The Innovation Cool Cocktail

I was educated by the school of hard knocks
Who's gonna patronise me now?
Brainwashed the suckers again and perpetrated the myth
Propaganda far and wide
School of hard knocks. (Keep it simple, 2008). Van Morrison.

Si se aspira a aparecer en los medios de comunicación especializados como ejemplo y modelo de innovación sanitaria ,puede ser de utilidad adquirir ciertas habilidades en la preparación de cócteles. Hoy recomendamos el “Innovation Cool “.
Ingredientes:
-    1/3 de “encuesta de expertos” (Survey).
-    1/3 de lenguaje correcto y moderno ( fashion & cool): future, drivers, lead, network, put the patient first...
-    1/3  de mensaje claramente inequívoco ( key message).
-    Unas gotas de fotografías de profesionales sonrientes, vestidos de forma informal ( Casual Dress),  a ser posible de ambos sexos, con presencia ocasional de asiáticos y gente con gafas de atrevido diseño (fine glasses).
-    Una gota de referencias genéricas ( nunca bibliografía, que afea el aspecto final).
-    Generosa cantidad de titulares llamativos que quintupliquen el tamaño del texto.
Preparación:
Se toma una encuesta ( no es preciso que esté validada ni pilotada, para eso están otro tipo de cócteles anticuados) con predominancia de “expertos indeterminados” ,a ser posible procedentes del mundo científico, político o de hospitales de tercera generación.
Se le añaden las conclusiones, previamente determinadas, que “orientan” los resultados de la encuesta. Se mezcla adecuadamente, y se le añade otra capa final de las citadas conclusiones previamente preparadas. Se “trufa” toda la preparación de las fotos seleccionadas, de forma calculadamente desordenada.
Presentación: sírvase en pdf de alta calidad, o a ser posible, “embedded” en una página web “in vogue”.

Ejemplos de este tipo de coctelería sanitaria de alto nivel puede ser el reciente informe publicado por la prestigiosa KPMG y realizado por la Economist Intelligence Unit de The Economist. Realizan una encuesta sobre la necesidad de integración de los servicios sanitarios entre 103 ejecutivos ( 73 administradores de hospital, 30 de agencias o departamentos relacionados con la administración sanitaria), por supuesto ninguno procedente de atención primaria. La conclusión es previa al trabajo ( es imprescindible integrar los proveedores sanitarios) y la encuesta solo permite identificar que aspectos habría que tener en cuenta ( en opinión de los expertos) . Se incluye interesante glosario lleno de términos modernos como “bundled payments” o “gainsharing”, y  rebatiendo toda la literatura científica que recomienda tener en cuenta el contexto a la hora de implantar innovaciones ,considera que el diagnóstico del problema es el mismo en cualquier país, y por tanto los remedios deberían ser similares en todas partes ( países desarrollados o en desarrollo, con sistemas nacionales de seguridad o basados en oferta privada, tropicales o desérticos). No se incluye bibliografía que soporte suficientemente los argumentos ( haría muy engorrosa la lectura con tantas citas). Por supuesto se ha publicitado en una web de alto nivel, y los medios de comunicación profesionales se han hecho rápidamente eco de sus propuestas.
Una variante interesante es la versión “batido” ( Innovation Milk Shake). En esta modalidad se mezclan ( sin importar el orden ) todo tipo de ingredientes que permitan demostrar la supuesta efectividad de una innovación. Como en todo batido la clave está en mezclar homogéneamente los ingredientes.
Ejemplo: la noticia ,aparecida también en la prensa especializada británica ,sobre las extraordinarios resultados que supone para el sistema sanitario español  la gestión de Sanitas en la comunidad Valenciana, en que se integran atención primaria y especializada bajo el mismo paraguas. Paraguas que lleva los colores de la aseguradora británica BUPA, quien publicita la noticia. Entre los increíbles resultados que presentan se encuentra el que la tasa de vacunación por MMR en el nuevo modelo alcanza la cifra de 96.27 % ,y que el 54. 72% de los menores de 45 años tienen controlado sus niveles de glucosa” ( ¿?).
La coctelería sanitaria moderna sigue su brillante expansión ( sin necesidad de Adriá)

Fotografia: la otra mirada.

Doce meses, Doce causas.

Si uno fuera marciano y leyera los periódicos españoles, pensaría que nuestro sistema sanitario está formado exclusivamente por genómicos, robóticos o transplantadores.
Respecto a la Atención primaria, seguimos ( como en la novela de Eduardo Mendoza) “sin noticias de Gurb”.
Por eso es interesante la iniciativa de APXII. Doce Meses, doce causas, que pretenden hacer visible lo invisible: reivindicar lo cotidiano, imprescindible para resolver pequeños ( y grandes) problemas anónimos , a los que se enfrentan miles de profesionales cada día en las consultas de Atención primaria. Nunca saldrán en la última página de El pais de los domingos. Pero su trabajo es esencial.
Cada mes de 2011 analizarán en APXII un problema o tema pendiente en Atención Primaria. Éste es el del mes de febrero.

¿De que hablamos cuando hablamos de evidencia?

Raymond Carver publicó en 1981 ¿De que hablamos cuando hablamos de amor? , una recopilación de cuentos que fueron sistemáticamente manipulados y modificados por su editor, hasta el punto de no saber  a ciencia cierta que parte de responsabilidad tuvo cada uno en el éxito ( más información sobre este curioso libro se puede encontrar aquí)
A menudo no sabemos de que hablamos cuando hablamos de amor. Pero tampoco sabemos que significa en muchas ocasiones evidencia ,tantas veces empleada en vano al hablar de salud.
De la manipulación de este concepto trata un interesante artículo escrito en The Guardian  por Ben Goldacre, uno de los colaboradores habituales del BMJ y autor de Bad Science, blog dedicado a desenmascarar patrañas científicas, tan abundantes. Andrew Lasley, el secretario de salud del actual gobierno conservador británico, emplea la palabra  “evidencia" como mantra, pero casi siempre en vano. No es cierto, como señala Goldacre que haya “evidencia” de que el modelo de Lasley de los consorcios de médicos generales que propone, gestionen mejor que los antiguos Primary Care Trusts, ni de que la competencia en precio funcione en mercados sanitarios , ni de que los indicadores de salud en los últimos años hayan empeorado en el NHS ( más bien lo contrario).
Goldacre es contundente en su valoración de Lasley : “ No hace falta esconderse tras la tapadera de la autoridad científica, murmurando la palabra “evidencia” ante los micrófonos. Si tus reformas son una cuestión de ideología, herencia, capricho o fe , como fue el caso de muchos de tus predecesores, puedes simplemente decirlo, y dejar el término evidencia a los que saben de ello.”
En España es también habitual la utilización de la palabra evidencia como coartada para justificar cualquier tipo de política por parte de los responsables sanitarios.
Una variante interesante a la hora de sustentar las propuestas políticas es recurrir a grupos de expertos. Un ejemplo reciente lo tenemos en España con la elaboración del Informe Bernat Soria, trabajo dirigido por el antiguo ministro. Aparentemente no debería haber tenido repercusión, puesto que es simplemente el encargo de un cliente ( el laboratorio Abbott)  a un experto, y que consistía en “ establecer recomendaciones sobre el papel que debería jugar la industria farmacéutica en los próximos años para garantizar  la calidad del sistema sanitario español y contribuir a su sostenibilidad”. Por lo tanto es la discusión sobre el rol de la industria, y como mejorar su imagen, el objetivo principal del estudio. Pero a la vez, el documento señala que  “el fin último y más importante del proyecto ha sido orientar el análisis y las recomendaciones  hacia la mejora de la asistencia al paciente”. Y así ha sido en buena medida difundido en la prensa, como un conjunto de recomendaciones de expertos reconocidos  para la reforma del sistema nacional de salud.
El método consiste en entrevistas o grupos focales con 35 expertos: 7 miembros de asociaciones de pacientes,  6 enfermeras, 6 médicos, 6 farmacéuticos, 4 gestores ( odos de hospital claro) y 6 políticos. ¿Son suficientemente representativos como para considerar que sus opiniones deben determinar la orientación del sistema? No lo parece, pero aún así el informe aspira a establecer líneas estratégicas  para una posible reforma..
La más señalada, la necesidad de potenciar la prevención , con el argumento de que  sistema español invierte solo un 1.4% en ello. No sabemos muy bien “ de que hablamos cuando hablamos de prevención”, ya que, según los autores, “ la prevención incluye un amplio espectro de actuaciones: identificación de riesgos, identificación de hábitos no saludables, programas de concienciación , etc”. Tampoco se especifica como se pretende incrementar ese gasto en prevención, pero confiamos en que no tendrá nada que ver con la utilización de fármacos en las llamadas pre-enfermedades ( prediabetes, prevención primaria de la cardiopatía isquémica, menopausias y demás inventos) .
Al respecto, además de recomendar una vez más la lectura de Sofismas y desatinos en Medicina de Skrabanek y McCormick sobre las falacias de la prevención, no estaría de más releer un texto más reciente de, Starfield, Hyde, Gervas y Heath en JECH ( The concept of prevention: a good idea gonna astray?),  en el que se revisaba las inconsistencias del término prevención.
Volviendo a las evidencias: tampoco las hay  de que la prevención ahorra siempre  costes a los sistemas sanitarios, por lo que a la hora de justificar iniciativas , la ideología , el capricho o la fe ,son argumentos más que suficientes , como decía Goldacre. Y además más baratos.

Hermion , Mordor y el i PAD

A social network is crucially different from a social circle, since the function of a social circle is to curb our appetites and of a network to extend them. Everything once inside is outside, a click away; much that used to be outside is inside, experienced in solitude.
Adam Gopnik. The New Yorker

La primera edición de Harry Potter apareció un año antes del lanzamiento de Google. En aquel primer libro, Hermión, la compañera de Harry, aún buscaba información sobre bebedizos de amor en la inmensa biblioteca de Hogwarts. Algo que los niños nacidos en este siglo ,posiblemente no acaben de entender bien: ¿  como es que siendo maga  Hermion no tenga  un IPad en el que trastear?
Así comienza un artículo muy interesante sobre información y tecnologías escrito por Adam Gopnik y  que publicará el 14 de febrero  The New Yorker ( cosas de la magia, vemos el futuro).
Ni la magia podía preveer que sucediera una  revolución tecnológica como la actual. Y menos aún que ésta viniera acompañada de una auténtica revolución social. De forma mordaz Gopnik pasa revista a la literatura generada en los últimos meses sobre lo que va a suponer Internet:¿ un futuro idílico o un mar de adversidades? ( en palabras de Hamlet)
En un extremo del espectro estarían los entusiastas de Internet ( lo que Gopnik llama Never Betters), el grupo equivalente a los que pensaron que el tostador inauguraba una nueva era de desayunos creativos . Estos creen que estamos en puertas de una nueva utopía, en la que “la información será libre y democrática, las noticias se generarán desde la base , el amor reinará y las galletas se hornearán solas”. Un ejemplo de ellos sería Clay Sharky, profesor de la Universidad de Nueva York. Para Gopnik sus ideas son tan simples que parecen sacadas de una caja de cereales. Al fin y al cabo, buena parte de las publicaciones difundidas tras la invención de la imprenta eran edictos reales y publicaciones de los regimenes autoritarios y no panfletos del hombre de la calle.
En el otro extremo están los alarmados ( Better Nevers) los que creen que todo hubiera ido mucho mejor si esto no hubiera sucedido nunca. En otras palabras , los herederos intelectuales de los que pensaron que con el tostador se menoscababa la armonía familiar. Gopnik elige como ejemplo de este grupo a Nicholas Carr autor de The Shallows ( Superficiales. ¿Qué el está haciendo Internet a nuestra mente?), que acaba de publicarse en España. Para él “mientras que un libro atrapa nuestra atención , aislándonos de una miríada de distracciones que llenan nuestra vida diaria, Internet hace justo lo contrario; está diseñado para dispersar nuestra atención. Sabiendo que la profundidad de nuestro pensamiento está ligada a la intensidad de nuestra atención , es difícil no concluir que adaptar el entorno intelectual de la red a nuestro pensamiento nos hace superficiales”.Ya Baudelaire se quejaba de los rumbos perniciosos que tomaba la sociedad parisina allá por finales de 1855.

En el medio andan los escépticos ( Even –wasers) los que creen que a lo largo de toda la historia de la humanidad esto ha sucedido siempre : “ por supuesto, las nuevas máquinas siempre lo arruinan todo. Pero cada generación tienen sus bárbaros, y cada generación también acaba asimilándolos”.
Para Gopnik los beneficios o perjuicios del mundo digital  no vendrán tanto de modificaciones en el comportamiento neuronal o en test de empatía , sino más bien en pequeños cambios en el humor, la vida, las costumbres o los mismos sentimientos.
El peligro no es que los usuarios de Internet pierdan su conocimiento del mundo; es que pierdan el sentido la proporción. Puedes llegar a pensar que los ejércitos de Mordor  no son solamente enormes y horrorosos ( que lo son) sino que son ilimitados e invencibles ( lo que no son)
Como siempre somos nosotros ( y no las máquinas)los que posiblemente tengamos  la solución al acertijo: simplemente apagando el ordenador se alivia bastante el problema

A pesar de las críticas,Carr comentaba ayer  de forma muy elegante el artículo de Gopnik en su propio blog: "la idea de que las redes sociales suban más que bajan el volumen de nuestra autoconciencia me parece especialmente acertada ". Lo cortés no quita lo valiente

¿Desea usted ser evaluado?

La crisis de la modernidad es muy profunda y va mucho más allá de lo económico. hace años ya que se nos quiere uniformar el alma para convertirla en tierra fértil de cualquier autoritarismo.

Juan Gelman.


El psicoanalista Jesús Ambel, recordó este pasaje de Juan Gelman en una Jornada sobre Calidad y Evaluación en el  sistema sanitario, en la que tuve la suerte de participar esta semana  en Granada. Casualmente, la semana previa había asistido también a otro encuentro, en este caso de médicos de familia, en el que se discutieron así mismo las oportunidades y los riesgos de los procesos de acreditación
Damos por sentado que las cosas son como tienen que ser, que no existe una forma alternativa de hacerlas,  que los sistemas en que estamos inmersos son indiscutibles. Por eso son también son  cada vez más necesarios espacios en que se pueda analizar abiertamente lo que hacemos, sobre todo si los que participan no son exclusivamente de nuestra tribu sanitaria: tanto por lo que se aprende, como por el hecho de que las similitudes con lo que sucede en otras disciplinas ( por ejemplo, en educación)  es mucho mayor que las diferencias.
La evaluación es uno de esos temas que nadie discute. Se evalúan y acreditan las organizaciones, los cursos, las personas, a través de burocráticos procedimientos cuyo resultado final es “el certificado”. Ese sello aparentemente otorga el prestigio de superar el examen, pero también puede interpretarse de otra forma: como señala Miller en ¿ Desea usted ser evaluado?  el ser evaluado pasa a ser sellado, marcado, adquiere la divisa de su dueño, como una res. En palabras de Alain Coulomb , Director de la antigua ANAES ( Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación Sanitaria francesa), la acreditación “permite hacer una limpia”, excluyendo de la profesión a los elementos dudosos.
Someterse al proceso de evaluación ( como señala Miller, la evaluación siempre se solicita) no necesariamente tendría que ser negativo. Podría ser un procedimiento más de reflexión sobre lo que hacemos. El problema aparece cuando se transforma en sistema de calificación de la valía de las personas. Cuando yo comencé mi residencia hace veinte años, el buen médico era el buen artesano,  en el sentido de Richard Sennett : alguien que hacía bien su trabajo, con cada paciente , en cada encuentro. Hoy, como muy bien decía un médico de familia a quien respeto mucho “ la filosofía la establecen los estándares”. El estándar determina quien es reconocido como bueno.
El primer problema es definir qué es lo bueno. En muchas ocasiones los estándares analicen lo accesorio, porque lo  esencial de la práctica profesional es muy difícil de medir ( ¿Cómo se puede medir la empatía, la compasión, o la capacidad de hacer diagnósticos diferenciales con información imprecisa?).
El segundo problema es quien lo evalúa. A menudo los evaluadores de las entidades certificadoras son técnicos , procedentes de otro ámbito al evaluado, en ocasiones recién contratado para la tarea, y que solo se atienen a lo que su check list establece: puesto que la esencia del trabajo clínico es inaccesible al sistema de evaluación, el perito se aferra a lo periférico: por ejemplo, la señalización de las plazas de aparcamiento, cuya ausencia puede implicar que el  centro no se acredite  (aunque en ese centro no haya nunca problemas de aparcamiento) .
Como señalaba Ambel en la citada Jornada, conviene prestar atención a la generalización de esta nueva forma de servidumbre voluntaria, término acuñado por Etienne de Le Botie, pensador francés, coetáneo de Montaigne,  hace  casi quinientos años.. ¿Por qué  aceptar como inevitable que nuestra valoración como profesionales competentes se determine  a través de un proceso  se quiere imbuir de ciencia, pero de cuyos atributos carece completamente?
Por supuesto es difícil resistirse  al proceso si de él puede depender una buena parte de tu sueldo. Renunciar a seguir un proceso que sigue todo el mundo añade otro coste personal al anterior.
Pero aceptar sin discusión los sistemas de evaluación , tal y como están concebidos también tiene su precio: los sistemas de calidad y los instrumentos de evaluación evaluan registros. En palabras de Deming, el gurú de la calidad, “En Dios confío, el resto tiene que darme datos” . El peligro es pensar que lo registrado puede sustituir al a lo que realmente somos

Chiste: El Roto.El Pais.