domingo, 3 de junio de 2018

El cambio en el sistema sanitario comienza por cambiar nuestra manera de pensar


La calidad de los sistemas sanitarios está congelada en el tiempo: cerca de un tercio del gasto sanitario es despilfarro, los efectos adversos siguen afectando a uno de cada 10 pacientes, y solo el 60% de las decisiones clínicas (en el mejor de los casos) tienen fundamento científico. Así comienza el primer artículo de la serie que comenzó hace un par de semanas el BMJ sobre la Mejora de la calidad en los servicios sanitarios. A pesar de esos resultados pírricos, todos los procesos de cambio en los servicios sanitarios, todas las estrategias en materia de calidad que se aplican año tras año siguen cometiendo el mismo pecado original: considerar que la atención sanitaria es similar a cualquier otro sector industrial, donde la metáfora de la máquina y la cadena de producción debe ser la referencia a seguir.Y así, ya se llamen procesos de certificación, procesos integrados, metodologías six sigma o lean , todas las estrategias en materia de calidad siguen fracasando estrepitosamente año tras año.
Los sistemas sanitarios son los modelos organizativos humanos más complejos que existen: no hay nada que se le aproxime ni de lejos, esencialmente porque se basan en interacciones infinitas de personas, no de objetos. En este primer artículo de la serie Jeffrey Braithwaite, profesor del Insstitute of Healthcare Innovation australiano, vuelve a predicar en el desierto con la idea de que los sistemas sanitarios son sistemas adaptativos complejos, algo que ya describieron hace más de 20 años gente como Sweeney, Plsek o Greenhalgh. Solo cambiando la manera de pensar conseguiremos cambiar algo: los sistema sanitarios son sistemas no lineales (las mismas causas no siempre producen los mismos efectos), no deterministas (el futuro no está condicionado por el pasado) y enormemente sensibles a las condiciones iniciales ( el famoso aleteo de una mariposa en Brasil puede generar un tornado en Texas como hermosamente formuló Lorentz).
Y es precisamente por eso, por su complejidad, por lo que las estrategias “de arriba abajo”, las grandes ocurrencias del nuevo equipo con responsabilidad sanitaria, muy pocas veces funcionan. Y no lo hacen porque, como señala Braithwaite, los actores principales de los sistemas sanitarios ( médicos y pacientes) tienden a resistirse a cualquier cambio que venga impuesto, en el que ellos no hayan tenido una participación activa. Y cuando no les queda más remedio, porque la resistencia tiene un coste alto, simplemente hacen trampas ( “me engañarás en el sueldo pero no en el horario”). El profesor australiano alerta frente a las estrategias de moda a la hora de hacer cambios: embrollar aún más las reglas multiplicándolas, reorganizar las “cajitas” de las historias clínicas, introducir nuevos indicadores de desempeño.. Veremos cuanto tarda el nuevo gobierno español en dar a conocer sus grandes medidas innovadoras para cambiar el sistema sanitario español, fruto de la brillantez cerebral del nuevo “cerebro”.
Braithwaite da algunos claves (muchas ya conocidas en la teoría de los sistemas adaptativos complejos) sobre lo que habría que hacer para que cualquier proceso de cambio tuviera algunas opciones de éxito:
-primero de todo centrarse en lo que pasa en “la mina”, el tajo, la trinchera de la consulta o la cama; el sistema no se cambia con más tecnologías sofisticadas, planes de relumbrón,más regulaciones y normas.
-Segundo, cualquier mejora significativa será siempre local, a partir de las redes e interacciones entre pacientes y profesionales concretos. Las grandes estrategias y estandarizaciones suelen fracasar.
-Tercero, reconocer que en la inmensa mayoría de las ocasiones el trabajo clínico es adecuado y se basa en la propia capacidad de adaptación de los profesionales; habría que pensar más atención a lo que hacen bien y por qué , y no tanto a lo que hacen mal ( una aplicación del concepto de “activo” a la calidad).
-Cuarto,todas las experiencias de éxito en servicios sanitarios comparten ciertos principios: comienzan a pequeña escala y se van extendiendo ( el radicalismo selectivo del que hablaba Ortún),convierten los datos en inteligencia, huyen del modelo del “héroe solitario” y , de verdad, piensan en el paciente.
-Quinto, son modestos en sus objetivos, puesto que las grandes reformas nunca funcionan.
- Sexto, reconocen la complejidad del sistema sanitario y entienden que el cambio es siempre impredecible, implica un gran esfuerzo y lleva tiempo.
Estas dos últimas deberían ser la regla del algodón ante el advenimiento de cualquier nuevo cargo sanitario: ¿Es modesto en sus fines? ¿Reconoce que esto no va a ser fácil? ¿ Advierte de que llevará tiempo? ¿ No vende motos?
Sólo si cumple todos los criterios merece una oportunidad. Si no es así tendremos ante nosotros el milésimo charlatán de feria ( cuando no vendedor de pulseras PowerBalance)

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