Desguazando la atención primaria: el cuestionamiento del filtro.

Hace unas semanas, Greenfield et al publicaba en el BMJ un alegato en que cuestionaba el papel de filtro, portero o puerta de entrada de la atención primaria (todos esos términos pueden emplearse para traducir la palabra “gatekeeper”).

Un término sin glamour, que siempre ha sido considerado desde la Atención primaria como algo vergonzante. En los clásicos cuentos de Mathers y Herd publicados enel BMJ en cuatro ocasiones, el sistema sanitario se representaba como un castillo medieval en el que el acceso al “mago” dependía de la decisión de un humilde “portero” que ejercía su trabajo en la cancela. En el fondo, todos preferimos ser el majestuoso Gandalf al zarrapastroso Frodo.

Los argumentos para socavar la necesidad de “gatekeeper” no son nuevos. Son múltiples los artículos que desde hace más de tres décadas se publican alegando la limitación que supone al derecho soberano de los ciudadanos a elegir quien prefieren que les atienda, generalmente desde sistemas sanitarios en que la prestación sanitaria está sometida a las leyes del mercado y se considera una mercancía más.

Así, Greenfield y compañía aluden a la manida necesidad de facilitar la elección de los pacientes, razón interesante cuando hablamos de concesionarios de coches y elección de camisas, pero incompatibles con sistemas nacionales de salud basados en la solidaridad.

Es preocupante observar cómo se extiende la idea, incluso entre ciudadanos, políticos y profesionales  defensores de sistemas nacionales de salud, de que éstos pueden someterse a las mismas reglas de juego que un  sistema basado en el mercado y la competencia entre proveedores. Como escribía Tudor Hart “no hay modo de asumir todas las demandas de atención concebidas en un mercado de consumidores”: a los  usuarios del sistema público no se les puede ofrecer el servicio qué quieran, como y donde quieran, puesto que no son ellos los que pagan directamente ( y por lo tanto eligen), sino que es el estado el que distribuye los limitados recursos de que dispone entre sus ciudadanos, eso sí basados en los principios de recaudación a través de impuestos, gratuidad en el momento de la prestación y atendiendo de forma equitativa a las mismas necesidades. Aquí no son aplicables los eslóganes de “el cliente siempre tiene razón” o de que “si no queda satisfecho le devolvemos su dinero”.

La razón escondida que subyace en el alegato de Greenfield es otro: la excesiva sobrecarga que soporta la medicina general británica, que hace insostenible la situación actual. Ese es el problema y no los retrasos en el diagnóstico, la supuesta baja supervivencia del cáncer en los países con la atención primaria como puerta de entrada o el argumento de que dificulta la toma de decisiones compartidas, ninguna de las cuales ha sido demostrada , como bien señala en una de las rápidas respuestas Nick Mann.

En cualquier caso conviene volver a las fuentes y recordar por qué Barbara Starfield demostró que los sistemas con una Atención primaria fuerte alcanzaban mejores resultados en salud, y equidad a un menor coste, eso sí con un nivel de satisfacción ligeramente menor  de los usuarios ( probablemente por esa limitación a su libertad de elección que supone el gatekeeping).  Y Starfield escribió que es Atención Primaria fuerte la que ofrece acceso fácil, cuidado de la cuna a la tumba, amplio rango de servicios y coordinación general del sistema controlando la entrada al mismo (el denostado papel de filtro)

Pero no es solo por la contención del gasto (todos los sistemas de acceso libre al especialista son mucho más costosos) por lo que el papel de filtro es imprescindible.

La razón principal la demostró Knottnerus en un antiguo artículo en Family Practice de 1991: una atención primaria que ejerce adecuadamente su papel de filtro protege a los pacientes del grave riesgo que supone acceder a los especialistas, como ya comentamos aquí: la presión para facilitar el acceso apenas mejora el valor predictivo positivo de una derivación, a costa de que la mitad de los pacientes atendidos son derivados innecesariamente. El efecto de esto no es menor: como demostró el grupo de Baines cuantos más especialistas atienden a un paciente mayor es el riesgo de que sufra efectos adversos.

Acabar con el papel de filtro juiciosamente ejercido supone acabar con uno de los instrumentos más útiles que se han inventado para atender adecuadamente a las personas protegiéndolos de los peligros del propio sistema sanitario.

(Imagen tomada ddel BMJ)