jueves, 1 de agosto de 2019

Atención basada en la relación: un modelo de medicina general que lentamente se extingue


Carl Edward Rudebeck es uno de los pensadores más relevantes sobre los valores y los fundamentos del trabajo en medicina general. Escribo medicina general porque precisamente insiste en la necesidad de defender los valores del generalismo en oposición al trabajo especializado, aún sabiendo (como todos sabemos) que la medicina general o familiar es también una especialidad en sí misma: la especialidad que supone ser experto en la generalidad.
Acaba de publicar su último trabajo, un precioso artículo en el Scandinavian Journal of Primary Health care (otra de esas revistas que no recibe la atención que debiera). Lleva por título “ Relationship based care-how general practice developed and why is undermined within contemporary healthcare system.  El título resume su esencia: el trabajo de buen generalista se basa en la construcción de relaciones , esenciales para prestar un cuidado adecuado. Y ese concepto es ignorado cuando no despreciado por los responsables en materia de política sanitaria de la mayor parte de los sistemas sanitarios. A éstos les reconforta la simpleza de disponer de sus cuadros de mandos perfectamente engrasados donde puede cuantificarse la producción exacta de los servicios sanitarios, a la manera en que se controla la producción de recambios para la Renault. No es extraño por tanto que el dolor, el sufrimiento y la muerte desaparezcan en estrategias (ver Astana) , prioridades de intervención ( léase Contratos programa) o evaluaciones: demasiado complicado…
Tanto valor le da al generalismo Rudebeck, que considera que su importante trasciende el campo de la medicina general para tener que aplicarse también al ámbito de la atención especializada.
Para él esa “relación”  se establece a lo largo de las vidas de las personas, más allá de los episodios puntuales de dolencia y enfermedad. No es un mero acuerdo formal, sino que supone el establecimiento de una obligación personal “ y una inagotable obligación recíproca de conocimiento mutuo, lealtad, confianza y estima”. Como él escribe “ dentro de la esa continua confirmación y renovación de la relación, el médico general tiene la oportunidad de sentirse progresivamente en casa, libre de individualizar la aplicación en forma efectiva”. Algo bien distante de la atención sanitaria moderna de protocolos e indicadores.
Por ello Rudebeck no es especialmente optimista sobre la supervivencia de este tipo de medicina: “una buena comunicación nunca es inútil, pero hay poderosas indicaciones de que una medicina general basada en la relación, en muchos países, permanecerá solo como un ideal en un adverso mundo de olvido y escasez de compromisos a largo plazo. Las organizaciones de atención primaria burocráticas y a gran escala evitan la realización de una medicina general basada en la relación, y por supuesto impiden que éste se convierta en su principio motor”.
Más adelante señala la responsabilidad que tienen los propios médicos en ello: “el futuro de una medicina general basada en la relación será la suma de las individualidades que tratan de llevar a cabo sus ideales dentro de organizaciones que tienen otras agendas”. Crear islas de independencia donde crear o proteger ese modelo.
La prueba de esa distorsión entre los principios de la buena medicina general y las prioridades de las organizaciones es el tiempo que éstas destinan a atender a personas. Aunque sería mejor decir a autómatas. El siempre lúcido Allen Frances, (psiquiatra no médico de familia) lo expresaba muy bien en Twitter hace unos días: “la principal deficiencia de la atención sanitaria es que los médicos de atención primaria no disponen del tiempo adecuado para atender a sus pacientes, lo que conduce a riesgos innecesarios, sobretratamientos y elevación de los costes”. Además señalaba la necesidad de que los médicos de familia dirigieran las facultades de medicina, siguieran siendo el primer punto de contacto con el sistema, coordinaran el conjunto de la atención y escribieran las normas y recomendaciones de actuación.
Lo escribe alguien que no vive en un país como el nuestro donde se atiende un paciente cada 7 minutos en el mejor de los casos. Los médicos ingleses pasaron recientemente de a 10 a 15, los americanos de 15 a 20. El problema español del tiempo de atención en Atención primaria (que genera espanto a la vez de risa en cualquier país del mundo cuando encima hablamos que nuestra AP es de las mejores del mundo) no es responsabilidad fundamental de las administraciones que (como escribe Rudebeck) tiene principios opuestos a los de una buena medicina general. Es de los profesionales españoles que han tolerado durante décadas esa situación vergonzosa sin levantar la voz. 
Y que tampoco parece que la vayan a levantar nunca

1 comentario:

  1. Buenos días
    Al leer lo que has escrito, me surge una duda: está claro que es necesario aumentar el tiempo por paciente, pero también que existe una demanda asistencial diaria, que si no se atiende va generando demora, algo que a nuestros gerentes le sienta muy mal. Y tratar de convencerlos de que esa demora es en buena parte irreal es complicado.
    No hace mucho, cuando se planteo lo de los 10 minutos en Cataluña, en el área donde trabajo, la gerente contra-argumentó que "cómo iba ella a forzar agendas de minutos en AP, si con las que tienen ahora cada 5 minutos no dan a basto", que necesitaba más personal para poder hacer eso, porque era imposible con cupos de más de 1500 personas.
    Yo no estoy tan seguro que el problema venga por ahí. En UK tienen tiempos de 15 minutos, pero también tiempos de consulta diarios más amplios, de 40 horas semanales. También es importante comparar cuantos pacientes diarios tienen. Yo creo que ahí es donde está el límite. ¿Cuántos pacientes diarios complejos, con sus 2 o 3 motivos de consulta, podemos llegar a ver manteniendo un grado de concentración óptimo? ¿Dónde está nuestra curva de eficiencia? A lo mejor, sabiendo esto, podríamos plantearnos cuál es la mejor manera de trabajar para mantener una AP basada en la relación, y no simplemente una cadena de montaje que al mismo tiempo impide el acceso y alimenta el hospital.
    Muchas gracias por tus artículos.

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