Cisnes Negros

(Publicado en Diario Médico el 29 de junio)

“Tratamos las ideas 
como si fueran propiedades,
 por lo que nos será difícil 
desprendernos de ellas”.

Nassim Nicholas Taleb

 

 

Hasta el descubrimiento de Australia la comunidad científica creía que todo los Cisnes eran blancos. Y hasta el Día de Acción de Gracias, todos los pavos creen que los seres humanos son intrínsecamente bondadosos, solamente preocupados en su alimentación y cuidado. Pero en Australia se comprobó que algunos cisnes podían ser negros, de la misma forma que el pavo comprueba que todo su mundo previsible y seguro puede desaparecer en un solo día.
Estuvo estos días en Madrid Nassim Taleb, en el mercadillo de gurús llamado ExpoManagement ,una especie de Rock in Río de la gestión. Y al igual que en éste tenemos desde Miley Cyrus hasta Neil Young, por la feria del Management aparecen desde charlatanes de circo  a pensadores interesantes.
Taleb definió el Cisne Negro como  un suceso caracterizado por tres atributos: ser una rareza, producir un impacto tremendo, y generar todo tipo de explicaciones a posteriori, metáfora del concepto filosófico de la inducción, que ya planteaba Hume en el siglo XVIII. La crisis en la que estamos (y de la que no salimos) es en buena medida un cisne negro. Como lo es la repentina irrupción de un volcán de nombre impronunciable en Islandia, capaz de alterar el transporte aéreo y las actividades comerciales en los próximos veinte años.
Buena parte de la historia de la humanidad se explica por la irrupción de unos pocos cisnes negros, sucesos que nadie pensó que pudieran producirse. Clay Shirky comentaba ( Here Comes Everybody, Penguin,2008),  que hace cincuenta años la gente imaginaba el siglo XXI lleno de coches voladores, pero en cambio, el mundo tal y como lo conocemos, es hijo de la píldora contraceptiva (que permitió la emancipación definitiva de la mujer) y el descubrimiento del microchip ( que generó posteriormente  la aparición de Internet). Dos cisnes negros. Buena parte de las decisiones que condicionan nuestra vida lo son: desde la oferta de trabajo que nunca habíamos pensado al amigo que descubrimos accidentalmente, de la persona de la que nos enamoramos, a la enfermedad que nos arruina la vida. 
Taleb en 2007  anticipaba lo que se venía encima (no en vano fue analista financiero): “tendremos menos crisis pero serán más graves. El apagón que se produjo en el noreste de los Estados Unidos en agosto de 2003, con su consiguiente caos es un ejemplo perfecto de lo que podría ocurrir si uno de los grandes bancos se fuera a pique hoy mismo”. Pero, a pesar de su clarividencia, considera que uno de los mayores engaños a los que nos somete nuestra mente es el de pensar que el mundo en que vivimos es más comprensible, más explicable y previsible de lo  que en realidad es. Sobreestimamos lo que sabemos e infravaloramos la incertidumbre, comprimiendo la variedad de estados inciertos. El pasado y sus razones no nos sirve para explicar el futuro.
Nunca llegaremos a conocer lo desconocido, lo que nos deparará el futuro en los próximos años;  por eso son tan poco creíbles  las previsiones de políticos y analistas, modificando cada semana la previsión que hicieron la semana anterior.
No estaría de más, por tanto,un poco de humildad; como dice Taleb, responder sencillamente “no se que va a pasar”, en vez de jugar a ser adivinos. Nuestra forma tradicional de ver las cosas consiste en centrarse en lo corriente y después ocuparse de las rarezas. Pero tal vez deberíamos tomar como punto de partida lo excepcional, y tratar lo corriente como algo subordinado. E intentar imaginar, no qué es lo que va a pasar, sino como podrían afectarnos los cambios, que consecuencias tendrían, basando nuestras decisiones un poco más en ello.
El simple hecho de estar vivos es un elemento de extraordinaria suerte, una ocurrencia del azar de proporciones monumentales, “una mota de polvo junto a un planeta del tamaño de la Tierra”, en palabras de Taleb. También nosotros somos Cisnes negros. Hay que aprovecharlo.

Cinco artículos de mayo

Sospechábamos que el uso indiscriminado de antibióticos no era bueno, pero ahora una revisión sistemática con metanálisis nos lo confirma . En el BMJ Costelloe et al publican su trabajo de revisión de 24 estudios sobre prescripción de antibióticos y aparición de resistencias en atención primaria. En prescripciones efectuadas para infecciones de tracto respiratorio y urinario, el efecto es lógicamente mayor en el primer mes, pero persiste más allá de un año. Como bien señalan en sus conclusiones el problema no es solamente la creación de  resistencias, sino permitir que aparezcan las condiciones necesarias para fomentar el uso de antibióticos de segunda línea. Ahora que se habla tanto de copago, no estaría de más  revisar el inmenso margen de mejora que tenemos con tantas prescripciones que hacemos ( a nosostro mismos incluso) ,por ese catarrito al que no le vendría nada mal un antibiótico.

Pogach y Aron publican un comentario en JAMA con el ilustrativo título de " Balancing hypoglucemia and glycemic control. Apublic health approach for insulin safety". Parece que la cuestión del tratamiento de la daibetes ya no solo es un problema de la medicina individual. Los autores insisten en la creciente evidencia  ( a través de ensayos randomizados y estudios observacionales) de que la hipoglucemia severa es frecuente, aumenta la morbilidad y el uso de servicios y puede ser una amenaza real para la supervivencia. Así mismo señalan que a menudo el riesgo se ignora en las guías de práctica, los protocolos y los indicadores clínicos. A tener muy en cuenta ante la proliferación de indicadores de " buen control glucémico" con Hb Glicosiladas cada vez más bajas. 

Por su parte Lester y pandilla demuestran en el BMJ que si establecemos incentivos financieros para la consecución de determiaados indicadores clínicos, si se retiran los incentivos los indicadores empeoran claramente. Es decir, dime como me pagas y te diré como me comporto. Realizan un análisis longitudinal de 35 prácticas pertenecientes a la "brillante" Kaiser Permanente en el periodo 1997-2007. Evaluan anualmente los niveles de HB Glicosilada < 8, la PA sistólica menor de 140, el cribado de cáncer de cervix y el de retinopatía diabética. Y todos los avances producidos mientras se incentivaba el indicador ,retroceden cuando se deja de pagar.

Por desgracia es muy poco frecuente encontrar en las revistas españolas evaluaciones sobre los isntrumentos de gestión que habitualmente se emplean en los diferentes servicios de salud. Y aún es más excepcional que los resultados contradigan el habitual " botafumeiro" oficial de aparente demostración de la bondad de los instrumentos. Por eso es especialmente valioso el trabajo de Jesús Rey y Ana Clavería en Cad Aten primaria, en el que analizan el documento para el traslado del Acuerdo de gestión de 2010 a los servicios asistenciales en el SERGAS que determinan los objetivos ligados a la productividad variable. Para los autores el documento tiene demasiadas limitaciones como para ser asumido: falta de información que dificulta la medición de los objetivos, indicadores perversos o mal definidos, escaso peso de aspectos clave como la formación, la investigación, la comunicación o la satisfacción de los pacientes.Semejante osadía no podía quedar impune y le ha costado el puesto a Ana Clavería, como comenta Juan Gervas en su Mirador. País.

A propósito de Gervas, su magnífico trabajo de análisis sobre la pandemia de Gripe A,  proporciona una visión exhaustiva de lo que fue la gestión de una crisis que ahora critican hasta los mismos que entonces la apoyaban ciegamente. 

Riesgo y responsabilidad

Por desgracia, la noticia de la semana fue la brutal muerte de trece personas, arrolladas por un tren en la estación de Casteldefells, en Barcelona. Siempre es triste la muerte, y más cuando se produce de forma absurda, en personas jóvenes, en una noche que iba a ser de fiesta.

Son entendibles las opiniones de los familiares, su rabia contra la realidad que les privó de la gente querida, sus reclamaciones buscando causas que eximieran de responsabilidad a sus hijos, padres o amigos. 

Pero, aunque esta vez la realidad es muy evidente,  una vez más medios y políticos perseveran en su habitual tendencia a  escudriñar cualquier resquicio para eximir de responsabilidad a los ciudadanos.

Cualquier persona sabe que atravesar las vías del tren, máxime si se debe descender a las mismas y volver a trepar por el andén, es un riesgo evidente. De vez en cuando no me queda más remedio que hacerlo, en pasos a nivel sin barrera cuando monto en bici . Y se que tengo un riesgo, que se me puede quedar enganchada la zapatilla o la rueda, o cualquier otra circunstancia absurda que te haga cambiar de barrio. Pero no se me ocurre pensar que la culpa de ello pudiera ser del maquinista, de la RENFE, o del Ministerio.

En la tragedia de Casteldefells rápidamente se buscó el nivel de alcoholemia del maquinista ( como si fuera eso la causa de que una persona atraviese una vía), se sospecha de la lentitud de la administración en que cercanías y rápidos circulen por la misma vía ( como si un cercanías fuera inocuo), o la llegada siete minutos después de un retén de vigilantes ( asumiendo implícitamente que necesitamos que alguien nos vigile para evitar hacer lo que está mal). 

El Conseller de Política Territorial y Obras Públicas, Joaquim Nadal , decía en la SER que no se podía adjetivar de imprudentes a los fallecidos, aunque poco después reconocía que atravesar la vía de un tren siempre es una imprudencia. es decir, era una imprudencia lo que hicieron, pero ellos no fueron imprudentes. La obsesión por emplear un lenguaje correcto, que no hiera a nadie, está llevando a perder la perspectiva de la realidad: ya no se sabe que se quiere decir, ni para que sirve hablar si al final no decimos nada.

La vida es esencialmente riesgo. Muchas de las personas que más he admirado murieron por jugar con ese riesgo, privándonos de su talento o de su compañía. Eran imprudentes, y a la vez extraordinarios. La imprudencia es una forma de catalogar un comportamiento, no un insulto.

Una de las personas que más ha jugado con el riesgo, que ha sido durante buena parte de su vida muy imprudente y que, por fortuna, siempre cayó del lado de la vida en sus paseos por el filo de la navaja es Marianne Faithfull, a la que seguimos disfrutando con sus canciones y sus recitales de los sonetos de Shakespeare. Es curioso que al final de la entrevista que publica hoy el Pais con ella, la periodista insiste en darle la habitual tabarra respecto a los males que produce el tabaco. Como si alguien que "caminó en el lado salvaje" no lo supiera.

Vivir es valorar los riesgos a los que nos enfrentamos y tomar decisiones. No siempre las decisiones son racionales, ni son acertadas, ni están libre de consecuencias, a veces terribles. Eso hace preciosa y magnífica a la vida.

Aspirar y reclamar la seguridad total, considerar a los ciudadanos incapaces de tener ninguna responsabilidad en sus actos, les convierte en niños de guardería o en discapacitados mentales. No se que es peor.

Necesidades o deseos

"Una de las pocas ventajas que tiene tener setenta años 
es que ahora tengo suficiente experiencia 
de las teóricas crisis, 
como para comprender que todas, 
salvo una pocas,
son imaginarias"

Julian Tudor Hart. 
La economía política de la sanidad.2006.

Nada más lejos de mi intención cuestionar la existencia de una crisis que ha estado a punto de meternos en suspensión de pagos (si algunos rumores son ciertos) y de momento nos han bajado los sueldos a (casi) todos.

Pero en tiempos de tormenta, siempre es bueno volver a los clásicos, y don Julian siempre ilumina.

Una de las cosas que llama la atención de la situación actual es lo rápido que pueden suceder cosas que hasta ayer eran impensables: los que negaron la crisis toman medidas radicales ( parece que bajo control remoto), los partidarios de medidas radicales votan en contra de ellas, y al final  tienen que ser los catalanes ( apesar de su fama de insolidarios) los que salven al  país de la debacle.

En cuestión sanitaria, parace que había un buen puñado de emboscados, diligentemente dispuestos a sacar del cajón lo que hasta hace poco era muy incorrecto, políticamente hablando. Y , por arte de prestidigitación, comienzan a aparecer ( sin apenas contestación) facturas sombra, reducciones de salarios generalizadas, incitaciones al copago ( aunque sea en forma de globo sonda)  y llamadas al sector privado para revitalizar el sistema.

Pero no aparece ningún tipo de medidas que den respuesta a  lo que de verdad son los problemas estructurales del sistema sanitario español: ni reforma fiscal ni persecución del fraude ( curiosa en un gobierno aparentemente socialdemócrata como decía Javier Rey ), ni modificación en los opacos sistemas de financiación de los partidos ( como proponen Ortún y Bernal en un excelente artículo sobre sostenibilidad y calidad en el SNS en  Gaceta Sanitaria) , ni medidas para revertir la falta de gobierno y cohesión en el sistema (con el consiguiente riesgo de acabar en diecisiete sistemas sanitarios balcánicos), ni profesionalización de la gestión por ningún lado, ni instrumentos que permitan evaluar y rendir cuentas...Desde diferentes puntos de vista Luis Angel Oteo ( de la Escuela Nacional de Sanidad), Javier Rey  y los citados Ortún y Bernal han publicado interesantes reflexiones sobre la materia.

Como bien dice Ortún " tenemos "un buen sistema con mal pronóstico". Además de los problemas citados sigue sin acometerse una reforma  profesional siempre pendiente, seguimos tolerando niveles de variabilidad en la práctica clínica sonrojantes ( como se encarga de demostrar cada informe de los Atlas de Variabilidad) y continuamos utilizando medicamentos absolutamente ienefectivos. Y lo que es peor, la triada formada por  industria imaginativa,  políticos cegados por sus expectativas electorales y   profesionales irreflexivos está convirtiendo casi cualquier problema de la vida en una enfermedad médica. 

Tal vez esa sea una de las preguntas fundamentales para saber si nuetrso sistema será sostenible en el futuro. Si se orienta a satisfacer necesidades o deseos. Si mantienen su objetivo de  "solamente" aliviar el sufrimiento y prolongar la vida, o aspira a responder al hedonismo de la población. Tudor Hart dice en su libro: " la competencia está degradando a la población a la que sirve , al hacer que pasen a ser consumidores preocupados por lo que les apetece, en lugar de ciudadanos que tendían a asumir su situación de coproductores de su salud" Como bien dice  "la transformación de la vida en un artículo de consumo representa una amenaza para la civilización". 

Parece que nadie le escucha

El poder de la mirada

And talking' from experience I know how he would feel
Waking up and finding that his one love wasn't real
But the age of truth will soon appear, Aquarius arrives
A man's a man who looks a man right between the eyes 
  
 Right between the eyes. Graham Nash

Aunque todos los servicios de salud del mundo insisten en la importancia del ordenador en la consulta, parece que hay instrumentos antiguos, mucho más rudimentarios que, a pesar de todos los avances tecnológicos ,siguen siendo determinantes. Como el simple hecho de mirar la gente a los ojos.

Tres investigadores polacos, publicaron recientemente un interesante artículo en el British Journal of General Practice, en una evaluación de la comunicación no verbal , a través del análisis en profundidad de treinta y seis pacientes procedentes de nueve consultas de médicos de familia.Para los pacientes era fundamental establecer contacto no verbal con sus médicos, especialmente  a través del contacto visual, el tono de voz y las expresiones faciales.

Silverman y Kinnersley comentaban en el editorial de la revista que la informatización generalizada de las consultas de los médicos generales británicos, y la importancia del registro de las actividades realizadas con los pacientes para la percepción de incentivos ( el sistema de pago por desempeño establecido en el llamado Quality and Outcomes Framework ) ha disminuido el interés y la dedicación de los médicos por construir alianzas sólidas con los pacientes, a pesar de que, en cambio, la importancia de la formación en comunicación con los pacientes se ha incrementado en la formación de grado y postgrado.

En ese sentido Heath consideraba que no mirar a los pacientes disminuía la fluidez con la que los pacientes describían sus problemas,y aumentaba la pérdida de información relevante en el encuentro.Al respecto proponía medidas concretas para evitarlo: 

- postponer deliberadamente el registro en la historia hasta que el paciente haya acabado de exponer su problema.

- Esperar el momento adecuado para consultar los registros.

-Separar el momento de la escucha del registro, para estructurar ante el paciente la consulta, incluso esperando si es posible a que el paciente haya salido de la misma.

La comunicación no verbal es esencial para transmitir emociones, actitudes, afectos, que permiten construir una relación basada en la confianza. Como ya planteó Hall en 1995 cuando no coinciden la comunicación verbal con la no verbal, los pacientes tienden a creer en llo que perciben a través de ésta. Aspectos habitualmente minusvalorados como el mirar a los ojos, asentir cuando se está siguiendo una explicación o mantener una posición de escucha están relacionadas con la satisfacción del paciente, la adecuada  comprensión del problema y la detección precoz de problemas emocionales.

Se puede ser buen médico sinn historia electrónica, pero no se puede serlo sin mirar a los ojos de los pacientes.