No sin evidencia...pero para todo

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) español ( uno de los órganos más inútiles existentes en un país pródigo en instituciones inútiles), aprobó en la última de sus superfluas reuniones la autorización de los mal llamados “medicamentos homeopáticos”, iniciativa  del Ministerio de Sanidad  criticada por una parte relevante de los blogueros sanitarios ante la ausencia de evidencia científica sobre su eficacia.
Pero por desgracia los productos homeopáticos no son las únicas prestaciones que se utilizan y recomiendan sin pruebas científicas solventes sobre su efectividad o eficiencia.En la misma reunión del citado Consejo se aprobó ( aparentemente por unanimidad) la inclusión en la Cartera común básica de servicios asistenciales del cribado para el cáncer colorrectal.
Las pruebas de cribado son un buen ejemplo de ese otro tipo de intervenciones, desarrolladas bajo el amparo de la “ciencia convencional”,  que en a menudo tienen el mismo fundamento que ese otro tipo de intervenciones “alternativas” que denostamos tanto. Es decir, ninguno.
En un número reciente de Gaceta Sanitaria se publicaba un debate sumamente interesante respecto a los cribados, siguiendo el formato de los Head to Head del BMJ. Por un lado Juan Gervas y Mercedes Pérez Fernández ofrecen una visión crítica del uso generalizado de este tipo de intervenciones en el sistema sanitario. Como señalan , los cribados aspiran a diferenciar los probablemente sanos frente a los probablemente enfermos respecto a una enfermedad determinada; al segundo de estos grupos se le somete después a pruebas diagnósticas que permitirían diferenciar los que realmente están enfermos (verdaderos positivos ) de los que probablemente estén sanos ( falsos positivos). El primer problema que ello implica es que aunque realmente fueran enfermos quizá esa supuesta enfermedad nunca evolucione a un estado capaz de producir trastornos o incluso muerte. En definitiva, serían un ejemplo de  sobrediagnóstico . Pero igualmente que ningún medicamento es inocuo ninguna prueba diagnóstica lo es, y los riesgos derivados de la realización de éstas “persiguiendo enfermedades” no debería ser minusvalorado o ignorado ( una colonoscopia produce sangrado copioso en 1 de cada 150 intervenciones, por ejemplo). Como señalan Gervas y Pérez Fernández los cribados se sustentan en  el concepto teórico de  la “ evolución natural de la enfermedad”, estructurada en inicio, desarrollo y desenlace a la manera de las obras de teatro clásico. Una entelequia que casi nunca se cumple.
La réplica a ese punto de vista lo aporta Nieves Ascunce, quien  se identifica bajo el epígrafe de “ Programa de Detección precoz de cáncer de mama de Navarra” sin señalar paradójicamente este hecho  en los conflictos de intereses del artículo. Ya se sabe que esto afecta solo para trabajos en los que toda la maquinaria científica está puesta al servicio de demostrar las inigualables bondades de una nueva molécula, pero no son de aplicación si de lo que se trata es de las intervenciones siempre inmaculadas y altruistas de nuestras administraciones. La Sra Ascunce señala cuales son las condiciones en las que un test de cribado debería ser aplicado: debe ser válido, fiable, simple , seguro y aceptable. Debe además haber consenso respecto al proceso de confirmación y evidencias de que el tratamiento presintomático es más efectivo que cuando se aplica en fase sintomática. Pero sobre todo, señala, “antes de recomendar un cribado debe estar claramente demostrada la eficacia en la reducción del riesgo de mortalidad o morbilidad”. ¿Se cumple esto en la mayor parte de los cribados recomendados, aplicado e incluidos en la careta de servicios del SNS?. No. ¿Se cumplen en el cribado de cáncer de colon? Tampoco. Sin embargo, la autora recomienda fervientemente la realización de cribados con argumentaciones del siguiente tipo: “Si utilizamos el cribado del cáncer de mama como ejemplo, a pesar de las controversias que en los últimos años ha habido,se ha demostrado su impacto en términos de disminución de la mortalidad cuando se aplica en el ámbito poblacional y con todos los requisitos de calidad exigibles a este tipo de actividades. No vamos a entrar en un debate sobre los números…". Y de hecho lo hace,  no aportando pruebas que sustenten su argumento. Argumentos que criticamos en los defensores de la homeopatía y toleramos si quien lo dice es la responsable de un programa de cribado, un miembro del consejo interterritorial o una sociedad científica con evidentes intereses en su fomento.
Para conocer en que medida el último cribado llegado a nuestra aldea ( cáncer de colon) cumple los criterios señalados por la Sra. Ascunce nada mejor que volver a leer el libro de Welch sobre Sobrediagnóstico. O leer esta condensada síntesis de la evidencia de Juan Gervas.
No sin evidencia; sin duda. Pero también para los cribados

(Fotografia publicada en Acta Sanitaria. El hecho de que la mitad de las cabezas de los participantes hayan sido cortadas no sabemos si interpretar como una demostración de la falta de interés de los propios periodistas ante este consejo)

La gestión homeopática

(Publicado el 13 de diciembre en Diario Médico)

“Si la religión es el opio del pueblo, como sugería Marx, el “ Management”es una suerte de anfetamina. Produce agitación e hiperactividad.  Y tiene además  los desafortunados efectos secundarios de hacer creer a la gente que es mucho más eficiente de lo que realmente es”
Mathew Stewart. The Management Myth. 2009

En el inicio de este otoño Richard Horton, el director de The Lancet, incendió Twitter con su decálogo de afirmaciones en las que denunciaba el demoledor impacto que la teoría económica dominante está produciendo en los valores que sustentaban los sistemas sanitarios.  En su opinión,  “La Economía, con permiso de la Gestión (Management) , puede ser el mayor fraude producido en el mundo”. Como era de esperar la provocación de Horton ha tenido airada respuesta por los economistas ortodoxos, lo que ha generado un debate especialmente interesante ( que es lo que Horton, en el fondo, pretendía). Sin embargo apenas ha tenido repercusión la identificación de la Gestión como la disciplina más fraudulenta de todas.
Hace ya unos cuantos años Phil Rosenzweig alertaba en su “Espejismos” ( The Halo Effect) de la escasa base empírica en la que se sustentan las innovaciones en gestión, a la que tan aficionados son los políticos y gestores sanitarios. El propio Henry Mintzberg describía el daño que estaba suponiendo a las organizaciones la formación impartida desde las escuelas de negocios ( Directivos, no MBAs), cuya responsabilidad en la crisis económica ha sido expuesta en diferentes trabajos e incluso en algún brillante documental ( Inside Job).
Pero pese a ello, es fascinante observar la alta consideración que merecen “expertos” que en cualquier otra disciplina serían considerados simples charlatanes. Mientras que se precisa de la aplicación de complicados métodos científicos para demostrar la efectividad de un fármaco, o de complejos análisis económicos para evaluar la eficiencia de un procedimiento diagnóstico, los gurús del Management solo necesitan realizar “ un gran periplo desde Estados Unidos a Japón” para identificar las fuentes de la innovación en la empresa.
Hace una semana se presentó en Madrid el Informe sobre la Economía Española en 2.033 elaborado por PriceWaterhouseCoopers ( PwC), curiosamente por parte de  Jordi Sevilla (ex Ministro de Administraciones Públicas y ahora sorprendente asesor de la firma americana) y con la presencia del Ministro de Economía Luis de Guindos. El Presidente de PwC, Carlos Más,  considera que son “cazadores intelectuales de las tendencias que van a determinar los aspectos esenciales del mundo, de la economía y de la sociedad en los próximos 20 años”. Sustentan su informe en la idea de que “el futuro no está escrito. Para ello utilizamos dos instrumentos: el conocimiento experto y la opinión cualificada”. Gracias a esa metodología concluyen que nuestro PIB per capita ascenderá a 31.370 euros y el desempleo se habrá reducido al 6,8% ( cuando ahora ronda el 27%). Dotes de adivinación verdaderamente portentosas.
Philip Tetlock, profesor de Warton en la Universidad de Pennsilvania, publicó en 2005 un libro fundamental , pero de muy escasa influencia. Se llamaba Expert Political Judgment: How good is it? How can we know?. En él recogía un estudio realizado a lo largo de 20 años, en el que 284 expertos de muy diversos campos y tendencias ( que habitualmente realizaban previsiones y daban consejos sobre cuestiones económicas y políticas).se les invitaba a hacer previsiones sobre el futuro; recopiló cerca de 80.000  . El nivel de acierto de los expertos fue algo superior al azar  y bastante menor del que se hubiera conseguido con la aplicación de determinados algoritmos. Tetlock llegaba a decir: “ en esta era de hiperespecialización académica, no hay razón para suponer que los expertos como  politólogos o economistas, sean mejores que periodistas o lectores atentos del New York Times”.
Daniel Kahneman, el premio Nobel de Economía, se preguntaba como era posible que “personas que se ganaban la vida estudiando un tema hacían predicciones con menos acierto que el de unos monos lanzando unos dados”. Y llegaba a una conclusión simple: el mundo es impredecible. Como él decía: “No debemos esperar mucho de los entendidos que hacen predicciones  largo plazo, aunque puedan tener valiosas percepciones del futuro cercano”.
De la misma forma que se precisa decir claramente que la homeopatía no es nada más que un fraude, es indispensable diferenciar el escaso grano ( que haberlo haylo) de la inmensa paja que coloniza el mundo de la llamada gestión sanitaria. Podemos seguir creyendo a gurús, preguntándonos ¿Quién se ha llevado nuestros queso? , y pensando que nuestros hospitales son como Ikea. El riesgo es que la sospecha de Horton de que la gestión es el mayor fraude conocido sea , al final, cierta.
(Viñeta de El Roto en El Pais)

Nuevos factores de riesgo: de la risa al espionaje, pasando por el apellido

Ya está aquí el esperado número digital de Navidad del BMJ. Aunque uno sigue añorando aquellos viejos números de Navidad del British cuando solo existía el papel, y esperaba con ansiedad la imprevisible colección de chorradas con las que nos sorprendería la revista.
Revisando lo publicado  en este mes, uno se topa con un grupo muy desequilibrado de investigadores holandeses que, en su denodado afán por aumentar su factor de impacto, han comparado el tamaño y morfología de las células madre de ratón y ballena, para llegar a la “ útil” conclusión de que son similares.
Carter, por su parte,denuncia los siniestro relojes alemanes que han instalado en el servicio de Reumatología de ciertos hospitales y que indican con precisión la hora a la que debe morir cada paciente. Éstos, incluso,  no saben si tiene que hacer algo al respecto para cumplir algún siniestro tipo  de estándares.

Ferner y Aronson, por su parte, publican una síntesis narrativa sobre los riesgos y beneficios de la risa, Y contra la opinión habitual de todos los libros de autoayuda, artículos de “buen rollito” de los dominicales de los periódicos, y charlatanes de feria del Management , no es oro todo lo que reluce al respecto. Reír entraña riesgos, generalmente de efectos inmediatos y dosis dependientes ( mucho cuidado con las risas incontrolables en estas fechas). En cualquier caso, parece que el análisis coste beneficio sigue siendo favorable para la risa, aunque por escaso margen.
Más preocupante resulta el artículo del grupo irlandés de Keaney et al, que confirman la hipótesis que los tipos cuyo  apellido es Brady tienen un mayor riesgo de necesitar la implantación de marcapasos, abriendo una interesante línea de investigación sobre el determinismo nominativo. Parece que los autores andan también interesados en conocer si pudiera existir relación entre llamarse Fatt y ser obeso, o Lowe y ser depresivo ( nuestro admirado Nick Lowe incumple en cualquier caso esta tendencia). En España el FIS debería abrir una línea al respecto, pudiendo explorarse por ejemplo, las consecuencias para la salud que implican llevar el nombre de Gordillo, Mato, Botín, Canuto, o Falete.
En cualquier caso, el artículo estrella parece ser la revisión retrospectiva de la literatura sobre los conocidos hábito etílicos de Bond, James Bond, el agente 007 con licencia para matar. El estudio fue realizado en las confortables sillas de los domicilios de Johnson, Guha y Davies de la ciudad de Nottingham, y en él  analizaron cuidadosamente el consumo semanal del agente según se relata en las novelas de su creador, Ian Fleming Tras la lectura de las 14 novelas, y excluyendo los días en que  007 no pudo beber ( por estar detenido por algún siniestro malvado ) obtienen que su consumo semanal era de 92 unidades semanales, cuatro veces la cantidad máxima recomendable; el agente llegaba a “chumar” algunos días hasta 49.8 unidades, y únicamente en 12 de 86 días de aventura se mantuvo completamente sobrio. Al margen de los evidentes riesgos de cirrosis, hipertensión y demás trastornos relacionados con el alcohol, tal consumo hace altamente improbable las hazañas a las que no tiene acostumbrado el amigo especialmente las bravuconadas que se gasta en materia sexual. Señalan los autores que no tenemos información precisa sobre la esperanza de vida de los agentes secretos, con lo que resulta difícil establecer el denominador de la ecuación. Pero parece evidente que su vida media debe ser bastante menor que la de la media poblacional. Los autores del trabajo plantean la interesante hipótesis de que la manía de Bond de tomar el Martini agitado ( que no mezclado) quizá sea consecuencia del inevitable temblor derivado de sus feos hábitos. Al margen de sus aficiones cocteleras, resulta plausible pensar que el mantenimiento de una vida de tal disipación a lo largo de los 60 años desde que fue publicada la primera de sus aventuras, solo puede ser compatible con la existencia de una “franquicia Bond”, que va cambiando de agente al mismo ritmo ( o aún mayor ) de lo que cambiaron los actores que lo interpretaron, según aquellos van ingresando en los hospitales del NHS. En cualquier caso, y a la vista de los preocupantes resultados obtenidos en el que se considera el gold standard de los agentes secretos convendría implantar desde ya el control de alcoholemia en el CNI. Aunque ya puestos, donde habría que investigar el consumo de alcohol semanal es entre los parlamentarios: entre el ridículo precio de los gin tonics en el congreso y las patochadas que dicen y hacen, su estudio merecería ser publicado en alguna próxima edición del BMJ.

#nosinevidencia

Ante las últimas novedades relacionadas con el tema de la homeopatía, un grupo de profesionales hemos decidido redactar un escrito a modo de manifiesto que colgaremos en nuestros blog. El blog que aglutina la iniciativa puede consultarse aqui.

La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.

Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.

Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.
Por lo tanto, solicitamos:
1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado mediante ensayos clínicos reproducibles unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.
2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad persiga a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

Check-list para políticos zalameros

“Power corrupts, and therefore one of the secrets of a good society is that power should always be open to criticism.  A good society should provide sinew for revolt as well as for power.'
The rise of meritocracy. Michael Young.1959

Michael Young, el sociólogo de la Open University, defendió durante toda su vida la importancia de las organizaciones sociales en una sociedad, imprescindibles para que la opinión de los individuos sea escuchada.
Entre las mayores victorias que han conseguido los que nos gobiernan ( y que evidentemente no residen en España) se encuentra la de habernos convencido de que la situación en que vivimos es inevitable. El  gasto social establecido por los respectivos gobiernos, y específicamente el sanitario, se considera una variable exógena, que no puede (ni debe) ser cuestionada. Debemos agradecer seguir como estamos, porque la alternativa es sencillamente dejar de ser. Es interesante comprobar que ese mensaje terrible, es aplicado  por todo tipo de gobiernos: hay que dar gracias a un anónimo dios de que aún tengamos trabajo, la bajada de sueldos sea solo del 5%, en definitiva que  aún sigamos vivos. En definitiva, no protestéis porque lo que os espera es aún peor de lo que tenéis.
No es cierto que sea así. Un responsable político decide en que emplea los fondos de que dispone. Si prima salud sobre obras públicas, educación sobre inversiones, vivienda sobre comunicación. Si prima atención primaria sobre hospitales o viceversa.Aún no disponemos de información sobre la distribución de presupuestos en atención primaria en las diferentes comunidades autónomas. Pero de los pocos ejemplos disponibles  ( como son los presupuestos del Ministerio de Sanidad y otras hierbas)  puede deducirse que las cosas seguirán como siempre: el INGESA incrementará el presupuesto de Atención Primaria en un 0.8%, mientras que de atención especializada lo hará en un 3.7%. Desconocemos la evolución del mismo dato en las comunidades autónomas, no se sabe si por simple incompetencia o por no querer ofrecer de manera deliberada este tipo de información .
Si realmente las sociedades científicas de atención primaria, o  los colegios profesionales, quieren defender los intereses de la atención primaria, posiblemente haya llegado el momento de dejar de extender cheques en blanco.A lo largo del próximo año llamarán a sus puertas, políticos zalameros de todo signo: unos pedirán su participación para elaborar unas guías, otros un manual de acreditación de profesionales, los de más allá su respaldo a una historia electrónica ; algunos hasta ofrecerán pagar algunas inscripciones a congresos a cambio de mantener una posición dócil y seguidista: “paz” a cambio de ciertos “territorios”.
La última moda en gestión de calidad pasa por introducir check list a cualquier ámbito de la práctica médica. Desde el inteligente libro de Atul Gawande , la aplicación de estos instrumentos, sin duda necesarios para garantizar el adecuado funcionamiento de un avión, e incluso de ciertas actividades clínicas ( cirugía, por ejemplo),  va camino de  invadir cualquier ámbito de la vida clínica, como en su día lo hicieron los protocolos , las guías o los procesos.
Por ello quizá no estaría mal establecer aplicar algún check list elemental  antes de que una organización profesional de AP se siente a hablar con una autoridad sanitaria, sea del signo y la comunidad que fuere. Por ejemplo ( y se agradecen propuestas)
-    Porcentaje de incremento del gasto en atención primaria respecto al año  anterior ( que podría completarse con el porcentaje de incremento de gasto respecto a atención hospitalaria)
-    Número de nuevas contrataciones indefinidas de médicos de familia ( junto al número de amortizaciones de plazas de médicos de familia)
-    Capacidad de control del  proceso de explotación de la historia clínica electrónica por parte de los profesionales de AP, y nivel de autonomía para establecer los parámetros a explotar en función de sus propios intereses clínicos individuales.
-    Porcentaje de proyectos de investigación financiados por la autoridad sanitaria correspondiente, cuyo ámbito de estudio sea el trabajo en atención primaria. Y como paso previo, conocer si la atención primaria es de especial prioridad en las convocatorias de investigación o innovación
-    Porcentaje de consultas médicas con más de 15 minutos por paciente.
La colaboración desinteresada no parece haber sido la mejor estrategia para mejorar la situación de la atención primaria en España. De la misma forma que un avión no debería despegar si no se cumplen ciertos indicadores de un check list, tiene poco sentido continuar colaborando con la administración si no se cumplen ciertos avances elementales.
Como decía Michael Young, “el poder corrompe y por consiguiente uno de los secretos de una buena sociedad es que el éste deberia estar siempre sujeto a la crítica”