¿Racionales o razonables?

El buen clínico, del que ayer hablábamos, floreció en un tiempo antiguo, en el que ( según Greenhalgh) “la medicina y la enfermería eran vocacionales, la atención sanitaria se consideraba un bien público, y el enfermo un ciudadano vulnerable que tenia el derecho a ser cuidado ". Nuestro tiempo, sin embargo está presidido cada vez mas por los valores del mercado, donde  la medicina es un negocio, la atención sanitaria una transacción y el paciente un consumidor de servicios sanitarios.

Como señala Greenhalgh, de forma subrepticia  el factor determinante de la excelencia ha pasado a ser la elección informada por un paciente adecuadamente empoderado en un escenario de suma cero: es decir, el empoderamiento de un paciente informado va acompañado de un empobrecimiento correspondiente del poder del profesional: nada peor en este nuevo escenario que no alcanzar una alta satisfacción del paciente al que se trata.

En aquel viejo modelo, la enfermedad hacía vulnerable al paciente en una doble dimensión: por un lado al entregar su confianza  a un profesional para que a través de sus conocimientos y experiencia abordara el problema. Pero a la vez el paciente manifestaba su vulnerabilidad al exponer su propio cuerpo y sus miserias a la mirada del otro . En definitiva , como escribe Schei, se aceptaba entre el clínico y el paciente una jerarquía legitima, en la que ( en palabras de Tudor Hart) paciente y clínico se convertían en productores de la salud del primero.

A diferencia de entonces, hoy el paciente debe ser un “elector” racional respecto a las decisiones que afectan a su salud. Como escribe Greenhalgh, desde el modelo de “paciente experto” del NHS hasta el modelo de autogestión de enfermedades crónicas de Stanford, se fomenta un modelo de “Paciente Racional” , encargado de controlar continuamente sus parámetros biológicos, además de mantener un estilo de vida saludable. Los sociólogos Pickard y Rogers consideran que se promociona un modelo basado en el " conocer" mas que en el “experimentar”. Nadie parece admitir que un hombre de 50 años con una presión arterial de 200/120 vaya a ser diferente de otro hombre de la misma edad con similares cifras tensionales, por lo que el tratamiento estandarizado de la guía de turno será siempre la mejor opción. En este nuevo modelo de consumidor experto, médicos y enfermeros se convierten en simples suministradores de items de información para que los pacientes tomen sus decisiones. Sin embargo, si como parece, el futuro estará presidido por una muchedumbre de pacientes crónicos con múltiples enfermedades, la lógica de la elección ( qué comer, que fármaco tomar) debería complementarse con la lógica del cuidado ( continuada, centrada en la relación, intersubjetiva, impredecible) , tal y como defiende la filosofa Annemarie Mol. En esa lógica el profesional médico o de enfermería es también esencialmente un oyente activo, un testigo en definitiva, imprescindible para abordar adecuadamente el proceso de la enfermedad, algo que nunca solucionará por sí mismo un paciente "activado"

Andrew Sawyer diferencia en este aspecto entre el ser racional y el ser razonable. En el  primero, el foco se coloca en los medios y no en los fines, se centra en el objeto y lo objetivo; en el segundo, por el contrario, el énfasis se coloca en los fines, en las circunstancias concretas y no generales, basado en el conocimiento tácito de lo que sucede. La diferencia entre racional y razonable de Sawyer podría asemejarse a la existente entre  scientia y caritas de la que hablaba Greeenhalgh. Ninguna nueva evidencia científica podrá dar respuesta al estado de vulnerabilidad e incertidumbre respecto el futuro que lleva consigo la enfermedad.

Como concluye Greenhalgh en su ensayo, “la buena practica va mucho menos de conseguir una distribución equitativa del poder y del predominio de la elección, y mucho más de conseguir que los clínicos ejerzan sus virtudes personales ( integridad, honradez), así como el poder otorgado socialmente para construir una relación sanadora dirigida a llevar a la práctica aquellas acciones que mas benefician al paciente”.

Se trata en definitiva, de ser mucho más razonables, y mucho menos racionales