PLAN
PARA LA ATENCIÓN SANITARIA EN LAS RESIDENCIAS Y COMUNIDADES DURANTE LA PANDEMIA
EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LA REGIÓN DE MURCIA
Por Abel Novoa.Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Miembro del equipo coordinador COVID-Residencias del Servicio Murciano de Salud
Introducción
No tenemos experiencias previas con el
SARS-CoV-2 pero sí sabemos que las personas que viven en residencias de
ancianos constituyen una población especialmente susceptible a la infección y
rápida propagación de virus semejantes: gran número de ancianos en poco
espacio, cuidados intensos que requieren alto grado de contacto entre los
residentes y los cuidadores, ratios de personal que hace que normalmente los mismos
profesionales atiendan todos los residentes en cada turno, cultura de seguridad
y prevención distinta a los centros sanitarios, etc. La elevada contagiosidad
se acompaña, como sabemos desgraciadamente, de una elevada mortalidad en
población mayor y con enfermedades debilitantes crónicas. Sin embargo, hay que
decir que esta elevada morbimortalidad secundaria a brotes vírales no es nueva:
por ejemplo, la tasa media de letalidad de brotes de gripe en residencias es de
6,5% y puede llegar al 55%.
Mortalidad en
residencias
En el estudio
más amplio describiendo las características clínicas de los enfermos afectados
en el brote de China (1) se
muestra que entre 1408 casos de pacientes mayores de 80 años (3% de los
infectados), la mortalidad fue de 14.8% (208 de 1408), 7 veces más elevada que
la media (2,3%). En la estadística del Ministerio de Sanidad más reciente (2) la
mortalidad entre los mayores de 80 años es del 31% y, en la gran mayoría de los
casos esta mortalidad se produce una vez que, en general, se desestima el
ingreso en UCI: siendo los mayores de 80 años el 24,8% de los ingresos totales,
solo el 3,6% ha ingresado en UCI; por el contrario, los pacientes en una franja
de edad entre los 40 y 70 años son el 45,1% de los ingresos totales hospitalarios
pero el 60,8% de los ingresos en UCI.
Esta obvia diferencia en los criterios
de UCI entre las distintas franjas etarias no está indicando discriminación (edatismo)
sino un proceso de adecuación del esfuerzo terapéutico -que se realiza en
condiciones normales en todas las UCIs del mundo- ya que la mortalidad de un
anciano mayor de 80 años con comorbilidades que requiere UCI es cercana al 100%
tras una estancia normalmente prolongada.
Si la mortalidad de los ancianos
de la población general es muy elevada, entre los mayores que viven en
residencias, una subpoblación con más edad y comorbilidades, las opciones de
supervivencia cuando la enfermedad es severa son prácticamente inexistentes. Estos
factores condicionan la elevada mortalidad descrita en las
subpoblaciones de ancianos institucionalizados que llega al 30%, más del doble
de la que tiene la población general de mayores (3).
En todas las CC.AA. se han producido
brotes extensos en instituciones residenciales en los primeros días de la
epidemia con una elevada mortalidad. En nuestra comunidad autónoma gracias a
las medidas de confinamiento y prevención tomadas precozmente, el número de
comunidades afectadas se ha limitado a 4 residencias de mayores de 63 (6,3%) y
una de discapacitados de 34 (2,9%). De los 111 fallecimientos ocurridos hasta
el día 16 de abril en la Región, 56 han ocurrido en residencias o en
hospitales, tras su derivación desde la residencia (50,45% del total de
fallecidos). La mortalidad en las residencias afectadas alcanza, a día de hoy,
el 22,48%, si consideramos PCR (56 fallecidos de 249 casos), o 16,61% si
consideramos como casos también los IgG positivos (56 de 337). En toda España
hay 10.353 ancianos muertos en residencias de los que un 0,5% corresponden a
los acaecidos en nuestra comunidad autónoma.
Principios éticos y modelo adaptativo
Con fecha 22
de marzo se aprueba por parte del Servicio Murciano de Salud el “Plan de atención
sanitaria a la población en residencias durante la pandemia del Covid-19 de la
Comunidad Autónoma de la Región de Murcia” (validado por el comité de ética Asistencial de Murcia) con los
siguientes principios éticos rectores:
1. El deber de cuidado: la fidelidad al residente (el “no abandono”)
procurando el tratamiento más adecuado y el alivio del sufrimiento.
2.
El deber de justicia: promover la igualdad y la equidad en la
distribución de los riesgos y beneficios, considerando la especial
vulnerabilidad de esta población a la vez que el interés común o de salud
pública.
Para poder equilibrar necesidades de atención médica individual con
las salvaguardas de salud pública y las condiciones del sistema de salud se estableció
un modelo adaptativo de toma de decisiones de acuerdo con tres
niveles de contingencia (ver figura arriba):
Nivel 1: Adaptación moderada de los estándares habituales. La epidemia está en
sus etapas iniciales y existe disponibilidad moderada de recursos
hospitalarios.
Nivel 2: Adaptación importante de los estándares habituales. La epidemia está en una etapa intermedia, bordeando la zona de colapso, y ya hay limitaciones graves de recursos hospitalarios.
Nivel 3: Adaptación crítica. Colapso de recursos hospitalarios
Nivel 2: Adaptación importante de los estándares habituales. La epidemia está en una etapa intermedia, bordeando la zona de colapso, y ya hay limitaciones graves de recursos hospitalarios.
Nivel 3: Adaptación crítica. Colapso de recursos hospitalarios
Gracias a las medidas tomadas en la Región de Murcia, incluyendo las
adoptadas en este Plan, el nivel de contingencia ha sido en todo momento de
Nivel 1.
Toma de decisiones única para garantizar equidad
y proporcionalidad.
Para
poder garantizar un proceso de toma de decisiones coherente en todo el sistema
se estableció una vía única decisional: un teléfono medicalizado activo
24 horas, 7 días a la semana. Dicho teléfono está atendido por un grupo de
facultativos expertos en urgencias hospitalarias y evaluación rápida de
sintomatología aguda, así como familiarizados con herramientas de clasificación
de enfermos con pluripatología.
La herramienta de clasificación inicial (Índice PROFUND) (ver tabla
arriba) elegida ha sido desarrollada en población española, incluyendo una
cohorte murciana perteneciente al Hospital J.Mª Morales Meseguer (4), lo que garantiza mayor
grado de aplicabilidad (validez externa) que otras herramientas validadas en
población no autóctona. Esta herramienta establece la probabilidad de
fallecimiento al año y está siendo utilizada en Andalucía como instrumento para
considerar a un enfermo como terminal y, por tanto, susceptible de cuidados
paliativos, independientemente de la patología (5) (ver abajo).
Para poder adaptar la herramienta a una situación urgente y a un
triaje telefónico, donde suele ser complicado poder contar con todos los datos
necesarios, se diseñó un instrumento abreviado (PROFUND rápido) que puntúa “a
favor”. La pretensión es incrementar la sensibilidad del índice PROFUND, aunque
se reduzca su especificidad, es decir, si falta información para la elaboración
del índice, en orden a la toma de decisiones, se clasifica al enfermo en el
mejor pronóstico posible.
En la figura puede verse uno de los algoritmos utilizados para la toma
de decisiones por los profesionales que atienden el teléfono medicalizado,
siguiendo la puntuación PROFUND. El triaje inicial, en caso de decisión de
tratamiento en residencia, siempre es evaluado de manera presencial, lo antes
posible, por un médico. Cualquier decisión de traslado indicada por un médico in
situ (061, atención primaria, médico de la residencia) ha tenido que ser
evaluada y aceptada por el médico del teléfono COVID-Residencias en orden a
establecer un criterio lo más homogéneo posible
Las funciones del teléfono medicalizado son valorar la
situación clínica del caso y decidir, dependiendo de sintomatología y de la
situación basal del enfermo (PROFUND):
1) Síntomas COVID:
1) Síntomas COVID:
a.
Leves:
i.
Solicitud preferente de PCR
ii.
Recomendación de primeras actuaciones preventivas:
1.
Aislamiento del caso y de los contactos
2.
Recomendaciones de protección a los profesionales
b.
Graves:
i.
Triaje según PROFUND para decidir traslado y/o asistencia urgente en
residencia
ii.
Activación de acciones de salvaguarda en caso de decisión de
tratamiento en residencia, dependiendo de si es centro intervenido por SMS (equipo
sanitario de intervención) o residencia sin casos (equipo de soporte a
domicilio/ESAD)
2) Síntomas NO COVID: actuar dependiendo de PROFUND, sintomatología, etc.
2) Síntomas NO COVID: actuar dependiendo de PROFUND, sintomatología, etc.
Desde el inicio de la pandemia el teléfono COVID-Residencias recibe
diariamente una media de 40 consultas. Esta vía única de toma de decisiones
pretende como hemos dicho poder atender en las residencias a la mayor parte de
los ancianos con enfermedad por COVID-19. Esta estrategia ha sido la misma que
se ha generalizado en toda la Región (“modelo murciano”) donde la mayoría de los
enfermos COVID han sido manejados en su lugar habitacional habitual, sea un
domicilio particular (mediante seguimiento de atención primaria) o una
residencia (mediante este Plan)
Los resultados de esta estrategia pueden haber contribuido a que la tasa de hospitalizados COVID en la Región sea menor que la media nacional: 36% en Murcia vs 56,51% en España (descartando Madrid que no aporta datos agregados de los hospitalizados sino de prevalencia el día del informe). Tener una tasa de ingresados por COVID 20 puntos inferior a la media del país tiene unas implicaciones claras de salud pública ya que los hospitales, especialmente los servicios de urgencia, han sido reconocidos como un foco de expansión comunitaria de la pandemia e infección a profesionales de primer orden (6). Por tanto, cualquier medida que reduzca la afluencia innecesaria de enfermos a los hospitales reduce el número total de infectados y en última instancia, de fallecimientos.
En este sentido, tanto la mortalidad específica como la global (ver
imagen arriba (7))
están siendo inferiores en la Región de Murcia a la media nacional
Por tanto, la toma de decisiones en las residencias ha seguido los
principios de equidad (misma decisión para los mismos casos, aunque se
produzcan en residencias y momentos diferentes), gracias a la vía común de toma
de decisiones (el teléfono medicalizado), y proporcionalidad (atención adecuada
a cada circunstancia clínica) gracias al sistema de clasificación inicial común
basado en el índice PROFUND (8), posteriormente siempre
reconsiderado con una atención médica presencial.
El principio de proporcionalidad que ha garantizado el Plan, a efectos
prácticos, ha procurado que los residentes con enfermedad por COVID con
sintomatología leve hayan sido manejados en su domicilio habitual (la
residencia) igual que los ancianos que viven en sus casas. De la misma forma, los
ancianos con situación basal muy deteriorada, debido a padecer enfermedades
crónicas muy avanzadas, con criterios de terminalidad (PROFUND>11) y sin indicación
de ingreso en UCI, gracias al Plan han sido manejados igual que los
hospitalizados. El principio de equidad ha garantizado que estos criterios
hayan sido los mismos en toda la Región y en todos los ancianos, estén éstos en
su casa particular, una residencia o un hospital.
La asistencia
médica en las residencias
El despliegue del
Plan como decimos ha procurado que las personas que viven en las residencias
hayan sido tratadas mayoritariamente en los centros residenciales o bien por la
levedad de su sintomatología o bien por no tener criterios de ingreso en UCI
debido a la gravedad de su situación de salud basal. Por supuesto ha existido
un número de ancianos notable que han sido tra