domingo, 24 de enero de 2016

¿Por qué los médicos generales holandeses son tan felices?

En todas las evaluaciones del desempeño de la Atención Primaria a nivel internacional, Holanda suele aparecer siempre en los primeros lugares, en competencia con Reino Unido, Dinamarca o España. La última, realizada por el grupo de NIVEL de Dionne Kringos (que ya hemos comentado en otras ocasiones)  refuerza esa buena imagen de la Primaria holandesa.
Una de las principales diferencia con respecto a ingleses, daneses y sobre todo españoles, reside en que los holandeses parecen estar bastante más satisfechos con su profesión. Para intentar conocer las razones de por qué los holandeses son tan felices , y los británicos tan desgraciados, el holandés Roger Damoiseaux y la británica Margaret McCartney han publicado un artículo en el BMJ hace unas semanas, que quizá por extrapolación nos permitia saber las causas de nuestra desgracia.
Unos y otros realizan su trabajo en similares condiciones: la distribución entre hombres y mujeres es de 50/50 más o menos, y en ambos casos son profesionales independientes que trabajan para el proveedor único (NHS) o las aseguradoras privadas (Holanda). Sus salarios y jornadas de trabajo son parejas: un socio de una práctica cobra alrededor de 130000-140.000 euros que se reduce a algo más de la mitad si son solo asalariados.  Vaya sueldazo pensaremos, pero el número de horas va en consonancia (60 horas a la semana para los socios y 50 para los asalariados). El número de pacientes vistos al día es de 40 de media, con 10 minutos por paciente. Visto lo visto no parece tan envidiable ser médico de familia ahí fuera. Lo asombroso es que además todos los holandeses atienen a sus pacientes dos  noches por mes, y no solo parecen contentos, sino que además hay mucho interés entre los estudiantes por engrosar las filas de la medicina general: el último año se presentaron 1200 candidatos para 750 vacantes) , mientras que en Reino Unido 450 plazas quedaron sin cubrir tras dos rondas consecutivas ( algo bastante similar a lo que ocurre con las plazas MIR de medicina de familia).
La primera razón de la aparente felicidad holandesa tiene que ver con la unión, que siempre se dijo que hacía la fuerza. La Asociación nacional holandesa de médicos generales ( LVH) representa al 80% de los generalistas, mientras que en Reino Unido apenas llega al 79% los que están afiliados a la BMA. En nuestro cas , seguimos dando ejemplo de que Spain is different, con un bonito abanico de sindicatos, colegios profesionales y sociedades científicas, muy satisfechas con sus escenarios de convergencia que parecen estimarse para el año 2.978 ( coincidiendo con el milenario de Alma Ata).
Gracias a esa unidad,  los generalistas holandeses tienen una posición de fuerza relevante en el conjunto del sistema sanitario, puesto que no solo negocian los salarios sino cualquier aspecto que tenga que ver con su ejercicio profesional. Posición  de fuerza que contribuye a hacer la profesión atractiva para los estudiantes.
En Reino Unido, una entidad todo poderosa (NICE) determina que está bien y que está mal. Y todos los demás obedecen. Están realizadas a menudo por gente muy alejada de la atención primaria, imbuidos de ese espíritu tan falaz de que las enfermedades solo son enfermedades y deben ser tratadas siempre de la misma manera. Olvidan (o ignoran) que lo que son distintos son los pacientes y que los que acuden por atención primaria no suelen llegar con la etiqueta en la frente sino más bien con molestias del tipo “ me duele el alma,” “tengo como un clavo”, o “ me lleva la vida”. A diferencia de los británicos los holandeses, siguen también protocolos desde el año 89, pero solo los que ellos deciden que hay que utilizar y que están elaborados por médicos generales , no permitiendo que los especialistas metan mano sobre cómo hay que hacer las cosas en Primaria.
Quizá por lo anterior los generalistas holandeses son muy respetados por los gobiernos de turno: tal vez por un cierto miedo ante lo que puede significar tenerlos en contra, pero también porque los consideran de verdad ( no como en España) como unos aliados indispensables para reducir costes innecesarios que en su mayor parte se generan en el medio hospitalario. Por ejemplo, en Holanda la profesión médica se negó el año pasado a dedicar su tiempo a clicar y clicar cajitas, mientras que el modelo de Quality Outcome Framework (QOF) británico, que señala lo que debe hacer un médico general ( incitándoles a diagnosticar más demencias por estar por encima de la media), ha pervertido completamente  el ejercicio de la medicina general británica. De España ni hablamos, donde la Atención primaria acepta siempre con máxima sumisión cualquier nueva propuesta de protocolos, procesos, objetivos e incentivos que venga de la autoridad sanitaria correspondiente.
Con todo lo anterior no es difícil de entender que la imagen pública de la medicina general en Holanda sea bastante diferente de la que se ha ido generando en los últimos años en Reino Unido.
De España ni hablamos. La culpa de que la nuestra sea aún más baja es fundamentalmente nuestra.  Si la medicina de familia no es capaz de marcar su territorio, unirse en su defensa, y defender sin fisuras sus valores contra quien sea, es inevitable que progrese exponencialmente en las tierras de la infelicidad y la insignificancia.

Foto: Netherlands, Landscape Scenic, Barn - Free Image on Pixabay

9 comentarios:

  1. Hola Sergio:

    Personalmente no puedo comparar UK y Holanda porque nunca he trabajado en UK pero si he rotado en AP en Holanda y hay algunas diferencias que considero importantes respecto a España. En Holanda:

    - Los administrativos trabajan de forma profesional. Son medical assistant, tienen una formación de dos años y están a años luz del personal que habitualmente está en los centros de salud. Si viene un paciente con síntomas miccionales, le hacen ya un combur. Te lo comentan por teléfono, pautas tto y no te generan una cita en la agenda. Si el paciente tiene un problema administrativo nunca forzarían citas, se lo apuntan y luego te lo cuentan para arreglarlo. En España los administrativos habituales que hay en los centros de salud no suelen destacar por su competentecia ( hay excepciones pero son excepciones), consideran que su papel es estrictamente dar citas y arreglar la tarjeta sanitaria. Esto sería impensable en Holanda y reduce el trabajo del médico en 3-5 citras al dia que serían evitables si otras entidades trabajan.

    - Las enfermeras son contratadas por el MF para hacer unas determinadas funciones en las que son expertas. Es decir, su trabajo depende de lo que hacen y por tanto se esfuerzan en trabajar y en aportar al paciente. No hay enfermeras que vienen de concurso de hospital sin formación en AP y que aspiran a "jubilarse en paz". No quiero decir que todas las enfermeras tengan este perfil pero desgraciadamente este perfil existe y resta atención de calidad a la AP. Aún así los holandeses envidian el pac MF/Enfermera trabajando juntos toda la jornada laboral.

    - Se valora el tiempo que se dedica a los pacientes. El sistema y los médicos tienen claro que 1 cita de 10 minutos es para 1 motivo de consulta. A lo mejor yo soy muy rara pero en mi consulta la media es de 3 motivos de consulta en 5 minutos. Si un holandés consulta por 2 motivos, se le paga el doble al médico y se cuantifica que estuvo más tiempo con el paciente. En España, "cuánto más atienda aunque sea en condiciones lamentables para el paciente y para mí, mejor". Y lo peor que esto lleva 30 años sin cambiar con gobiernos de todos los colores lo cual dice mucho de la ética de los políticos e instituciones sanitarias.

    - El médico de familia holandés no es un embudo que hace lo que el resto del sistema no quiere hacer. En Holanda nunca se citaría un paciente porque en el hospital no le hacen las recetas, tampoco se citarían a por IT ya que no le pertence al MF, no se citarían porque en el hospital le han dado el alta sin informar al paciente ( última moda hospitalaria por estos lares). Es decir que cada nivel asistencial hace su trabajo algo que tampoco vemos aquí, basta pensar solo en URG que no hacen recetas lo cual dice mucho ya de como es nuestro sistema.

    - Sobre las guardias, hecha la ley, hecha la trampa. El artículo no cuenta que muchos MF venden las guardias a los jóvenes ( no podría decir que los jóvenes son precarios allí porque ganan en un día lo que nosotros en una semana) para no hacerlas. Solo tienen que hacer un mínimo al año que no recuerdo para reacreditarse.

    - Los MF visitan a los pacientes en residencia y se hacen cargo del tto por supuesto tienen tiempo en la agenda para hacerlo y se les paga por hacerlo.

    - Sobre el número de horas que trabajan, es cierto que trabajan más horas porque tienen que ofrecer cuidados hasta la hora que empieza el equipo de guardia a trabajar pero el trabajo es mucho más relajado que el nuestro; nuestro ritmo frenético de trabajo en 7 horas es obviamente una locura que favore el burn out.


    Por eso España no se va a parecer a Holanda por el momento...y por eso los MF españoles no somos tan felices como los holandeses.

    Sara Ares.

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  2. Excelente artículo.
    Estoy totalmente de acuerdo en el planteamiento. La falta de cohesión entre los médicos de familia, esencialmente por la falta de una visión estratégica por parte de las asociaciones científicas y sindicatos, contribuye de forma esencial a la penosa situación actual. Pero lo peor no es el presente sino el futuro que nos espera de no mediar ningún cambio. Por otra parte, creo que las diferentes administraciones públicas han tenido un control más que evidente sobre la dinámica y funcionamiento de las asociaciones. Hubiera hecho falta una mayor independencia de las mismas y por supuesto, haberse fusionado. No se puede estar en misa y repicando. El problema de las puertas giratorias también creo que se produce en este ámbito. Pasar de "asistencial" a directivo y viceversa no creo que sea bueno. Entre otras cosas, si los directores de UGC de AP hubieran dimitido de forma masiva ante la situación de agresion permanente que los profesionales hemos sufrido y seguimos sufriendo en este país, creo que la situación podría haber sido distinta. ¿Qué tendrán los cargos?

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    1. Muchas gracias Daaniel. Estoy de acuerdo contigo. la connivencia de las sociedades con las administraciones , en algunos casos hasta el nivel de sonrojo, ha impedido construir una postura profesional independiente y fuerte, como ocurre en Inglaterra u Holanda
      El futuro se verá, pero las señales no son nada buenas
      Un saludo

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  3. Buenas tardes.
    Bonito el articulo y muy buena respuesta de Sara. Y puedo confirmar la información que da Sara. Soy medica holandesa y trabajo en España en un centro privado. Juntos con 3 MF españoles. He trabajado en una consulta de MF de Holanda durante y después de mi carrera de medicina. Quiero añadir unas cosas:
    - en el centro Salud/ consulta MF en Holanda hay qasi siempre enfermeras especializadas que hacen su propia consulta de Diabetes o Enfermedades Cardiovasculares entre otras enfermedades crónicas. Es decir, los controles de azúcar, la tensión, cuidado de las varices etc. Ellos/ellas también ajustan la terapia siguiendo protocolos muy detallados escritos por la organización de MF de Holanda. Así quitan mucho trabajo de los MF. Y los pacientes son atendidos mas prontos y no van al hospital.
    - En Holanda cada paciente que quiere ser asistido por un especialista en el hospital tiene que llevar carta de referencia de su MF. Así hay un respeto mutuo entre MF y especialistas. Cada uno reconoce el valor del otro.
    - Los MF y los especialistas comunican con un sistema de cartas electrónicas. Así siempre que esta dado de alta un paciente del hospital, el mismo día el MF recibe la carta. El asistente copia la conclusión y terapia en la ficha del paciente. Esta transparencia de información agiliza mucho el trabajo de los MF Holandeses.

    Como en todos los lugares no todo es color de rosa, pero comparado con la practica diaria Español puedo ser orgullosa del sistema holandés.
    Gracias por su atención colegas.

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    1. Muchas gracias Laura por asomarte a este humilde blog y contar tu experiencia. Sara publicó su experiencia en la revista española AMF hace unos años
      Sin duda hay mucho que aprender del sistema holandés aunque en muchas cosas nuestros sistemas sanitarios sean tan diferentes
      Un saludo y gracias de nuevo

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  4. Yo soy una médico española que estudié la carrera en la Complutense e hice la residencia de medicina de familia en Holanda además de lo indicado y por orden de importancia según mi experienca (1) fortaleza de la asociación de médicos de familia (2)desburocratizacion de la consulta (3)respeto y coordinación con la hospitalarias , hay que añadir que la residencia en Holanda es mucho más practica, menos académica y mejor pagada que en España

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  5. Buenas noches. Soy médico general en México. Aquí vivimos indignados por el sistema de trato inhumano y explotación hacia el médico y personal de salud. El ambiente hospitalario suele ser tenso. Tenemos MF y generales que siempre son despreciados por los especialistas y por sus propios colegas. Constantemente en la consulta se escuchan comentarios tales como "mmm, es que el dr que le atendió no le dio el tratamiento adecuado"; es terrible como se maltratan entre colegas. El profesionalismo significa gritar mas enojarse mas, castigar más.
    La frustración que causa el no masar el ENARM es de considerarse para atender en terapia psicológica, puesto que es mal visto un medico que no hace especialidad. Las maestrías son vistas con algo de desdén. Y finalmente estanos sobrepoblados de MEdicos generales mal pagados y que se odian entre sí. Nuestro problema mas reciente viene de los consultorios de farmacia que se hab abierto en cada rincón del país. Lo que ha bajado la calidad de atención, ha disminuido el sueldo y nos hace la vida mas complicada. Qué les puedo decir es terrible... (además la investigación solo es para los privilegiados especialistas que van a los institutos).

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  6. Muchas felicidades por el artículo y los comentarios.

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  7. Hola! Un saludo a todos! Soy nicaragüense recién egresada de medicina, me gustaría información acerca de las especialidades en holanda si alguien me puede ayudar por favor se los agradecería muchísimo! De antemano gracias

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