martes, 20 de noviembre de 2018

Astana: la invasión de los ladrones de cuerpos

En la magnífica “ la Invasión de los ladrones de cuerpos” de Don Siegel, Miles Bennell, un médico de cabecera, vuelve a su pueblo tras asistir a un congreso médico y encuentra que buena parte de sus pacientes se muestran hondamente preocupados por el comportamiento de sus parientes y amigos: son, pero no son; parecen ser lo que fueron, pero no lo son del todo. La característica común a todo ellos es que han perdido sus sentimientos: no ira ni odio, pero tampoco compasión o amor. En definitiva, la sutil e imperceptible sustitución de su identidad, de su propia esencia, reemplazada por vainas extrañas, pero que mantienen la carcasa exterior idéntica a lo que un día fueron.
La Declaración de Astana sobre Atención Primaria de Salud parece estar poseída por este espíritu: como si un alien se tratara, la nueva Declaración se realiza siguiendo buena parte del el proceso de generación de la previa Declaración de Alma Ata ( casi en el mismo lugar, auspiciada por el gobierno de Khazajistán, la OMS y UNICEF, con similar estructura narrativa), y aparentemente “asume” sus principios, pero pierde buena parte de su esencia, disimulada en el lenguaje que mandan los tiempos: empoderamiento, entornos propicios, decisiones políticas audaces…
Astana de forma subrepticia, modifica sustancialmente los principios y valores de Alma Ata sin que aparentemente nada cambie; pero cambia todo.
En primer lugar, definiendo claramente quien lleva el timón. Que no es una genérica  Conferencia Global sobre Atención Primaria ( como en Alma Ata y todos los borradores previos de Astana) sino “nosotros, los jefes de estado y gobierno, los ministros y representantes de los mismos”. Los gobiernos toman el mando, quizá considerando que no se puede dejar en mano de ningún organismo internacional la orientación de las políticas sanitarias, por mucha evidencia en que se sustente.
La declaración de Astana deja bien claro cuales son los principios por los que se van a regir dichos gobiernos:
-          - en primer lugar no permitiendo que ninguna declaración internacional condicione sus planes: “ la Atención Primaria de Salud (APS) se implantará de  en conformidad  a la legislación nacional, su contexto y prioridades”. De forma que si, pongamos por caso, Trump, Bolsonaro o Casado consideran que lo que hay que hay que hacer es fomentar la iniciativa privada e invertir en hospitales la tan cacareada Declaración será simple papel mojado.
-          - En segundo lugar hurtando el bulto a la responsabilización de ellos mismos en cuanto a jefes de estado y gobierno: mientras Alma Ata señalaba que “los gobiernos tienen una responsabilidad en la salud, debiendo de ser éste un objetivo social principal”, Astana elude la responsabilidad hablando de que “los gobiernos tienen un papel y responsabilidad en promover y proteger el derecho a disfrutar del mayor estándar de salud”. La misma estrategia de dilución de responsabilidad del estado como garante de la protección de la salud, que hizo Cameron en Reino Unido en su famosa Health and Social Care Act en 2012.
-          - En tercer término, colocando claramente a la APS en su lugar, que no es ni mucho menos el centro del sistema, como intentaba propugnar Alma Ata (“la APS es clave para alcanzar el objetivo como parte del espíritu de justicia social”). Por el contrario, simplemente se formula la aspiración a que “fortaleceremos los sistemas sanitarios invirtiendo en APS”. Sobre cuál debería ser esa inversión se deja  a la interpretación personal.
-          -  En cuarto lugar en la Declaración de Astana no de explicita la necesidad urgente de intervención en Astana (como sí existía en Alma Ata), ni de buscar el fortalecimiento universal de la APS más allá de las fronteras de los países a través de partenariados, ni se osa hacer mención alguna a la forma en que se desangran presupuestos y (lo que es mucho más importante ) personas, detrayendo recursos para la compra de armas como señalaba claramente Alma Ata ( “un aceptable nivel de salud puede alcanzarse a través de un mayor y mejor uso de recursos del mundo, una considerable parte de las cuales es ahora empleado en gasto en armamentos y conflictos militares”).
-          - Por último, pero probablemente el elemento más significativo de esta deprivación de la esencia de la APS, es la llamada a la participación en la declaración de Astana de los llamados “asociados y partes interesadas (partners and stakeholders), inexistente en Alma Ata y en la que se incluyen desde profesionales de salud, la academia, los pacientes, o la llamada sociedad civil, hasta los llamados “socios internacionales, agencias y fondos, sector privado y organizaciones basadas en la fe”.  Algo especialmente preocupante al menos por dos razones: la primera porque supone una renuncia implícita de los gobiernos a poder proteger la salud de sus ciudadanos, si no es con la ayuda de terceros, ya sean Organizaciones no Gubernamentales, instituciones caritativas o Bancos. La segunda es la introducción en el terreno de la salud,de forma explícita y entusiasta, de organizaciones cuyo principal interés es económico ( de incremento de ventas y aumento de beneficios) y no precisamente de reducción de inequidades y protección efectiva de la salud, tales como Bancos, Instituciones filantrópicas ( Bill & Melissa Gates Foundation) y la industrias tecnológica de la salud con las grandes corporaciones farmacéuticas al frente. Es decir poner a los lobos a cuidar a las ovejas.
Como ocurría en la Invasión de los Ladrones de Cuerpos lo más alarmante es la apariencia de normalidad que ese proceso de suplantación implica.

miércoles, 7 de noviembre de 2018

Lost in translation: lo que se perdió en Astana


Desde principios de año, la Organización Mundial de la Salud ha venido coordinando el trabajo de elaboración de la nueva Declaración sobre Atención Primaria de Salud (APS) de Astana, en función de las diferentes aportaciones recibidas de las reuniones de trabajo y de las opiniones de los expertos. El último borrador incluía aspectos sustanciales que sorprendentemente no se reflejan en la Declaración definitiva. Algunos de los más relevantes son los siguientes:
1.- El “propietario” de la Declaración.
En el último borrador, al igual que ocurría con la Declaración de Alma Ata de 1978, la propia Conferencia Internacional asumía la autoría y dirección del documento. En la definitiva Declaración de Astana , por el contrario son los gobiernos los que se apropian de ella:
Así, el borrador se iniciaba señalando que “ la Conferencia Global sobre Atención Primaria de Salud, reunida en Astana este 25 de octubre de 2018, reafirma los compromisos expresados en la ambiciosa y visionaria Declaración de Alma Ata de 1978…. "Por su parte la Declaración  definitiva indica que “ Nosotros, los jefes de estado y gobierno y representantes participantes en la Conferencia Global sobre APS…”.
2.- La rotundidad a la hora de definir las fortalezas de la APS.
En el borrador no hay dudas sobre la importancia de la APS: "Afirmamos que el fortalecimiento de la APS es la forma más equitativa, efectiva y eficiente  para mejorar la salud física y mental de las personas” ( We assert that strenghtning PHC is the most equitable, effective and efficient approach to enhance people’s physical and mental Health). En la versión final la convicción es algo menor: “Estamos convencidos  de que el fortalecimiento de la APS es la forma más equitativa, efectiva y eficiente  para mejorar la salud física y mental de las personas” ( We are convinced that strenghtning PHC is the most equitable, effective and efficient approach to enhance people’s physical and mental Health).
3.- Del lamento al reto sobre los que siguen sufriendo problemas de salud por las condiciones en las que viven.
En el borrador se señalaba: "Lamentamos ( ¿o mejor deploramos?)  que mantenerse sano siga siendo un desafío para muchas personas, en especial para los más pobres o vulnerables, los niños y jóvenes, las personas con discapacidades, las que padecen infección por VIH o sida, los ancianos, las personas indígenas, los refugiados, desplazados dentro del propio país, y los migrantes”( “We regret that remaining healthy is challenging for many people particularly for those who are Poor,Vulnerable,Children, youth,Persons with disabilities,People living with HIV/AIDS,Older people,Indiginous people,Refugees,International displaced persons, Migrants”).
La Declaración final lo reduce a un desafío más a abordar: “permanecer sano es un reto para muchas personas , en especial los pobres y las personas en situaciones vulnerables" (Remaining healthy is challenging for many people, particularly the Poor and People in Vulnerable situation). Cuestión de síntesis supongo.
4.- Lo que se quedó en el tintero del conocimiento
En el borrador se señala que “ aplicaremos el conocimiento de lo que funciona y lo que no para mejorar resultados en salud " (We will apply knowedge of what works and what does not to improve Health outcomes ), mientras que la aplicación del conocimiento sobre lo que no funciona desaparece, como si la reversión de procedimientos médicos basados en la evidencia no fuera importante.
5.- La misteriosa desaparición de los profesionales de la APS en el triángulo de Astana. Ya lo señalamos hace unos días. En el último borrador de la Declaración se señalaba claramente quienes forman el equipo básico de APS:  "Generaremos trabajo decente y compensación adecuada para los trabajadores de la salud tales como médicos de familia, enfermería, matronas, farmacéuticos, trabajadores sociales y otros trabajadores de la salud" ( “We will create decent work and adequate compensation for Health workers, such as family doctors, nurses, midwives, pharmacists, social workers and other Health workers”). En la Declaración final se sustituyó por una misteriosa mención a los profesionales de la salud en donde ( en sentido estricto cabrían desde patólogos o genetistas a anestesistas (We will create decente work and appropriate compensation for Health professionals and other health workers).
6.- Rebajando las exigencias a terceros. Respecto a la controvertida inclusión de socios y stakeholders ( en donde caben desde los pacientes, la academia la sociedad civil hasta las organizaciones religiosas y el “sector privado” ), se relaja su nivel de implicación. Así en el borrador se indicaba que “ los stakeholders deberían facilitar y ayudar a los países con suficientes recursos humanos, tecnológicos, financieros o de información" (SH should facilitate and help countries to direct sufficient human, technological,financial and information resources to PHC), que queda limitado en la final a “ el apoyo de los stakeholders podrá asistir a los países  dirigidos a suficientes recursos humanos, tecnológicos, financieros y de información" ( SH support can assist countries to direct sufficient human, technological, financial and information resources to PHC).
7.- ¿Implicación o compromiso?
Al igual que en la metáfora de la diferencia de implicación entre cerdo y gallina en los huevos con jamón se modifica del borrador a la versión final hasta donde se debe apostar por Atención primaria. Asi en el borrador se habla de  que " fortaleceremos sistemas de salud basados en APS, esenciales para alcanzar la cobertura universal en salud" mientras que en la versión final se menciona simplemente que "fortaleceremos los sistemas de salud invirtiendo en Atención Primaria de Salud".
7.- Y por último, y desvirtuando completamente la declaración se inserta un aspecto no comtemplado previamente y que dice así en la declaración final de Astana: "La APS se implementará de acuerdo a la legisdlación nacional, el contexto y las prioridades (PHC will be implemented in accordance with national legislation, context and priorities).
Si al final cualquier cambio debe estar acorde a lo que cada gobierno decida, ¿para qué sirve una declaración?

En la somnolienta e hipnótica Lost in Translation de Sofia Coppola nadie supo nunca que le dijo al oído Bill Murray a Scarlett Johansson, secreto que Murray jura que se llevará a la tumba.
Tampoco nosotros sabremos por qué se perdió en el último paso todo lo que desapareció de la declaración de Astana.