El caso de María

“Polypharmacy itself should be conceptually perceived as “a disease,” with potentially more serious complications than those of the diseases these different drugs have been prescribed for”.
Garfinkel D, Mangin D. Archives of Internal Medicine, 2010


En el debate sobre el Real Decreto Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud celebrado en el Congreso de los Diputados el pasado día 17 de mayo, el diputado socialista y portavoz de sanidad del Partido Socialista José Martínez Olmos realizó una intervención sumamente didáctica sobre las consecuencias que podría tener la aplicación de la norma para personas concretas: por ejemplo, María, pensionista con domicilio en Guadix y que actualmente toma 23 medicamentos para diversas dolencias. El caso de María ilustra muy bien las consecuencias económicas del Real decreto Ley para  muchas personas con ingresos limitados y que, en determinadas circunstancias puede suponer tener que sacrificar cosas indispensables, ya sea comida o medicamentos. Pero pasa de puntillas sobre otro tema de no menor importancia, puesto que no solamente tiene implicaciones económicas (ya pague los fármacos María o el estado) sino también para la propia salud de María: ¿realmente necesita María 23 medicamentos?
Según Donald Berwick, en Estados Unidos cerca de 2 billones de dólares se gastan en fármacos innecesariamente cada año. Según  Elshaugh, entre 30 y 40% de los pacientes reciben  medicamentos cuya eficacia no se ha demostrado suficientemente antes de su comercialización. Psaty y Redberg hablaban recientemente en los Archives of Internal Medicine  del entusiasmo terapéutico que invade a buena parte de los clínicos a la hora de prescribir fármacos, entusiasmo profusamente estimulado por medios de comunicación y responsables políticos, pero que exponen a las personas al empleo de fármacos de alto coste, escaso beneficios y evidentes riesgos. Solamente en Andalucía 15.715 pacientes consumían más de 10 fármacos, según datos de la Subdirección de Farmacia y Prestaciones de la Consejería de Salud, reseñados en el Plan Andaluz de Atencióna personas con enfermedades crónicas. ¿Está tu madre drogada? es el título de un artículo escrito en el BMJ por Ray Moynihan y que ya comentamos en su momento. En él, el investigador australiano alertaba sobre el creciente etiquetado con enfermedades inexistentes a los pacientes ancianos, con la consiguiente prescripción de medicamentos que a menudo empeoran tanto su estado de salud como su calidad de vida. En el trabajo citado al principio de Garfinkel D, Mangin D. se retiraron una media de cuatro fármacos a 64 de los 70 pacientes estudiados y solo en el 2% de los casos fue preciso volverlos a introducir.
También en su día reseñé el libro más relevante (en mi modesta opinión) en el ámbito de la gestión clínica en 2011: se llamaba Overdiagnosis y estaba escrito por el grupo de Darmouth ( H Gilbert Welch, Lisa M Schwartz y Steven Woloshin), uno de los más importantes del mundo en la materia. Hace dos días en el BMJ,  Ray Moynihan da otra vuelta al tema del sobrediagnóstico ( Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy), que define en sentido amplio como “ el conjunto de problemas relacionados con  la sobremedicación, los diagnósticos deslizantes, los cambios de umbrales y la Invención de enfermedades”. Algo de importancia, no solamente (como señala) por el coste de oportunidad de los recursos gastados, que podrían ser empleados en el tratamiento de verdaderas enfermedades, sino por los daños producidos por éstos o las pruebas innecesarias realizadas. Como indica en su trabajo, el cambio en los criterios diagnósticos convierte a la mayor parte de la población anciana en enferma de alguna condición crónica. En este sentido, el propio Welch con Taylor y Wilt publicó el año pasado un interesante trabajo en Journal of General Internal Medicine en el que se estimaba en 100 millones el número de pacientes que podrían ser “desmedicalizados “ en el mundo en el caso de elevarse los umbrales para el diagnóstico de hipertensión.
El mes de septiembre del próximo 2013 se celebrará una primera conferencia científica internacional sobre la Prevención del Sobre-diagnóstico, organizada conjuntamente por  Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, Consumer Report, Bond University y el BMJ. Hasta entonces esta revista irá publicando aportaciones sobre este tema. Una auténtica prioridad sanitaria.