La coherencia del sindicalismo español

 

 

 Mañana día 1 de mayo, volverán a salir a la calle las organizaciones sindicales reclamando lo de siempre: los mismos eslóganes, las mismas pancartas, las mismas cabezas tras éstas. El mismo día, 1 de mayo de 2025, entrará en vigor el nuevo concierto de AsistenciaSanitaria Nacional entre MUFACE y las aseguradoras ADESLAS y ASISA para los años 2025, 2026 y 2027, recién firmada en un acto presidido por la secretaria de Estado de Función Pública, Clara Mapelli. La representante del gobierno de España agradeció el trabajo de todos los que han hecho posible el acuerdo, entre los que se incluyen además de las propias entidades gubernamentales y las aseguradoras, los sindicatos.

El gobierno, según su Secretaria de Estado, “ha tenido como prioridades la protección a los y las mutualistas”. Los sindicatos, como señala en su web Comisiones Obreras, ha buscado en todo momento “un acuerdo razonable que garantizara la asistencia y calidad sanitaria de las empleadas y empleados públicos”.

Ambos, gobierno y sindicatos, todos firmes y enérgicos defensores de lo público, enemigos de cualquier innovación que suponga la simple sospecha de privatización de los servicios sanitarios, defiende con vehemencia y entusiasmo la mayor muestra de inequidad del sistema sanitario español, del que tanto presumimos fuera de nuestras fronteras, vendiéndolo como “el mejor del mundo”. Un sistema que permite desde la dictadura que una parte de la población, la de mayores privilegios y ventajas, puedan optar a elegir entre asistencia pública y asistencia privada, supuesto “privilegio” del que se priva al resto.

El partido de gobierno ha tenido reiteradas oportunidades a lo largo de los últimos 40 años de acabar con una situación incomprensible desde cualquier punto de vista: porque o bien se elimina este privilegio ( si lo entendemos como tal) o, si no lo es, se amplía al conjunto de la población española la oportunidad de elegir. El otro partido de la coalición de gobierno parece que no está muy de acuerdo con la decisión, pero “acepta pulpo como animal de compañía”. El poder es el poder.

Entre los pobres argumentos que esgrimen unos (gobierno) y otros (sindicatos) para justificar su infame postura, se incluyen, desde que cada vez más funcionarios eligen lo público (por lo que no es tan importante la elección de aseguradoras), hasta que éste será probablemente el último concierto. Otros argumentan que el sistema público no se encuentra en condiciones de asumir la atención a otros dos millones de personas, lo que probablemente sea cierto con el actual nivel de inversión y regulación del sistema público, pero que podría cambiar sustancialmente si los fondos destinados a las aseguradoras, si las deducciones fiscales actualmente existentes, acabaran revirtiendo en los presupuestos para la asistencia sanitaria pública.

Desde el punto de vista de la equidad (ese “valor” que preside todas las declaraciones institucionales), el modelo MUFACE es una vulneración evidente: ¿Por qué puede elegir un magistrado, un policía, un militar, un profesor de universidad , uno de esos funcionarios que tan bien nos tratan en una ventanilla, y no puede elegir cualquier otro ciudadano?

Desde el punto de vista de la eficiencia nada menos que el informe de la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (Airef), poco sospechoso de bolchevique, es demoledor: el gasto sanitario del mutualismo rozó el 3% del gasto sanitario público en 2019 (2,97%) habiendo aumentado entre 2002 y 2019 un 59,2%, lo que supone una tasa anual del 2,8%. El mutualismo administrativo se considera claramente ineficiente. Aun así el gobierno aceptó aumentar las primas a las aseguradoras hasta algo más del 40% inicial , hasta un importe total de 4.808,5 millones de euros, lo que supone 1.276,5 millones de euros más que el concierto anterior (según la propia MUFACE). La prima media ponderada aumentará acumuladamente durante los tres años de vigencia del convenio en un 41,2%.

El informe de Airef estuvo en poder del gobierno a finales del año pasado. Sus recomendaciones (entre las que se incluye trasvasar el mutualismo administrativo al Sistema Nacional de Salud de forma progresiva) han sido ignoradas, tal y como presumía el ministro para la Transformación Digital y de la Función Pública, Óscar López, felicitado por su “dedicación y voluntad” de llegar a un acuerdo por los suscriptores del mismo. Un hombre, otro más “sin complejos” para defender lo contrario de lo que se supone que defendía.

Hay una consecuencia aun peor que la evidente inequidad e ineficiencia del mutualismo administrativo español: todos los que ostentan el poder (políticos, periodistas, jueces, militares, policías, funcionarios) tienen la opción de elegir entre público y privado y de forma mayoritariamente optan por lo privado. Así es muy difícil que defiendan inversiones en el sistema sanitario público. Pero además en un modelo en el que no existe la Atención Primaria, en que ni se plantea al menos exigir que las aseguradoras privadas implanten Atención primaria como primer nivel de atención por parte de quien tiene el timón del financiamiento, ¿Cómo van a apostar de verdad por una Atención Primaria accesible y longitudinal si ni saben que es?

Saldrán mañana sindicalistas y políticos “progresistas” con enérgicos mensajes de defensa del sistema sanitario público amenazado. Por supuesto que está amenazado.

Pero por ellos también.

El día de la Atención Primaria

Hoy 12 de abril se celebra el día de la Atención Primaria que, como en buena parte del resto de los llamados “Días de..” , quiere dar una llamada de atención, más o menos desesperada, sobre la situación de enfermedades graves, abandonadas o incurables. En ese sentido tiene su sentido un día de la Atención Primaria puesto que su situación se equipara al de esas enfermedades catastróficas.

El lema de este año de la Jornada organizada por el Foro de la Atención Primaria es “con Atención Primaria, los números cuadran”. Bonito lema, pero, como comenté en mi presentación, depende del contexto de la frase. Es decir, si la frase va en el contexto de lo que son sistemas sanitarios sostenibles es evidente que “para garantizar la sostenibilidad de un sistema sanitario, con AP los números cuadran”. Pero si el contexto es el del Sistema Nacional de Salud (denominación que en España es una falacia) "con Atención Primaria los números NO cuadran”.

Intentaré sintetizar los argumentos que comenté en la jornada para justificar la afirmación:

1)      ¿Cuánto deberíamos invertir en AP?

La respuesta es difícil: en primer lugar, resulta muy complicado comparar resultados de países distintos por los diferentes sistemas de imputación del gasto; y además, como muy acertadamente explicó Beatriz González López-Valcárcel, de poco sirve hablar de lo que inviertes si no analizas también lo que hay al otro lado de la balanza, es decir lo que obtienes a cambio. Pero aún así, los organismos internacionales acaban realizando recomendaciones y comparando países. Ya hemos comentado  en este blog , desde que fue publicado en septiembre de 2019 las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud(OMS) en Naciones Unidas, tres meses antes del inicio de la pandemia COVID-19, de que los países ( independientemente de su nivel de ingresos) deberían invertir un 1% adicional de su producto Interior Bruto (PIB) en Atención Primaria, ya fuera con recursos adicionales o redistribuyendo los ya existentes ( en definitiva, retrayéndolo del gasto hospitalario). Tras la pandemia, la OCDE elevó el porcentaje al 1,5%. En el caso de España eso significaría del orden de 15.000 millones de euros…adicionales. El Banco Mundial (que durante cuatro décadas mantuvo que un modelo de APS integral era insostenible) defiende ahora ese modelo y recomienda una inversión financiera significativa en APS en su informe Walking the talk sobre Atención Primaria. El último “estado del arte” de la propia OMS (el PRIMER publicado en verano de 2024) clasifica los países en cuatro sectores (ingreso bajo, medio bajo, medio alto y alto) y establecer que ningún país debería dedicar menos de un 30% en AP (en especial los de ingresos altos)

OMS, OCDE, Commonwealth Fund, Banco Mundial, …por primera vez todos coinciden en que sin AP los sistemas sanitarios no son sostenibles y que para ello es preciso invertir significativamente en ella ( olvidemos si es el 1,el 1,5 o el porcentaje que sea, hablamos de verdadera inversión, no migajas).

2)      ¿Cuánto se invierte en Primaria?

Dada nuestra habitual afición al ocultismo y la opacidad ( no sea que utilice la información en contra la oposición) es difícil saber cuánto invierte realmente los 17 sistema sanitarios que incluye el término España. Con datos de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Salud Pública (FADSP) el gasto per cápita de las comunidades autónomas oscila entre los 150 euros de Madrid y los 300 de Castilla y León, muy por debajo de lo que son los países de nuestro rango de ingresos y en el caso de Madrid más propio de los países de ingresos bajos.

¿En qué invertimos?

Como reiteradamente también a demostrado Juan Simó, en atención hospitalaria que es lo que al final es rentable electoralmente, sea cual sea el color político del gobierno de turno.

Las últimas inversiones del Gobierno de España según el portal de la Moncloa establecer tres grandes inversiones en AP:

-       en 2023, dentro del Plan de Mejora de Infraestructuras de Atención Primaria (MINAP), se destinaron 493 millones de euros ¿Para qué? Mejora de las infraestructuras de los centros y ampliación y renovación de su equipamiento clínico. Además de los 85, 3 millones de euros en el Marco Estratégico de Atención Primaria y comunitaria.En 2024 172 millones en el marco de la Comisión de Atención Primaria y Comunitaria (CAPYCO) para Formación de los profesionales, mejora de la coordinación y adquisición de nuevo equipamiento médico.Apenas 700 millones, bastante lejos de lo que recomiendan las instituciones internacionales y dedicadas íntegramente a aparatajes diversos, digitalizaciones no integradas y protocolos de escasa implementación. Para profesionales nada. El argumento es que eso depende de las comunidades autónomas y éstas obviamente prefieren invertir (al no tener obligación de hacerlo en AP9 en otras inversiones que rindan más. Y obviamente AP no rinde. Además, no protesta.

Es interesante en cualquier caso observar como desde el gobierno del estado las escasas inversiones en Atención Primaria van dirigida a todo tipo de artefactos , salvo a personas. En una lógica de que el sistema sanitario consta esencialmente de aparatos a cual más complejos (Resonancia Magnética, estudios genómicos, robots Da Vinci) es entendible que las mentes pensantes crean que en AP también hay que invertir en aparatos, pero claro más sencillitos.

Sin embargo si revisamos los datos de evolución de la inversión en personal que aporta Juan Simó vemos la escandalosa situación de que el gasto en personal hospitalario aumentó un 41% más en términos reales ( no nominales) que el gasto en personal en AP para todas las categorías profesionales.

Es decir, se mire como se mire, el gasto en personal está acotado para la AP, pero para hospitales.

¿En qué deberíamos invertir en Primaria?

La respuesta es muy simple: en personas. En profesionales. No hay nada más prioritario : porque el instrumento esencial indispensable de la AP es un profesional experto escuchando a una persona con un problema de salud.

La capacidad de resolución no aumenta por tener TACS en el centro de salud y acceso a coronariografía directo. Está en disponer de profesionales que se mantienen durante años en el mismo lugar de trabajo. Que conocen a sus pacientes y saben medicina, porque (como demostró Sackett hace más de 30 años y ratificó Kroenke mucho más recientemente) del 73 al 94% del diagnóstico se alcanza preguntando al paciente y explorándolo bien. Pero para eso se precisa tiempo. Y ningún protocolo, equipamiento o infraestructura lo va a conseguir.

Otros países no dudan en ello. El NHS Long Term Worforce Plan de 2023 en Inglaterra identifica una brecha a cubrir para 2036 de 15000 médicos generales y 37000 enfermeras. Una promesa que queda muy bien en el papel pero que, ante el retraso en su puesta en marcha el ACGP( Accountable Committee for General Practice) inglés, la asociación profesional de la British Medical Association consiguió hace un mes del gobierno la aplicación inmediata de una inversión de 889 millones de libras ( más de 1100 millones de euros) para los dos próximo años, “para empezar a hablar”.

Aquí en cambio optamos por celebrar el Dia de la Atención primaria en la que todos los responsables sanitarios de comunidades autónomas, se colocan “chapitas” y hacen pomposas declaraciones sobre su compromiso con la Atención primaria. Y mientras tanto listas de espera para ser atendido por tu médico de familia de más de 10 días, consultas de 7 minutos y profesionales huyendo por la frontera.

 

Prevención y Promoción o Atención longitudinal basado en síntomas: he ahí el dilema hoy de la Atención Primaria

 

 

 “Aunque el principio de es mejor prevenir que curar es intuitivamente atractivo, también es empíricamente limitado y distorsiona las relaciones clínicas: la expansión y el enfoque en intervenciones de prevención primaria para pacientes de bajo riesgo es incongruente para una profesión dedicada al alivio del sufrimiento”.

Stephen Martin, Minna Johansson, Iona Heath, Richard Lehman, Christina Korownyk. BMJ 2025;388: e080811.

No es exclusivo de España el problema de la sobrecarga asistencial en Atención Primaria (AP). Sobrecarga que conduce a la insatisfacción de profesionales y pacientes, que conduce al "burnout", que conduce a abandonar un país o una profesión: es un fenómeno global que afecta a buena parte de los países del mundo, al menos en el entorno OCDE.  Las respuestas al mismo casi siempre se plantean desde el lado de la oferta: más cupos diarios y menos tiempo por persona, más oferta de cupos aunque no sea del mismo médico, más perfiles profesionales para “satisfacer las necesidades de la población”… Pero nadie le pone el cascabel al lado de la demanda. Es sobradamente conocido que el principal determinante del crecimiento de la demanda es producido por la innovación tecnológica: la industria de la salud con sus múltiples tentáculos es muy exitosa en generar demanda, muy a menudo absolutamente innecesaria. Fenómeno lógico, puesto que no deja de ser una industria que, a pesar de su supuesta finalidad filantrópica, tiene su razón de ser en vender cuantos más productos mejor. Pero su trabajo de propaganda sería mucho más difícil si no tuviera cómplices necesarios que, paradójicamente, critican a la vez el objetivo espurio de dicha industria. Y dentro de esos cómplices necesarios políticos, profesionales y sus sociedades y organismos internacionales juegan un destacado papel por razones diferentes: los políticos porque vender “salud” es una importante baza electoral, los profesionales porque así obtienen rendimientos paralelos (congresos, ayudas, dinero) y los organismos internacionales porque no van a morder la mano que necesitan para seguir existiendo.

Los planteamientos establecidos por la OMS en Alma Ata en 1978, reiteradamente repetida como mantra por todos los que defendemos la AP, generaron dos expectativas imposibles de llevar a cabo: por una parte, el objetivo de alcanzar la salud para todos en el año 2000 , entendiendo por tal una aspiración más ligada al orgasmo que a la salud (el máximo grado de bienestar físico, psíquico y social). Por otra, Alma Ata diseminó la falacia de que la enfermedad era evitable si se realizaban suficientes actividades de promoción y prevención, ignorando contextos, entornos y genética. La primera expectativa ya se demostró que era imposible; la segunda sigue defendiéndose como ley por ciertos políticos, organismos internacionales y sociedades profesionales pese a la limitada evidencia empírica que lo sustenta.

La AP que funciona, sobre la que hay sobradamente evidencias, es aquella que presta cuidados individuales de la cuna a la tumba, a lo largo de la vida de una persona por parte del mismo profesional. Surgió como una forma de atender los problemas de salud de una persona que busca ayuda, al ignorar qué es lo que le ocurre. Pero como señalan Martin et al en el BMJ desde los años 60 fueron introduciéndose en AP cuantas intervenciones iban apareciendo bajo el paradigma de la PP&HP (prevención primaria y promoción de la salud en sus siglas en inglés): programas de salud, actividades de promoción y educación grupal, paquetes de múltiples actividades preventivas que evitarán las enfermedades del futuro, cribado de todo tipo de factores de riesgo ( de la hipertensión al cáncer de colon, de la prediabetes al cáncer de mama). Y en no pocos lugares, todo ello se hizo a costa de sacrificar la atención al motivo por el que la gente acude al médico; como ejemplo de ese desvarío, en una reunión internacional en un país americano, una alto cargo del gobierno correspondiente me llegó a decir que la Atención Primaria no está para atender a los enfermos, sino a los sanos.

Hace ya 18 años, Iona Heath defendía en el BMJ la existencia de un un Servicio Nacional de Enfermedad ( Sickness Health Service) en lugar de Servicio Nacional de Salud ( National Health Service),  ante la tendencia creciente a priorizar la prevención sobre el tratamiento. Y escribía: “Este es el tipo de consignas fáciles, tan queridas por políticos y responsables de políticas, que sistemáticamente ignoran las implicaciones de la retórica. La transformación propuesta ya está desplazando el foco de la atención sanitaria de las necesidades de los enfermos a las de los sanos, de los ancianos a los jóvenes y de los pobres a los ricos. ¿Es esto realmente lo que queremos o necesitamos?” Y por si no estuviera suficientemente claro, apostillaba: “Aliviar el sufrimiento es un imperativo moral permanente; la obsesión contemporánea por mantener la salud es parte del persistente, pero recurrentemente ilusorio, sueño humano de controlar el futuro. La manifestación actual de este sueño está mediada por la ciencia, y el nuevo santo grial es una vida larga, sin sufrimiento, que termina en una vejez extrema con un rápido declive y una muerte, también milagrosamente sin sufrimiento. La pretensión de que esto se puede lograr mediante un Servicio Nacional de Salud reconstituido traiciona a todos los que sufren aquí y ahora”.

18 años después las cosas distan de haber mejorado. Y de nuevo Iona Heath junto Stephen Martin , de la Universidad de Massachusets, Minna Johansson de la Universidad de Goteburg, Richard Lehman, de la Universidad de Birmingham y  Christina Korownyk de la de Alberta publicaron la semana pasada un artículo imprescindible en el BMJ con el inequívoco título de “Sacrificar la atención al paciente en aras de la prevención: distorsión del papel de la medicina general”, cuya traducción acaba de ser publicada también en el imprescindible blog de Juan Simó. De nuevo ponen en el foco el proceso de transición de atender enfermos a preocuparse de factores de riesgo, enfatizando que además de su falta de evidencia, el ir ampliando el riesgo desde personas donde éste es alto, a personas normales, acaba siendo una de las causas principales de la presión desmedida sobre los médicos de cabecera. La razón es bien sencilla: no hay tiempo para todo. A este respecto según Porter et al los médicos de AP de Estados Unidos necesitan hasta 27 horas cada día para seguir las recomendaciones de las directrices de las instituciones, y más de la mitad de ese tiempo se destina a intervenciones preventivas. Si las directrices europeas se aplicaran a la población general, más del 80% de los adultos deberían ver a su médico de cabecera para reducir su riesgo de enfermedad cardiovascular, lo que requiere más médicos de cabecera que los que ejercen actualmente en cualquier país de altos ingresos. Porque el coste de oportunidad de dedicar cada vez más tiempo de una consulta a la promoción y la prevención es reducirlo para atender a los problemas de las personas. Y ese coste no es pequeño: una de las autoras de este trabajo en BMJ, Christina Korownyk publicó hace ya unos años en el CFP una comparación del beneficio que produce la atención a presentaciones sintomáticas frente a actividades de prevención y cribado, y el ratio era de 26 a 1.

Nadie discute, como escribía la Dra Heath en 2007, la pertinencia de dar determinados consejos preventivos en el seno de una consulta médica. Y por supuesto está sobradamente demostrado la importancia de los determinantes sociales y comerciales en la salud de personas y poblaciones. Incluido por supuesto el importante determinante comercial constituido por la industria de la salud y los que la defienden, la difunden o se inhiben ante ella. El problema surge cuando se pretende cargar (y aceptar) esa carga sobre los escuálidos hombros de la medicina de familia: un cardiólogo debe preocuparse por los problemas cardiológicos, lo demás poco le suele preocupar; incluso es posible que le interesen solamente las arritmias, tale vez sea superespecialista exclusivamente en trastornos del ritmo del nodo AV. A diferencia de él, el médico de familia no solo pretende dar respuesta a todos los problemas de salud de sus pacientes, de la clase que sea, sino a la vez atender a la familia y la comunidad e intervenir sobre sus determinantes sociales. Una tarea encomiable, destinada al más absoluto fracaso por imposibilidad material.

Como señalan Heath et al, el primer paso debería ser diferenciar con nitidez lo que son responsabilidades de la atención primaria de lo que son de la salud pública. Algo que en su momento parecía claro y cada vez se difumina más de la mano de las instituciones internacionales como la OMS. Una salud pública reforzada y adecuadamente dotada, bien coordinada con la AP, puede realizar mejor que nadie las tareas de prevención a nivel poblacional. El segundo paso debería ser el de responsabilizar de la intervención sobre los determinantes sociales de la salud al gobierno en pleno de una nación, y no al sistema sanitario o a los profesionales de la AP. Porque las intervenciones sobre trabajo, vivienda, medio ambiente o protección social no son competencia alguno de un médico de cabecera sino del presidente de un gobierno y de todo su gabinete. Hacer al sistema sanitario responsable de ese desafío permite a los gobiernos desentenderse de sus importantísimas responsabilidades para mantener y preservar la salud de sus poblaciones, y que debería concretarse en una real ( y no teórica ) estrategia de “salud en todas las políticas”. Como señalaba Heath hace 18 años citando a Petr Skrabanek: “¿Por qué la pobreza sólo importa cuando genera enfermedades? ¿Por qué no nos horroriza la pobreza porque es “cruel, degradante e injusta” mucho antes de que se manifieste como mala salud?”

Retomar el fin principal del trabajo del médico de familia (atender y paliar el sufrimiento) no supone ignorar que, quién y cómo se determina ese sufrimiento: pero en cada una de esas personas concretas que se atienden, no en la sociedad en su conjunto. Hace unas semanas vimos la forma tan extraordinaria en que eso puede realizarse, simplemente viendo, mirando, escuchando, tocando, a través del maravilloso libro de Iona Heath sobre John Berger. Fue ella la que sintetizó el trabajo del médico general en dos roles esenciales: ser guardián ante el paciente (protegiéndole del daño que el propio sistema sanitario produce) y ser testigo de su sufrimiento, del impacto que sobre esa persona tiene la inequidad, la pobreza, la soledad. Y gracias a ese testimonio ,actuar de altavoz denunciándolo a partir de cada caso concreto, cada persona única…que sufre. Intervenir sobre los males de la sociedad por supuesto que es importante. Pero es la responsabilidad de los políticos. Como señalan Martin, Johansson, Heath y Korownyk la atención primaria debe centrar su objetivo principal en la atención longitudinal basada en los síntomas. Porque además de que es lo más efectivo, no hay tiempo para todo.

(Imagen tomada de  BMJ 2025;388: e080811.)

Poco dura el reconocimiento en casa del "mediocentro"

Dice el saber popular que poco dura la alegría en casa del pobre…Y cabe decir que aún menos el reconocimiento en la casa del mediocentro. Hace solo una semana nos felicitábamos de la buena noticia de que un médico de familia, Miguel Melguizo, había sido portada de un periódico (aunque fuera un periódico local) por el ejercicio ejemplar de su trabajo como generalista en el mismo centro de salud durante 35 años. Algunos quizá albergamos la esperanza de que aunque fuera muy poco a poco, comenzaba a cambiar la percepción sobre la verdadera importancia de la Medicina de Familia y de la Atención Primaria en España. Craso error. Melguizo no sólo no recibirá ninguna distinción de Andalucía ( como la han recibido otros tantos médicos, algunos como mucho menos méritos que él), sino que parece que la longitudinalidad se acaba con él, puesto que , según informa el mismo periódico, sus pacientes serán repartidos entre sus compañeros hasta que un determinado día (aun por definir) se cubra reglamentariamente la plaza. No podrá decirse que la jubilación del Dr. Melguizo no fuera anunciada. Pero no debió parecer necesario establecer los procedimientos para sustituirle con una persona capaz de tomar el testigo de esa longitudinalidad que reduce la mortalidad. Y ya advertíamos que hay evidencia de que la jubilación de un profesional, y más de la trayectoria de Melguizo aumenta las consultas ( y por lo tanto presión y tiempo de espera), aumenta la atención en consultas hospitalarias ( y por tanto listas de espera) y aumenta la presión de urgencias (contribuyendo exitosamente a la saturación de las mismas). Pero eso no parece que importe mucho. Por si esto no fuera suficiente, dos días después el presidente de Andalucía informaba a suparlamento de las medidas orientadas a reducir el tiempo de espera en Atención Primaria, de más de dos semanas habitualmente. Y que se centra en ofrecer una cita en el plazo máximo de 72 horas en caso de que el paciente no haya conseguido cita a través de la aplicación digital ni por teléfono. En este caso, el centro de salud deberá ofrecerle al paciente una atención con otro médico de familia que no sea el suyo dentro de su propio distrito; o bien que le resuelvan la consulta de manera telefónica con un médico de otro distrito sanitario o incluso de otra provincia que tenga disponibilidad.

En los sistemas nacionales de salud, el incremento generalizado de la demanda ha ido generando con cada vez mayor frecuencia un falso debate entre accesibilidad y longitudinalidad, del que muchas veces hemos hablado en este blog. El proceso de desmantelamiento progresivo del Servicio Nacional de Salud en Inglaterra (NHS) llevó a generar una ocurrente innovación hace más de una década, y que ya comentamos hace 8 años, y después en repetidas ocasiones (aquí, o aquí): a través de una aplicación informática (GP at Hand) desarrollada por parte de la empresa Babylon, un ciudadano inglés podía acceder a la consulta de un médico general del NHS diferente del suyo que tuviera disponibilidad para ese día. Inmediatez ante todo. La iniciativa no sólo fue duramente criticada por todas las organizaciones y asociaciones profesionales y académicas británicas, sino que llevó al propio NHS a generar la figura del médico general responsable (Named AccountableGeneral Practitioners) para pacientes de mayor edad o con enfermedades crónicas, con peores resultados que lo que había sido la seña de distinción del NHS desde su creación: un “simple” médico general que atiende a la población de su lista desde la cuna a la tumba.  También comentamos en su día que el uso de GP at Hand había incrementado los costes de los Clinical Commissioning Groups.

El gran HL Mencken ya decía que “para todo problema complejo hay siempre una solución simple, clara y equivocada” (For every complex problem, there's a solution that is simple, neat, and wrong). Ante un problema que no es exclusivo de Andalucía ni de España, como es la desmedida sobrecarga de la Atención Primaria y el consiguiente aumento de la espera, la solución fácil es buscar médicos ( o sucedáneos de tales) debajo de las piedras: si no es el que tengo asignado, uno del centro, si no uno de la provincia hasta llegar a la creación de bots acéfalos que respondan lo que sea. El pequeño coste que esto tiene es destruir una de las razones por las que la Atención Primaria mejora la eficiencia, seguridad y salud en un sistema sanitario: la longitudinalidad. Pero eso claramente no es importante para buena parte de los políticos de este país ( como ejemplo cabe señalar la defensa numantina del modelo MUFACE incluso por parte de sindicatos como UGT y CCOO que dicen defender sistemas públicos, y que nunca han tenido, presumiendo además de ello, Atención Primaria).

Pretender que cualquier médico de cualquier sitio puede atender una consulta de Atención Primaria es desconocer profundamente lo que es ésta. Hace ya 8 años publiqué en este blog un comentario sobre un tweet de Clara Benedicto ( médica de familia que abandonó la profesión ante las condiciones de trabajo que había de soportar) en que en 18 tweets de 140 caracteres resumía un día cualquiera de trabajo de una médica de familia en España:

"Un día cualquiera en la consulta de Atención Primaria 37 citados (cada 5 minutos), 42 vistos, varios puerta a puerta con mi enfermera:

-          - Una baja que se prolonga porque ella puede trabajar, pero no levantar peso y la mutua no quiere reubicarla temporalmente

-          - Una tendinitis de ambos hombros que duelen alternativamente desde hace casi 90 días en paciente en juicios con su empresa

-          - Una paciente adolescente triste y sola con una familia desestructurada, que falta el día que estaban citadas para venir juntas

-          - Una propuesta de alta de la mutua en un paciente que dice que le duele, pero con pruebas anodinas

-          - Un diabético mal controlado que viene por pérdida de peso, pero le han cortado la luz, espera desahucio, cobra 300€ de pensión, y no va al banco de alimentos a pesar de que no puede pagar todas las comidas del día, porque fundamentalmente reparten hidratos de carbono.

-        - Un paciente que pide analítica, luego PSA, luego resonancia de columna lumbar, luego resonancia cerebral, luego derivación a oftalmología

-          - La hija de una paciente que ha tenido ictus hace  un mes, que duda porque en NRL le ponen antidepresivo al alta "porque se va a deprimir"

-         -  Una mujer -la resiliencia en persona- que tiene ansiedad porque, tras conseguir paralizar su propio desahucio, es agredida por sus vecinos

-          - La familia de un paciente ingresado que viene a por recetas de dos inhaladores porque "en el hospital no los tienen"

-          - Una mujer con dos hijos, cefalea, disnea y una tensión de 226/130

-          - La mujer de un diabético de 40 años que nunca viene, porque trabaja de lunes a sábado, con glucemias altas y fumador.

-          - Una mujer angoleña que se cita para pedir que le recete algo para su madre, en Angola, que la ha llamado porque ha perdido la visión

-          - Un EPOC reagudizado que tiene lumbalgia, dos aplastamientos vertebrales, y menos apetito.

-          - Una chica de mi edad a la que han hecho una colectomía por una colitis ulcerosa resistente a tratamiento, que tiene miedo a la reconstrucción

-         -  Una familia que solicita visita a domicilio de padre  de 90 años con demencia, alta reciente, con sonda nasogástrica y vesical que se arranca a menudo.

¿Es posible resolver estas consultas cambiando cada día de médica de familia, de interlocutor telefónica, de bot entrenado por informáticos?

Jugar sólo con delanteros ( especialistas y subespecialistas de disciplinas mediáticas) sin expertos en la ordenación, distribución y estrategia de juego) difícilmente lleva a ganar nada. Pero algunos no parecen enterarse y, lo que es peor, tampoco parecen querer aprender.

 

Elogio del mediocentro: en la jubilación de Miguel Melguizo

 “Siento que juego en una posición que exige un trabajo generoso y poco vistoso, pero es mi trabajo y me gusta. A mi me da igual morder la salida del balón, que barrer la zona porque estoy para eso. Para facilitar el trabajo de los demás. Mi posición exige ser inteligente, pensar rápido, decidir rápido y ejecutar fácil”
(Sergi Busquets)

 Al margen de la ridícula rabieta de niño malcriado del presidente del Real Madrid ante la concesión del Balón de Oro a Rodri en lugar de Vinicius, lo más interesante de dicha elección tiene que ver con una cuestión relevante en un deporte de equipo: ¿es más valioso el trabajo de quien mete el gol, o también debe valorarse a quien lo evita, lo genera, o domina tiempos y espacios en un partido de fútbol? La evidencia demuestra que lo que se valora casi exclusivamente es al que acaba definiendo lo que otros producen: solo así es entendible la escasez de porteros que obtuvieron el premio, la casi inexistencia de defensas, o por supuesto de centrocampistas, aunque éstos sean imprescindibles para que brillen los que juegan más adelante. La importancia del trabajo del medio centro la pone de manifiesto el deficiente desempeño en esta temporada de los dos equipos más potentes en el último año (Real Madrid y Manchester City), cuando se han visto privados de Rodri y Kroos respectivamente. Por ello ( y al margen de las notables diferencias entre una persona tranquila y discreta como Rodri, frente a un continuo generador de conflictos como Vinicius) es importante el reconocimiento por fin del medio centro.Como bien señalo Rodri al recibir el premio, en él se reconocía a la vez a otros grandes mediocentros del fútbol español, como Busquets, Xabi Alonso o Xabi Hernández.

Esa diferencia entre el que es vistoso y rutilante y el que hace un trabajo silencioso, pero imprescindible, ocurre también en el ejercicio de la medicina. Existen los que acaparan la atención de los medios realizando intervenciones quirúrgicas y trasplantes de cerebro, los que descubren extraños trastornos en las mitocondrias de ratas coreanas, o los que utilizan fármacos a 500000 euros el tratamiento. Son portada de periódico, invitados a telediarios y estrellas regulares de emisoras de radios donde sus presentadores babean mientras preguntan. Hay otros médicos que simplemente acuden día tras día a un modesto centro de Atención Primaria a atender a personas que llevan asistiendo desde hace más de treinta años: les conocieron de niños, y ahora atienden a sus hijos y a sus nietos. No emplean robots Da Vincis, ni utilizan fármacos de última generación; simplemente escuchan tocan, miran, y van acumulando lentamente un conocimiento profundo, explícito e implícito, de lo que es la vida, la salud y la enfermedad de cada una de esas personas.

Hace una semana se jubiló Miguel Melguizo después de permanecer durante 35 años, toda su vida profesional, en el mismo centro de salud. Se fue despidiendo de sus pacientes uno a uno, en silencio, culminando un trabajo de décadas. Miguel es medio centro del sistema sanitario andaluz y español. Miembro de la generación que inició y consolidó la reforma de la Atención Primaria en España, desde el emblemático centro de Cartuja/Almanjayar. Una generación que se ha ido jubilando poco a poco, la de Fermín Quesada, José Antonio Castro,Miguel Ángel Prados. Nombres que, por supuesto, no dirán nada a los políticos y comunicadores de este país (excepto a los de el Ideal de Granada que le dedicó con gran sensibilidad su primera página), pero que nunca olvidarán todos y cada uno de sus pacientes. Melguizo, como Prados, pudieron buscar destinos “mejores”, más cerca de sus domicilios, con menor presión asistencial y cupos menos complejos. Pero optaron , sin que nadie se lo pidiera, por permanecer en su sitio durante toda su vida profesional, en la zona más deprimida de Granada, abandonada legislatura tras legislatura por los sucesivos gobiernos, donde los cortes de luz son un problema endémico que nunca parece llegar el momento de solucionar. Melguizo ha visto por pasar por su consulta promociones y promociones de residentes de medicina familiar, estudiantes de medicina que aprendieron cosas que a los grandes comunicadores de este país no interesan: cosas como no decir nunca “esto no es de lo mío”, sin proponer una solución.

Sandwik demostró que mantener el mismo médico de cabecera más de 15 años puede reducir la mortalidad hasta un 30%. Nadie midió que efecto en la de su población que ha podido tener Miguel Melguizo, o Miguel Ángel Prados. Binjerui por su parte, demostró que cuando los médicos de cabecera se jubilan en Noruega aumentan las visitas a sus sucesores significativamente, como lo hacen las visitas a urgencias de hospital y a las consultas del mismo. Probablemente eso ocurrirá también en la ya antigua consulta de Melguizo. Pero eso al Servicio Andaluz de Salud no le preocupaNo interesa. No le darán la medalla de Andalucía a Melguizo, ni a Prados, ni a Quesada, ni a Bailón, ni a Blanca Marcos, ni a Aranda, ni a  Alcaine, ni a tantos y tantos otros médicos de familia que sin aspavientos han estado cuidando durante décadas a su gente. Los “sensibles” comunicadores a los problemas sociales, que se irritan y encrespan con cada injusticia social mientras perciben sueldos disparatados que no ganarían en toda su vida ningún médico de familia, ni siquiera reparan en estos profesionales a los que menosprecian con su silencio: los anónimos que nunca fueron portada de El País Semanal de doña Pepa Bueno, ni motivo de entrevista íntima de don Francino, don Bretos, doña Barceló o doña Otero, siempre en cambio a la última en reflejar la vanguardia y las desigualdades, eso si, siempre unas más que otras.

Escribía John Berger en Un Hombre afortunado que ““Lo único que se es que la sociedad actual desaprovecha y, al hacer prevalecer la hipocresía, vacía la mayoría de las vidas que no destruye; y también que en los términos de esta sociedad, un médico que no se limita a vender tratamientos, ya sea directamente o a través de los servicios públicos , es inestimable”

La ausencia del mediocentro Melguizo en el sistema sanitario andaluz, como la de Rodri en el City solo se apreciará cuando pase el tiempo. Muchas gracias Miguel. Una ausencia inestimable.