Tenía un ictus....como de costumbre

La señora se había acostado bien, pero se despertó a las cinco de la mañana vomitando; parecía más débil de lo habitual. Cuando llegó a urgencias no hablaba: no se sabía si es que no podía o es que no quería, pero el caso es que no hablaba. No estaba inconsciente, pero interactuaba mucho menos que de costumbre. Tenía antecedentes de haber sufrido tres accidentes cerebrovasculares en los últimos años. En la exploración neurológica parecía tener una cierta debilidad focal, pero no tenía signos evidentes de ictus. En el resto de la exploración solo destacaba una ligera tensión suprapúbica. La familia lo achacaba a que últimamente estaba estreñida. Lógicamente se le realizó un TAC cerebral, que no mostraba signos de edema o hemorragia aguda. Bueno, el hallazgo no iba muy a favor de un ictus pero aún así se le ingresó en dicha unidad. Estaba estable, sin dolores aparentes. El equipo médico seguía pensando que probablemente fuera un Ictus en evolución, pero no había que descartar una infección urinaria, incluso una neumonía. La analítica aportó un hallazgo sorprendente: la troponina I estaba elevada. ¿Tendría un infarto la señora? No parecía, puesto que no aquejaba dolor, ni tenía signos de fallo cardiaco. Mientras andaban en estas disquisiciones, la enfermera avisó de que la presión arterial estaba cayendo: tres tomas consecutivas de 70/40. La gasometría mostraba un ph de 7,20, un ácido láctico de 8,4 y una creatinina de 2,3. Quizá tuviera un ictus, tal vez un infarto, una neumonía o una infección urinaria, pero lo que parecía claro es que estaba haciendo un shock séptico. Cada vez más angustiados los médicos solicitan un TAC abdominal, donde se encontró un broncograma  en el lóbulo inferior (¿ papeletas a favor de la neumonía?) pero también signos evidentes de necrosis intestinal. La señora fue oparada de urgencias, pero, por desgracia , murió unas horas después.
Podría tener un cierto déficit focal, pero no tenía un ictus.
Podría tener isquemia miocárdica pero no tenía un infarto.
Podría tener piuria, pero no una infección urinaria.
No tenía fiebre , ni tos, pero tenía una neumonía.
No tenía dolor abdominal , pero si tenía una isquemia mesentérica.
Karen Cosby  ( en la imagen) lleva más de 20 años de experiencia en urgencias, ahora en el Rush Medical College de Chicago. Cuenta este caso en la V Conferencia Internacional sobre Error Diagnóstico que se celebra estos días en Johns Hopkins University.
Es fácil cometer errores medicina; lo que no es tan fácil es reconocerlos, compartirlos y analizarlos. Por eso este tipo de encuentros son importantes. A toro pasado es sencillo ver donde se equivocó el equipo médico que atendió a esa señora. Pero el problema es algo más complejo. Somos todos presas fáciles de nuestras intuiciones, de las respuestas rápidas, inmediatas que nos vienen a la cabeza para responder a un problema: la familia hizo su propia interpretación de la realidad ( estaba estreñida, tendría otro ictus), que los médicos que le atendieron “compraron rápido” ( sería un ictus, como de costumbre).
Pero no es solamente eso: Cosby señala que uno de las claves en un diagnóstico, sobre todo en urgencias, es comprobar la ventana de tiempo que tienes para tomar decisiones antes de que sea demasiado tarde. Y eso es muy difícil.
Los médicos no son adivinos. Cometen errores. Pero es importante recordar siempre las sabias palabras de Osler: “ Si escuchas con atención al paciente, él te dará el diagnóstico”. No se ha descubierto aún mejor prueba diagnóstica.