Medicina-Martillo

Leo  el artículo de "Escucha a tu corazón" publicado ayer en la siempre interesante sección de Piece of my mindde JAMA, y por un momento me parece volver a encontrar el rastro de la vieja medicina, la que se perdió entre postmodernismos, tecnologías,redes sociales y cosas guais de la muerte.

Cuenta una historia bastante habitual: un buen día un reconocido profesional que se dirige por la mañana a trabajar ,empieza a notar un leve estremecimiento en su brazo mientras desayuna, y que se acaba transformando en dificultades de movilidad de su pierna, por lo que trasladado a la urgencia del hospital rápidamente es etiquetado de “Alerta, Ictus” entrando por la puerta grande en el reino del Código Ictus, donde se gana su correspondiente Tomografía que pone de manifiesto un extraño pesudoaneurisma en un hemisferio cerebral.

Sin embargo algo no cuadra: el hallazgo no explica bien la focalidad sintomatológica. Aún así el equipo neurólogo habitual entiende que si entró con Código Ictus, debe de serlo, dando por hecho que probablemente haya tenido un accidente cerebrovascular transitorio , sin rascarse más la cabeza para averiguar a qué se debe ese hallazgo chocante: al fin y al cabo la gente es muy rara y si el diagnóstico no se adapta a la sintomatología habrá que adaptar la sintomatología al diagnóstico. Para un martillo cualquier cosa es un clavo. De forma que le mandan atorvastatina y aspirina y le citan para revisión en unos meses, con Resonancia Magnética y Ecocardiograma por medio.

De vuelta a casa, y tras pasar una mala noche, el enfermo observa que sigue teniendo la pierna pesada y dolorosa,  dándose cuenta de que nadie “escuchó” su corazón, concentrados como estaban en su sintomatología neurológica. Cayó en la cuenta de que en algún lugar de la casa tendría que tener un estetoscopio, encontrando lo que un viejo profesor llamaba “ mi ecocardiograma” pero que sorprendentemente nunca había vuelto a usar siendo médico más que para mostrar como funcionaba a sus hijos. El ruido que escuchó apenas tocó su pecho era casi audible sin aparato: e inevitablemente era nuevo, puesto que su auscultación era completamente normal cuando fue a revisión con su médico de familia unos meses antes. Y uniendo las piezas ( psuedoaneurisma, soplo, dolor en la pierna) el reputado profesional llegó al diagnóstico: endocarditis valvular.

Brillante diagnóstico. Al que el reputado profesional llegó porque entraba en su área de conocimiento; en este caso el martillo acertó, y donde dio el golpe era un clavo. Pero tristemente es muy posible que no hubiera estado tan agudo si se tratara de una enfermedad reumatológica, digestiva y psiquiátrica.

La medicina de hoy en día es una medicina de martillos a la búsqueda de clavos: si no lo ven se lo inventan. Quizá porque lo difícil, lo esforzado, lo complejo es demasiado exigente y preferimos escapadas más sencillas , calmando nuestra conciencia con eso tan socorrido” apliqué el protocolo” o “ no encontré nada”.

No estaría de más volver al viejo arte si de verdad uno quiere ser médico, y ese camino no admite atajos ni rutas sencillas. De momento no estaría mal imprimir en cada consulta estas 10 recomendaciones de Adam Cifu:

1.- Presta atención al problema principal escrito por enfermería.

2.- Atiende “de verdad” a los signos vitales, que por algo son vitales.

3.- Asume siempre que el colega que atendió antes al paciente es inteligente, pero nunca aceptes ciegamente el diagnóstico realizado por otro médico.

4.- Valora la función renal y las interacciones entre fármacos antes de realizar ninguna prescripción.

5.- Si tu decisión de dar de alta a un paciente no te deja ir a dormir, reconsidera la decisión.

6.- Si tu decisión de no revisar un síntoma no te deja ir a dormir, reconsidera tu decisión.

7.- Nunca es demasiado tarde para reconsiderar una decisión.

8.- Nunca excluyas un diagnóstico ante la ausencia de un síntoma o signo.

9.- Nunca temas pedir ayuda

10.- Baja el ritmo, relájate, escucha, piensa.

El paciente empoderado

Supera ampliamente los 80 y presenta múltiples antecedentes delictivos: una cardiopatía isquémica con la consiguiente colocación de bypass hace veinticinco años, y que desde entonces nunca dio síntomas; una diabetes mellitus tipo II tratada con insulina que él controla a su manera ( y etiquetada en los informes de los cardiólogos como ¡diabetes mellitus insulindependiente¡); una hipertensión que tampoco da mucho la lata, y una obesidad labrada con esfuerzo y dedicación y que es el único achaque que mina su moral cuando lee el informe del cardiólogo: ¡seré obeso, pero no mórbido¡

Lleva casi dos años con una anemia ferropénica que sus diferentes médicos no consideraron relevante hasta hace solo seis meses (pertenece a MUFACE y eligió siempre la aseguradora privada, lo que también le privó siempre de tener un médico de cabecera); desde entonces anda con administración parenteral de hierro porque es la única forma de remontar su hemoglobina.

Por fin, hace tres meses alguno de sus médicos indicó con buen criterio la oportunidad de realizar una colonoscopia; tras dos intentos fallidos, tras bucear en un colon complicado, observaron una lesión en la zona ileocecal cuya toma de muestra fue fallida pero cuyo aspecto era inequívoco. Como lo era también la imagen del TAC (probable proceso neoproliferativo primario que afecta válvula ileocecal).

Un cardiólogo que no conoce de nada al paciente le etiqueta "de riesgo alto", pero no le explica su significado, aunque el único hallazgo  es una fracción de eyección en el límite; otro cardiólogo (que tampoco le conocía de nada) le etiquetó también de "riesgo quirúrgico alto" ante la indicación de una biopsia hace unos meses. El riesgo era la edad. Procuramos que tomen mil y una pastillas para que lleguen a los 90 y cuando les pasa algo les abandonamos…por su edad.

Un cirujano impecable en sus formas y explicaciones le describe su problema y las alternativas: aunque no se ha confirmado, es muy probablemente que la masa sea maligna y existe indicación quirúrgica clara ante el riesgo de obstrucción y perforación….Pero también un riesgo quirúrgico cierto dados sus antecedentes médicos. El hombre aún impresionado por la noticia pregunta: ¿y que hay que hacer entonces doctor?

De forma neutra y aséptica el cirujano responde: “eso es ya una decisión suya; es usted quien tiene que decidir si asume o no los riesgos de la cirugía.”

Escuché por primera vez hablar sobre la asimetría de la información y de los fundamentos de la relación de agencia a través del profesor Pepe Martín, quien nos desasnó algo a muchos de nosotros en materia económica durante estos 25 últimos años. Pepe describía el concepto, como acostumbra, con una anécdota: en aquellos tiempos aún se practicaba el Billroth 1 y el Billroth 2, y ante un cirujano detallista y puntilloso que explicaba las alternativas terapéuticas a un paciente poco conocedor de los entresijos quirúrgicos, éste respondió. ¡déjese de Bilroth 1 y Bilroth; hágame lo que le haría a su padre¡

El hombre de 80 años al que etiquetan de mórbido tímidamente esboza la misma pregunta: “doctor, si fuera su padre ¿qué haría usted?

El cirujano mantiene su distancia emocional y responde sin acritud , pero tampoco con afecto: “ no soy su padre señor;  es usted quien debe tomar la decisión".

Del modelo paternalista de ejercer la medicina vigente durante décadas hemos pasado de la mano de ese nuevo mantra llamado “toma de decisiones compartidas con el paciente” ( partenrship decisión making) a una nueva forma de dominación del enfermo. La forma de entender la toma de decisiones activa del paciente por parte de algunos médicos presenta estos rasgos: dar la mayor cantidad de información posible, de una alta complejidad técnica, con alternativas en donde la elección es  díficil ya para los propios profesionales, y dejarles después abandonados a su suerte: la decisión es cosa suya.

Muchas decisiones en medicina son de una complejidad enorme: enfrentamos probabilidades (que nadie conoce) de sucesos favorables y adversos, sujetas a factores externos a la decisión que influirán en el resultado más que el propio proceso y que la intervención elegida.

Además la decisión que tomemos dependerá en buena medida de cómo nos sea expuesta la información, como bien han demostrado Daniel Kahneman y Amos Tversky. Sólo como ejemplo, un estudio de McNeil, Pauker, Sox y Tversky ya en 1982 demostró que las preferencias de médicos y pacientes respecto a posibles tratamientos para el cáncer de pulmón variaban notablemente según sus resultados fueran descritos en términos de mortalidad o supervivencia.

Es fácil desentenderse de una persona enferma y conservar a la vez la conciencia tranquila, dándole toda la información disponible de la forma más detallada y clara posible. Y es evidente que la última decisión será suya. Pero en ese proceso tenemos el deber moral de acompañarles, facilitándoles en todo lo posible tomar una decisión de la que probablemente dependerá su vida. Abandonarles a su suerte es simplemente repugnante.

Bombardear Agrabah

Uno de los sesgos más habituales que cometemos cuando tomamos las decisiones clínicas de las que hablábamos en el último post es el llamado sesgo de confirmación, esa imperiosa tendencia a aceptar y buscar lo que conforma nuestra hipótesis  y rechazar aquello que la cuestiona.

No es un problema exclusiva de la medicina. Uno de los trabajos clásicos en la materia fue el realizado entre estudiantes de Stanford partidarios o detractores de la pena de muerte. A ambos grupos se les facilitaron estudios que aportaban argumentos justificando su implantación o su abolición; un grupo y otro valoraron como muy creíbles los estudios a favor de su tesis, y como poco creíbles los que defendían la tesis contraria. Es más, al preguntárseles a los miembros de cada grupo si habían modificado su posición tras leer los documentos aportados, todos  seguían defendiendo su posición con aún más energía.

Elisabeth Colbert, premio Pulitzer en 2015, intentaba hace unos días en The New Yorker encontrar una explicación a por qué los hechos no cambian nuestra perspectiva. Además de las referencias anteriores cita el libro de Mercier y Sperber (The enigma ofreason) en el que estos investigadores europeos defienden que la razón es una característica  evolutiva de la especie humana, como la bipedestación, no tanto necesaria para resolver problemas abstractos o para sacar conclusiones de datos extraños, como para resolver los problemas derivados de vivir en grupos colaborativos: “la razón es una adaptación al nicho hipersocial que los humanos han desarrollado para ellos mismos”.

Si la razón estuviera diseñada únicamente para hacer juicios certeros no existiría nada más fallido desde el punto de vista evolutivo: el sesgo de confirmación nos hace ignorar las evidencias que tenemos ante nuestros ojos; como señalan Mercier y Sperber si un ratón ignorase las señales de que no hay ningún gato alrededor pronto se convertiría en plato para la cena.

Sloman y Fernbach , otros dos investigadores en psicología cognitiva, afirman que los sentimientos poderosos respecto a las diferentes cuestiones que la vida nos plantea no dependen de nuestro entendimiento en profundidad del tema, sino más bien de la forma en que mantener una creencia genera un sentimiento de pertenencia al grupo.

Tras la invasión rusa de Crimea en 2014, el Washington Post publicó los resultados de una encuesta en que se preguntaba a los americanos si Estados Unidos debería intervenir militarmente en Ucrania: a mayor ignorancia de qué era Ucrania y donde estaba, mayor respaldo a la intervención. Los más entusiastas con ésta eran lo que localizaban Ucrania en Latinoamérica o Australia. Aún más grotescos eran los resultados de la encuesta sobre si Estados Unidos debía bombardear o no  Agrabah: cerca de un tercio de los votantes republicanos eran partidarios de ello, mientras que solo un 13 % estaban en contra. Es conocida la tendencia general de un votante conservador a resolver problemas militarmente, pero lo que no sabíamos es que también creen que pueden resolver los problemas en reinos imaginarios ( Agrabah solo existe en la película de Disney de Aladino).

Para algunos esto es un signo más de la muerte de la expertez, resultado de la reducción de la asimetría de la información entre legos y sabios que trajo internet y de la saturación de éste con todo tipo de basuras. Pero por lo que parece el problema es algo más complicado.

Pensamos que somos sensibles a  los argumentos que nos presentan a la hora de mantener o modificar nuestra opinión, nuestra postura, nuestra decisión. Sin embargo somos refractarios a la argumentación lógica, si cuestiona nuestras ideas. Esta “tara” evolutiva incluso podría tener una base orgánica. Parece, como señalan Jake y Sarah Gorman, que los humanos sentimos placer (mediado a través de la secreción de dopamina) cuando la información encontrada confirma nuestras creencias.

Ante la pregunta de si eran partidario o no de la reforma de Obama, los encuestados en un trabajo de Sloman y Ferbach (señala Colbert) respondieron de acuerdo a sus creencias políticas. Cuando la pregunta en cambio hacía referencia a si estaban a favor o en contra de un sistema sanitario con un solo pagador y además debían argumentar qué efectos tendría un modelo u otro, respondieron con menor seguridad y vehemencia. Para ambos investigadores esto representa un débil rayo de luz en un mundo de oscuridad.

El que no se consuela es porque no quiere.

El conocimiento sigue siendo el Rey

“Cuando un médico acierta en un difícil diagnóstico sin apenas datos, le consideramos un brillante clínico; pero si su diagnóstico es erróneo, diremos en cambio que cometió un sesgo, el de cierre prematuro. Si ignoré un tumor cerebral en un paciente con cefalea en la última semana, es muy probable que hoy se lo pida a un paciente con síntomas similares: si ese escáner detecta un tumor, dirán que fue consecuencia de mi experiencia; pero si es normal dirán que utilicé el heurístico de disponibilidad. Si en un paciente con dolor en flanco y hematuria no te replanteas el diagnóstico de nefrolitiasis si su escáner abdominal es normal, dirán de ti que empleaste el heurístico de anclaje y ajuste…hasta que el paciente aparezca al día siguiente con la piedra en la mano”.

Quien esto escribe en el BMJ Quality and Safety es Gurpreet Dhaliwal, uno de los médicos más asombrosos que he visto en mi vida descifrando diagnósticos complejos, de quien hemos hablado otras veces en este blog.

Con el mismo grado de sensatez que emplea para aproximarse a un paciente enfermo, desmonta el tópico tan extendido actualmente, de que el uso de esas respuestas rápidas, esos atajos mentales llamados heurísticos nos conducen siempre al error, y que, por tanto, la mejor manera de evitarlos es detenerlos a tiempo y emplear nuestra forma racional, analítica y lógica de pensamiento ( hace solo unas semanas el interesante trabajo de Simpkin y Schwartzstein en New England reivindicando la importancia de la incertidumbre en la práctica clínica volvía a señalar a los atajos cognitivos como el principal responsable del error diagnóstico).

La llamada Teoría del Proceso Dual ( Dual Prrocess Theory) con su separación entre un sistema 1 ( rápido, intuitivo) y un sistema 2 ( lento, reflexivo) en el proceso de toma de decisiones humanas no solo le valió a Daniel Kahneman el premio Nobel de Economía y un gran éxito de ventas, sino que se ha convertido en uno de los nuevos axiomas irrefutables de la práctica médica. Como el mismo Kahneman señalaba el uso del heurístico trae de la mano al sesgo, y de ahí al error solo hay un paso, que afortunadamente puede ser prevenido si mantenemos en forma nuestro sistema 2, y su arsenal armamentístico de protocolos, checklist y algoritmos diversos.

Pero la realidad,como siempre, se empeña en ser algo más compleja. Como Dhaliwal señala no es nada sencillo encontrar ejemplos en el proceso diagnóstico paradigmáticos de un sistema u otro: “ el análisis de cada caso muestra que algunos aspectos del razonamiento clínico son intuitivos ( la generación de hipótesis por ejemplo), mientras que otras fases son predominantemente analíticas ( la verificación de hipótesis)", por lo que más bien habría de hablarse de un continuo ( una “escala de grises”) entre razón e intuición.

Tampoco es posible enseñar a los estudiantes a “pensar más lento” en lugar de rápido ( como proponía Kahneman) , puesto que ni novicios ni expertos pueden elegir a qué velocidad pensar sino que emplean una velocidad u otra dependiendo de lo familiar o desconocido que sea el reto.

Si intentar “enlentecer “el pensamiento cuando estamos valorando hipótesis es tan difícil como poco útil, aun lo es menos pretender identificar y abortar nuestro uso de heurísticos. En un estudio a través de casos el equipo de Laura Zwaan demostró que los médicos es mucho más probable que “vean” errores cognitivos cuando saben que el diagnóstico es erróneo que cuando es correcto, y en cualquier caso no se ponían de acuerdo entre ellos a la hora de decidir cuando se había empleado un heurístico y cuando no.

“Es muy duro para mi reconocer que no puedo entrenar a mi cerebro”, reconoce Dhaliwal. Una nueva cura de humildad para la tradicional arrogancia médica.En vez de formar a estudiantes, residentes y médicos en la busca y captura del uso de heurísticos deberíamos seguir perseverando en la generación de médicos que sepan hacer bien su trabajo, ya usen el sistema 1 o el sistema 2. Como escribe Dhaliwal “ el conocimiento sigue siendo el Rey”.

De la misma forma que veíamos ayer que un piloto es capaz de salvar la vida a 155 personas gracias a su experiencia ( y suerte por supuesto), los trabajos experimentales del grupo de Monteiro,Sherbino y Norman demostraron que en la urgencia hospitalaria los médicos más experimentados eran los más rápidos y precisos en sus decisiones.

Si el mismo Kahneman reconocía en su best seller que después de 30 años de estudio no es mejor en detectar y evitar sesgos que cuando comenzó a estudiarlos, deberíamos ser más prudentes a la hora de iniciar una nueva cruzada contra el uso de nuestra intuición. Tan imprescindible y necesaria como nuestra razón. Porque, parafraseando a Lapido, es en la escala de grises entre una y otra en donde nos movemos.

(Fotografía: Gurpreet Dhaliwal)