( Publicado el 27 de enero en Diario Médico)
Es difícil discutir que el lenguaje industrial ha impregnado profundamente la práctica y el ejercicio de la medicina, en particular, y la asistencia sanitaria en general: recursos, producto, expectativa, cliente, consumidor, fidelización, satisfacción…son términos que se derrochan con alegría cada vez que un responsable político habla de los problemas del sistema sanitario y sus posibles soluciones. Pero el uso del lenguaje no es nunca superfluo. Pamela Hartzband y Jerome Groopman ( el autor del muy recomendable “¿ Me está escuchando, doctor?”) publicaron un interesante artículo en New England ( “The new Language of Medicine”) perfectamente extrapolable a nuestro sistema.
Ambos, médicos de la Harvard Medical School, alertan de la sustitución del término “paciente” por el de “consumidor” o “cliente”, y los de médicos y enfermeras por el genérico de “proveedores” de servicios. El cambio de lenguaje tiene para ellos importantes y deletéreas consecuencias. La primera, el convertir la relación entre médicos y pacientes en una transacción comercial, en la que se ignora la dimensión humanística y psicológica de la relación clínica. La segunda, el reducir la medicina a una actividad económica más, convirtiendo en papel mojado el vínculo que antes se establecía entre pacientes y médicos. La tercera, convertir el encuentro clínico en una mercancía prediseñada, hurtando a los pacientes de la atención personalizada y adaptada a las características específicas de cada uno de ellos.
En la década de los 90 y de la mano de los modelos de Gestión de la Calidad Total procedentes del entorno industrial, fue generalizándose la idea de que la actividad sanitaria podría organizarse como una factoría. La metáfora de la máquina se convirtió en el modelo a seguir. Guías, protocolos y estandarización de procedimientos se pensaba que mejorarían la “productividad” de las organizaciones sanitarias. La atención a los pacientes diabéticos (como si todos fueran iguales) podría gestionarse como un proceso único, a la manera de la instalación de amortiguadores en el Ford Focus. Pero a pesar del crecimiento anárquico de todo tipo de guías y protocolos, su seguimiento sigue siendo deficiente. Un grupo de investigadores del Imperial College de Londres, liderado por Jane Carthey publicaban en el BMJ, un análisis de las causas de esta falta de seguimiento de las guías y procedimientos: el primer problema que encontraban es que son demasiadas (solamente el Department of Health británico tiene más de 3000 guías y el prestigioso NICE más de 1000). El segundo es que existen demasiadas sobre el mismo tópico (ante un paciente con fractura de cadera un médico puede encontrarse con más de 75 guías, en ocasiones con planteamientos contradictorios). Pero además de ello son largas (algunas con cerca de 400 páginas), farragosas, y a menudo triviales ( la obsesión por el control lleva a regular con una guía el uso de los Crocs en los quirófanos).
Para Hartzband y Groopman el juicio clínico cayó en desgracia con la aparición de la Medicina Basada en la Evidencia. Se consideraba algo subjetivo, escasamente científico. Sin embargo la supuesta objetividad de las guías también está en entredicho: a partir de los mismos datos científicos, diferentes expertos son capaces de elaborar guías y procedimientos diferentes. Algo por otra parte casi inevitable, puesto que ,como señalaba Iona Heath hace unos años también en el British, el trabajo del médico consiste en definitiva en estrechar la brecha entre “el mapa” de la ciencia médica y “el territorio” del sufrimiento humano.
David Sackett , definió inicialmente la práctica de la Medicina basada en la evidencia como “ la integración de la experiencia clínica individual con las mejores pruebas clínicas externas disponibles procedentes de la investigación sistemática”. Mensaje que ha sido completamente pervertido con el paso del tiempo.
Hartzband y Groopman se preguntan por el impacto que tendrá este vocabulario industrial en las próximas generaciones de médicos y enfermeras. Para ellos reconfigurar la medicina en términos económicos e industriales difícilmente atraerá a pensadores creativos e independientes, imprescindibles para seguir realizando una de las tareas más difíciles que existen: atender a un paciente. No a un cliente.
Ambos, médicos de la Harvard Medical School, alertan de la sustitución del término “paciente” por el de “consumidor” o “cliente”, y los de médicos y enfermeras por el genérico de “proveedores” de servicios. El cambio de lenguaje tiene para ellos importantes y deletéreas consecuencias. La primera, el convertir la relación entre médicos y pacientes en una transacción comercial, en la que se ignora la dimensión humanística y psicológica de la relación clínica. La segunda, el reducir la medicina a una actividad económica más, convirtiendo en papel mojado el vínculo que antes se establecía entre pacientes y médicos. La tercera, convertir el encuentro clínico en una mercancía prediseñada, hurtando a los pacientes de la atención personalizada y adaptada a las características específicas de cada uno de ellos.
En la década de los 90 y de la mano de los modelos de Gestión de la Calidad Total procedentes del entorno industrial, fue generalizándose la idea de que la actividad sanitaria podría organizarse como una factoría. La metáfora de la máquina se convirtió en el modelo a seguir. Guías, protocolos y estandarización de procedimientos se pensaba que mejorarían la “productividad” de las organizaciones sanitarias. La atención a los pacientes diabéticos (como si todos fueran iguales) podría gestionarse como un proceso único, a la manera de la instalación de amortiguadores en el Ford Focus. Pero a pesar del crecimiento anárquico de todo tipo de guías y protocolos, su seguimiento sigue siendo deficiente. Un grupo de investigadores del Imperial College de Londres, liderado por Jane Carthey publicaban en el BMJ, un análisis de las causas de esta falta de seguimiento de las guías y procedimientos: el primer problema que encontraban es que son demasiadas (solamente el Department of Health británico tiene más de 3000 guías y el prestigioso NICE más de 1000). El segundo es que existen demasiadas sobre el mismo tópico (ante un paciente con fractura de cadera un médico puede encontrarse con más de 75 guías, en ocasiones con planteamientos contradictorios). Pero además de ello son largas (algunas con cerca de 400 páginas), farragosas, y a menudo triviales ( la obsesión por el control lleva a regular con una guía el uso de los Crocs en los quirófanos).
Para Hartzband y Groopman el juicio clínico cayó en desgracia con la aparición de la Medicina Basada en la Evidencia. Se consideraba algo subjetivo, escasamente científico. Sin embargo la supuesta objetividad de las guías también está en entredicho: a partir de los mismos datos científicos, diferentes expertos son capaces de elaborar guías y procedimientos diferentes. Algo por otra parte casi inevitable, puesto que ,como señalaba Iona Heath hace unos años también en el British, el trabajo del médico consiste en definitiva en estrechar la brecha entre “el mapa” de la ciencia médica y “el territorio” del sufrimiento humano.
David Sackett , definió inicialmente la práctica de la Medicina basada en la evidencia como “ la integración de la experiencia clínica individual con las mejores pruebas clínicas externas disponibles procedentes de la investigación sistemática”. Mensaje que ha sido completamente pervertido con el paso del tiempo.
Hartzband y Groopman se preguntan por el impacto que tendrá este vocabulario industrial en las próximas generaciones de médicos y enfermeras. Para ellos reconfigurar la medicina en términos económicos e industriales difícilmente atraerá a pensadores creativos e independientes, imprescindibles para seguir realizando una de las tareas más difíciles que existen: atender a un paciente. No a un cliente.
(Fotografía: cadena de montaje del Ford modelo T)
Un post absolutamente necesario.
ResponderEliminarLa industrialización de la Medicina es ya, tristemente, un hecho. Yo he vivido personalmente el uso cotidiano de esos términos – mantra que recoges (producto, expectativa, cliente, consumidor, fidelización, satisfacción…) no sólo por parte de políticos “profesionales” sino también en el lenguaje cotidiano de gerentes, directores y compañeros embobados con todo lo que suene a gestión. ¿Qué memoria “actual” para promocionarse no los contempla?
Coincidiendo plenamente con todo lo que se expresa en el post, me gustaría aportar un pequeño matiz y es que la industrialización se está dando en todos los ámbitos de la Medicina, pero en unos más que en otros. Me sorprendió, por ejemplo, recientemente, que unos compañeros intensivistas no hubieran oído hablar nunca de los PNT. Pues bien, por si hay lectores de este blog que comparten ese desconocimiento, diré que PNT significa “protocolos normalizados de trabajo”. Aparentemente, es algo bueno; se trata de recoger de modo ordenado la sistemática de actuación en un laboratorio (lo que en tiempos de análisis manuales o en la cocina equivaldría a una “receta”). Pero ocurre con ellos algo análogo a lo que señalas con respecto a la MBE: una perversión por la cual pasan de ser herramienta más o menos útil a convertirse en un fin en sí mismo a efectos de certificación (algo que proporciona una empresa que no tiene por qué saber nada del trabajo que certifica). Y eso también es aparente, porque la certificación es un paso previo al fin real: la eliminación del elemento humano. Ya le he oído a algún “experto” en calidad (otro concepto que se ha pervertido radicalmente) decir que el mejor PNT es el que puede seguir con éxito un tonto.
Ese es el objetivo: hacernos prescindibles a todos, robotizar los laboratorios clínicos (o externalizar los análisis a un macrolaboratorio del país,a China o donde se tercie; también oí hace años a un director hablar de la posibilidad del “laboratorio virtual”, es decir, un mero punto de extracción / centrifugación).
Cuando existe una relación clínica, las guías y protocolos pueden llegar a ser asfixiantes. En el caso de un laboratorio, el objetivo actual es que tales guías en forma de PNT sustituyan parcial o totalmente a las personas.
Lo mismo que ya está ocurriendo en los laboratorios clínicos, punta de lanza de la industrialización del quehacer médico, es aplicable a la radiología, a la anatomía patológica (cuestión de tiempo) y acabará afectando a todas las áreas, también clínicas.
Con razón hablan los políticos de reponer un diez por ciento de las plazas que queden vacantes por jubilación. Y es que la sanidad hospitalaria ya no parece dirigida por médicos, ni siquiera por gestores, sino más bien por las grandes industrias diagnósticas, industrias para las que generalmente la sanitaria es simplemente una más de sus actividades. Veremos las consecuencias, lamentablemente.
Una vez más muchas gracias Javier
ResponderEliminarMuy interesante la referencia a los PNT, otra de las "grandes esperanzas blancas" introducidas en este curioso mundo de la calidad y sus inovaciones continuas. Una vez más el problema surge cuando sacralizamos el instrumento,ya sea la MBE, el PNT... o el destornillador. A nadie se le ocurre esto último pero si lo primero.
Siempre me llaman la atención los autobuses de mi ciudad. Todos lucen desde hace ya tiempo los hermosos logos de AENOR. En toería certificado de distnicón por su calidad. Sin embargo siguen haciendo el mismo ruido, generando la misma contaminación y siendo igual de irregulares; sus conductores no son en modo alguno más simpáticos. ¿para qué sirvió entonces el logo?
Un saludo
Cuanto más separados de la practica asistencial estén los gerentes, menos se hablará de pacientes, menos de médicos o de enfermeras o de actos terapéuticos y más de clientes, procesos y actores. El problema es que se les llena la boca de términos como excelencia, pero la mayoría de los cambios (no contrastados, y en muchos casos basados en opiniones y creencias más que en hechos) sólo sirven para igualar y enrasar por lo bajo.
ResponderEliminarCuando aceptas que hay personas excelentes en lo que hacen (el arte en la medicina) que con los mismos medios y materiales que el resto consiguen mejores resultados (en lo que inciden muchos factores, conocimientos, habilidades, empatía, know-how y cosas intangibles que sabemos reconocer en el que las tiene pero no podemos clasificar), chocamos con un grave problema conceptual. En los sistemas públicos da seguridad al gestor y a la sociedad (y al jefe de la unidad y al grupo de "los iguales") que con un PNT, con una GPC o con la fiscalización pretenden conseguir que todos seamos iguales. Es preocupante para ellos pensar que los resultados serán distintos en función de quién esté de guardia o quién te toque en quirófano y se acuña la variabilidad en la práctica clínica como algo negativo. Pero no es así. El logro de Ford con su cadena de montaje es que todos los coches eran similares en características, pero la medicina tiene más factores, se parece mas a la pintura. Aunque estudien bellas artes 5 ańos, se les den los mismos materiales y tiempo, los mismos modelos y el mismo lugar para trabajar, los resultados serán distintos incluso usando el mismo PNT de pintura, podrán salir muchas cosas buenas, pero no iguales, y la excelencia de una pincelada artista difícilmente se podrá clonar.
Salu2.
Fidel
Fantástico Fidel el ejemplo de la pintura. Muy acertado el ejemplo. Uno no se imagina a Miguel Angel siguiendo el PNT de su Capilla Sixtina. La variabilidad es una señal que obliga a analizar por qué se produce. En ocasiones tras ella subyacen deficiencias evidentes en la atención. pero otras solo indica la inevtiable diferencia de atención ante problemas completamente diferentes. El clínico y el gestor inteligente es el que sabe aproximarse a esa diferencia. No es nada fácil. Cuando en algo tan complejo aparece el "experto" de soluciones simples, é solo se pone en evidencia
ResponderEliminarUn saludo muy afectuoso