sábado, 21 de noviembre de 2015

El buen clínico


En la leyenda del Royal College of General Practitioner británico se resume la esencia del buen  trabajo de un médico clínico ( “doctoring”) en sólo dos ideas : “loving care with expert knowledge”. O en latín “ Cum scientia caritas”.No siempre es fácil traducir de otra lengua conceptos que se intuyen pero cuya traslación no surge inmediatamente de nuestra memoria: uno entiende rápidamente lo que esconde un término como doctoring , y no resulta complicado comprender la expresión “loving care” ( aunque solo sea por las innumerables canciones que lo abordan), pero traducirlo como “cuidado amoroso” o incluso “ cariñoso” puede considerarse demasiado sensiblero si hablamos de la relación entre un médico y un paciente. Todavía peor si traducimos caritas por caridad.
Trisha Greenhalgh, en un precioso ensayo, describía lo que es el buen ejercicio clínico a partir de los dos pilares en que se asienta: el conocimiento experto, procedente de la ciencia y la experiencia, y la actitud de preocupación, interés y compromiso a la que estamos obligados ante los pacientes.
Pocos tipos han sido tan tergiversados en sus planteamientos como el recientemente fallecido David Sackett , un tipo cuya influencia en los sistemas sanitarios (al igual que la de Archie Cochrane) bien hubieran merecido un premio Nobel, en lugar de tantos premios a oscuros investigadores de citocromos de ratas. Su propuesta de “integrar la experiencia clínica individual con la mejor colección de pruebas científicas disponibles teniendo siempre en consideración los derechos , dilemas y preferencias de los pacientes” muy pronto quedó reducido  exclusivamente al uso de estudios científicos ( generalmente ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas) , casi siempre realizados en entornos muy diferentes de la práctica del médico de familia, y a menudo propulsados desde una industria siempre insaciable cuando se trata de incorporar nuevos fármacos.
El mejor tratamiento, sin embargo, no es el que recomienda la última guía, sino “el que se adapta mejor a las peculiares circunstancias de cada paciente, alineados con sus preferencias y prioridades”, como señala Greenhalgh: no puede ser igual el fármaco que, ante la misma enfermedad necesita un joven que hace deporte y sale de noche ( con fines oscuros) y el de una respetable abuelita que cultiva petunias en su jardín. ¿Qué guía cubre esas diferencias? ¿Qué sistema de evaluación de objetivos retrata con fiabilidad ese comportamiento?
Si la cuestión de la preferencia del paciente desapareció pronto de los modelos de “evidencia”, la valoración de la experiencia clínica del médico ni siquiera existió. Nadie discute la importancia del conocimiento científico a la hora de orientar una decisión, pero siempre debería estar guiada por una requerimiento práctico  y ético: en palabras de Greenhalgh “ qué es lo mejor que se puede hacer, para ésta persona, bajo estas circunstancias”.
El doble compromiso con “scientia” y “caritas” ha sido analizado por Edvin Schei, un médico de familia que además es filósofo ( dos disciplinas mucho más cercanas de lo que parece y que nunca se integrarán en ningún plan de estudio): “la ciencia” requiere considerar al paciente desde un punto de vista objetivo, medible ( cifras, umbrales, tamaños); el segundo ,por el contrario, requiere atención al paciente desde un punto de vista existencial ( sus experiencias personales y subjetivas, sus necesidades humanas). La vieja diferencia entre enfermedad ( disease) y padecimiento ( illness) cobra aquí su mayor expresión, puesto que ésta última es una experiencia única, intransferible. Por eso el buen clínico no es un simple experto en procedimientos y técnicas ( lo que pretenden los modelos de industrialización de la atención, tan amados por los expertos en calidad), sino sobre todo un oyente atento, esencialmente un testigo ( como escribía Berger en Un hombre afortunado). En palabras de Schei “ la buena práctica es una competencia relacional donde la percepción empática y la creatividad otorga al médico la capacidad de usar sus cualidades personales, junto al conocimiento científico y técnico de la medicina,  para proveer ayuda individualizada de acuerdo a las particulares circunstancias del paciente”.
Siendo muy tolerantes, la dimensión objetiva de la práctica clínica tal vez podría valorarse mediante el grado de adherencia a este tipo de guías ( siempre que exista un acuerdo unánime al respecto). Pero la dimensión subjetiva es siempre un misterio,  como escribía Iona Heath en un antiguo trabajo, basado en un conocimiento que es tácito, sustentado en la experiencia y muy difícil de codificar. Depende de esas “ cualidades personales” de Schei que en definitiva son virtudes en sentido aristotélico.
Sin esa mitad, el clínico estará ( una vez más) demediado. Y sin su fomento y reconocimiento, tendremos en el mejor de los casos buenos operarios, pero nunca buenos médicos.


7 comentarios:

  1. Querido Sergio:
    ¡Cómo me gusta este post( bueno ,en realidad me gustan siempre...)
    Tenemos demasiados operarios en nuestras consultas;las cualidades personales no puntúan en las opes, en los traslados, no generan libranzas ni aumentan la productividad.
    Es más: a veces, hacen que se mire con recelo a aquellos que se esfuerzan en desarrollarlas o en conseguirlas si aún no las tienen.
    Son médicos " de segunda" que se ocupan de la vertiente existencial del paciente, ésa que no hace pitar ningún monitor y por lo tanto no necesita expertos de acción rápida.

    Sin embargo, cuando mi vida esté en "algunas manos" , además de ciencia quiero que tengan conciencia; que me midan los niveles de calcio y fósforo pero también midan mi nivel de temor ante el dolor y la muerte...

    Quizá no sea demasiado tarde para formar menos operarios...eso sí, debemos centrarnos en formar buenos médicos.
    Gracias por la reflexión.
    Marian

    ResponderEliminar
  2. Querido Sergio:
    ¡Cómo me gusta este post( bueno ,en realidad me gustan siempre...)
    Tenemos demasiados operarios en nuestras consultas;las cualidades personales no puntúan en las opes, en los traslados, no generan libranzas ni aumentan la productividad.
    Es más: a veces, hacen que se mire con recelo a aquellos que se esfuerzan en desarrollarlas o en conseguirlas si aún no las tienen.
    Son médicos " de segunda" que se ocupan de la vertiente existencial del paciente, ésa que no hace pitar ningún monitor y por lo tanto no necesita expertos de acción rápida.

    Sin embargo, cuando mi vida esté en "algunas manos" , además de ciencia quiero que tengan conciencia; que me midan los niveles de calcio y fósforo pero también midan mi nivel de temor ante el dolor y la muerte...

    Quizá no sea demasiado tarde para formar menos operarios...eso sí, debemos centrarnos en formar buenos médicos.
    Gracias por la reflexión.
    Marian

    ResponderEliminar
  3. Querida Marian

    muchísimas gracias
    Esto es lo peor: que son habilidades esenciales que a casi nadie importan, que no se reconocen ni valoran en el sistema que solo prima lo medible ( para luego no saber que hacer con ello)
    Esos médicos de segunda son los que todos deberíamos tener cuando de verdad estamos mal, como muy bien señalas
    Un abrazo

    ResponderEliminar
  4. Felicidades por la entrada!. Las referencias son estupendas, propugnando un abordaje holístico, de enfermo, más allá de la enfermedad, con la individualización por bandera.
    ¿te parece relevante lo que ocurre en las facultades de medicina?
    De modo sarcástico escribí esto hace unos días....
    http://elguardianblindado.blogspot.com.es/2015/11/facultades-de-miricina.html
    Gracias por tu tiempo. Un saludo

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Muchas gracias por el comentario Edu
      Es un hallazgo brillante el concepto de MIRicina, A eso hemos acabado reduciendo una carrera que luego hay que aprender de prisa y corriendo durante la residencia "En la MIRcina no tienen cabida los enfermos, sólo las enfermedades y preferentemente raras"
      No se puede resumir mejor
      Muchas gracias de nuevo
      Un abrazo.

      Eliminar
  5. Como siempre, un hermoso y necesario post.
    La Medicina se hace inhumana cuando pretende objetivar lo subjetivo. Por eso me parece interesantísimo que resaltes esa gran diferencia entre ciencia necesaria (esencialista) y proximidad clínica (existencial).
    No es sensiblera la expresión "cuidado amoroso". Al contrario, expresa una necesidad lejana a paternalismos pero próxima a lo que nos une a todos: una indigencia existencial. Un médico puede serlo del modo más pleno recuperando esa perspectiva. Lo expresas perfectamente en latín: "Cum scientia caritas". Y, si la "scientia" ha derivado en un enfoque cientificista muy pobre, la "caritas" implicaría una óptica distinta a la que forma a los nuevos médicos en las facultades.
    Hay algo que curiosamente une a dos elementos aparentemente dispares: tanto la "scientia" como la "caritas" exigen crítica y autocrítica permanente del modo en que la Medicina se hace y se organiza (planes de estudios, especialidades, relaciones con campos humanísticos, etc.). Pero ya sabemos que, con excepción de posturas firmes y mantenidas como la que supone este blog, la crítica no se lleva; de hecho, está en general muy mal vista.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Como siempre , gracias Javier por compartir todo tu conocimiento. Es cierto que ciencia y caritas precisan de crítica y sobre todo autocrítica. Algo cada vez menos valorado, fomentado y reconocido. Porque es mucho más cómodo un ejercicio en donde te midan por parámetros, como en el caso del MIR que comentaba Edu Delgado.
      Desde 1º de medicina nos forman para ser empleados del mes que cumplen bien sus objetivos medibles: cuantificables, definibles. Cuyo cumplimiento satisfactorio nos hace creer que lo hacemos bien
      La caritas es mucho mas difícil de aprender y sobre todo de practicar. Obliga a un compromiso al que no estamos dispuestos

      Eliminar