lunes, 6 de febrero de 2012

El saber en arte... y en medicina

Ernst Gombrich escribió su Breve historia del mundo en 1935. Tenía veinticinco años, era judío y Hitler gobernaba en Alemania. Escribió el libro con la ambiciosa intención de contarle brevemente a su hija Ilse, nada menos que la historia del mundo, en un momento en que la civilización parecía a punto de desaparecer. Y aunque el libro pueda ser en ocasiones inexacto y sesgado, sigue pareciéndome asombroso que pueda condensarse "toda" la historia en poco más de 300 páginas. Cuando se compara el libro con los textos de historia que padecen mis hijas ( eso sí, llenos de gráficos y estampas) no se puede por menos de pensar que en algunas cosas hemos retrocedido. Gombrich se había doctorado en arte por la Universidad de Viena, y años después, ya en Inglaterra ( donde acabó siendo nombrado Sir) se convirtió en uno de los historiadores de arte más relevantes e influyentes del mundo. Su Historia del arte, dirigido a jóvenes y no a expertos, sigue siendo la mejor recomendación para el que quiera adentrarse en esa selva.
John Berger se escapó de su colegio en Oxford para estudiar arte y así poder ver mujeres desnudas.Y aunque sus aspiraciones se vieran en cierta forma alteradas por una guerra mundial y su compromiso personal con el partido comunista, acabó sus estudios en la Chelsea School of Art y convirtiéndose también en otro de los críticos de arte más importantes del último siglo. Al igual que Gombrich, su interés no acaba en el arte, siendo incluso  más conocido por su obra literaria.
Es difícil creer  que Gombrich y Berger sepan menos de arte que un especialista en el arte francés del siglo XVII. Porque su punto de atención es mucho más amplio que un estilo y una época, porque abarcan en cierta forma la vida humana en su conjunto. Eran humanistas, especie en vías de extinción.
En medicina,sin embargo, ocurre justamente lo contrario. Lo que todo el mundo espera y supone ( decanos, ministros, consejeros, directores de periódico y por supuesto ciudadanos) es que el especialista  debe saber más,necesariamente, que el generalista.
Quienes afirman esto son Detsky (Toronto University)), Gauthier ( Mount Sinai) y Fuchs ( Stanford University) en un articulo publicado hace cinco días en JAMA ( Specialization in medicine: how much is appropriate?). En él repasan algunas cuestiones interesantes: ¿qué determina la necesidad de especialización en medicina? ¿Cuál es el punto de equilibrio entre el saber generalista y el especializado?
Desde su punto de vista, tres son los factores causales fundamentales de la especialización en medicina: los avances en la tecnología ( que obligan a "concentrar" el conocimiento de determinados colegas en ciertas técnicas), las preferencias profesionales ( prestigio, poder, retribución) y las consideraciones económicas ( que ya definió Adam Smith en  La Riqueza de las Naciones).
De la comparación entre Canadá y Estados Unidos, Detsky, Gauthier y Fuchs encuentran que el primero tiene un menor porcentaje de  especialistas ( 47 frente a 36%), y sin embargo sus resultados de salud son significativamente mejores. Aunque la mayor parte de los periódicos ( especialmente los españoles) sigan considerando que mucha especialización es indiscutiblemente mejor para una sociedad, no hay evidencias de que ello sea cierto. Porque al margen de los problemas de monopolio que puede comportar, la excesiva especialización lleva inevitablemente a la fragmentación y a la discontinuidad de la atención, incluso para el proceso de cuidado de una única enfermedad. Como señalan en su trabajo Detsky et al“ las posibles mejoras en la atención y las reducciones en costes que pudieran producirse de disponer de especialistas altamente cualificados, pueden contrarrestarse con las erosión de la calidad y el incremento de los costes derivados de los múltiples sistemas de comunicación requeridos cuando diversos especialistas tratan al mismo paciente. Algo particularmente importante cuando los pacientes son ancianos y padecen varias enfermedades crónicas”.
Ahora que se aproxima la elección de especialidad por los nuevos residentes, quizá no estaría de más recordar la importancia del buen generalista: esos tipos que nunca salen en el País, ni son presentados como gran innovación por los ministerios y las consejerías. Pero saben de los pacientes como Gombrich y Berger saben de arte.

7 comentarios:

  1. Muy de acuerdo con lo que dices. Qué es mejor: saber todo de nada (el prototipo de científico puro ultraespecializado) o nada de todo (el filósofo generalista). Al hilo de esto me gustaría hacer tres breves comentarios. El primero, obvio, es que este es un tema que se plantea en muchas disciplinas, no sólo en medicina. En gestión de empresas por ejemplo es un clásico: ¿qué es mejor, formarse para ser especialista en finanzas o marketing o mejor hacer un master generalista? Y mucho más parecido a la medicina es todavía el ámbito del derecho: al abogado especialista en administrativo no le preguntes de penal, o al de mercantil no le preguntes de laboral; quedan poquísimos que tengan un conocimiento global de la disciplina.

    En segundo lugar, es fundamental analizar los motivos de la especialización. A los tres que aparecen en la cita que haces yo añadiría dos más que creo que se dan en todas las disciplinas: el primero, el más importante seguramente, creo que es el volumen de conocimiento que se ha alcanzado en cada una de ellas, que hace para un ser humano concreto imposible llegar a abarcarlo en detalle, ya no sólo en su totalidad sino en una parte sustancial. Pero existe otro motivo menos obvio y que también está presente en muchos ámbitos: una especie de ley de parkinson sui generis: cuando uno no se siente seguro en una disciplina tiende a centrarse en un único punto de ella para ocultar así su incapacidad o su incompetencia en términos globales.

    Por último, compartir una intuición. Hasta hace nada era inevitable que en toda disciplina se combinara el generalista con el especialista. Dependiendo del caso teníamos que acudir a uno, otro o a veces a los dos a la vez. Básicamente por el primer motivo que daba antes: ninguna persona es capaz de tener en su cabeza todos los conocimientos de una disciplina, nuestro cerebro no está preparado para retener y procesar tanta información. Y tampoco teníamos los medios para poder acudir de manera rápida y eficiente a las fuentes o bases de datos de información donde sí podría consultarse eso que uno no podía retener; porque nunca sabría con certeza si realmente estaba obteniendo información veraz o suficiente. Pero esto último está cambiando de manera radical con internet y el enfoque de Google y otras plataformas similares cuyo objetivo es hacer accesible de la manera más eficiente posible toda la información existente en el planeta sobre un tema a una persona concreta. Esto creo que posibilitará que pueda haber muchos más generalistas en todas las disciplinas, que en la mayor parte de casos puedan suplir su falta de conocimiento especializado con ayuda de la tecnología y sólo en casos muy puntuales deban acudir a verdaderos especialistas. Desde todos los puntos de vista esto será muy positivo; será una vuelta a los orígenes en muchas disciplinas que hará que los verdaderos especialistas sean precisamente los mejores generalistas que sepan complementar su formación con ayuda de tecnología básica al alcance de casi todos. Esto debería cambiar radicalmente los parámetros de la educación actual.

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  2. Hola Sergio:
    Pedro Laín apuntaba dos causas primarias al proceso de especialización en medicina en el siglo XX. La primera, ya señalada por tí, es el proceso de tecnificación diagnóstica y terapéutica. La segunda, curiosamente, era el proceso de urbanización y el desarrollo de las ciudades. En éstas la promoción de un profesional, o de un centro sanitario, debía fundamentarse en el dominio de una habilidad concreta que le hiciera competitivo respecto al resto de la clase médica.

    A mis residentes, para desmontar el mito del conocimiento basado exclusivamente en la especialización, les pongo el ejemplo del elefante. Tomado de un artículo de Roger Ruiz.
    Para saber bien lo que es un elefante hay que aplicar tres principios:
    1.- Un elefante partido en cuatro trozos no son cuatro elefantes.
    2.- Un elefante estudiado con una lupa no nos permite conocer mejor su complejidad.
    3.- Un elefante en la selva nunca está solo. Pisa sobre un terreno, está rodeado de arboles, soporta un clima determinado, etc. Todo ello nos ayuda a entenderlo.

    Bueno ya ves que es un ejemplo muy atrevido en una columna donde aparece John Berger.

    miguel melguizo jiménez

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  3. Muchas gracias a los dos
    Lo que se aprende con vosotros. El debate entre generalismo y especialidad como muy bien demostrais con vuestros comentarios no es baladí. casi me atrevería a decir que es crucial en los tiempos que corren.
    Es muy interesante el aspecto de "hida hacia lo concreto" intentando evitar la impotencia de no saber abarcar el conocimiento global de una disciplina.
    Y sumamente sugerente la posibilidad de que internet y sus instrumentos puedan suponer una recuperación del conocimiento generalista . Estoy totalmente de acuerdo con la idea de que los los verdaderos especialistas sean precisamente los mejores generalistas. Los grandes en cualquier campo que he conocido y seguido, además de muy buenos en lo suyo, eran muy sabios en otras disciplinas.
    Lo que enlaza con el comentario de Miguel y su cita a Laín.
    El ejemplo del elefante, por cierto, es magnífico. Hay veces que hay que expplicar con metáforas de que estamos hablando para que pueda entenderse claramente. lo utilizaré a partir de ahora con profusión ( mencionando la fuente por supuesto)
    saludos cordiales y muchas gracias

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  4. he de reconocer que cuando se entra en el debate de generalistas vs especialistas habitualmente miro para otro lado, ya que me parece parcializado por el lado sea cual sea el lado desde el que se mira (los especialistas creen que no existe vida inteligente más allá del hospital y los generalistas que el especialista tiene una visión limitada en cañón de escopeta e imposibilidad de comprender las circunstancias del paciente).
    el qué y el donde tienen menos valor que el quien y el como, un medico sin empatia de la john hopkins puede ser muy poco profesional, y uno formado en haití puede ser el mejor profesional del mundo. el ser cardiólogo ultraespecializado en arritmias no es bueno ni malo en sí, depende de si esa parcela de conocimiento requiere, para problemas concretos, que no son todos, una capacitación específica determinada.
    si ponemos ejemplos, es como la música y los instrumentistas, según la partitura, la sala, el auditorio, si es musica de camara o orquestal, de baile o tecno,... y según el ambiente, el resto de los músicos, el compositor y los espectadores, si es en vivo o puede hacerse en estudio de grabación, si hay director o no, vocal o instrumental, con cambio de ritmo o en versiones de standard ... puede ser preciso una u otra cosa. estoy de acuerdo que las nuevas tecnologias, como en la música, permiten posibilidades inimaginables (uno puede tocar en un teclado de un ordenador y tratar el sonido o customizar el instrumento), pero a veces es preciso un generalista, otras un especialista, otras la combinacion sucesiva o a la vez de varios.
    quizá lo realmente preciso es que todos intentemos afinar nuestros instrumentos pensando que hay otros tocando la misma musica u otra similar, o que la han tocado o que la tocarán y que evitemos disonancias y estridencias, que a fin de cuentas es lo que mata la armonía y lo que hace que el paciente (el espectador y sufridor) entienda como fuera de música.

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  5. Totalmente de acuerdo contigo Fidel, en un comentario tan medido y atinado. Muchas gracias una vez más por dar una visión, imprescindible por otra parte, desde el punto de vista del especialista. generalistas y especialistas se complementan; ambos son esenciales en la atención sanitaria. Cualquier desequilibrio en la relación , proporción y coordinación entre ellos se carga a la cuenta del paciente. Siempre me han parecido ridículas y peligrosas las pretensiones que hemos tenido a menudo de los médicos de familia de querer ocupar el espacio del especialista, tratando lupues por el hecho de que una vez rotamos por reuma.Similar a la magnifica comparación con los músicos de una orquesta: el problema surge cuando la sección de viento quiere ocupar el sitio de la sección de cuerda, o cuando tocamos la partitura sin que el director de orquesta de la señal, sin preocuarnos en definitiva de cuando tenemos que entrar y cuando debemos dejar que sean otros los que toquen ( y se luzcan).
    Muchas gracias Fidel. Magnifico comentario

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  6. Muy interesante Sergio. Es un tema que yo sigo y me preocupa.
    El NHS sumido en una profunda crisis y con baja productividad, va a ceder la provisión y gestión de servicios sanitarios a los grupos de comisión clínica (CCG),que son comités formados por autoridades locales y profesionales sanitarios; siendo la mayoría médicos de familia de centros de salud de un área equivalente a nuestros distritos o áreas.
    Estos grupos(CCG) van a gestionar los servicios hospitalarios, salud mental servicios sociales y de At. Primaria con un presupuesto cerrado (y en base a estimaciones).
    Este nuevo sistema trae 2 grandes riesgos:
    1)La desmembración del NHS en cientos de estructuras locales que se harán cada vez más desiguales como a mayor escala pasa con nuestros 17 sistemas de salud
    2) La complejidad de la gestión sanitaria en una época de crisis puede hacer que esta pase a manos privadas. La experiencia en UK dice que ya el 40% de los GCC (que están aún en fase de pilotaje) se apoyan en estas empresas.(Un buen bocado para los holdings americanos)
    Creo que la idea que subyace es esta: trocea el NHS en pequeñas celdas, estas tendrán problemas de gestión interna y acabarán en manos privadas.
    Si los planes del PM Cameron siguen, en tres meses el NHS tal y como lo conocemos habrá acabado. Aquí nuestros gobernantes lo mirarán con lupa.

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  7. Muchas gracias Bart
    Tu lo conoces mejor que nadie por lo que tu opinión en las reformas británicas son fundamentales.Explicas muy bien los riesgos que subyacen a una reforma que incialmente parecia otra nueva versión de la reforma Thatcher de los GP Fundholding. Pero ahora el riesgo es, como comentas, fragmentar un sistema único y cohesionado para permitir que entren los aseguradores privados.La tentación del negocio es demasiado grande
    Un saludo cordial

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