martes, 22 de febrero de 2011

La importancia de tocar

"La práctica de la medicina de familia está llena de pequeñas historias , no necesariamente espectaculares, pero sin embargo importantes para los que las viven. Si cuento esas pequeñas historias es porque, en mi humilde opinión, los médicos que por negligencia o falta de confianza, evitan examinar a sus pacientes cometen un error lamentable. Pues sus orejas, sus ojos, sus manos y, sobre todo, su cerebro son instrumentos más invasivos, costosos y en numerosos casos más efectivos que la última generación de aparatos electrónicos”.
Martin Winckler ( Marc Zaffran)

¿Tiene sentido explorar los pacientes en el siglo XXI? ¿Acaso la tecnología, cada vez más sofisticada, ha dejado obsoletas las viejas virtudes de la exploración física que aprendimos? ¿Es sólo cuestión de la falta de tiempo, o depende más de que hemos dejado de creer en ella?
Martin Winckler, el autor de la maravillosa “ la enfermedad de Sachs”, planteaba en su blog  hace unos días esta cuestión: ¿por qué los médicos no nos tocan?
Según cuenta Zafran al menos en Canadá, los pacientes esperan que el médico les toque cuando van a consulta. Y sin embargo cada vez menos médicos  lo hacen. No parece que sean actos superfluos. Como é señala, los médicos a partir de una queja, recogen signos ( lo observado) que permiten dar un sentido a sus síntomas. Sin embargo, es creciente la opinión de que un buen examen clínico no aporta la información que puede aportar una ecografía , o una endoscopia. Es cierto, como comenta , que una ecografía bien hecha permite un diagnóstico más preciso, pero, además de que  la isituación  inversa también es cierta, cualquier petición complementaria que no esté acompañada de una conversación detallada y un examen cuidadoso apenas sirve para nada.
Precisamente por ello es especialmente relevante el trabajo realizado por un grupo de médicos de familia españoles (Borrell, Fontora, Muñoz, Prados, Pedregal y Pequero) en el European Journal of General Practice en el que analizan la habilidad de médicos de familia para detectar un signo físico (la hepatomegalia) en una paciente estandarizada. 61 médicos del área metropolitana sur de Barcelona dieron su autorización para participar en un estudio en el que se determinaba su capacidad para detectar una hepatomegalia significativa (verificada con ecografía) en una paciente estandarizada que se presentaba de incógnito en la consulta. Los resultados son muy interesantes: en primer lugar, los médicos observados tenían mucho mejor desempeño en la realización de la historia clínica ( 84.24%) que en la realización de la exploración física ( 26.35%). En segundo lugar, solo 4 de 57 ( 7%) detectaron el signo estudiado. Y por último, la seguridad diagnóstica se asociaba con la edad, los años de experiencia, y más tiempo de atención con cada paciente.
Los autores señalan que la detección de la hepatomegalia, puede estar determinada tanto por la dificultad de sus detección ( que no la utilidad del hallazgo), como por las creencias de los médicos de su menor utilidad que las pruebas diagnósticas o las condiciones psicológicas en que se produce el encuentro ( y entre las que no puede descartarse la falta de confianza en su hallazgo o el deseo de que éste no exista).
Necesitamos mucho más estudios como éste. Aunque no tengan repercusión en la prensa general, trabajos que aumenten nuestro conocimiento sobre lo que ocurre en la caja negra del sistema sanitario ( el encuentro entre un médico y un pacientes) son mucho más preciosos que tantos estudios genéticos de dudosa utilidad que acaparan diariamente las noticias sobre medicina.
Porque como dice Winckler , “ el examen clínico es un procedimiento que todo estudiante de medicina aprende. Esa enseñanza es el producto de más de un siglo y medio de experiencia. Y sin embargo, parece que este instrumento precioso es utilizado poco ( o mal) por los médicos que “ a priori” deberían ser dignos de confianza…”

Fotografía: fotograma de la Maladie de Sachs

9 comentarios:

  1. Muy interesante el post. Enhorabuena. La exploración clínica es fundamental y debe dirigir la petición de exploraciones. La tecnología cada día ayuda más pero no sustituye a la experiencia y valoración del médico.
    Algo parecido ocurre con la informatización de la atención clínica. Fidel Codex ha publicado este interesante post como continucación de otros sobre el tema. Ver en:
    http://pemechesjuspi.blogspot.com/2011/02/historia-clinica-electronica-medias-y.html

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  2. Muchas gracias por el comentario, así como por dar a conocer el blog que habrá que seguir con atención
    la cuestión de la informatización merece atención detenida sin duda alguna
    un saludo

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  3. Tocar a las personas es un acto humano, creo que la pérdida de la humanidad en medicina está asociada a esa falta de "tacto", jamás, jamás un buen médico puede ser sustituido por ningún aparato ....
    Un técnico, especialista en tensiómetros digitales de alta gama, nos dijo, que un médico o una enfermera, con experiencia, "oye" a través del fonendo, más y mejor que cualquier máquina que inventemos ....

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  4. Nuestras manos son una extensión de nuestro cerebro. Tocando, no sólo diagnosticamos, sino humanizamos la relación médico-paciente, algo que últimamente está muy devaluado y que a mí me parece fundamental.
    Muy buen post. Te sigo desde hace tiempo (recomendación del amigo Mañez) y generalmente no comento, pero éste me ha tocado la fibra sensible ;-D

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  5. Otro magnífico post.
    Una ecografía puede sustituir a una palpación y los sonidos del corazón se pueden digitalizar. Un sistema informático acabará diagnosticando algunas cosas quizá mejor que un médico. Aun así, llevar la confianza en la técnica instrumental a un extremo puede conducir a obviar algo que sería evidente con una exploración clínica tradicional.
    Pero no se trata sólo de eso. Yo creo que no es cuestión de discutir el valor diagnóstico de la palpación o de la auscultación frente a técnicas de imagen u otras alternativas instrumentales.
    Se trata más bien, desde mi punto de vista, del propio valor terapéutico de esos componentes tradicionales de la exploración clínica. La palpación, la escucha, la palabra, incluso en situaciones desesperadas, son terapéuticas en sí mismas. Si no del cuerpo, sí al menos del alma, término que por su connotación religiosa ha caído tristemente en desuso. Es el médico como persona, con todo su ser y no sólo con su saber, aunque éste sea esencial, quien puede realmente curar. Y es, a la vez, el médico quien, al ver y tocar al enfermo, al percibir la fragilidad humana, puede ser a su vez enriquecido en su saber y como persona.

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  6. Para este blog es un honor que le visite la Dra Jomeini. Yo también te sigo en silencio. Y admiro mucho esa especial sensibilidad de contar cosas dificiles que en cambio parecen sencillas. Un afectuoso saludo. Y muchas gracias

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  7. Muchas gracias Pemeches Juspi.
    Siempre he dicho que lo que da valor a un blog son los comentarios de las personas que de vez en cuando pasan por aquí. En ese sentido me siento un provilegiado.
    Precisamente lo que comentas, la utilidad de tocar más allá de su valor predicitivo es de lo que hablaba el gran Winckler. Este hombre si que escribe bien. Y sobre todo, como lo demostró no solo en la Enfermedad de Sachs sino también en Los Tres Médicos, tiene una especial sensibilidad para encontrar la clave de lo que es atender enfermos. Enfermos, pacientes, que no clientes.
    Un saludo cordial

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  8. Un excompañero llevaba unos guantes de látex en el bolsillo y se los ponía (siempre los mismos para todos los pacientes) para explorar, gesto que yo no soportaba.
    A mi hermano, que es ecografista, cuando hace ecos, mientras habla con el paciente, le notas que les está tocando por dentro. El extremo opuesto. La gracia no la da el aparato, pero ayuda. Y en eso, la eco acerca.
    Un abrazo. Ramón

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  9. Muchas gracias Ramón. Curiosas costumbres las de tu ex compañero.
    Es cierto que muchos buenos ecografistas a la vez confirman lo que ven con la palpación. Nada más lejos de mi intención que minusvalorar el poder de la tecnología. pero entre ellas, y tal vez la más potente, sigen estandolas viejas habilidades. Lo importante, en cualquier caso, es tocar.
    Un abrazo

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