sábado, 18 de abril de 2020

La respuesta desde la Atención Primaria (VII): la atención en residencias y comunidades durante la pandemia en la Comunidad Autónoma de Murcia



PLAN PARA LA ATENCIÓN SANITARIA EN LAS RESIDENCIAS Y COMUNIDADES DURANTE LA PANDEMIA EN LA COMUNIDAD AUTÓNOMA DE LA REGIÓN DE MURCIA 


Por Abel Novoa.Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Miembro del equipo coordinador COVID-Residencias del Servicio Murciano de Salud


Introducción
No tenemos experiencias previas con el SARS-CoV-2 pero sí sabemos que las personas que viven en residencias de ancianos constituyen una población especialmente susceptible a la infección y rápida propagación de virus semejantes: gran número de ancianos en poco espacio, cuidados intensos que requieren alto grado de contacto entre los residentes y los cuidadores, ratios de personal que hace que normalmente los mismos profesionales atiendan todos los residentes en cada turno, cultura de seguridad y prevención distinta a los centros sanitarios, etc. La elevada contagiosidad se acompaña, como sabemos desgraciadamente, de una elevada mortalidad en población mayor y con enfermedades debilitantes crónicas. Sin embargo, hay que decir que esta elevada morbimortalidad secundaria a brotes vírales no es nueva: por ejemplo, la tasa media de letalidad de brotes de gripe en residencias es de 6,5% y puede llegar al 55%.

Mortalidad en residencias
En el estudio más amplio describiendo las características clínicas de los enfermos afectados en el brote de China (1) se muestra que entre 1408 casos de pacientes mayores de 80 años (3% de los infectados), la mortalidad fue de 14.8% (208 de 1408), 7 veces más elevada que la media (2,3%). En la estadística del Ministerio de Sanidad más reciente (2) la mortalidad entre los mayores de 80 años es del 31% y, en la gran mayoría de los casos esta mortalidad se produce una vez que, en general, se desestima el ingreso en UCI: siendo los mayores de 80 años el 24,8% de los ingresos totales, solo el 3,6% ha ingresado en UCI; por el contrario, los pacientes en una franja de edad entre los 40 y 70 años son el 45,1% de los ingresos totales hospitalarios pero el 60,8% de los ingresos en UCI.   
Esta obvia diferencia en los criterios de UCI entre las distintas franjas etarias no está indicando discriminación (edatismo) sino un proceso de adecuación del esfuerzo terapéutico -que se realiza en condiciones normales en todas las UCIs del mundo- ya que la mortalidad de un anciano mayor de 80 años con comorbilidades que requiere UCI es cercana al 100% tras una estancia normalmente prolongada. 
Si la mortalidad de los ancianos de la población general es muy elevada, entre los mayores que viven en residencias, una subpoblación con más edad y comorbilidades, las opciones de supervivencia cuando la enfermedad es severa son prácticamente inexistentes. Estos factores condicionan la elevada mortalidad descrita en las subpoblaciones de ancianos institucionalizados que llega al 30%, más del doble de la que tiene la población general de mayores (3).
En todas las CC.AA. se han producido brotes extensos en instituciones residenciales en los primeros días de la epidemia con una elevada mortalidad. En nuestra comunidad autónoma gracias a las medidas de confinamiento y prevención tomadas precozmente, el número de comunidades afectadas se ha limitado a 4 residencias de mayores de 63 (6,3%) y una de discapacitados de 34 (2,9%). De los 111 fallecimientos ocurridos hasta el día 16 de abril en la Región, 56 han ocurrido en residencias o en hospitales, tras su derivación desde la residencia (50,45% del total de fallecidos). La mortalidad en las residencias afectadas alcanza, a día de hoy, el 22,48%, si consideramos PCR (56 fallecidos de 249 casos), o 16,61% si consideramos como casos también los IgG positivos (56 de 337). En toda España hay 10.353 ancianos muertos en residencias de los que un 0,5% corresponden a los acaecidos en nuestra comunidad autónoma.

Principios éticos y modelo adaptativo
Con fecha 22 de marzo se aprueba por parte del Servicio Murciano de Salud el “Plan de atención sanitaria a la población en residencias durante la pandemia del Covid-19 de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia” (validado por el comité de ética Asistencial de Murcia) con los siguientes principios éticos rectores:
1.   El deber de cuidado: la fidelidad al residente (el “no abandono”) procurando el tratamiento más adecuado y el alivio del sufrimiento.
2.      El deber de justicia: promover la igualdad y la equidad en la distribución de los riesgos y beneficios, considerando la especial vulnerabilidad de esta población a la vez que el interés común o de salud pública.

 


Para poder equilibrar necesidades de atención médica individual con las salvaguardas de salud pública y las condiciones del sistema de salud se estableció un modelo adaptativo de toma de decisiones de acuerdo con tres niveles de contingencia (ver figura arriba):

          Nivel 1: Adaptación moderada de los estándares habituales. La epidemia está en sus etapas iniciales y existe disponibilidad moderada de recursos hospitalarios. 
    Nivel 2: Adaptación importante de los estándares habituales. La epidemia está en una etapa intermedia, bordeando la zona de colapso, y ya hay limitaciones graves de recursos hospitalarios. 
      Nivel 3: Adaptación crítica. Colapso de recursos hospitalarios
   Gracias a las medidas tomadas en la Región de Murcia, incluyendo las adoptadas en este Plan, el nivel de contingencia ha sido en todo momento de Nivel 1.
       
    Toma de decisiones única para garantizar equidad y proporcionalidad. 

     Para poder garantizar un proceso de toma de decisiones coherente en todo el sistema se estableció una vía única decisional: un teléfono medicalizado activo 24 horas, 7 días a la semana. Dicho teléfono está atendido por un grupo de facultativos expertos en urgencias hospitalarias y evaluación rápida de sintomatología aguda, así como familiarizados con herramientas de clasificación de enfermos con pluripatología. 

 



La herramienta de clasificación inicial (Índice PROFUND) (ver tabla arriba) elegida ha sido desarrollada en población española, incluyendo una cohorte murciana perteneciente al Hospital J.Mª Morales Meseguer (4), lo que garantiza mayor grado de aplicabilidad (validez externa) que otras herramientas validadas en población no autóctona. Esta herramienta establece la probabilidad de fallecimiento al año y está siendo utilizada en Andalucía como instrumento para considerar a un enfermo como terminal y, por tanto, susceptible de cuidados paliativos, independientemente de la patología (5) (ver abajo).

 

Para poder adaptar la herramienta a una situación urgente y a un triaje telefónico, donde suele ser complicado poder contar con todos los datos necesarios, se diseñó un instrumento abreviado (PROFUND rápido) que puntúa “a favor”. La pretensión es incrementar la sensibilidad del índice PROFUND, aunque se reduzca su especificidad, es decir, si falta información para la elaboración del índice, en orden a la toma de decisiones, se clasifica al enfermo en el mejor pronóstico posible.

 





En la figura puede verse uno de los algoritmos utilizados para la toma de decisiones por los profesionales que atienden el teléfono medicalizado, siguiendo la puntuación PROFUND. El triaje inicial, en caso de decisión de tratamiento en residencia, siempre es evaluado de manera presencial, lo antes posible, por un médico. Cualquier decisión de traslado indicada por un médico in situ (061, atención primaria, médico de la residencia) ha tenido que ser evaluada y aceptada por el médico del teléfono COVID-Residencias en orden a establecer un criterio lo más homogéneo posible     


 Las funciones del teléfono medicalizado son valorar la situación clínica del caso y decidir, dependiendo de sintomatología y de la situación basal del enfermo (PROFUND): 
1)   Síntomas COVID:
a.      Leves:
                                                              i.      Solicitud preferente de PCR
                                                            ii.      Recomendación de primeras actuaciones preventivas:
1.      Aislamiento del caso y de los contactos
2.      Recomendaciones de protección a los profesionales
b.      Graves:
                                                              i.      Triaje según PROFUND para decidir traslado y/o asistencia urgente en residencia
                                                            ii.      Activación de acciones de salvaguarda en caso de decisión de tratamiento en residencia, dependiendo de si es centro intervenido por SMS (equipo sanitario de intervención) o residencia sin casos (equipo de soporte a domicilio/ESAD) 

2) Síntomas NO COVID: actuar dependiendo de PROFUND, sintomatología, etc.  
Desde el inicio de la pandemia el teléfono COVID-Residencias recibe diariamente una media de 40 consultas. Esta vía única de toma de decisiones pretende como hemos dicho poder atender en las residencias a la mayor parte de los ancianos con enfermedad por COVID-19. Esta estrategia ha sido la misma que se ha generalizado en toda la Región (“modelo murciano”) donde la mayoría de los enfermos COVID han sido manejados en su lugar habitacional habitual, sea un domicilio particular (mediante seguimiento de atención primaria) o una residencia (mediante este Plan)
Los resultados de esta estrategia pueden haber contribuido a que la tasa de hospitalizados COVID en la Región sea menor que la media nacional: 36% en Murcia vs 56,51% en España (descartando Madrid que no aporta datos agregados de los hospitalizados sino de prevalencia el día del informe). Tener una tasa de ingresados por COVID 20 puntos inferior a la media del país tiene unas implicaciones claras de salud pública ya que los hospitales, especialmente los servicios de urgencia, han sido reconocidos como un foco de expansión comunitaria de la pandemia e infección a profesionales de primer orden (6). Por tanto, cualquier medida que reduzca la afluencia innecesaria de enfermos a los hospitales reduce el número total de infectados y en última instancia, de fallecimientos.  

 


En este sentido, tanto la mortalidad específica como la global (ver imagen arriba (7)) están siendo inferiores en la Región de Murcia a la media nacional
Por tanto, la toma de decisiones en las residencias ha seguido los principios de equidad (misma decisión para los mismos casos, aunque se produzcan en residencias y momentos diferentes), gracias a la vía común de toma de decisiones (el teléfono medicalizado), y proporcionalidad (atención adecuada a cada circunstancia clínica) gracias al sistema de clasificación inicial común basado en el índice PROFUND (8), posteriormente siempre reconsiderado con una atención médica presencial.
El principio de proporcionalidad que ha garantizado el Plan, a efectos prácticos, ha procurado que los residentes con enfermedad por COVID con sintomatología leve hayan sido manejados en su domicilio habitual (la residencia) igual que los ancianos que viven en sus casas. De la misma forma, los ancianos con situación basal muy deteriorada, debido a padecer enfermedades crónicas muy avanzadas, con criterios de terminalidad (PROFUND>11) y sin indicación de ingreso en UCI, gracias al Plan han sido manejados igual que los hospitalizados. El principio de equidad ha garantizado que estos criterios hayan sido los mismos en toda la Región y en todos los ancianos, estén éstos en su casa particular, una residencia o un hospital.          
     
La asistencia médica en las residencias