La extinción de la Primaria (II). Las causas de las causas: el desierto de los tártaros

 

“Absurdo, refractario a los años, se conservaba en él, desde la época de la juventud, aquel hondo presentimiento de cosas fatales, una oscura certidumbre de que lo bueno de la vida aún tenía que empezar”.

El desierto de los tártaros. Dino Buzzati.1940.

El progresivo proceso de extinción de la Atención Primaria no comenzó con la pandemia, ni siquiera con la crisis económica de 2008, como algunos quieren hacer creer, sino bastante tiempo antes. Es cierto que la pandemia ha degradado la Primaria hasta hacerla completamente invisible ( en la reciente entrevista del mediático Évole al no menos medíático Simón, no hubo ni una sóla mención a la Atención Primaria más allá de comentarios globales sobre falta de equipamiento). La impresión creciente para parte de la población y también de los colegas hospitalarios es que la AP “cerró” en marzo de 2020 y no volvió a abrir. Ninguna autoridad sanitaria ha hecho el más mínimo esfuerzo por contradecir esta impresión con medidas destinadas a informar realmente a la población de a qué se estaba dedicando la Primaria. Ésta, por su parte se encuentra al borde del colapso absoluto, con muchos profesionales de medicina y enfermería medicados para poder continuar cada día.

La Ministra de Hacienda María Jesús Montero (una de las personas que más ha perjudicado siempre a la Atención Primaria (AP) durante el desempeño de su cargo como consejera de Salud o Hacienda en Andalucía), garantizó reforzar los Presupuestos General del Estado en 2021 con 1.098 millones de euros para la AP, cantidad similar a la destinada a vacunas: las vacunas se empiezan a ver ( a un ritmo penoso), pero la AP sigue en situación similar al principio de la pandemia, o mejor dicho, radicalmente peor porque aún los políticos encargados de asignan fondos no se han enterado de que los profesionales que atienden a sus electores llevan un año de trabajo intensivo sobre sus espaldas.

Para algunos ingenuos la cantidad de 1089 millones podría parecer un gran refuerzo para la Atención Primaria, pero ya de antemano se señala que irán destinado en una buena parte a renovar las tecnologías sanitarias, con lo que  el presupuesto asignado a incrementar y consolidar plantillas y reducir precariedad laboral será sensiblemente menor. En cualquier caso el documento estratégico de la Organización Mundial de la Salud para la Asamblea Mundial de Naciones Unidas de septiembre de 2019 (solo unos meses antes de la pandemia) instaban a los países a dedicar un 1% adicional de su PIB a la Atención Primaria de Salud (APS), bien sea con nuevos fondos o detrayéndolos de otras partidas que solo podrían ser hospitalarias. Eso en España debería suponer un fondo de 12.447 millones de euros, más de diez veces lo prometido por la señora Montero.

Repetidas veces se ha aludido a que las causas del derrumbamiento del sistema nacional de salud español durante la pandemia se debía a los brutales recortes realizados desde la crisis de 2008, recortes a los que tanto contribuyeron (aunque con diferente intensidad) todos los gobiernos españoles de todas las comunidades autónomas. Incluso lo afirman altos cargos políticos del partido que con más saña socavó los presupuestos del sistema nacional de salud, como el actual viceconsejero de la comunidad de Madrid. Ante la ausencia de evaluaciones e información de los decisores políticos de este país como reiteradas veces se les ha pedido, hay que recurrir de nuevo a Amnistía Internacional para encontrar datos de la magnitud del socavamiento: en su informe la Década Perdida se demuestra que mientras el PIB crecía un 8,6% entre 2009 y 2018, el gasto sanitario público caía un 11,21% y el gasto en Atención Primaria un 13,1%.,disminuyendo el porcentaje que se dedica a este nivel asistencial de un 14,39% a un 13,9%, en todas las comunidades autónomas.

Pero no es tampoco la crisis del 2008 la responsable de la actual; sus orígenes se remontan mucho más atrás: en un artículo que publicamos en AMF hace casi ya un año ( Lecciones no aprendidas de la pandemia de la Covid-19 , que siguen sin aprenderse), Juan Simó demostraba cómo la apertura de la tijera del gasto entre Atención Primaria y Atención Especializada comenzó mucho antes de la crisis de 2008, aunque con ésta y (en contra de lo que era razonable) se amplió aún más: solo en los 4 primeros años desde el inicio de la reforma de la AP (1984-8) creció de forma paralela el gasto entre AP y hospitales; desde entonces el crecimiento del gasto hospitalario ha llevado a aumentar hasta un 34% más ( 35% en gasto de personal). Entre otras razones porque ninguno de los actores del poder (políticos, medios de comunicación y jueces) utilizan la AP como dice Simó, pero también porque no les ayuda a ganar elecciones de la misma forma que lo hace ubicar un hospital en cada pueblo.

Cabe preguntarse cómo es posible que los profesionales de la Atención Primaria haya permitido esa falta crónica y creciente de presupuestos durante décadas. Para mantener adecuadamente dopada a la Atención Primaria se precisaba una política de personal que a todos los partidos beneficia, ampliamente aceptada por sindicatos y los propios profesionales: el “maná” (“el pequeño paraíso” de la plaza en propiedad para toda la vida blindada incluso tras ir a la cárcel), tenía un precio: someterse al perverso juego de las administraciones ( de todo signo y color) que las emplean como instrumento de control sobre los profesionales: convocadas de forma completamente arbitraria, sin respetar ningún pacto o regularidad, guiados únicamente por su interés político de usar las oposiciones como baza electoral manteniendo profesionales dóciles. Y esa espera eterna en el desierto se ha venido manteniendo mediante interinidades al principio, sustituciones más tarde, basura y contratos abusivos al final. Mantenidos año tras año porque España carece de profesionales dispuestos a defender sus derechos con la suficiente contundencia y solvencia cuando hace falta: ningún país de Europa hubiera permitido consultas de 5 minutos durante décadas sin levantar la cabeza (a no ser cobrando por cada acto, claro). Y aquí en cambio, se ponía como ejemplo de eficiencia hasta por parte de las sociedades profesionales. El maltrato y la aceptación del mismo se hereda en España de generación en generación, con el tiempo detenido como escribía Buzzati:

“Le pareció que la fuga del tiempo se había detenido, como un encanto roto. El torbellino se había hecho en los últimos tiempos cada vez más intenso, y después repentinamente nada, el mundo se estancaba en horizontal apatía y los relojes corrían inútilmente”.

La extinción: I. Los hechos

 

 

“Mi madre cumplió 90 años en febrero y estaba bien. Un día empezó a temblar y se cayó. Ahí empezó todo. Avisé al médico de cabecera y la visitó. Nos dijo que estaba bien. Mi madre le dijo que tenía dolor en zona lumbar y el médico le dijo que tenía que andar, pero mi madre no podía andar. Mi madre no mejoraba y en marzo nos dijeron que ya no podíamos ir a consulta. Llamábamos por teléfono y nos decían que le pusiéramos parches para el dolor y pastillas. Pero cada vez iba a peor y como el médico no venía a casa, la derivó al hospital. El médico nos dijo que iban a procurar que no tuviera dolor el tiempo que le quedara y pensamos: “¿Pero ya la dan por muerta?”. Solo venía la enfermera a hacerle las curas una vez a la semana, que nos atendía muy bien, y el resto de los días lo hacíamos mi hermana y yo. Hemos sido sus enfermeras, 24 horas al día. En abril, cuando estaba mucho peor, venían tres veces a la semana, pero el resto del tiempo éramos nosotras quienes la cuidábamos. Seguía sin poder hablar con el médico por teléfono y el enfermero me decía que ya no sabía qué mandarle. Nos mandaban parches para el dolor sin hacer exploraciones ni pruebas. En abril, cuando se acostaba, mi madre lloraba y tenía un dolor y un sufrimiento… En mayo volvió de su baja el médico de mi madre y le pedimos que la visitara, vino dos o tres días después. Repasó lo que tomaba, le quitó mucha de la medicación y le mandó otra. El 22 de mayo la llevamos a urgencias porque estaba como en coma, no se movía. Pasamos allí toda la noche y a las nueve de la noche le dieron el alta. Al día siguiente la volvimos a llevar y estuvo tres semanas ingresada. A la primera semana le quisieron dar el alta, pero yo pregunté: “¿Cómo le vais a dar el alta?”. Tenía una sonda, los riñones no le funcionaban, el corazón infartado, y me dijeron que para lo que había ido ya estaba bien. Vino otra doctora y dijo que tenía que seguir ingresada. El 13 de junio falleció. Fue un sufrimiento contante desde febrero. Desde entonces hasta junio solo tuvo dos visitas del médico en casa. ¿Por qué ahora en la pandemia, cuando más se necesita la atención, estamos así? Un poco más de humanidad es lo único que pido. La gente mayor ha estado sosteniendo a la familia, solo pido que se les haga más caso".

María, Castilla La Mancha.

 

"La queja que yo tengo es que no nos ven. No me siento bien con esa forma de atender, un médico tiene que ver al paciente, ahora no te ven la cara, los brazos, las manos. En esta situación yo querría ver a mi médico para poder explicarle lo que me pasa, porque por teléfono a veces se te olvidan las cosas. Quiero que mi médico me cuide"

Luisa, Castilla la Mancha

"Llega un momento que si no tienes ayuda no puedes, ellos te obligan a dar un móvil pero mi madre no tiene un móvil. El sistema se tiene que adaptar a la persona, no a lo que se quiere que las personas hagan. Sientes impotencia. En plena crisis de la pandemia, mi hermana y yo decíamos: “Si mamá se pone mala ¿qué hacemos? No vendrá nadie, ni la atenderán”

Dolors, Cataluña

"Cuando mis pacientes me cuentan sus no despedidas de su gente es terrible, el no poder hacer despedirse de un ser querido, el que te entreguen unas cenizas sin despedida ni duelo... esto es una obligación social para los dolientes, pero no hay psicólogos que los atiendan. Vamos a pagar esto por mucho tiempo. Necesitamos más psicólogos que acompañen el duelo”.

Maria Luisa, médica. Castilla La Mancha

 “La violencia de género se ha escondido detrás de la pandemia, ha habido mucha más de la localizada, estoy convencido. La única manera de detectarla es el cara a cara con las personas, es cuando eres capaz de detectar pequeños matices, y eso lo estamos perdiendo con la consulta telefónica”.

 Raúl Calvo, médico de Castilla-La Mancha.

Estos son los hechos. Solo cinco muestras de las múltiples que incluye el informe de Amnistía Internacional La Otra pandemia, entre el abandono y el desmantelamiento: el derecho a la salud y la Atención Primaria en España, que ruego encarecidamente que la lean entera ( entre otras cosas porque pocas evaluaciones independientes más van a poder leer). Las conclusiones de este informe comienzan así:

“El sistema de atención primaria en España ha sufrido dos pandemias. La primera, la de la COVID-19. La segunda, la gestión llevada a cabo por las autoridades centrales y autonómicas, que ha adolecido de falta de planificación, inversión y transparencia para afrontar la primera”.

Mañana se cumple un año de la declaración del estado de alarma en España como consecuencia de la pandemia Covid-19. Hace más de siete meses solicitamos una evaluación independiente de la gestión de la misma a la que las autoridades del gobierno central y todas las comunidades autónomas respondieron con el más absoluto desprecio. El “gran Illa” debe aún estar riendo de aquella tremenda muestra de atrevida ingenuidad. Afortunadamente Amnistía Internacional (AI) sí la ha realizado:. AI es una Organización que trabaja por “el derecho a la verdad, justicia y reparación de las víctimas de graves abusos”, defendiendo a las personas migrantes y la dignidad de las personas pobres, así como a las víctimas de la violencia a manos de los Estados. No estamos hablando de un lejano país africano en este informe; estamos hablando de España.

La contundencia del informe es demoledora: describe con fiabilidad y precisión la terrible demostración de abandono, maltrato y desprecio de todas y cada uno de los gobiernos regionales dde este país hacia la Atención Primaria.

Se atribuye al físico y matemático británico William Thompson Kelvin el aforismo reiteradamente utilizado de que “Lo que no se define no se puede medir, lo que no se mide, no se puede mejorar, lo que no se mejora, se degrada siempre”. Aunque buena parte de lo que realizan los servicios sanitarios es intangible, el informe de AI describe bien lo ocurrido en la AP en este año miserable: nunca se definió que debía hacer ( y lo que era competencia de otros), por supuesto jamás se midió nada, y la imposibilidad de mejora alguna condujo irremediablemente hacia la completa degradación.

Nada mejor que la declaración de Clara Benedicto para resumirlo:

“Los profesionales de atención primaria, cada uno a su manera y en su contexto, estamos rotos. La atención primaria ya estaba forzando, pero sostenía el trabajo porque tenía algunos alicientes, principalmente la esperanza de mejorar y el vínculo con las personas a las que atendemos. Todo eso se ha roto. Nos hemos sentido muy maltratados y desoídos. El ambiente ahora es de desolación y de enfado y de desesperanza. Los días que descanso tengo pesadillas con el trabajo. Antes de ir a trabajar tengo ansiedad anticipatoria. Esto les pasa a casi todas mis compañeras.

Tengo la sensación horrible de que en los momentos de mayor estrés dejo de ver personas, de que es trabajo que hay que sacar adelante...Me estoy convirtiendo en un tipo de profesional que no quiero ser. He pedido una excedencia. Hasta ese punto he llegado. Muchos lo están pensando”

La importancia del desacuerdo

“At this moment of massive uncertainty, with data and analyses shifting daily, honest disagreements among academic experts with different training, scientific backgrounds, and perspectives are both unavoidable and desirable. It’s the job of policymakers, academics, and interested members of the public to consider differing point of views and decide, at each moment, the best courses of action. A minority view, even if it is ultimately mistaken, may beneficially temper excessive enthusiasm or insert needed caveats. This process, which reflects the scientific method and the culture that supports it, must be repeated tomorrow and the next day and the next”.

Vinay Prasad.

 El 13 de mayo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en su página web un informe sobre la gestión de la pandemia en Italia elaborada por un grupo de expertos dirigido por el consultor de la organización Francesco Zambon, un hombre muy respetado en este entorno ( “Called an unprecedented challenge:Italia’s first response to covid-19”). Fue retirado al día siguiente a requerimiento de Ranieri Guerra, asistente del Director General para cuestiones estratégicas, quien previamente había sido director general del gobierno italiano en el periodo 2014-2017, y miembro del grupo de expertos de dicho gobierno durante los primeros meses de pandemia. La razón esgrimida fue que sus conclusiones suponían una crítica a la gestión de la pandemia por parte del gobierno italiano al indicar que el plan de abordaje de estas situaciones no había sido actualizado desde 2006, considerando la respuesta hospitalaria inicial “improvisada, caótica e inventiva”. A Zambon se le prohibió también declarar ante las autoridades judiciales que investigaban las muertes en la primera ola.

La OMD definía el 9 de junio de 2020 inmunidad de rebaño (herd immunity) como “la protección indirecta de una enfermedad infecciosa producida cuando una población es inmune, bien sea a través de la vacunación o inmunidad desarrollada a través de infecciones previas”. El 13 de noviembre, cinco meses después, modifica la definición sin dar más explicaciones de forma que “la inmunidad de rebaño (también llamada “inmunidad poblacional) es un concepto usado en vacunación en el que una población pude ser protegido de un determinado virus si se alcanza un determinado umbral de cobertura”. Semejante cambio de criterio no se acompañó de argumentos ni referencias que justifiquen la modificación. Indirectamente convierte a la vacunación en la única forma de adquirir inmunidad, algo no demostrado.

El Dr.Anthony Fauci (Director del National Institute of Allergy and Infectious Diseases de Estados Unidos, principal asesor para la pandemia de Trump y por lo que parece también de Biden)  afirmó inicialmente que el porcentaje de población necesario para adquirir inmunidad de rebaño en su país debería ser entre el 60 y el 70%; sin embargo fue modificando la cifra ( entre el 70 y el 75, sobre el 80…, más tarde el 85%) en función del porcentaje de población americana que en las encuestas afirmaba estar dispuesto a vacunarse, según reconoció el propio Fauci. El Dr.Vinay Prasad señaló en un artículo publicado en Medpage Today que no es la primera ocasión en que alguien tan importante como Fauci cambia sus afirmaciones en función de sus intereses (como ya ocurrió a propósito de las mascarillas).La pregunta que se hace Prasad a propósito de los dos casos es si los expertos deben limitarse a dar los datos existentes o queremos que además hagan cálculos adicionales usándolos para modelar sus comentarios.

En España el ex director del hospital de IFEMA y actual viceconsejero de sanidad Dr.Antonio Zapatero publicó una carta en los blogs del BMJ analizando las causas del elevado número de infectados entre los profesionales sanitarios; en él además de dar su opinión personal crítica sobre las medidas establecidas por el gobierno de España, identificaba como una de las principales causas de la misma los daños estructurales producidos en el sistem,a sanitario en las últimas décadas, en especial la falta de inversión en salud. Afirmación desvergonzada, puesto que el partido político responsable de dicha política (PP) es precisamente el que gobierna en la comunidad de la que él es uno de sus máximos responsables en materia sanitaria. En su artículo inicial no reconocía conflicto de interés alguno, pero ante las múltiples y justificadas críticas recibidas, el propio BMJ instó a su autor a reconocer el citado conflicto. Meses después el equipo del Dr. Simón, coordinador del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad español publicó otra carta, esta vez en Lancet, analizando también desde su punto de vista algunas de las causas del desastre español. En ella vertían opiniones, sin referencias que las demostraran en muchos casos. Tampoco consideraron que presentaban conflicto de interés alguno, como si no lo fuera tener tan alta responsabilidad en la gestión de la pandemia. En este caso sin embargo, la revista no reconoció la existencia de conflicto de interés, y muchos de los que clamaban por la desvergüenza de Zapatero, aplicaron otra vara de medir al caso Simón. Probablemente porque “era de los nuestros”.

Si los poderes oficiales (instituciones internacionales, gobiernos) manipulan la información, no lo hacen menos los “poderes informales”. Twitter, Instagram o Facebook censuran o bloquean afirmaciones u opiniones por no coincidir con lo que consideran cierto, aunque esas afirmaciones se basen en trabajos científicos, como denunciaba hace unos meses Carl Henegan, director del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford.

Prasad en el articulo citado señalaba que los científicos y expertos en salud pública deben sólo reportar la verdad completa y sin ambajes, sin intentar distorsionar la realidad. Y debe ser así por varias razones:

-          1.Los científicos ya no son depositarios de una información reservada ni son más inteligentes que el resto de los mortales que pueden acceder a prácticamente la misma información que ellos en internet.

-          2. No presentar los datos puros y duros jugando a interpretar cómo los utilizará la sociedad es un juego muy arriesgado.Arriesgado porque está en juego la confianza en ellos y el coste de su pérdida es incalculable. Como escribe Prasad “¿Fauci me está diciendo esto porque la ciencia lo demuestra, porque él lo cree o porque cree que escuchándolo podría generar un cambio de conducta por mi parte?

-          3. Esta distorsión roba el poder a la gente al dársela a los científicos. La ciencia es necesaria pero no es suficiente, afirma Prasad. Un científico debe transmitir la verdad como él la entiende, pero es la sociedad la que debe decidir cuál debe ser la política.

El impacto de la pandemia por covid-19 es descomunal. Y por desgracia seguimos desconociendo demasiadas cosas, no sólo respecto a su mejor prevención y tratamiento, sino también sobre el efecto que los intentos de controlarla están causando en la vida global de las personas: vida que se va progresivamente limitando, empobreciendo, arruinando o acabando, como resultado de la falta de atención a las enfermedades que ya no parecen importar. Sin embargo, cada vez más, la discusión no se establece en función de la solvencia de los argumentos, o la solidez de las pruebas (que ni siquiera parecen importantes) sino en función de quien lo afirme, de si pertenece a los “nuestros” o al "enemigo". En buena parte de los países del mundo el debate sobre qué y cómo hacer, especialmente en las redes y los medios de comunicación se asemeja cada vez más a las antiguas “argumentaciones” de hooligans en los estadios de fútbol: apoyar a los nuestros, insultar y despreciar al que no lo es. Se llega a identificar políticamente a alguien simplemente por mantener dudas respecto a la efectividad, seguridad u oportunidad de vacunarse. Se insulta, mofa o desacredita, tras la protección de una cuenta anónima sin dar un argumento. Mala manera de afrontar la mayor amenaza para la humanidad quizá en siglos.

Ayer, Prasad participaba en un debate argumentado con David Aronoff, en relación con la conveniencia o no de relajar las medidas de distanciamiento o empleo de mascarillas una vez vacunados. Prasad está claramente a favor, pero reconoce que la argumentación de Aranoff es soberbia. Aronoff está en contra de la medida. El tono era de profundo respeto, la discusión se basaba en argumentos. Y cada lector puede sacar sus propias conclusiones.

Si ésta ha sido siempre la forma más humana de afrontar incertidumbres y divergencias, ahora se precisa más que nunca. El desacuerdo es una oportunidad preciosa para aprender. “Toda forma de desprecio, si interviene en política, prepara el fascismo”, escribía Camus. Por eso el desacuerdo merece respeto, no desprecio.