El conocimiento sigue siendo el Rey

“Cuando un médico acierta en un difícil diagnóstico sin apenas datos, le consideramos un brillante clínico; pero si su diagnóstico es erróneo, diremos en cambio que cometió un sesgo, el de cierre prematuro. Si ignoré un tumor cerebral en un paciente con cefalea en la última semana, es muy probable que hoy se lo pida a un paciente con síntomas similares: si ese escáner detecta un tumor, dirán que fue consecuencia de mi experiencia; pero si es normal dirán que utilicé el heurístico de disponibilidad. Si en un paciente con dolor en flanco y hematuria no te replanteas el diagnóstico de nefrolitiasis si su escáner abdominal es normal, dirán de ti que empleaste el heurístico de anclaje y ajuste…hasta que el paciente aparezca al día siguiente con la piedra en la mano”.

Quien esto escribe en el BMJ Quality and Safety es Gurpreet Dhaliwal, uno de los médicos más asombrosos que he visto en mi vida descifrando diagnósticos complejos, de quien hemos hablado otras veces en este blog.

Con el mismo grado de sensatez que emplea para aproximarse a un paciente enfermo, desmonta el tópico tan extendido actualmente, de que el uso de esas respuestas rápidas, esos atajos mentales llamados heurísticos nos conducen siempre al error, y que, por tanto, la mejor manera de evitarlos es detenerlos a tiempo y emplear nuestra forma racional, analítica y lógica de pensamiento ( hace solo unas semanas el interesante trabajo de Simpkin y Schwartzstein en New England reivindicando la importancia de la incertidumbre en la práctica clínica volvía a señalar a los atajos cognitivos como el principal responsable del error diagnóstico).

La llamada Teoría del Proceso Dual ( Dual Prrocess Theory) con su separación entre un sistema 1 ( rápido, intuitivo) y un sistema 2 ( lento, reflexivo) en el proceso de toma de decisiones humanas no solo le valió a Daniel Kahneman el premio Nobel de Economía y un gran éxito de ventas, sino que se ha convertido en uno de los nuevos axiomas irrefutables de la práctica médica. Como el mismo Kahneman señalaba el uso del heurístico trae de la mano al sesgo, y de ahí al error solo hay un paso, que afortunadamente puede ser prevenido si mantenemos en forma nuestro sistema 2, y su arsenal armamentístico de protocolos, checklist y algoritmos diversos.

Pero la realidad,como siempre, se empeña en ser algo más compleja. Como Dhaliwal señala no es nada sencillo encontrar ejemplos en el proceso diagnóstico paradigmáticos de un sistema u otro: “ el análisis de cada caso muestra que algunos aspectos del razonamiento clínico son intuitivos ( la generación de hipótesis por ejemplo), mientras que otras fases son predominantemente analíticas ( la verificación de hipótesis)", por lo que más bien habría de hablarse de un continuo ( una “escala de grises”) entre razón e intuición.

Tampoco es posible enseñar a los estudiantes a “pensar más lento” en lugar de rápido ( como proponía Kahneman) , puesto que ni novicios ni expertos pueden elegir a qué velocidad pensar sino que emplean una velocidad u otra dependiendo de lo familiar o desconocido que sea el reto.

Si intentar “enlentecer “el pensamiento cuando estamos valorando hipótesis es tan difícil como poco útil, aun lo es menos pretender identificar y abortar nuestro uso de heurísticos. En un estudio a través de casos el equipo de Laura Zwaan demostró que los médicos es mucho más probable que “vean” errores cognitivos cuando saben que el diagnóstico es erróneo que cuando es correcto, y en cualquier caso no se ponían de acuerdo entre ellos a la hora de decidir cuando se había empleado un heurístico y cuando no.

“Es muy duro para mi reconocer que no puedo entrenar a mi cerebro”, reconoce Dhaliwal. Una nueva cura de humildad para la tradicional arrogancia médica.En vez de formar a estudiantes, residentes y médicos en la busca y captura del uso de heurísticos deberíamos seguir perseverando en la generación de médicos que sepan hacer bien su trabajo, ya usen el sistema 1 o el sistema 2. Como escribe Dhaliwal “ el conocimiento sigue siendo el Rey”.

De la misma forma que veíamos ayer que un piloto es capaz de salvar la vida a 155 personas gracias a su experiencia ( y suerte por supuesto), los trabajos experimentales del grupo de Monteiro,Sherbino y Norman demostraron que en la urgencia hospitalaria los médicos más experimentados eran los más rápidos y precisos en sus decisiones.

Si el mismo Kahneman reconocía en su best seller que después de 30 años de estudio no es mejor en detectar y evitar sesgos que cuando comenzó a estudiarlos, deberíamos ser más prudentes a la hora de iniciar una nueva cruzada contra el uso de nuestra intuición. Tan imprescindible y necesaria como nuestra razón. Porque, parafraseando a Lapido, es en la escala de grises entre una y otra en donde nos movemos.

(Fotografía: Gurpreet Dhaliwal)