de centros colaboradores de la OMS o participan en máster internacionales Erasmus Plus.
La creación del Instituto Andaluz de la Salud implicará además la desaparición de un centro de conocimiento para la ciudad de Granada que se ubicará desde ahora en Sevilla, generando un nuevo caso de centralismos autonómico al que tan proclive fue la administración anterior.
Tras hacerse público el contenido de la proposición de Ley, los impulsores de la misma se han apresurado asegurar que la Escuela Andaluza de Salud Pública no desaparece ni se cierra, y que se mantendrán sus puestos de trabajo. Yo les creo. Pero para ello , o bien deberían excluir a la EASP SA de la proposición de Ley o, bien reelaborar sustancialmente la propuesta. El tiempo dirá quien estaba en lo cierto y quien miente, si la Escuela sigue formando parte de las especies agónicas en peligro de extinción o definitivamente se extingue como la pantera nebulosa de Formosa. 

Fotografía: pantera nebulosa de Formosa meditando sobre su futuro antes de eser extinguida

viernes, 10 de enero de 2020

Las prioridades de investigación sanitaria de España

Como un regalo de Reyes algo atrasado ( quizá porque su máximo responsable venga del espacio) el Instituto de Salud Carlos III dependiente del Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades acaba de publicar la convocatoria de la Acción Estratégica en Salud en 2020. Dicha acción establece las prioridades que en materia de investigación podrían recibir financiación, y en cierta forma dibuja hacia donde quiere dirigirse en esta materia el nuevo gobierno, habida cuenta de la casi segura continuidad de su máximo responsable ( el astronauta Pedro Duque). 
El artículo 4 de la citada convocatoria define con “precisión” nunca mejor dicho lo que de verdad interesa al gobierno en ese admirable, abnegado y altruista mundo que es la investigación en ciencias de la salud, diferenciando lo que llama “prioridades temáticas” de “líneas de investigación prioritarias”. Textualmente se identifican como prioridades las siguientes: 
a) Las tecnologías ómicas y las de imagen médica como base instrumental sobre la cual impulsar la investigación en el área de salud, y más particularmente en salud personalizada. 
b) El desarrollo de nuevas moléculas como armas terapéuticas en las patologías de alta prevalencia epidemiológica y/o resistentes a tratamientos tradicionales. 
c) La descripción del interactoma humano y la disección de sus redes de conexión molecular como base etiológica de los procesos fisiopatológicos implicados en problemas de salud. 
d) La investigación en salud pública siendo prioritario fomentar la investigación omnicomprensiva de los diferentes aspectos que afectan a la salud, incluyendo la investigación en materia de adicciones y factores medio ambientales así como la salud y el bienestar laboral. 
e) Los trastornos y tecnologías asociadas al envejecimiento y la discapacidad y la rehabilitación y el desarrollo de entornos asistidos y orientados al abordaje de la fragilidad, la dependencia. 
f) Las enfermedades raras y neurodegenerativas. 
g) El desarrollo de la medicina personalizada como estrategia de sostenibilidad y eficiencia del SNS, en la que el reto se sitúa en tratar al individuo más efectivamente y no en tratar la enfermedad, incluyendo el impulso a la aplicación de nuevas técnicas de computación y procesamiento de la información y datos, incluyendo la interoperabilidad de los sistemas existentes y de la explotación de la historia clínica electrónica y la prescripción electrónica como soportes para fomentar la investigación clínica sustentada en el análisis masivo de datos. 
h) Desarrollo de la nanomedicina de predicción, prevención, precisión y participación mediante el desarrollo de (i) herramientas innovadoras de diagnóstico, instrumentos sanitarios y técnicas de imagen, (ii) nuevas formas terapéuticas de liberación de fármacos, (iii) nuevos biomateriales y medicina regenerativa, (iv) nuevas tecnologías disruptivas como reprogramación in vivo, sistemas prostéticos, sensescencia y nanorobots; teniendo en cuenta aspectos éticos, sociales, económicos y de seguridad. 
i) La investigación clínica y traslacional basada en la evidencia de los conocimientos científicos y tecnológicos.
j) El uso y difusión de las tecnologías habilitadoras como eje vertebrador de un espacio global de e-health en el área de epidemiología, salud pública y servicios de salud así como en el ámbito de la organización y gestión del SNS.
k) El desarrollo de terapias avanzadas de uso humano, basadas en genes (terapia génica), virus (terapia vírica), células (terapia celular) o tejidos (ingeniería tisular), cuyo objetivo sea tratar enfermedades sin un tratamiento eficaz. 

Sintetizando: tecnología ómica, nuevas armas moleculares de destrucción masiva, exploración espacial del interactoma, nanomedicina de precisión y participación (¿del investigador rutilante o del microchip interactómico?),nuevas tecnologías disruptivas y nanorobots, y por supuesto y por encima de todo el“desarrollo de la medicina personalizada como estrategia de sostenibilidad y eficiencia del SNS”, axioma sin fundamento científico alguno como ha sido reiteradamente publicado. 
¡Por fin un gobierno que nos pone a la altura del mundo investigador más moderno, sobrepasando claramente Orión y las puerta de Tannhäuser y acercándonos a la realidad de Blade Runner 2049¡ 
Sí, es cierto; también se ocupa de la salud pública ( a través de ese constructo llamado investigación omnicomprensiva, de nuevo el espacio) e incluso a la Atención Primaria: ya casi al final de las líneas prioritarias se hace mención a la “Innovación orientada a mejorar la eficiencia de los servicios de Atención Primaria”. Lo único que interesa de la Atención Primaria por lo que se ve, es que mejore aún más su eficiencia, puesto que resolver el 90% de los problemas de salud al ritmo estajanovista de 60 pacientes al día a cinco minutos por paciente no debe ser suficiente. Por supuesto no existe mención ni interés alguno por la importancia de la longitudinalidad en la atención a los pacientes, sobre la atención a personas con problemas inespecíficos y no sobre etiquetas de enfermedades, sobre la inequidad que supone las diferencias en el acceso, incluida la propia generación de listas de espera por una Atención Primaria descapitalizada y despreciada por los poderes públicos. Ningún interés en conocer más sobre cuál es el proceso de decisión clínica, sobre la medicalización brutal de la sociedad, sobre la desmotivación absoluta de sus profesionales. Eficiencia como único tema de interés cuya importancia desaparece ante el resto de líneas prioritarias, cuya eficiencia real está aún por demostrar. 
El sistema sanitario mata: es la tercera causa de muerte por sus intervenciones innecesarias, su yatrogenia implícita, sus efectos adversos y sus errores, su sobrediagnóstico y sobre tratamiento. Esta que es una de las líneas prioritarias de investigación para revistas como el BMJ , ni aparece en el listado del gobierno, tan “moderno”. Ese gobierno que seguro que, nada más formado, volverá a repetir el mantra de que la Atención Primaria es el eje del sistema, pero que realmente desconoce, desprecia e ignora. Mientras tanto la Atención Primaria y sus sociedades seguirán callando y otorgando, o lo que es peor colaborando con gobiernos que (sea cual sea su color político) optan insensatamente por la opción de hacer el sistema sanitario insostenible al convertir la vida humana en sí misma en un proceso mórbido.

lunes, 30 de diciembre de 2019

Feliz año, esclavos


Leopoldo Contreras, catedrático de Derecho Romano en la época postfranquista, malvive de traducciones que apenas le dan para vivir; vive sólo en un piso que, más que hogar, parece la biblioteca de Alejandría; meticuloso, con la ayuda de un antiguo alumno tiene perfectamente catalogados todos sus libros, a los que acude con la precisión de un relojero en busca de citas, argumentos o jurisprudencia. Pero un día ya no puede más y , para evitar la precariedad de una vida siempre en el alambre, acude a un antiguo alumno, mediocre y arribista, para hacerle una propuesta insólita: convertirse en su esclavo. Buen conocedor del Derecho Romano, sabe que el de esclavo es un papel que supone múltiples obligaciones, pero al mismo tiempo le garantiza una seguridad mínima pero muy deseable: cobijo, comida y ropa.
Gonzalo Bárcena , el alumno elegido como amo, se niega al principio con aspavientos; se siente ofendido, provocado, pero poco a poco va ganando en él la curiosidad, la avaricia y el deseo de tener lo que nunca tuvo: inteligencia, la que derrocha por el contrario su maestro. De forma que finalmente acepta hacerse cargo de su nuevo esclavo siempre de acuerdo al Derecho Romano, aunque la dignidad le impide aceptar la propuesta del catedrático de marcarle la piel con el sello de su heredad; basta como alternativa el collar que el profesor Contreras encargó para la ocasión y que lleva su nombre en latín: Stico.
Stico es una vieja y lúcida película de Jaime de Armiñán de 1985 protagonizada por Fernando Fernán Gómez (en el papel de Contreras), y Agustín González ( Bárcenas, brillante premonición). En ella se presencian las vicisitudes del esclavo, objeto de curiosidad y envidia por parte de las amistades del abogado mediocre. Y de la más variopinta serie de peticiones por parte de su familia, desde la posibilidad de sexo con su esposa a la exhibición de sus vergüenzas por parte de los niños.
¿Es posible hoy en día la esclavitud en España? Cualquiera diría que no, que los tiempos de barcos negreros procedentes de África que arribaban a las costas españolas son malos sueños de películas de época, definitivamente erradicados. Pero si entendemos la condición de esclavo la de aquella persona privada de libertad, quizá haya muchos más esclavos de los que creemos.Si recurrimos a la Constitución, supuestamente el texto fundamental que regula nuestra convivencia (tan reiteradamente utilizada  y admirada hasta por los que nunca creyeron en ella), libertad, igualdad , justicia y pluralismo político son los valores supremos del ordenamiento jurídico ( artículo I); pero a la vez señala que la dignidad de la persona y el libre desarrollo personal son fundamento del orden político y la paz social (artículo 10), sirviendo como referentes esenciales a la hora de enunciar los derechos fundamentales. Esa garantía constitucionalmente explícita de la dignidad y el libre desarrollo personal permiten juzgar hasta qué punto las intervenciones de los poderes públicos permiten el ejercicio “real” de la libertad por parte de personas o grupos sociales.
Si se leen los documentos escritos o visuales de Uno cada Ocho Horas, del artículo sobre precariedad de Elena Serrano, o sin ir muy lejos,los dos últimos post de este blog, en especial la síntesis de Juan Gervas sobre la sesión celebrada en Granada sobre precariedad, resulta difícil defender que las autoridades sanitarias españolas ( en sus variopintas manifestaciones) respeten la dignidad de los profesionales sanitarios en Atención Primaria y faciliten el libre desarrollo personal. Relataba una de las asistentes a aquella sesión: Con contratos tan breves, y tan pendiente para conseguir “un servicio”, me he sentido prostituta y prostituida, dependiendo del teléfono incluso durante la ducha pues te penalizan si suena más de tres veces y no contestas”. Cuesta encontrar una declaración más descarnada de lo indigno que puede ser un trato, tan cercano a la infamia como el relato de atención en urgencias en días alternantes, o los profesionales capaces de presentar 200 contratos diferentes en un año.
Leopoldo Contreras sabía los fundamentos de la esclavitud y sus reglas del juego. Hoy hay muchas personas en esta sociedad que cumplen las condiciones de esclavo pero no lo saben. Los “masas” del mundo moderno viven en Bruselas, Madrid o Barcelona. Como los terratenientes de las plantaciones algodoneras del sur confederado, se muestran hostiles a cualquier cambio que amenace sus privilegios: antaño se negaban a reconocer humanidad en el negro; hoy defienden con uñas y dientes la reforma laboral, la movilidad laboral, los contratos precarios, la reducción de salarios.
Basta ya de caretas. Reconozcamos la realidad del esclavo o la esclava modernos. Hagamos de una vez por todas visibles a nuestros amos, que se sientan orgullosos de su poder, de su capacidad real de moldear la vida de sus esclavos, de que en sus manos está la potestad de permitirles establecerse alguna vez, tener descendencia, vivir.
Los que pertenezcan a algún servicio de salud colóquense en lugar bien visible la enseña de la plantación: el nombre de ésta, los datos del amo, la bandera que ostenta. Los que aún no hayan entrado en el mercado identifíquense como esclavos apetecibles: Stico, médico de familia con 4 años de experiencia se ofrece como esclavo.
Feliz año esclavos.