Pero una vez más parece que las apariencias nos engañan. El grupo de Health Service Research del hospital de Veteranos de Houston, liderado por Hardeep Singh, publicó hace unas semanas un interesante artículo en JAMA Internal Medicine sobre la precisión diagnóstica y la confianza en relación con ella que tienen los médicos. Para ello reclutaron médicos de una comunidad de práctica americana (QuantiaMD.com) a través de correo electrónico: de los 658 enviados accedieron a participar en el estudio 118 ( el 18% aproximadamente). Cada uno de ellos tenía que resolver cuatro casos clínicos basados en situaciones reales elaborados por reconocidos expertos. Pero de ellos, dos de los casos eran sencillos ( valorados en 3,2 y 3,7 en una escala de 7) y los otros dos extremadamente difíciles ( 5,2 y 6 sobre 7). Se evitaron casos sobre enfermedades raras, presentaciones atípicas o casos en que no estuvieran disponibles todos los datos clave. Cada caso se presentaba siguiendo el orden natural del proceso clínico: exposición del motivo de consulta e historia clínica, exploración física, pruebas de laboratorio e imagen realizadas. En cada una de estas fases cada médico debía reflejar cuales eran a su juicio los tres diagnósticos más probables, asi como el nivel de confianza que tenían en su propio diagnóstico. Así mismo se les preguntaba que recursos adicionales consideraban necesarios para mejorar la precisión de us diagnóstico, ya fueran más pruebas diagnósticas, la solicitud de una segunda opinión, la consulta en el momento de la atención, la derivación a otro colega, o el uso de materiales de consulta, ya sean en papel o en formato electrónico.
La precisión diagnóstica se medía comparando el diagnóstico propuesto por cada médico con el diagnóstico correcto ( admitiendo diversas formas de expresión de aquel) . La confianza en el propio diagnóstico era establecida por cada médico participante empleando una escala de 0 a 10. La relación entre precisión y confianza permitía a los investigadores calcular el índice de calibración o alineamiento, cuyo rango oscila entre 0 ( el mejor grado de calibración posible) y 1 ( el peor).
Los resultados obtenidos son interesantes. Los médicos diagnosticaron el 55,3% de los casos clínicos sencillos, pero solo un 5,8% de los casos difíciles. Buen baño de humildad para todos , habida cuenta de que estamos hablando de reputados médicos americanos que se ofrecen voluntarios ( y una cierta confianza en su capacidad se espera que tengan). Hasta ahí todo parece ir según lo esperado ( la precisión disminuye con la dificultad), aunque deprima un poco observar cual es el verdadero grado de capacidad diagnóstica. Pero sorprenden aún más los resultados respecto a la confianza en el propio diagnóstico. Frente a lo que cabría esperar, ésta no depende de la facilidad o dificultad del caso clínico analizado: la confianza en la propia decisión es de un 7,2 sobre 10 en los casos fáciles y del 6, 4 en los difíciles, una diferencia clínicamente insignificante. Como era de esperar la calibración diagnóstica ( relación entre las dos medidas) era mucho peor en los casos difíciles.
Ese grado de distorsión de la realidad es también muy acusado cuando se analiza el uso de fuentes suplementarias para mejorar la propia capacidad diagnóstica: en esencia los médicos no solicitan ni segundas opiniones ni consultan al colega en el momento de la atención, ni buscar en libros o formularios cuando los casos son difíciles, la precisión escasa y la confianza en uno mismo flaquea. Es decir cuando más lo necesitan. Esto es especialmente evidente a mayor experiencia del profesional. En cambio es más habitual buscar información suplementaria si el médico se ha formado fuera de los Estados Unidos. Esa impresión de que vamos a menudo de “sobraos” parece que comienza a tener un cierto fundamento científico.
El grupo de Crook de la Clinica Mayo incide también en la importancia de un tipo de esa información suplementaria, el llamado aprendizaje en el lugar de atención ( point-of-care learning), que incluiría modalidades tan diversas como los sistemas de ayuda a la decisión, la consulta de material científico o la consulta con un colega. La principal barrera para ello es inevitablemente la escasez de tiempo ( aún a pesar de usar estándares americanos, mucho mayores que los españoles), pero no es menor la dificultad para saber con claridad qué, donde, cuando y como buscar.
Tiempoy formación parecen por tanto prioridades evidentes para mejorar nuestra precisión diagnóstica y diminuir nuestra prepotencia. Obviamente este tipo de preocupaciones no parece que sea ninguna prioridad en el ámbito académico hispano. Ya se sabe que los cátedros lo saben todo.
Creo que este post sugiere una perspectiva ambivalente. Por un lado, esa confianza es buena o, más bien, mejor que la desconfianza generalizada; sería mala cosa que un médico no estuviera razonablemente seguro de sí mismo. Por otro, vemos que en ese trabajo se muestra un exceso de confianza o, más bien, una distorsión, ya que no parece ser distinta por razón de la dificultad diagnóstica intrínseca.
ResponderEliminarHablas de la segunda opinión; creo que, en términos generales, ésa es una seria carencia en nuestro medio. No parece que, a pesar de las facilidades de comunicación electrónica con posibilidad de envío instantáneo de datos clínicos y de imágenes, sea frecuente el recurso a otros médicos cuando el diagnóstico es complicado (sea porque el paciente no responde adecuadamente, sugiriendo un potencial error, sea por estar ante una enfermedad muy rara). Seguimos padeciendo un fuerte hospital-centrismo. Pero incluso en el propio hospital se ha pervertido el concepto de trabajo en equipo que, en muchas ocasiones, no es tal sino simplemente un reparto de trabajo entre varios, de tal modo que la responsabilidad de la atención a un paciente es distribuida: lo ven todos y no lo ve ninguno, algo quizá más habitual en plantas quirúrgicas. Conocemos las consecuencias.
En un contexto en que el compañerismo médico es un valor en declive, con frecuentes guerras internas en servicios, con una jerarquización que procede de la época Girón de Velasco y cuya sustitución parece aun peor, basada en la adulación y servilismo, con un respeto mal entendido que impide opinar sobre especialidades distintas a la de uno, con un tiempo de reloj que sustituye al tiempo clínico y con la sumisión a protocolos surgidos de sociedades que no siempre son ajenas a conflictos de interés, no parece que nuestra medicina vaya por buen camino.
Y, desde luego, creo que sería impensable que de España surgiera un trabajo como el que recoges. Aquí el saber, como el valor en la mili, se da por supuesto.
Como muy bien señalas Javier, no es lo mismo trabajar en equipo que formar parte de un grupo. Formar parte real de un servicio coordinado e integrado que repartrise la peonada para trabajar los menos posible.Como también es cierto que un estudio como el comentado sería imposible en España. Un país en el que seguimos considerando al error como un fantasma inexistente en vez de como una oportunidad para mejorar. Llegan las modas absurdas ( procesos, certificaciones, outputs e imputs) y no las importantes. Como empezar a pensar que estamos haciendo de verdad y como podemos mejorarlo...de verdad , y no para que nos acredite la agencia de turno
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