jueves, 14 de enero de 2016

Equivocarse es de sabios…y de imprudentes

Supongamos que se impone la opinión del Dr. Chico de la Universidad de Sheffield en su recomendación de que deberíamos buscar siempre tener una presión arterial menor de la que tenemos en cada momento y que reflejaba el diario El Pais, tal y como se señalaba en los dos últimos post. Imaginemos que la búsqueda de tensiones bajas se establece como estándar de buena práctica,. Y que unos cuantos años después de su aplicación de forma generalizada en la población general, se demuestra que no solo no es efectiva para reducir la mortalidad por eventos vasculares sino que la incrementa. ¿Extraño? No tanto.
De esto trata uno de los libros más interesantes del pasado año 2015 “Ending medical reversal” ( algo así como “acabando con las revocaciones médicas), y que según el New York Times se debería llamar “ ¿Me estás tomando el pelo?”. Está escrito por el Dr. Vinayak K Prasad de la Universidad de Oregon y Adam S Cifu de la Universidad de Chicago, a partir de una carta de investigación que enviaron al JAMA Internal Medicine ( antiguos Archives). Precisamente en la crítica del libro en el  blog de esta revista, se dice que ningún médico debería dejar de leerlo. Los autores definen “Revocación médica “ ( Medical reversal) como la situación en la que un tratamiento ampliamente aceptado por la profesión médica como  estándar oro acaba demostrándose años después que es inútil ,o ( lo que es peor) dañino. Los ejemplos darían para un post diario hasta acabar el año. Uno de los más recientes ejemplos lo publicaba el BMJ hace unas semanas a propósito de los tratamientos intensivos de la diabetes tipo II . Durante años hemos convencido a los diabéticos de que tenían que hacerse determinaciones periódicas de su glucemia basal, gastando cantidades nada desdeñables en tiras reactivas que obligaron a los servicios sanitarios a realizar concursos públicos para intentar minorar el gasto que suponían. A estos pacientes se le ha estado recriminando por mantener cifras de Hb A1c  por encima de 7, a pesar del riesgo de hipoglucemias que implica mantener glicosiladas menores de dicha cifra. Ahora se empieza a saber además, a través de estudios observacionales en grandes muestras poblacionales, que el incremento de pruebas y controles no solo no mejora el resultado , sino que incrementa el riesgo de  recibir más tratamientos innecesarios y por ello sufrir efectos adversos,  representando además un gasto sanitario tan relevante como innecesario. No solo no es útil; es perjudicial y además caro. Un despilfarro.
El libro de Prasad y Cifu pone en evidencia una fuente de daño para los pacientes que preferíamos hasta la fecha ignorar. En él identifican al menos 142 revocaciones médicas en un periodo de diez años, considerando que cerca del 40% de las recomendaciones que habitualmente se realizan acaban en revocaciones a largo plazo.
Las causas del fenómeno son múltiples y los responsables diversos. A todos nos interesa el progreso de la ciencia: a los investigadores porque así salen en el Telediario y les reconocen sus vecinos; a los  periodistas porque así se apuntan el tanto de dar la buena noticia que (casi) nadie se atreverá a rebatir; los médicos por su parte recibirán incentivos por esa “buena práctica” que se incluye en los  objetivos de cualquier servicios moderno; los políticos ganarán puntos para las próximas elecciones, y la industria, que financia el estudio y vende los fármacos, hará caja y aumentará el precio de la acción. Todos ganan en esa implantación de la buena nueva...excepto el paciente. El poderos tridente de laboratorios-médicos de prestigio-obreros del protocolo resulta imbatible. El libro señala la importancia en esta forma de proceder de los líderes de opinión, en una profesión en la que a menudo el pensamiento sobre lo que hay que hacer es esencialmente grupal.
¿Cómo prevenir este problema? No es fácil. Prasad y Cifu insisten en la necesidad de disponer en cada estado de instituciones independientes y potentes, capaces de recuperar el control de los ensayos  hasta ahora en manos de la industria. Pero la responsabilidad mayor recae una vez más sobre la propia profesión médica: al igual que el sistema judicial debe basarse en la carga de la prueba más allá de cualquier duda razonable para realizar una acusación, la profesión médica no debería aplicar un tratamiento, o un procedimiento antes de estar completamente segura de que funciona. Algo que obligaría a cambiar en gran medida su esencia, desde lo que se enseña en la facultad, a la forma de trabajo, retribución y reconocimiento.
Por desgracia iniciativas que van en esa dirección, como fue  el fomento de una prescripción prudente, iniciativa de Gordon Schiff  que aquí fue difundida por Rafa Bravo, Cecilia Calvo, Carlos Oropesa, Enrique Gavilán y Asun Rosado son ignoradas a pesar de su inmenso valor.

Cuando la prudencia sigue siendo la mejor consejera cuando lo primero de todo es no hacer daño.

8 comentarios:

  1. El verdadero avance en nuestra profesion creo que pasa precisamente por ir desvelando e incorporando cuál es nuestro papel en esta densa trama de incentivos que, sin ser siempre conscientes, nos han ido llevando a este consumismo sanitario e ingenuo en el que vivimos. Muchas ilusiones caerían por el camino, pero también inevitables frustraciones. Nos repiten la anécdota del catedrático de Harvard y el 50 % en cada graduación, pero nos quedamos en la anécdota. ¡Gracias por la recomendación!

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  2. ¡Vaya libro! Lo deglutiremos un poco en NoGracias. Va la primera entrada (siempre dos pueblos por delante Minué) http://www.nogracias.eu/2016/01/21/revocaciones-medicas-el-fracaso-evitable-de-la-ciencia-biomedica/

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  3. Muchas gracias por el comentario, libro a leer sin duda en plena época de presión para el "tratamiento intensivo de la dislipemia", sin una base de evidencia que la sustente.

    Como siempre, fuente de inspiración.

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  4. Muchas gracias a los tres amigos. El libro es muy recomendable. Y seguro que le sacareis mucha más chicha que yo
    Un abrazo

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  5. Muy interesante Sergio como siempre excelente selección de libro

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