miércoles, 31 de agosto de 2011

Cuestionando al portero

El paciente culto e ilustrado puede prescindir
del médico general por creerse capacitado
para hacer elecciones racionales en
el mercado sanitario. Así se comportan los
más ricos en los países desarrollados (y
otros privilegiados, como los funcionarios
en España). Esta conducta convierte al paciente
en navegante solitario en el Mar de
la Incertidumbre.
Arribar a puerto es una difícil elección, y el
deslumbramiento de los brillos de las técnicas
diagnósticas y terapéuticas de los especialistas
puede hacer agradable el destripamiento
innecesario por cíclopes con una
lente (o un microscopio) por ojo único.
Juan Gervas y Mercedes Pérez Fernández. Atención Primaria 2005; 35:95-8

Desde los ya clásicos trabajos de Barbara Starfield es sabido que los sistemas sanitarios con una Atención Primaria fuerte alcanzan mejores resultados globales de salud, a un menor coste, aunque al precio de obtener una satisfacción global de los pacientes ligeramente menor ( en cuya dimensión la posibilidad de elegir directamente a un especialista sigue influyendo significativamente). En ello es determinante el papel de "gatekeeper"  del médico de cabecera ( término inglés cuya traducción no suele gustar a los médicos de primaria, ya hablemos de “portero”, “administrador de fincas” o simple “filtro”). Como ya demostró Knottnerus, el ejercicio juicioso de esta función protege de la inevitable yatrogenia que genera el intervencionismo derivado de la atención directa por parte de los especialistas, simplemente con la utilización de instrumentos tan potentes y poco valorados como el conocimiento casi cotidiano de la trayectoria vital de un paciente a lo largo de los años.
Sin embargo, un trabajo de Vedsted y Olesen, en el British Journal of General Practice, financiado por the Danish Cancer Society y the Novo Nordisk Foundation,  parece cuestionar el papel de gatekeeper del médico general. En su estudio pretenden testar la hipótesis de que el ejercicio de “gatekeeper”puede producir efectos adversos, entre ellos serias consecuencias para la supervivencia en pacientes con cáncer. Para ello realizan un estudio ecológico en el que analizan la posible asociación entre la función de “gatekeeper” y la supervivencia  de cáncer en 19 países europeos.
Dicha supervivencia global la calculan mediante un algoritmo obtenido de clasificar en cuartiles la suma de las supervivencias durante el primer año tras el diagnóstico de 42 diferentes tipos de cáncer en 23 países europeos, obtenidos del estudio EUROCARE-4 ( sorprendentemente los datos son de hace más de diez años, ya que analizan el periodo 1995-1999). Los datos de la función de filtro la obtienen de los tesis de Boerma, analizando también datos muy antiguos ( primera mitad de la década de los 90). Según su trabajo, los sistemas sanitarios que utilizan a la Atención primaria como gatekeeper,  presentan más tipos de cáncer con bajas supervivencias en el primer año, en comparación con los sistemas donde no existe filtro previo para acceder al especialista.
Sin embargo, los propios autores reconocen que los estudios ecológicos tienen el riesgo de estudiar asociaciones que no son genuinamente causales o relacionadas de ninguna forma plausible ( la llamada falacia ecológica).
Al margen de que el trabajo está lleno de juicios de valor  (llegan a considerar a la atención primaria como un mero instrumento de los políticos sanitarios en la contención de costes y "entretenemiento" de  los pacientes mientras esperan la cita del especialista ) y sea discutible la  validez de un indicador único integrado para medir la supervivencia global por cáncer, muchos son los factores que podrían determinar un mejor o peor pronóstico para este tipo de enfermedades, además del papel de filtro de la AP: en ese sentido, Vedsted y Olesen reconocen que la excesiva demora en la fase diagnóstica podría ser un factor determinante de los aparentemente peores resultados en países con gatekeeping.
El papel del médico de cabecera va mucho más allá de la rápida derivación al especialista, como bien describían Gervas y  Pérez. El padecimiento humano se produce siempre en un Mar de Incertidumbres, en el que el especialista (incluido el oncólogo) navega mal. La búsqueda de la certeza a toda costa que conlleva la práctica especializada puede tener un coste alto ( para el paciente y para el sistema) en pruebas innecesarias y yatrogenia.
Pero para realizar ese imprescindible papel se precisan médicos de cabecera altamente cualificados y absolutamente comprometidos. El compromiso pasa también por actuar realmente como agente del paciente ante esperas innecesarias y excesivas. Y en eso hay que reconocer que a menudo los generalistas no han ejercido lo suficiente el papel de "abogado" de sus propios pacientes. De no hacerlo, no será difícil cuestionar  el papel de la atención primaria como director de orquesta en el sistema sanitario.

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