El razonable , imprescindible e improbable futuro de Fernando Fabiani

 

Fernando Fabiani lleva años realizando una tarea impagable en la lucha contra la medicalización completa de la vida a la que tan aficionados son muchos colegas, supuestos expertos en ciencia y medicina, políticos de pocos escrúpulos y la práctica totalidad de los medios de comunicación. Sea cual sea la empresa, canal o programa , todos esos llamados “grandes comunicadores” de este país, los que cada septiembre se hacen fotos molonas sonriendo a la cámara y dando supuesta imagen de credibilidad preocupados por el espejito mágico del estudio General de Medios, incorporan a sus programas a prepotentes “especialistas”, encargados de bombardear sistemáticamente los oídos y los cerebros de sus oyentes con mensajes sobre el infinito poder de la medicina, los increíbles beneficios de los nuevos fármacos y vacunas y la imperiosa necesidad de acudir al médico ante cualquier contratiempo de la vida cotidiana. Fabiani por el contrario aplica un sentido común cada vez menos común a desmontar buena parte de esos mitos. Tanto en sus múltiples intervenciones en televisión como en sus tres magníficos libros de divulgación, evita el camino fácil y completamente irresponsable de la mayor parte de divulgadores, multiplicados exponencialmente por la pandemia, auténticos generadores no sólo de miedo y daño (la iatrogenia que generan sus propuestas generan mucho más mal que bien) , sino de imposibilidad de sostener el sistema sanitario en su conjunto.

Fernando Fabiani acaba de publicar en Atención Primaria un editorial ( la buena normalidad: cuando salimos mejores). Es una carta escrita desde el futuro, un futuro cercano, el año 2026.  Me recuerda otro escrito similar escrito hace por Juan Gervas y Juan Simó (2015, el día a día de un médico de cabecera), pero en eseta caso escrito diez años antes.

Los dos son referencias llenas de futuros tan razonables como factibles, acompañadas de la esperanza de que tal vez acaben convirtiéndose en realidad. A la utopía de “los Juanes” ni siquiera nos aproximamos, encantados en esa década (2005-2015) de habernos conocido, de disfrutar de “la mejor Atención Primaria del mundo” , como se empeñaban en repetir una y otra vez ministras, consejeros, presidentes de sociedades científicas y buena parte de los profesionales de la AP. Diez años después de plantearlo la situación no solo había mejorado sino que el desmantelamiento de la Atención primaria avanzaba vertiginosamente en todas las comunidades autónomas ante la apatía, el silencio cómplice de muchos y la intencionalidad evidente de otros.

Todo lo que imagina Fabiani es de una necesidad más que evidente: poder disponer de autonomía para organizar el trabajo, , para montar la propia agenda, para dedicar a cada paciente el tiempo que necesita, para atender a las personas que viven en residencias de forma digna, o mejor aún , para desinstitucionalizarla en la medida de lo posible, como se realizó en la reforma psiquiátrica. Algo esencial, puesto que la mayor parte de los muertos por la pandemia ocurrieron en esos centros (cuya gestión sigue sin ser evaluada de forma independiente).Como es imprescindible que el mensaje tan manido y políticamente correcto de que la Atención Primaria es el centro del sistema sea alguna vez, de verdad, tenido en consideración por medios de comunicación, políticos y la sociedad en su conjunto.

Para todo ello se precisan dos requisitos fundamentales: una financiación extraordinaria, espectacular, desmesurada, y un rediseño completo de la Atención Primaria.¿Factible? Sí.

¿Probable? No. En el fondo no hay verdadero interés por parte de nadie en que el razonable y necesario futuro que imagina Fabiani sea realmente posible en 2026. A las pruebas y avances me remito.

Y WONCA despreció a Latinoamérica

Pues sí, como era de prever WONCA despreció una vez más a Latinoamérica en el momento de elegir quien la preside. Afortunadamente entró Pilar Astier, brillante médica de familia española en su Comité Ejecutivo, pero dados sus méritos no haberlo hecho habría tenido muy difícil explicación. Como no la tiene en modo alguno la elección de Karen Flegg como presidenta en lugar de Viviana Martínez Bianchi. Nadie discute los posibles méritos de la futura presidenta, mujer con años de dedicación a las tareas burocráticas de la organización. Pero cuesta imaginar cuales son las razones por las que un candidato nacido en Lationoamérica sigue sin presidir la Organización Mundial de Médicos de Familia 50 años después de su constitución, y aún más cuesta encontrar  los extraordinarios méritos de Australia para que 4 de los presidentes en toda la historia de la Asociación Mundial de Medicina de Familia procedan de ese país (un 20%): un país de apenas 25 millones de habitantes (algo más de la mitad de España), cuando los dos continentes sistemáticamente ignorados engloban una población de 667 millones (Latinoamérica) o de 1216 millones ( África).

Todo ello lleva inevitablemente a una interesante conclusión, y es la de que este tipo de lobbies no aspiran en modo alguno una participación equilibrada de las diferentes regiones del mundo, sino simplemente mantener el equilibrio de poder entre los de siempre, los padres fundadores del tinglado. Hoy en día ( y posiblemente por muchos años) no deja de ser un club reservado a los países más ricos del mundo, que mira con una mezcla de suficiencia y menosprecio a lo que se realiza en el resto; un resto (el Asia no china, el este de Europa, África y Latinoamérica) que es precisamente la parte del mundo más necesitada de visibilidad sobre su realidad, pero que a la vez podría también enseñar mucho en cuanto a innovación, creatividad, ilusión y sobre todo, capacidad para trabajar en las circunstancias más adversas.

En modo alguno puede ignorarse o despreciarse el aporte que supone la experiencia de tantos cualificados colegas que llevan dedicando toda su vida al ejercicio de la medicina familiar desde cualquier lugar del mundo. Buena parte de nuestros referentes principales ( desde Tudor Hart a Starfield, de Iona Heath a McWinney o Julio Ceitlin) lo fueron no siendo precisamente jóvenes. Pero llama mucho la atención la gerontocracia que domina las organizaciones profesionales en el mundo con honrosas excepciones. 

Bien es cieerto que mientras los sistemas de elección permitan que el voto de unos países tenga mucho más peso que el de otros, WONCA seguirá en manos de los de siempre, que seguirán determinando el modelo de referencia para el futuro, muy parecido al del pasado.

Algo similar a los que se puede esperar de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, en la que tienen derecho a voto a la hora de elegir presidente únicamente los compromisarios y los miembros de su propia Junta Directiva, modelo de elección que hay que reconocer que está solo al alcance de las organizaciones que se mantienen imperturbables ante el paso del tiempo, sea la Iglesia Católica o el Real Madrid.

Una lástima, porque el futuro es tan atroz que probablemente precise de miradas diferentes, en espacio y tiempo, y en especial liderado por aquellos que vivirán ese futuro, del que muchos de nosotros nunca disfrutaremos.

Elecciones a WONCA: ¿seguirán ignorando a Latinoamérica?

 

 

Hoy el profesor François Balloux, Director del Genetics Institute de UCL en Londres comentaba que ninguno de los tres últimos  artículos sobre Covid-19 publicados en revistas científicas de altísimo renombre hubieran sido publicadas en cualquier otro ámbito del conocimiento. Es indudable el sesgo  favorable que la admirada “CIENCIA” tiene hacia todo lo que see publique sobre la pandemia, aunque sea una infinita basura. Los abnegados científicos se han apresurado a enviar trabajos, aún conociendo su ínfima calidad, sabiendo que en este río revuelto es fácil pescar peces con los que engordar la tripa curricular. Otro sesgo más al que añadir al de género, universidad o centro sanitario.

Hay otro sesgo que suele pasar desapercibido y sobre el que se suele pasar de puntillas, con una resignación fatalista, pero cuya influencia determina en gran medida la forma en la que se construye la realidad. En una reciente reunión de Centros Colaboradores de la Organización Mundial de la Salud a la que asistí se presentó la distribución de dichos centros en el mundo: de 822, un 33% se encuentran en Europa; el porcentaje se eleva al 46% si se añade Estados Unidos y Canadá, y casi al 50% si se añade Australia y Nueva Zelanda. España tiene 10, uno de los cuales afortunadamente está en mi Escuela.

Sólo el 10% de los Centros colaboradores son latinoamericanos: 15 entre España y Portugal, 19 en Brasil y 53 sólo en Ñamérica ( el maravilloso nombre acuñado por Martin Caparrós en su imprescindible libro para denominar a los países americanos de habla hispana). 53 de 822 representan el 6%. Como comparación Reino Unido (56) tiene más centros colaboradores que Ñamérica, y Estados Unidos (72) tantos como toda Latinoamérica. Nadie discute la idoneidad de los centros de los países ricos, pero es simplemente impresentable que todo el aporte de conocimiento de toda esa comunidad sea tan escaso. Ya no sólo es un problema de que en las conferencias internacionales no se hable el español ( a pesar de ser el segundo idioma más hablado en el mundo, 399,  tras el chino), sino de ausencia de acceso del conocimiento producido en estos países al conocimiento científico y la forma de construir la realidad.

Mañana WONCA que (además del apellido del dueño de la fábrica de chocolates del cuento de Dahl) es la la Organización Mundial de Médicos de Familia, elige entre hoy y mañana a su nuevo Presidente…o Presidenta. También se eligen los miembros de su Comité Ejecutivo. Desde su creación en 1972 han ocupado el cargo de presidentes 19 personas, de las que solamente dos son mujeres ( en los seis últimos años, había que ponerse al día).Por nacionalidades, tres son estadounidenses, tres australianos, dos británicos, dos holandeses, dos canadienses, dos chinos, un malasio, un sudafricano, un sueco, un irlandés y una noruega. Es decir, de 19 presidentes, 12 tenían el inglés como lengua nativa. NINGUNO procedía de Latinoamérica; tampoco de África.

Esta situación no debería continuar por más tiempo: la Atención Primaria y la Medicina de Familia practicada en Latinoamérica tiene demasiado que enseñar al mundo como para seguir siendo ninguneada en sus órganos de gobierno.

En esta ocasión además, dos candidatas a ocupar puestos de alta responsabilidad son difícilmente en sus méritos profesionales y académicos, su dominio del inglés ( requisito por desgracia obligatorio) y sobre todo su enorme humanidad: Viviana Martínez Bianchi para el cargo de Presidenta electa y Pilar Astier para formar parte del Comité Ejecutivo.

En su habitual corrección política ambas señalaban que aunque no fueran elegida WONCA saldría ganando. Es lo único en lo que discrepo completamente: seguir ignorando el aporte de toda una comunidad lingüística y cultural de la importancia de la latinoamericana no solo es una ofensa, es una pérdida de  conocimiento y de forma de entender el mundo que ni WONCA, ni la OMS ni ningún organismo internacional puede permitirse.

40 años de Cartuja

Está confirmada la asistencia del alcalde de la localidad, la rectora de la Universidad, el Consejero de Salud, los presidentes de los colegios de Medicina y Enfermería y las principales sociedades científicas, así como del Presidente de la Comunidad Autónoma. Pero dada la importancia del aniversario está también prevista la presencia de la Sra. Ministra de Sanidad, a la que se unirá la Ministra de Hacienda, siempre cercana a la Salud desde que dirigiera esa cartera durante más de una década. No se descarta la presencia del Presidente del Gobierno, salvo contratiempos de última hora.

Si se tratara de celebrar los primeros 40 años de trasplantes en España, la creación de una unidad de células madre o próximamente la inauguración de la primera unidad de Medicina Personalizada y de Precisión, tan del agrado del Presidente de gobierno “Siemprealaúltima”, nadie se extrañaría de que lo descrito anteriormente ocurriera. Aparecería como noticia destacada en las noticias de mediodía y la noche, entrevistarían en La Ventana a sus protagonistas, y Alsina, Herrera o Barceló destacarían el hito con entusiasmo. Sería portada de El País y El Mundo, probablemente Trending Topic en Twitter y hasta el espacio científico tan innovador de Javier del Pino le dedicaría su atención…

Pero nada de esto ocurrirá. Se celebran los 40 años de uno de los centros emblemáticos de la Atención Primaria en España, la vanguardia junto a otros igual de admirables en la reforma de la Atención Primaria en nuestro país iniciada a principio de la década de los 80. Pero claro, hablamos de Atención Primaria, ¡que pereza¡ Esa gente que en realidad, no saben mucho de nada, que están ahí para  rellenarle a usted todos los papeles del mundo mundial,” ( como bien decía uno de esos grandes médicos de familia que hay en este país, Raúl Calvo), que para lo verdaderamente importante ya están los “auténticos” médicos. Esos que siempre se quejan de que ven mucha gente, de que no tienen tiempo, profesionales de "barricada" de los que uno sólo puede librarse cuando por fin en este país haya aseguradoras para todos donde poder elegir el especialista que queramos: ¿a cuanto de qué vamos a tener que seguir soportando que sea esta gente de la Primaria la que nos de permiso para acceder al endocrino, la cardiólogo o el cirujano , cuando en Sanitas, ASISA o Adeslas lo puedes hacer desde hace décadas?

Apenas habrá nadie para agradecerles el trabajo silencioso, discreto, anónimo de estos últimos 40 años.Aquellos que comenzaron insultantemente jóvenes, andan rondando ya la jubilación, cuando no se fueron hace poco; allí se formaron y trabajaron varias de las generaciones de medicina y enfermería de Andalucía: la mayor parte acabaron trabajando en otros lugares, dentro y fuera de España. Unos pocos aún aguantan, no porque no pudieron marcharse, sino porque no quisieron hacerlo. Una mezcla que pocos entenderían hoy de ilusión y compromiso…del de verdad, no del que presumen los políticos.

En estos cuarenta años formaron residentes, que a su vez formaron residentes, que siguieron formando residentes, en una especie de matryoshka que nunca acaba. En los tiempos en los que aún Alma Ata significaba algo, desarrollaron la estrategia allí formulada en su territorio. Cuando hubo de ampliarse su capacidad de resolución aprendieron a hacer ecografías, a colocar implantes contraceptivos, a colocar DIUs. Hacían prescripción social y trabajo con activos cuando todavía nadie había hablado de ellos. Pero por si no fuera suficiente aplicaron con profesionalidad todas y cada una de las ideas, ocurrencias y caprichos de los diferentes equipos directivos que a lo largo de estos cuarenta años por ahí fueron pasando. La gran diferencia es que a éstos se los llevó el viento, perdidos ya en el olvido y sin embargo, nadie en la siempre abandonada y olvidada zona de Cartuja y Almanjayar podría entender ese espacio geográfico sin su centro de salud. Obviamente, al igual que en la Mina, la Palmilla , las Tres mil viviendas o el Pozo del Tío Raimundo , no habrá declaraciones de famosos en “prime time” diciendo que  fue en Cartuja donde a ellos les trajeron al mundo, les cuidaron de niños o les acompañaron en la muerte de sus padres. Esta gente atiende a gente común y corriente que trabaja cada día sin armar alboroto, pero también a los otros, a los invisibles, a los residuos humanos de los que hablaba Bauman y que no vemos ni queremos ver.Ellos no sólo les ven, sino que ejercen cada día las tres papeles esenciales que debe realizar la Atención Primaria en palabras de Iona Heath:ser Intérprete de lo que les ocurre, Guardián frente a los excesos de la medicina, Y Testigo de lo que les ocurre. Por esta obligación de testimonio la medicina de familia , como también escribió la Dra. Heath "es política por definición": "porque dada la continua interacción con sus pacientes, la exposición a la comunidad a la que sirven, no pueden ayudar sin formular una opinión sobre el estado de la sociedad". Ellos lo llevan haciendo cuarenta años. Pero casi nadie les escucha.

Probablemente generados por la mala conciencia abundan en estos tiempos pandémicos múltiples estrategias que suceden a las múltiples estrategias que reemplazan a las viejas estrategias que periódicamente asolan la geografía intentando tapar la inmensa vergüenza del sistema sanitario de este país: el abandono, despreocupación y desprecio con el que todas y cada una de las administraciones de cualquier signo político han maltratado a la Atención Primaria.

Si quieren saber de verdad lo que es ésta no tienen más que ir el martes 15 de noviembre al centro de Cartuja Almanjayar y ver cómo trabajan. O mejor aún, simplemente déjenles trabajar, al igual que al resto de la Atención Primaria de este país, con los recursos, el respeto y la admiración que merecen.

Feliz aniversario. Y mi más humilde agradecimiento por lo que hacéis y representáis.

Cuarenta años trabajando por la salud del barrio. Nada más. Nada menos.

Por qué los sistemas sanitarios necesitan rebeldes ( y el nuestro más).

 

“Si los Médicos Generales tienen las suficientes agallas para rebelarse es algo que veremos muy pronto. Bajo una presión enorme y creciente a la que se añaden ataques desde algunos medios de comunicación,podrían haber esperado al menos reconocimiento y apoyo desde el gobierno.En lugar de ello el Ministro de Salud y Asuntos Sociales, Sajid David,, fracasó en sus conversaciones con sus representantes,y en lugar de implicarse de forma constructiva, comprometió los limitados recursos del NHS en impulsar consultas presenciales a través de una serie de intervenciones sin base científica, establecidas de arriba abajo, que probablemente sólo empeoren las cosas”

Fiona Godlee. Directora del British Medical Journal.

Esta “Opinión del Director” ( Editor’s Choice”) del pasado sábado, tanto en su título como en su contenido puede ser aplicada , letra por letra, a la situación patética de la Atención Primaria y la medicina de familia, en todos y cada uno de los servicios regionales de salud del ente llamado España, así como muy probablemente a buena parte de los países del mundo, puesto que el problema de la Atención Primaria es claramente global…aunque en unos lugares más que en otros.

Hoy mismo, el diario español El País lleva a su portada el siguiente titular:”Las comunidades prescinden al menos de 21.000 sanitarios”. El artículo, escrito por Jessica Mouzo, comienza así:” La pandemia de covid desciende en España y las comunidades comienzan a replegar efectivos”.Como si fuera el despido de los camareros de refuerzo en un chiringuito pasada la temporada de verano.Ese es el concepto general de lo que son los profesionales sanitarios: efectivos, refuerzos,contingentes.

Según el Health at Glance de la OCDE de 2019, el crecimiento anual del gasto sanitario en España en el periodo 2008 a 2013, en el peor momento de la crisis, fue negativo, menos 1,4%, ( el cuarto mayor retroceso tras Grecia, Islandia y Portugal), mientras la media de OCDE crecía más del 1%. Las políticas serviles de los gobiernos del partido socialista y el partido popular ( y por ende de todas las comunidades autónomas) acataron sin rechistar las órdenes de la Troika de reducir el gasto sanitario público en España en casi un punto, situándolo en la franja del 5,5%. Que ese brutal recorte afectó principalmente a la Atención Primaria está reiteradamente argumentado en el blog de Juan Simó. Que ese recorte afecta esencialmente al personal sanitario está también fuera de duda. También es sobradamente reconocido que una de las razones por las que España tuvo el peor desempeño en la gestión de la crisis de la Covid 19 en su primera ola en los países OCDE fue precisamente el desmantelamiento encubierto del sistema sanitario durante la segunda década del siglo XX.

El pequeño problema es que el llamado recurso humano, fuerza del trabajo, o efectivos (como llama la periodista de El País), no es un elemento coyuntural y accesorio en Atención Primaria y sustituible por nuevas tecnologías y teletrabajo: las personas que atienden a personas, ya trabajen en medicina, enfermería, trabajo social o cualquier otra disciplina, son su principal y casi exclusivo recurso, el equivalente a toda esa tecnología que define y caracteriza el entorno hospitalario. La Atención Primaria son personas y éstas son absolutamente insuficientes para lo que tienen que atender.

La situación en Madrid de la Atención Primaria es ya insostenible pese a las maniobras de distracción política de su presidenta. Pero no es mucho mejor en el resto de comunidades, y no está en modo alguno exento de responsabilidad el gobierno de la nación. Ya comenté en su momento el escándalo que supone que en el pomposo y engolado Plan de Recuperación,Transformación y Resiliencia de dicho gobierno se destinaran únicamente 1069 de los 140.000 millones previstos al sistema sanitario (0,7%), sin partidas específica alguna para la Atención Primaria. El ridículo argumento de que habrá más dinero en forma de tecnología demuestra o ignorancia o desprecio, porque la tecnología de la AP es esencialmente personas, profesionales cualificados con contratos dignos y estables en el tiempo. Aún más escandaloso es el supuesto compromiso de destinar 176 millones para el refuerzo de la AP en los presupuestos de 2022, esos presupuestos tan progresistas, impulsadas por políticos tan "comprometidos” con la AP. 

El documento programático de la Organización Mundial de la Salud en la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas en 2019 que finalizaba la declaración de Astana del año anterior, indicaba la necesidad de que todos los países del mundo dedicaran un 1% adicional de su PIB sólo a la Atención Primaria, lo que en el caso de España significa 12.800 millones de euros. El mismo porcentaje recomendaba la OCDE en este último verano. Frente a 12.800, 176. No está mal. Al menos se le reconoce al gobierno buena voluntad. Quizá por ello se  invitó a la ministra de Sanidad a clausurar el congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Por eso la conferencia estelar la dio Fernando Simón, un hombre tan comprometido con la Atención Primaria que apenas consideró a ésta  durante la gestión de la pandemia, ni reconociendo su situación , ni valorándola como un elemento clave de la respuesta del sistema sanitario ante la pandemia. Se necesitan rebeldes como escribe Godlee. Porque sin rebeldía ante la actual situación, la Atención Primaria será muy pronto un bello recuerdo del pasado