miércoles, 26 de octubre de 2011

Proteger a los pacientes de los especialistas: ¿próximo reto en Seguridad?

Hace veinte años J. André Knottnerus, profesor del Departamento de Medicina General de la Universidad de Maastricht ,publicó un original articulo en Family Practice sobre la diferencia en el proceso de toma de decisiones entre un médico general y un especialista. Knottnerus probablemente sea una de las personas que más sepa sobre evaluación de pruebas diagnósticas. Pero lo interesante de aquel trabajo, ya clásico, es que la prueba diagnostica que analizaba no era una analítica ni una prueba radiológica, sino el papel del médico general en el proceso diagnostico .
Ante una probabilidad pre-prueba de una hipotética enfermedad de un 10%, la prueba de despistaje llamada “ medico de cabecera” actuaba con una sensibilidad y especificidad muy aceptable ( cercana al 90). Su valor predictivo positivo, tras  valorar al paciente, ascendía al 50%. No hay prueba perfecta y aquel buen resultado tenía su coste: se privaba a algunos pacientes de  ser atendidos por el especialista, cuando su intervención era necesaria (10 de 100). A cambio de ello, la mayor parte de los pacientes (  810 de 900) se libraban de la  yatrogenia que implicaría ser atendidos por el especialista sin necesidad ( más pruebas, más tratamientos).
Knottnerus demostró que si un Sistema Sanitario intenta conseguir a toda costa que sean atendidos por los especialistas todos los pacientes que lo precisan  o consideran que lo precisan ( cuyo extremo serian los sistemas de libre acceso al especialista, en que se maximiza el sacrosanto principio de la capacidad de elección), pagaría un alto coste por ello. Simplemente el aumentar el número de pacientes que necesitan atención especializada de 90 a 95 de 100, supondría aumentar radicalmente ( de 90 a 495 de 900) los pacientes que serían atendidos por el especialista sin necesitarlo. Y puestos en sus manos, la posibilidad de yatrogenia es mucho mayor. No porque los especialistas sean peores médicos, sino porque ese es “su carácter” (como en el famoso chiste del escorpión): habitualmente se enfrentan a casos más graves y definidos que a los que se enfrenta el médico de cabecera y por ello su tendencia natural es a pedir pruebas ( ninguna inocua) ,y  a realizar intervenciones ( en ocasiones sumamente agresivas). Pero mientras los principales recursos tecnológicos del médico de cabecera suelen ser “blandos”, especialmente el conocimiento de sus pacientes a lo largo del tiempo ( la “longitudinalidad” que definió Starfield), los especialistas emplean habitualmente tecnología “dura” ( TACs, RMN, angiografías…)
Starfield, Shi, Grover y Macinko ya demostraron que mientras el aumento de médicos de Atención primaria reduce la mortalidad global de una población, no ocurre lo mismo si se aumenta el número o la proporción de los especialistas ( en su trabajo,cuanto mayores eran los ratios de especialistas por población, mayores eran las tasas de mortalidad global, aunque en este caso la relación desaparecía al ajustar por variables sociodemográficas). Múltiples eran las razones que podían explicarlo: por ejemplo los especialistas manejaban mejor los problemas en su área de competencia ,pero mucho peor que los generalistas ante otro tipo de problemas (donde tenían mucha mayor mortalidad). También puede influir el hecho de que aumentar el número de especialistas en un servicio, o bien disminuye el volumen de procedimientos o intervenciones a realizar por cada especialista, o bien aumenta el número de las que son innecesarias. Por todo ello, como comentaba Rafa Bravo en su blog hace unos días, es preciso defender a los pacientes de la atención especializada.
Recibo la información de una sociedad de atención primaria informando  de una reunión sobre Bacteriemia Zero organizada por el Ministerio de Sanidad. En Atención Primaria seguimos replicando en materia de Seguridad intervenciones de origen e importancia hospitalaria: lavado de manos, check list quirúrgicos, todo ellos mucho menos relevante en Primaria que en el hospital. Dado el escaso peso de la Atención primaria en la última Conferencia Internacional sobre Seguridad quizá podría proponerse tratar en algún momento la necesidad de proteger a los pacientes de la intervención especializada innecesaria. No es un reto menor.

10 comentarios:

  1. ¿Y quién protege al especialista y al paciente del "gatekeeper" que todo lo deriva? ¿O al otro extremo, al que no deriva nada e insiste en manejar patologías en las que no es tan competente como otros compañeros? Porque puedes encontrarte cada caso que tela... Hay que mirar a los dos lados de la calle antes de cruzar, compañeros.

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  2. Muchas gracias BulBul. Es muy interesante el asunto de la derivación. Recuerdo un viejo trabajo en el BMJ en que Otorrino que acaban por circunstancias de la vida trabajando de generalistas lo derivaban casi todo.
    De la misma forma que uno de los mayores riesgos que tiene el sistema es ( como muy bien comentas) la obsesión de muchos de mi compañeros de Primaria, de manejar Lupus porque es una patología " prestigiosa" con la justificación de que rotaron un mes por reuma.
    No se de todas formas si se me ha entendido bien, o yo me he expresado mal.
    Nada más lejos de mi intención que minusvalorar el trabajo del especialista absolutamente imprescindible. Lo que pretendía argumentar es que un buen médico de familia ( no todos los son, como no los son todos los especialistas) debe conocer y manejar bien la biografía sanitaria del paciente para "poner bien suerte" al paciente que "realmente " lo necesita ante el especialista. Es un trabajo muy dificil ( y no suficientemente apreciado) el de derivar bien. Porque una vez derivado es inevitable que el especialista sea intervencionista. Y ahi es donde está el mayor riesgo de yatrogenia.
    Un saludo

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  3. LO que expresa BULBUL es un ejemplo típico de partir de la anécdota para intentar explicar lo general,pero esto no es una guerra de "a ver quien lo hace mejor" sino de que cada uno debe hacer lo que le corresponde.
    Una de las misiones del Medico general es ayudar y defender al paciente de los avatares que le surgen a su paso por el entorno sanitario. Como señala Sergio esta misión ademas es eficaz y recomendable

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  4. Es un placer leer estos artículos sobre un tema que me interesa desde hace tiempo. No se trata de un asunto de buenos y de malos. En efecto creo que el problema (el riesgo para los pacientes y para el propio sistema) está en que aquellos sean tratados en el nivel asistencial que no les corresponde en base a al tipo y complejidad de su patología y éso , por desgracia, ocurre con demasiada frecuencia. Dada la indiscutible diferencia en la forma de practicar la medicina de los médicos de primaria y los especialistas , el hecho de que los pacientes sean tratados en un nivel inadecuado genera riesgos excesivos para ellos y costes inasumibles para el propio sistema . Saludos.

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  5. La combinación de una atención primaria debilitada y la masificiación de la asistencia especializada (neurológica) provoca, además, una extrema disminución de calidad de la asistencia prestada...Como escribe felix bermejo, ex-presidente de la Sociedad española de neurología "Neurología y neurólogos en España:
    ¿la consolidación del neurólogo
    de cabecera? http://poseidon.coldwind.org/neurol-neurologo-cabecera.pdf el resultado es una asistencia MEDIOCRE.

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  6. Muchas gracias Santiago.
    Muy interesante el articulo de Felix Bemejo. Estoy muy de acuerdo con la tesis fundamental del mismo: la atención primaria no sirve de nada si no tienen buenos médicos, muy bien formados y con tiempo suficiente para hacer su trabajo. Exactamente igual que en el caso del neurólogo.
    Pocas cosas han hecho más daño que el considerar que la atención médica es similar a la cadena de montaje del Ford Focus, en que se pueden atender a todos los pacientes igual siguiendo la sistematización y estandarización de la misma.Como señalaba Radiologia Macarena la clave está een que cada paciente se atienda en el nivel que debe ser atendido. Algo muy dificil, pero a lo que nadie parece prestar atención: un saludo y gracias de nuevo a los dos.

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  7. Hombre Rafa, es evidente que sí que se trata de "a ver quién lo hace mejor"... Esto no va de "a mí me corresponde ver esto y punto", el paciente debe ser atendido por el más capacitado para resolver un problema, ¿no crees?
    De cualquier modo, lo que quería hacer ver es que los dos extremos son malos, y tan perjudicial es pasarse por exceso como por defecto.

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  8. Estoy de acuerdo con Bulbul, ¿quién nos protege del exceso de derivación desde AP a AE?
    Yo no te voy a contar ninguna anécdota, sino un hecho real: En mi hospital y mi especialidad (cirugía vascular) realizamos 4000 primeras visitas al año. Con métodos diagnósticos "blandos" (los deditos y el juicio clínico) te puedo decir que aproximadamente el 75% de las derivaciones no están justificadas, ya que no presentan ni tan siquiera patología vascular. Es decir, nosotros los especialistas estamos realizando el trabajo de "gatekeeper" redistribuyendo a esos pacientes ¿soluciones?

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  10. Muchas gracias de nuevo a BULBUL y también a cvascular.
    Como decía el primero "el paciente debe ser atendido por el más capacitado para resolver un problema",lo cual significa , en mi modesta opinión, que si el médico de familia no está capacitado ( o no demuestra esa capacitación) es dificil justificar que los pacientes deberían acudir primero al médioo de cabecera. Por eso más allá de una cuestión de poder y de defensas de territorios, el médioo de cabecera tiene un deber ético, el de hacer bien las cosas y no permitir nunca que el Vascular le ponga colorado porque lo que deriva no es del Vascular.
    El problema es que es fácil esconderse, justificar la actuación por la falta de tiempo o de medios o de presión por los pacientes. Pero especialmente por eso el médico de cabecera no puede ni debe ( si quiere ganar la posición en el sistema como profesional imprescindible) pormitir el habitual ninguneo de los que siguen permitiendo con sus decisiones ( o la ausencia de las mismas) que no haya tiempo, formación o casuística suficiente para hacer bien su trabajo
    Muchas gracias a todos por un debate tan interesante

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