martes, 12 de julio de 2022

Necesidades para una mutación de la Atención Primaria (V): el cuidado de la relación


“Where the scalpel is the essential instrument of the surgeon, so the relationship is the instrument of general practitioner”

A Fortunate woman. Polly Morland.2022

 Polly Morland es una escritora británica, guionista de documentales, que durante el confinamiento de la pandemia COVID-19, encontró por casualidad un ejemplar de Un Hombre afortunado de John Berger mientras ayudaba a limpiar la biblioteca de su madre. Inicialmente fue atraída por las fotografías que Jean Mohr había realizado en Wye Valley (Inglaterra), lugar donde reside, pero más tarde quedó fascinada por su texto (como tantos de nosotros). De forma que tras pensarlo y actualizarse un poco sobre el rudo trabajo de un médico general decidió replicarlo, adaptándolo a los tiempos actuales. Tan similar era el propósito que también recurrió a un excelente fotógrafo, Richard Baker para que aportara una nueva mirada al valle.

Para llevar a cabo la empresa escribió a una médica general que conocía bien, la Dra R, quien tras unas cuantas conversaciones aceptó el reto de convertirse, de la mano de Morland, en la versión actual del Dr. John Sassall, el protagonista del libro de Berger. No en vano, la Dra R trabaja en la misma consulta en la que durante años estuvo ejerciendo John Sassall, y probablemente influida por la lectura del libro, acabó tomando su testigo para dedicar su vida al cuidado a las personas que habitan en su valle. No es tampoco casual que la protagonista de A fortunate woman sea una mujer y no un hombre (como en el libro de Berger), en una profesión hoy absolutamente feminizada en todo el mundo.

Sin ánimo en modo alguno de desmerecer el trabajo de Morland, su libro está muy lejos literariamente hablando de una obra maestra como la de Berger. Quizá en ese sentido el riesgo era replicar un original de semejante envergadura. Pero sin embargo, el libro tiene un enorme valor: el de dar testimonio de que en pleno siglo XXI aún es posible ejercer la medicina general en una zona rural conservando los principios que guiaban el ejercicio de Sassall y que con tanta maestría expresó Berger.

No hay cosecha sin siembra. No hay madurez sin años de experiencia. Y es imposible ser, de verdad, una buena médica de familia sin construir, consulta a consulta, día a día, paciente a paciente, un entramado de relaciones y confianzas que son la causa de que la atención primaria mantenida en el tiempo, sea capaz de reducir la mortalidad deuna población hasta un 25%. Disponer de tiempo y de esa oportunidad de atender a lo largo de la vida permite volver a unir fragmentos de una comunidad, cosechados “a lo largo de los años y a través de las familias”. Heidegger escribía que el tiempo es la naturaleza de lo que somos. Lo que ofrece la buena medicina de cabecera es precisamente ese tiempo que nos constituye, y que nunca será medible ni tangible.

Como señala Morland en su libro, tras la cara amable y asertiva que tiene enfrente cada paciente habitualmente hay alguien cuyo cerebro realiza “una coreografía cerebral compleja detrás de la escena. Que implica cribar y clasificar toda la gama de resultados posibles, equilibrando riesgos y beneficios, situaciones desde mezquinas a terribles, integrando en la ecuación la historia médica y personal del paciente, sus deseos declarados y sus comportamientos individuales (que pueden no ser idénticos) antes de determinar finalmente el mejor curso de acción”. Diferentes tipos de pacientes requieren diferentes tipos de abordaje, que ajusta un buen médico de cabecera como el que cambia de emisora de radio: “No sé si llamarlo espiritual o no. La cuestión es que ella es una persona, no un servicio. Es por eso que siempre llega tarde a las citas”, dice una monja a la que la Dra R atendió durante años de 20 años.

Una persona, no un servicio, esa es la clave de la cuestión: “ fue John quien me enseñó que cuidar a la gente era escucharles, comprenderles, intentar ponerse en sus zapatos, aceptar a cada uno como es, reconocerles como personas. Porque eso es importante para las personas y es parte de la buena salud en sentido amplio. Eso me lo dio John y es una de las cosas esenciales de la medicina general que está hoy en peligro de desaparecer”.

Ahí reside el problema subyacente de la poca simpatía, del poco afecto e interés que despierta la medicina de familia y por ende la Atención Primaria entre políticos, medios de comunicación o la sociedad actual en su conjunto. En un mundo que exige servicios, las personas no son más que reliquias de un pasado que se desvanece. De poco sirve demostrar, como señala Morland en su libro, que el coste de la atención de un médico general a un paciente en un año es menor que dos atenciones en urgencias. Siempre fue falso el debate de la eficiencia. Lo que importa es el servicio; si es adecuado o no, beneficioso o perjudicial es secundario. Se trata de dar a la gente lo que hemos conseguido convencerles que quieren: servicio inmediato, sin esperas, sin esfuerzo, meros receptores de paquetes de Amazon. Y para dar el servicio todo vale, desde darlo sin médicos hasta hacerlo en consultas cuya duración es más propio de marcar reses que de la atención a un ser humano preocupado por su salud y su vida. Como señala Gavin Francis en su comentario en Lancet sobre el libro “ el absurdo de dar la medicina del siglo XXI en consultas de 10 minutos (suerte la suya que aquí con 5 nos basta según todos los gestores sanitarios del país)”.

El cambio de foco de la persona a su enfermedad es imprescindible para realizar” el tránsito de la interacción a la transacción”. La calidad de una relación no es medible, pero el “servicio” sí lo es (y además es facturable).

No es de extrañar que al mismo tiempo que se publicaba A Fortunate Woman , uno de los mayores centros de pensamiento británico publicaba a la vez un documento (A proposal to reform general practice and enable digital healthcare at scale), de los que gustan a los políticos modernos; en el que abogaban precisamente por la sustitución de ese “viejo” modelo de medicina de familia basado en la relación, por modernas formas de consulta, virtuales y tecnológicas donde los prestadores son intercambiables, incluso por una máquina. Consultas medibles, estandarizables, sustituibles, facturables, fungibles.

Frente al creciente desapego de los más jóvenes respecto a esta práctica viejuna del ejercicio de la medicina basado en relaciones, Morland sostiene que difícilmente podrán apreciarlo y luchar por él cuando no se les da la oportunidad de conocer sus ventajas: “ entonces…si la médica que se describe en este libro ta parece una vieja pieza de museo o un revival pasado de moda de una época idílica como el valle en el que vive pregúntate por qué. No es porque su práctica clínica esté anticuada, más bien al contrario. Es porque, en mucho lugares, hemos olvidad esperar o incluso querer médicas como ella”.

La buena medicina de familia se encuentra hoy en día tan amenazada de desaparición como el Amazonas.

1 comentario:

  1. Hola Sergio:
    Ya te comenté que se ha jubilado B. Una médica que fue despedida la pasada semana por sus compañeros y sus pacientes. La mayoría de ellos revelaron y justificaron su mayor virtud; la escucha.
    Saber escuchar de forma activa es un don que aplicado a la medicina de familia conforma la mas alta excelencia tecnológica. Si el bisturí es la herramienta base de un cirujano, equiparable a la relación clínica de una médica de familia. La escucha es su laparoscopia. Diagnóstica, terapéutica y minimamente invasiva.
    Lástima que la excelencia de B. carezca de todo reconocimiento al no poder ser mercantilizada por proveedores de servicios. Lástima que haya terminado agotada por no disponer de tiempo para aplicar su escucha. Lástima que algunos de sus pacientes queden desamparados y tendrán que recurrir a aseguramientos privados. Lástima que los servicios sanitarios se orienten cada vez mas a los sanos, ricos y apresurados; porque a ella lo que le gustaba era escuchar a los angustiados, desesperanzados y abandonados. Lástima que no se aproveche lo mucho que aporta la feminización de la medicina de familia en términos de escucha y relación clínica.
    Sus afortunados pacientes y compañeros la recordaran siempre. Sus gestores y responsables políticos ni se habrán enterado de su marcha, ni de que existen todavía muchas B. que aportan el mayor valor añadido al sistema sanitario. Siguen sin escuchar nada ni a nadie.

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