Copia y pega

Hardeep Singh es una de las referencias más importantes en investigación sobre error diagnóstico, como ya comentamos cuando hablamos hace unos meses de la V Conferencia internacional sobre error diagnóstico celebrada en Baltimore.

Acaba de publicar , junto a Davis,Meyer, Forjuoh,Reis y Thomas, uno de los estudios más importantes sobre tipificación de errores diagnósticos ocurridos en atención primaria(AP) publicados hasta la fecha. Bien es cierto que “esa” atención primaria no es extrapolable a “nuestra” atención primaria, puesto que estudia  dos ámbitos tan distintos como el de 35 profesionales  de atención primaria de la organización de Veteranos y otros 34 médicos de una organización privada americana; ambos atienden a unas 50.000 personas respectivamente.

Identifican un total de 190 casos de error diagnóstico mediante una metodología previamente descrita por ellos y consistente en reconocer situaciones en que es probable la existencia de algún tipo de error en el proceso diagnósticos ( "trigger queries”): una visita índice en AP seguida de una hospitalización imprevista en los siguientes 14 días, o bien de una visita urgente o realizada al servicio de urgencias en el mismo periodo. Los revisores consideraban que se había producido un error diagnóstico en aquellos casos en los que el diagnóstico correcto ya era evidente en la visita índice  o si hallazgos anormales identificados en dicha visita podrían hacer sospechar el diagnóstico correcto.Es decir había error cuando existían “ oprtunidades perdidas “ para éste .Mediante el mismo procedimiento se revisaron también una muestra aleatoria de visitas de control.

La importancia del error diagnóstico en relación a la seguridad del paciente y la práctica de la medicina comienza por fin a ser reconocido después de décadas de silencio y ocultación. Otro clásico de la materia , David Newton-Toker, quien hace el comentario al trabajo de Singh, hace una estimación de la repercusión del problema: calcula que se pueden producir oportunidades perdidas para un mejor diagnóstico en cerca de un 0.5% de las consultas. Aunque parezca escaso, extrapolando al total de consultas realizadas en AP solo en Estados Unidos, más de 150.000 pacientes sufren daños derivados de un error diagnóstico en este país. En el 86.8% de los casos el daño derivado del error fue considerado como severo moderado o severo en el estudio de Singh , aunque dichas cifras pueden estar sobreestimadas puesto que identifican errores a partir de casos de hospitalizaciones o visutas posteriores a urgencias.

De cada uno de los casos de error se revisaron los factores que podrían haberlo producido.Siguiendo una taxonomía de los propios autores, se identificó en cada caso en qué fase del proceso diagnóstico se produjo el error:durante el encuentro médico-paciente, en la interpretación de las pruebas diagnósticas, el seguimiento de la información diagnóstica o la fase de derivación.

Al margen de identificar los procesos en los que se producen un mayor número de errores ( neumonía, insuficiencia cardiaca , fallo renal , cáncer o infección urinaria) algunos hallazgos son especialmente relevantes:

En primer lugar en el 96% de los casos había información que permitía llegar al diagnóstico correcto en la primera visita.Y aunque en dos tercios de los casos el diagnóstico no realizado estaba en relación con el motivo de consulta, en la mitad de las ocasiones faltaba la investigación sobre el  síntoma principal.

En segundo lugar , en cerca del 80% de las ocasiones el error se produce en el momento del encuentro entre el médico y el paciente ( en ambos tipos de organizaciones), y no tanto en las sucesivas fases del proceso diagnóstico. Las deficiencias en el proceso posiblemente sean debidas a defectos en la integración y síntesis de la información clínica obtenida en la anamnesis, la exploración o la revisión de la información previa

En tercer lugar, en más del 80% de los casos no hay información sobre si se realizó algún tipo de diagnóstico diferencial, piedra angular del proceso diagnóstico. 

Por último, y lo que aún es peor, en un tercio de los casos el error se produjo debido a los procesos de copia y pega realizados a partir de la información de la primera visita recogida en la historia electrónica.En países como Estados Unidos  y Reino Unido preocupa el mal uso de ésta , precisamente debido a la tentación de usar determinadas rutinas que facilitan mucho el trabajo. Aquí sin embargo aquellas parecen ser el bálsamo de Fierabrás que solo tienen ventajas pero ningún inconveniente.

Como señalan tanto Singh como Newton- Tocker los médicos de AP manejan una amplia variedad de problemas de alta y creciente complejidad en un breve espacio de tiempo. Del citado estudio se deduce que para reducir el daño producido por el error diagnóstico no se precisa costoso aparataje ni tecnologías de última generación, sino mejorar el proceso clínico durante la consulta con el paciente. Ignorar ( como se suele hacer también aquí) que es preciso disponer un tiempo adecuado para ello, supone continuar con la cabeza metida en el agujero. Como el avestruz.