Metáforas

En Wish you were here, uno de sus discos más universales, Pink Floyd nos daban la bienvenida a la máquina en una de sus canciones, repleta de sintetizadores. Corría el año 1975 y en ella la banda mostraba su desilusión con la industria musical,  preocupada únicamente en ganar dinero, ignorando su función original de expresión artística. Tuvieron que pasar casi 20 años para que el paradigma de la máquina hiciera su aparición en los sistemas sanitarios. Tras la aparición del Working for patient en Reino Unido y del Informe Abril en España, se introdujeron nuevos términos para modelar la realidad, palabras como output, input, proceso, cliente, producto… Ideas como el “just in time” , la satisfacción de las expectativas del cliente, o la gestión de procesos fueron aceptadas sin oposición por los profesionales sanitarios, con el fundamento de que lo que había conseguido resultados espectaculares en la producción de automóviles, debía  conseguirlos también en los sistemas sanitarios. De forma que instrumentos ideados, desarrollados y aplicados en el mundo industrial ( de Fagor a British Petroleum), como las normas ISO o EFQM, empezaron a extenderse por los sistemas sanitarios, no solamente en las “ periferias “ del negocio ( instalaciones, lavandería, almacén) sino en el propio corazón del negocio ( el ejercicio clínico).

Las metáforas con las que explicamos la realidad que nos rodea son importantes, y en el sistema sanitario llevamos veinte años bajo el dominio de la metáfora de la máquina. En el fondo, la mayor parte de los grandes instrumentos introducidos en estos años responden a ese paradigma: protocolos, guías, procesos, modelos de certificación, modelos de gestión de crónicos, estratificación de riesgos…

El sistema sanitario, al igual que Internet, un bosque o el cuerpo humano es un ejemplo de sistema adaptativo complejo, “sistemas formados por componentes sencillos que ejercen interacción mutua” según Gribbin. Se definen por las siguientes características:

•    Límites difuminados no rígidos.

•    Las acciones de los agentes están basadas en reglas internas a menudo implícitas.

•    Los agentes y el sistema se adaptan mutuamente.

•    Los sistemas están interrelacionados con otros sistemas y evolucionan simultáneamente.

•    Las tensiones y paradojas son fenómenos naturales que no necesariamente deben ser resueltos.

•    La interacción conduce continuamente a nuevas conductas emergentes.

•    Se autoorganizan a partir de reglas simples aplicadas localmente

•    La relación predominante es no lineal.

•    Existe una gran sensibilidad a las condiciones iniciales: de pequeñas causas, grandes efectos.

•    Los Sistemas adaptativos complejos no son previsibles.

Todas estas características son cumplidas sin excepción por las organizaciones sanitarias. Sin embargo políticos, gestores y profesionales siguen prefiriendo confiar en planteamientos tan simplistas como creer que un hospital, o un centro de salud puede ser organizado como si fuera la cadena de montaje de un automóvil.

Los Sistemas adaptativos complejos oscilan permanentemente entre el orden y el caos. Como señala Stacey en las situaciones de orden ( en las que la certidumbre es máxima y el acuerdo entre profesionales es alto) cabe sistematizar, estandarizar, fijar procedimientos. En las situaciones de caos ( incertuidumbre extrema y falta de acuerdo)  solo queda rezar y probar como salir vivos. Y entre una y otra, cuando se surfea en el borde del caos, Wilson,Holt y Greenhalgh recomendaban en el BMJ intervenciones como el uso de la intuición, la confianza en las decisiones de los afectados ( lo que llamaban “dar especificaciones mínimas”), la “segmentación “ ( no pretender solucionar todos los problemas a la vez), las preguntas provocativas o, precisamente, el uso de metáforas.

Para tratar algo tan complejo como un ser humano, que se rige por principios tan complejos como la homeostasis, seguimos prefiriendo creer que la mejor forma de organizar los servicios es establecer cadenas de montaje como si fueran robots. Así nos va.