La respuesta desde la Atención Primaria (VII): la atención en residencias y comunidades durante la pandemia en la Comunidad Autónoma de Murcia

PLAN PARA LA ATENCIÓN SANITARIA EN LAS RESIDENCIAS Y COMUNIDADES DURANTE LA PANDEMIA EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LA REGIÓN DE MURCIA 

Por Abel Novoa.Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Miembro del equipo coordinador COVID-Residencias del Servicio Murciano de Salud

Introducción

No tenemos experiencias previas con el SARS-CoV-2 pero sí sabemos que las personas que viven en residencias de ancianos constituyen una población especialmente susceptible a la infección y rápida propagación de virus semejantes: gran número de ancianos en poco espacio, cuidados intensos que requieren alto grado de contacto entre los residentes y los cuidadores, ratios de personal que hace que normalmente los mismos profesionales atiendan todos los residentes en cada turno, cultura de seguridad y prevención distinta a los centros sanitarios, etc. La elevada contagiosidad se acompaña, como sabemos desgraciadamente, de una elevada mortalidad en población mayor y con enfermedades debilitantes crónicas. Sin embargo, hay que decir que esta elevada morbimortalidad secundaria a brotes vírales no es nueva: por ejemplo, la tasa media de letalidad de brotes de gripe en residencias es de 6,5% y puede llegar al 55%.

Mortalidad en residencias

En el estudio más amplio describiendo las características clínicas de los enfermos afectados en el brote de China (1) se muestra que entre 1408 casos de pacientes mayores de 80 años (3% de los infectados), la mortalidad fue de 14.8% (208 de 1408), 7 veces más elevada que la media (2,3%). En la estadística del Ministerio de Sanidad más reciente (2) la mortalidad entre los mayores de 80 años es del 31% y, en la gran mayoría de los casos esta mortalidad se produce una vez que, en general, se desestima el ingreso en UCI: siendo los mayores de 80 años el 24,8% de los ingresos totales, solo el 3,6% ha ingresado en UCI; por el contrario, los pacientes en una franja de edad entre los 40 y 70 años son el 45,1% de los ingresos totales hospitalarios pero el 60,8% de los ingresos en UCI.   

Esta obvia diferencia en los criterios de UCI entre las distintas franjas etarias no está indicando discriminación (edatismo) sino un proceso de adecuación del esfuerzo terapéutico -que se realiza en condiciones normales en todas las UCIs del mundo- ya que la mortalidad de un anciano mayor de 80 años con comorbilidades que requiere UCI es cercana al 100% tras una estancia normalmente prolongada. 

Si la mortalidad de los ancianos de la población general es muy elevada, entre los mayores que viven en residencias, una subpoblación con más edad y comorbilidades, las opciones de supervivencia cuando la enfermedad es severa son prácticamente inexistentes. Estos factores condicionan la elevada mortalidad descrita en las subpoblaciones de ancianos institucionalizados que llega al 30%, más del doble de la que tiene la población general de mayores (3).

En todas las CC.AA. se han producido brotes extensos en instituciones residenciales en los primeros días de la epidemia con una elevada mortalidad. En nuestra comunidad autónoma gracias a las medidas de confinamiento y prevención tomadas precozmente, el número de comunidades afectadas se ha limitado a 4 residencias de mayores de 63 (6,3%) y una de discapacitados de 34 (2,9%). De los 111 fallecimientos ocurridos hasta el día 16 de abril en la Región, 56 han ocurrido en residencias o en hospitales, tras su derivación desde la residencia (50,45% del total de fallecidos). La mortalidad en las residencias afectadas alcanza, a día de hoy, el 22,48%, si consideramos PCR (56 fallecidos de 249 casos), o 16,61% si consideramos como casos también los IgG positivos (56 de 337). En toda España hay 10.353 ancianos muertos en residencias de los que un 0,5% corresponden a los acaecidos en nuestra comunidad autónoma.

Principios éticos y modelo adaptativo

Con fecha 22 de marzo se aprueba por parte del Servicio Murciano de Salud el “Plan de atención sanitaria a la población en residencias durante la pandemia del Covid-19 de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia” (validado por el comité de ética Asistencial de Murcia) con los siguientes principios éticos rectores:

1.   El deber de cuidado: la fidelidad al residente (el “no abandono”) procurando el tratamiento más adecuado y el alivio del sufrimiento.

2.      El deber de justicia: promover la igualdad y la equidad en la distribución de los riesgos y beneficios, considerando la especial vulnerabilidad de esta población a la vez que el interés común o de salud pública.

 

Para poder equilibrar necesidades de atención médica individual con las salvaguardas de salud pública y las condiciones del sistema de salud se estableció un modelo adaptativo de toma de decisiones de acuerdo con tres niveles de contingencia (ver figura arriba):

          Nivel 1: Adaptación moderada de los estándares habituales. La epidemia está en sus etapas iniciales y existe disponibilidad moderada de recursos hospitalarios. 
    Nivel 2: Adaptación importante de los estándares habituales. La epidemia está en una etapa intermedia, bordeando la zona de colapso, y ya hay limitaciones graves de recursos hospitalarios. 
      Nivel 3: Adaptación crítica. Colapso de recursos hospitalarios

   Gracias a las medidas tomadas en la Región de Murcia, incluyendo las adoptadas en este Plan, el nivel de contingencia ha sido en todo momento de Nivel 1.

       

    Toma de decisiones única para garantizar equidad y proporcionalidad. 

     Para poder garantizar un proceso de toma de decisiones coherente en todo el sistema se estableció una vía única decisional: un teléfono medicalizado activo 24 horas, 7 días a la semana. Dicho teléfono está atendido por un grupo de facultativos expertos en urgencias hospitalarias y evaluación rápida de sintomatología aguda, así como familiarizados con herramientas de clasificación de enfermos con pluripatología. 

 

La herramienta de clasificación inicial (Índice PROFUND) (ver tabla arriba) elegida ha sido desarrollada en población española, incluyendo una cohorte murciana perteneciente al Hospital J.Mª Morales Meseguer (4), lo que garantiza mayor grado de aplicabilidad (validez externa) que otras herramientas validadas en población no autóctona. Esta herramienta establece la probabilidad de fallecimiento al año y está siendo utilizada en Andalucía como instrumento para considerar a un enfermo como terminal y, por tanto, susceptible de cuidados paliativos, independientemente de la patología (5) (ver abajo).

 

Para poder adaptar la herramienta a una situación urgente y a un triaje telefónico, donde suele ser complicado poder contar con todos los datos necesarios, se diseñó un instrumento abreviado (PROFUND rápido) que puntúa “a favor”. La pretensión es incrementar la sensibilidad del índice PROFUND, aunque se reduzca su especificidad, es decir, si falta información para la elaboración del índice, en orden a la toma de decisiones, se clasifica al enfermo en el mejor pronóstico posible.

 

En la figura puede verse uno de los algoritmos utilizados para la toma de decisiones por los profesionales que atienden el teléfono medicalizado, siguiendo la puntuación PROFUND. El triaje inicial, en caso de decisión de tratamiento en residencia, siempre es evaluado de manera presencial, lo antes posible, por un médico. Cualquier decisión de traslado indicada por un médico in situ (061, atención primaria, médico de la residencia) ha tenido que ser evaluada y aceptada por el médico del teléfono COVID-Residencias en orden a establecer un criterio lo más homogéneo posible     

 Las funciones del teléfono medicalizado son valorar la situación clínica del caso y decidir, dependiendo de sintomatología y de la situación basal del enfermo (PROFUND): 
1)   Síntomas COVID:

a.      Leves:

                                                              i.      Solicitud preferente de PCR

                                                            ii.      Recomendación de primeras actuaciones preventivas:

1.      Aislamiento del caso y de los contactos

2.      Recomendaciones de protección a los profesionales

b.      Graves:

                                                              i.      Triaje según PROFUND para decidir traslado y/o asistencia urgente en residencia

                                                            ii.      Activación de acciones de salvaguarda en caso de decisión de tratamiento en residencia, dependiendo de si es centro intervenido por SMS (equipo sanitario de intervención) o residencia sin casos (equipo de soporte a domicilio/ESAD) 

2) Síntomas NO COVID: actuar dependiendo de PROFUND, sintomatología, etc.  

Desde el inicio de la pandemia el teléfono COVID-Residencias recibe diariamente una media de 40 consultas. Esta vía única de toma de decisiones pretende como hemos dicho poder atender en las residencias a la mayor parte de los ancianos con enfermedad por COVID-19. Esta estrategia ha sido la misma que se ha generalizado en toda la Región (“modelo murciano”) donde la mayoría de los enfermos COVID han sido manejados en su lugar habitacional habitual, sea un domicilio particular (mediante seguimiento de atención primaria) o una residencia (mediante este Plan)

Los resultados de esta estrategia pueden haber contribuido a que la tasa de hospitalizados COVID en la Región sea menor que la media nacional: 36% en Murcia vs 56,51% en España (descartando Madrid que no aporta datos agregados de los hospitalizados sino de prevalencia el día del informe). Tener una tasa de ingresados por COVID 20 puntos inferior a la media del país tiene unas implicaciones claras de salud pública ya que los hospitales, especialmente los servicios de urgencia, han sido reconocidos como un foco de expansión comunitaria de la pandemia e infección a profesionales de primer orden (6). Por tanto, cualquier medida que reduzca la afluencia innecesaria de enfermos a los hospitales reduce el número total de infectados y en última instancia, de fallecimientos.  

 

En este sentido, tanto la mortalidad específica como la global (ver imagen arriba (7)) están siendo inferiores en la Región de Murcia a la media nacional

Por tanto, la toma de decisiones en las residencias ha seguido los principios de equidad (misma decisión para los mismos casos, aunque se produzcan en residencias y momentos diferentes), gracias a la vía común de toma de decisiones (el teléfono medicalizado), y proporcionalidad (atención adecuada a cada circunstancia clínica) gracias al sistema de clasificación inicial común basado en el índice PROFUND (8), posteriormente siempre reconsiderado con una atención médica presencial.

El principio de proporcionalidad que ha garantizado el Plan, a efectos prácticos, ha procurado que los residentes con enfermedad por COVID con sintomatología leve hayan sido manejados en su domicilio habitual (la residencia) igual que los ancianos que viven en sus casas. De la misma forma, los ancianos con situación basal muy deteriorada, debido a padecer enfermedades crónicas muy avanzadas, con criterios de terminalidad (PROFUND>11) y sin indicación de ingreso en UCI, gracias al Plan han sido manejados igual que los hospitalizados. El principio de equidad ha garantizado que estos criterios hayan sido los mismos en toda la Región y en todos los ancianos, estén éstos en su casa particular, una residencia o un hospital.          

     

La asistencia médica en las residencias

El despliegue del Plan como decimos ha procurado que las personas que viven en las residencias hayan sido tratadas mayoritariamente en los centros residenciales o bien por la levedad de su sintomatología o bien por no tener criterios de ingreso en UCI debido a la gravedad de su situación de salud basal. Por supuesto ha existido un número de ancianos notable que han sido trasladados a los hospitales por diferentes motivos:

1) Logística preventiva: han existido traslados a hospitales concertados para mejorar las medidas preventivas en las residencias. El criterio para el traslado ha contemplado la levedad de los síntomas y la funcionalidad del anciano siendo las personas ingresadas preferentemente autónomas y sin alteraciones del comportamiento importantes con el objetivo de reducir el daño del cambio de lugar terapéutico y facilitar los cuidados en el hospital, reduciendo el riesgo de contagio cruzado 
2) Terapia en hospital de agudos: de igual manera, cualquier anciano con enfermedad moderada-severa por COVID y sin criterios de terminalidad ha sido trasladado a hospitales agudos para su tratamiento.      

Con estos criterios, sin embargo, la mayoría de los ancianos enfermos por COVID que viven en las 4 residencias con casos y el único caso ocurrido en centro para discapacitados han sido manejados médicamente en las residencias. Para ello se han creado cinco equipos de intervención sanitaria (médico-enfermera) con profesionales expertos en geriatría, medicina interna, cuidados paliativos, medicina de familia y urgencias hospitalarias que han garantizado una atención médica de calidad en dichos centros.

Los tratamientos aplicados en las residencias están siendo los mismos que los aplicados, ante las mismas condiciones clínicas, en los hospitales y los domicilios. Hay que señalar que no existe ningún tratamiento efectivo contra la infección por SARS-CoVID-2 y que la totalidad de los que se están aplicando actualmente en hospitales carecen de evidencias científicas de efectividad (9). Este hecho es importante puesto que la falta de efectividad no se acompaña de inocuidad: todos los tratamientos farmacológicos tienen importantes efectos secundarios y, por tanto, están contraindicados en enfermos con comorbilidades o condiciones debilitantes como muchos de los que han sido tratados en las residencias.

Atención a las familias:

El equipo de intervención establece comunicación con las familias de forma continuada, llevando a cabo las siguientes acciones:

-          Se transmite la información correspondiente a la situación clínica y resultados de pruebas realizadas.

-          Se consensua la toma de decisiones planificando la asistencia sanitaria

-          Se realiza soporte emocional ante el agravamiento del estado de salud del residente.

-          Se establece un protocolo de visita de familiares en la situación de últimos días.

-          Se refuerza la comunicación entre residentes y familias mediante videollamadas.

Soporte a los trabajadores:

Soporte emocional continúo a los trabajadores de la residencia, desbordados por una situación dramática. Se les facilita además los contactos telefónicos para apoyo psicológico facilitado por el SMS.

CONCLUSIONES

 1) El Plan COVID-Residencias está fundamentado en los principios éticos de cuidado, equidad y proporcionalidad, equilibrando el deber de atención médica individual con criterios de protección de la salud poblacional (modelo adaptativo). 

2) El Plan garantiza que las decisiones sean las mismas para todos los ciudadanos de la Región independientemente de que residan en hogares familiares o en residencias, estén en un ámbito comunitario u hospitalario. 

3) La baja tasa de hospitalización de enfermos COVID en la Región de Murcia se acompaña de unas bajas tasas de mortalidad específica y global. La estrategia de atender a las personas infectadas prioritariamente en sus viviendas habituales, gracias a la atención primaria y el Plan en residencias, podría ser parte de las razones de los buenos resultados poblacionales 

4)  El fallecimiento acumulativo de personas mayores en las residencias, a pesar de todas las medidas, junto con las condiciones que han impuesto su aislamiento de las familias (paliado parcialmente con el Plan de visitas en los últimos días) es, en todo caso, una situación muy dolorosa en términos individuales y la obligación del sistema de salud es dar cuenta de sus acciones y razones así como acompañar a las familias en su duelo.    

  

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(1)Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. Published online February 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648
(2)https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Actualizacion_77_COVID-19.pdf
(3) https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2005412
(4) https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/casos-clinicos/vi-escuela-verano/development-predictive-model-plypathological-patients.pdf
(5) https://www.juntadeandalucia.es/organismos/saludyfamilias/areas/calidad-investigacion-conocimiento/gestion-conocimiento/paginas/pai-pluripatologicos.html
(6) Boccia S, Ricciardi W, Ioannidis JPA. What Other Countries Can Learn From Italy During the COVID-19 Pandemic. JAMA Intern Med. Published online April 07, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1447
(7)https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/MoMo/Documents/informesMoMo2020/MoMo_Situacion%20a%2016%20de%20abril_CNE.pdf
(8) Los criterios de ingreso en UCI de personas ingresadas en hospitales contemplan el índice PROFUND como herramienta para la toma de decisiones (ver documento del Hospital Morales Meseguer). Es decir, un enfermo con condiciones clínicas semejantes ingresará en UCI con las mismas probabilidades independientemente de que se encuentre el planta de hospital o residencia 
(9)Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, Cutrell JB. Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA. Published online April 13, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6019