El triunfo de las ideas zombies

"Seguimos quizá más que nunca gobernados por una “doctrina económica zombi”. ¿Por qué?

Seguramente parte de la respuesta resida en que la gente que debería haber tratado de dar muerte a las ideas zombis ha intentado transigir con ellas en vez de matarlas."
Paul Krugman, El pais 26 de diciembre de 2010.

 

John Quiggin es un economista australiano que se reconoce a si mismo “socialdemócrata” ( ¿pasa algo?). En este 2010 que agoniza ( en todos los sentidos incluido el económico), publicó un interesante libro sobre lo ocurrido tras el inicio de la última gran crisis económica. Se titula “ Zombie economics: how Dead Ideas still walk among us”. En él analiza las razones por las cuales las ideas que nos han llevado a la situación catastrófica en la que nos encontramos, lejos de desaparecer , siguen más vivas que nunca. Como comentaba Paul Krugman en el New York Times ( traducción el el Pais del pasado domingo) en relación con este libro, “los fundamentalistas del libre mercado se han equivocado en todo, pero ahora dominan la escena política más aplastantemente que nunca”.
Las ideas zombies campan también por sus respetos en el mundo sanitario.  Ya señalaba Costas Lombardia en el Pais sobre los nulos beneficios que va a suponer para los madrileños medidas como el establecimiento del área única, con la que se aumentará presumiblemente el coste administrativo, no mejorará la eficiencia ( ¿Quién va a cerrar los hospitales perdedores en ese proceso de elección) y la mayor parte de los pacientes seguirán acudiendo a su hospital de referencia “de toda la vida”.
Pero aún más preocupante que esta idea zombie es la aceptación del modelo de PFI ( Private Finance Initiative ) como “ingeniosa” fórmula de construir hospitales a diestro y siniestro utilizando la llamada iniciativa privada, idea zombie ampliamente extendida en los territorios PP y en algunos de los PSOE.
Allyson Pollock ( Universidad de Edimburgo) y David Price ( Universidad de Londres) publicaban la semana pasada en el BMJ  un demoledor editorial respecto a lo que está suponiendo el modelo PFI en el Reino Unido., modelo que ya había sido definido por el antiguo director del BMJ Richard Smith como “ pérfida idiocia financiera” en 1999. Las consecuencias para el NHS son evidentes: la capacidad de los hospitales ingleses disminuyó en  73882 camas ( casi un tercio) del periodo 92-3 al 2009-10., incrementándose consecuentemente los niveles de ocupación por encima del 85%, algo que no es un índice de eficiencia sino de clara amenaza a la seguridad clínica ( cuando se darán cuenta de que la atención a los pacientes es diferente de la atención a los automóviles) .
La propia Cámara de los Comunes ( A través del Public Account Committee) señalaba recientemente que el sistema PFI es cada vez menos costeable. Los bancos que originaron la crisis han aumentado la tasa de interés entre un 20 y 30%  a proyectos de PFI desde el inicio de la misma. Esto supondrá (según el citado comité)  un aumento de un billón de libras  al precio inicial del contrato, a pagar en 30 años, para los 35 nuevos proyectos de PFI aprobados en 2009.¿Quien pagará ese dinero? Los contribuyentes, por supuesto, gente holgazana y derrochadora.
 Lo que eso va a suponer para el NHS es imposible de preveer. El coste para el periodo 2010-11 de todos los pagos ligados a  PFIs del sector público alcanzará los 8.6 billones de libras; se prevé que el compromiso para los próximos 25 años llegará a 210 billones.
En definitiva, el gobierno británico ( mejor dicho los contribuyentes británicos) recapitalizan bancos ( RBS o Llooyds Banking Group) por valor de 37 billones de libras, con lo que transfiere los riesgos de estos bancos al propio contribuyente. Esos mismos bancos dan préstamos a los PFIs. negociando y alcanzando condiciones de salvaguarda  de su inversión, francamente ventajosas. Como se concluye en la editorial, la genialidad de la fórmula PFI estriba en desviar fondos públicos del interés público al privado proporcionando beneficios garantizados a sus patrocinadores en tiempos de austeridad. En definitiva estamos ante la tormenta perfecta económica.
Es comprensible que en España la derecha y su creciente red mediática abrace con entusiasmo estos modelos que tantos beneficios les reportan. Por el contrario la supuesta izquierda española  tolera, cuando no utiliza, este tipo de fórmulas que la experiencia inglesa ya dice a donde lleva. El problema, como señalan tanto Quiggin como Krugman, aparece cuando se renuncia a las ideas propias, algo a lo que nunca renuncia la derecha. Como bien dice el premio Nobel de Economía  “ cuando uno hace eso los zombies acaban comiéndote el cerebro”, y muy posiblemente también la economía”

Viñeta de El Roto. El Pais, 18 de diciembre de 2010 

Estrategías avícolas para estar al día

David Sackett en un trabajo ya clásico comentaba hace 20 años que un internista debería leer 17 artículos al día para estar al tanto de lo publicado en su campo. En 2010 y en un ámbito tan reducido como es el de el diagnostico por imagen de enfermedades cardiacas, un residente debería leer 40 papeles al día , cinco días a la semana, durante 13 años para ponerse al día, comprobando con desesperación el día que consiguiera su objetivo que se han generado otros 82000 papeles relevantes, según cuentan Fraser y Dunham en el BMJ. Un nuevo ejemplo del problema de Sísifo.

Y encima, a pesar de esa avalancha de información, al menos una pregunta de las que se plantean en todas y cada una de las consultas de un médico no tienen respuesta. Lo que Muir Gray llamaba la “paradoja de la información”.

¿Qué hacer ante esta amenaza brutal?

En un editorial del BMJ Richard Smith despliega 5 estrategias posibles:

1.- La de la paloma: caracterizada por picotear sin orden y concierto aquí a allá: ir a algún congreso mastodóntico, asistir a algún curso, seguir algunas guías, e incluso confiar en la información de los visitadores. En caso de dudas, se consulta al colega más cercano.

2.- La estrategias del búho. Justo la contraria, y la menos frecuente. Para fieles de la religión “evidente”. A través de los encuentros con los pacientes identifican preguntas que posteriormente son rastreadas, analizadas y sintetizadas siguiendo los cánones de los maestros evidentes.. El problema es que casi nadie tiene ni tantas habilidades investigadoras ni tanto tiempo.

3.- La estrategia del grajo.

Parecido al de la paloma pero con algo más de refinamiento, puesto que de vez en cuando recurren a alguna de las fuentes refinadas del conocimiento evidente ( Cochrane, Clinical Evidence, TRIP,…)Por desgracia esta estrategia está llena de agujeros ( a menudo no existe evidencia para lo que buscamos), y si existe sirve de poco en pacientes con comorbilidad ( la mayor parte de los que se atienden)

4.- La estrategia inhumana. Para algunos expertos la tarea de practicar la medicina en nuestros tiempos es inhumana, y por tanto imposible de realizar sin la ayuda de máquinas que le mastiquen a uno la información ( ejemplo, UpToDate)

Si no se siente reflejado por ninguna de las anteriores siempre puede recurrir a la estrategia por defecto, es decir

5.- La estrategia del avestruz, es decir ignorar olímpicamente el torrente de información diaria.

¿Solución? Smith se imagina cuando, una vez muerto, llegue al cielo y le pregunte a Dios: "Señor, ¿ Se resolverá algún día el problema de la sobrecarga de información? Y Dios responderá, “Seguro, Smith,  pero no lo verán mis ojos.” 

Fotografía: fotograma de "Los pájaros" de A. Hichcock

Santa Claus is coming to town

La navidad para el aficionado a las revistas médicas comienza cuando el British saca su número anual dedicado a excentricidades, algunas de cuyas primicias ya hemos ido comentando.
En esta ocasión son de destacar varios estudios que suponen adelantos considerables en el conocimiento humano, y que dejan en evidencia a tanto mamarracho dedicado a biologías moleculares y otras hierbas tóxicas.
Por ejemplo, Solomon y pandilla , comparan el flujo urinario de residentes de UCI y de los pacientes a los que atienden. Y oliguria, tienen tanto los  unos como  los otros. La conclusión es inevitable: para los residentes de UCI, manejar el balance de fluidos de uno mismo es más difícil que manejar el de sus pacientes. Por lo que se recomienda beber más agua de lo que acostumbran, a riesgo de acabar  si no, en daño renal grave. No es ninguna broma el tema.
No menos importante es el asunto de las vibraciones fantasmas que todos notamos cuando dejamos el móvil en silencio. En una trabajo de Rothberg y amigos , se encuesta a 176 médicos de un hospital de Springfield: el 68% habían notado esas vibraciones fantasmas ( ¡un 13% diariamente¡) que acaban por desquiciar a cualquiera. Algo a tener en cuenta, cuando en la consulta uno abusa de esta técnica, y anda a la espera de la última parida que le entra por el Twitter.
La tendencia creciente entre los amantes de la bicicleta a comprarse bicis cada vez más caras, sustituyendo las clásicas de hierro por las hiperpijas de carbono, no parece que sirvan para ganar tiempo. Un estudio realizado en Sheffield demuestra que no hay una diferencia significativa de tiempo para realizar el mismo trayecto empleando un tipo de bicicleta u otro. En definitiva puede ser mucho más costo-efectivo que los ciclistas reduzcan su propio peso a que se lo hagan perder a su bici, como concluyen sabiamente los investigadores.
También hay lugar en el número para avances inimaginables en gastreenterología y nutrición. Por ejemplo, si te gusta la fondue de queso, procura no beber demasiado , porque si lo haces no harás la digestión en la vida ( algo que ya intuía el saber popular)..Heinrich y colegarios lo demuestran con un ensayo randomizado cruzado. Los fundamentalistas de la salud pública, acabarán pidiendo alcoholemias en domicilios sospechosos de haber comprado queso suizo.
Hemos de felicitarnos también por haber salido de dudas sobre dos temas sobre los que había mucha incertidumbre: por un lado, que si duermes poco al día siguiente tienes un careto tan nefasto que puede en poner en riesgo tu credibilidad como médico respetable. Por otro lado se comprueba definitivamente que  la idea de que los daneses son capaces de absorber el alcohol por los pies no deja de ser un mito, según se deduce de un estudio autoexperimental, empleando una buena cantidad de vodka.
Además de enterarnos de que la mayor parte de los asesinos de las novelas de Agatha Christie son médicos ( por algo será) , y plantear el enigma de por qué la mayor parte de nuevos fármacos comeinzan por X o Z,   tal vez la mayor aportación al conocimiento mundial pueda ser un tremendo trabajo que realizan en un hospital de Belfast, en Irlanda del Norte. Es un estudio observacional en que analizan las conductas en materia de conducción y aparcamiento de 103 médicos: su objetivo es determinar si los hábitos de aparcamiento y las habilidades correspondientes están relacionadas con una determinada especialidad , y si el tipo de conducta predominante en un medico recien graduado pudiera predecir la especialidad que eligirá en el futuro.
Las conclusiones confirman nuestros peores temores: la forma de aproximarse a la barrera del aparcamiento es distinta según especialidades ( pero no según sexo, la respuesta fácil). Los que menos tardan en aparcar son los cirujanos (68 segundos) seguidos de los anestesistas  ( 82) y radiólogos (86). ¿los que más tardan? Los generalistas, claro. (112  de media).Hasta para esto tienen que hacer un diagnóstico diferencial los tipos. Una prueba más de que en medicina general todo lleva su tiempo.
Feliz Navidad.

Cinco artículos de noviembre

La cuestión de revisar la bibliografía se está convirtiendo ya en una tarea sobrehumana , de tanto y tan interesante que se publica cada mes.
Paradójicamente el pasado mes de noviembre la historia electrónica y sus aplicaciones parecieron suscitar el interés de algunas de las grandes revistas, pero desde diferentes puntos de vista.
No ocultamos en este blog nuestra debilidad por Trisha Greenhalgh y sus investigaciones, que tan a menudo cuestionan la moda dominante. Lleva una línea sumamente interesante en relación con la evidencia respecto a las  historias clínicas electrónicas. En el BMJ publica un trabajo respecto a la adopción o abandono de registros electrónicos personales, evaluando el proceso de toma de decisiones  y la implementación en las organizaciones del NHS,a través de un método mixto, empleando un estudio de caso multinivel ( Greenhalgh es una experta en el empleo de metodologías cualitativas para el análisis de instrumentos organizativos). Como es habitual los políticos sanitarios de turno esperaban que la historia clínica electrónica personal ( Health Space)  llevaría al empoderamiento de los pacientes, personalizaría la atención, disminuiría los costes , mejoraría la calidad de los datos y ( por supuesto) la disponibilidad de la información. Pero a pesar de los beneficios que podría tener a priori los pacientes lo perciben como un instrumento que ni es útil ni fácil de usar y que responde escasamente a sus expectativas. Menos de 100 de 30000 pacientes mostraron interés en ello. La conclusión es demoledora: a menos que este tipo de registros se alineen claramente con las actitudes y necesidades de los pacientes por un lado, y las rutinas organizativas e incentivos existentes para los clínicos por otro, las posibilidades de abandono o escasa adopción son grandes.
Por si no fuera suficiente, otro trabajo , también en el BMJ, que analiza el proceso de implantación de la historia clínica electrónica en los hospitales del Reino Unido, de un grupo de investigadores de diferentes instituciones ( Universidad de Edimburgo, Universidad de Londres, London School of Economics, Universidad de Nottingham, Imperial College y Burton Hospital NHS Foundation Trust) , concluye que este proceso es inevitablemente largo, muy complejo, y requiere tanto flexibilidad como una cuidadosa adaptación local.
Al otro lado del Atlántico las dudas no son menores. La implantación de registros electrónicos cuenta con la dificultad añadida de que allí no existe “papa estado” para financiar el proceso. Es interesante leer una magnífica editorial de los Annals of Internal Medicine que dice cosas como ésta: “la historia electrónica debería ser utilizada como un instrumento para sustentar la curiosidad clínica y el pensamiento crítico en lugar de un medio para expedir información clínica sin sentido…¿Queremos que los historiadores médicos del siglo XXIII se pregunten por qué los médicos de nuestra época  rellenaban los registros clínicos de documentación repetitiva e irrelevante? Michael Barr, el editorialista, alerta sobre los peligros del “corta y pega” del que tanto se abusa en este tipo de registros, y cuestiona el creciente uso de planillas automatizadas, generados automáticamente, muy fáciles de cumplimentar , pero que implican el riesgo a dejar de escribir verdaderas historias clínicas, “narraciones” de una dolencia.
Pero no todo son artículos sobre el “lado oscuro” de la tecnología aplicada a la información clínica. Bellón en Atención Primaria pone de manifiesto las posibilidades inmensas que suponen las bases de datos poblacionales alimentadas con los registros de los médicos generales, como por ejemplo es el caso de los General Practce Research Database ( GPRD), en los que todo el mundo se beneficia: los generalistas con un informe periódico de su práctica además de un pequeño incentivo, y los investigadores con un enorme arsenal de información explotable. No es de extrañar que acudan a él investigadores de dentro y fuera del Reino Unido, que posteriormente aportan un importante conocimiento publicado en revistas con alto factor de impacto
Buen ejemplo es el trabajo de un grupo de investigadores españoles  de Zaragoza que publicaron en New England usando THIN ( otra base de datos alimentada con registros de GPs) un análisis sobre la relación entre uso de anticomiciales y riesgo de intentos suicidas.
Con este tipo de ejemplos , uno se pregunta lo mismo que respecto al AVE:
¿Cómo un país que no es la primera potencia mundial puede ser la primera en alta velocidad? ¿Son los demás tontos?
¿Cómo es que aquí es tan fácil implantar historias clínicas electrónicas y es tan complicado fuera?
Y por último ¿Por qué podemos explotar  las bases de datos inglesas y no las españolas?

La cama de Procrustes

"¿Qué es el cerebro humano sino un palimpsesto inmenso y natural? Mi cerebro es un palimpsesto y el tuyo también, lector. Innumerables capas de ideas, imágenes y sentimientos han caído sucesivamente sobre vuestro cerebro, con tanta suavidad como la luz. Han crecido de forma que cada una de ellas ha parecido que sepultaba la anterior. Pero, en realidad, ninguna ha muerto."

Los paraísos artificiales. Charles Baudelaire.

Comentaba Tahleb en su Cisne Negro que con cada recuerdo cambiamos la historia. Algo que había intuido Baudelaire más de cien años antes. Reinterpretamos, y lo que aún es más impresionante, inventamos nuestros recuerdos a la luz de nuestras experiencias presentes. Necesitamos narraciones para integrar lo vivido, para dar sentido a lo que en realidad  no dejan de ser sucesos aleatorios , en cierta forma absurdos. Como Shakespeare decía en Macbeth “ La vida es un cuento contado por un idiota llena de ruido y furia y que nada significa”. Para evitar esta angustia inventamos historias, nos narramos cuentos, escribimos blogs…
Según Thaleb teorizar es la opción que utiliza nuestro cerebro por defecto. Lo difícil es no inventar un cuento, una causa que justifique los efectos. Como él dice “ a nuestro cerebro le resulta imposible ver nada en estado puro sin alguna fuente de interpretación”.
Cuestiones tan literarias están siendo investigadas con resultados sumamente interesantes por un grupo de psicólogos de Deusto, que intentan avanzar en el conoicmiento de por qué tendemos a creernos tanta superchería, tanta pseudociencia que venden cada día medios de comunicación y personajes desahogados de variado pelaje ( de esos que lo mismo venden Ceregumil que pulseras magnéticas).
En un trabajo publicado en el British Journal of Psychology presentan los resultados de un curioso experimento: reclutan por Internet a 108 sujetos y les proporcionan información sobre una enfermedad imaginaria ( el síndrome de Lindsey) y un posible remedio para la misma , aún más imaginario (Batarim).A todos los sujetos de estudio se les cuentan cien casos de pacientes aquejados de la supuesta enfermedad, uno tras otro. Con cada caso, hay dos datos que nunca faltan: si los síntomas mejoraron y si tomaba o no Batarim. A la mitad de los individuos se les dijo que 80 de los 100 pacientes habían recibido la medicación y 20 no. Y la otra mitad de ellos recibió la información inversa ( 20 pacientes de los 100 habían recibido la medicación y 80 no).
En cualquier caso los dos grupos recibieron la misma información respecto a la tasa de restablecimiento, que era del 80% en los dos grupos.
Una vez narrados los 100 casos se preguntó a los individuos sobre la efectividad del Batarim. Todos creyeron que algún efecto tenía (prueba de lo fácil que es confundir causas y efectos). Pero tenían una idea mucho más cercana a la realidad los sujetos  del grupo al que se notificó que solo 20 de los 100 pacientes habían tomado la medicación, posiblemente porque pudieron intuir que había un alto porcentaje de pacientes que se habían recuperado espontáneamente. Por tanto, transmitir que ante determinadas dolencias o enfermedades a menudo los pacientes se curan solos (de la gripe al dolor de espalda) quizá podría facilitar un conocimiento más exacto por parte de los ciudadanos de que cosas funcionan y cuales no.
En definitiva, cuando se asocian resultados probables ( resolución espontánea) y uso habitual de un remedio ( sea farmacológico o simplemente animista) no es difícil que acabemos construyendo una relación de causalidad, con la que nuestro cerebro se sienta satisfecho, pero que no deja de ser una simple ilusión.
Como señala el excelente Bad Science este trabajo es una muestra más de cómo es posible manipular la forma en que las personas construyen sus historias ( y por tanto a la larga sus creencias) solo en función de cómo se presentan los datos.
Por cierto, Thaleb acaba de publicar un librito de aforismos (The bed of Procrustes). Procrustes o Damastes es una figura de la mitología griega, ladrón y bribón que tenía la extraña manía de dar de cenar opíparamente a sus invitados y a continuación hacerles dormir en una siniestra cama: si eran más pequeños que ésta , les estiraba; si eran mayores le cortaba lo que sobraba. También nosotros acortamos o alargamos los hechos para que cuadren con nuestra”cama “ mental. ¿ O no?