Necesidades para una mutación de la Atención Primaria (II): continuidad

 

 "Sassall lleva 25 años practicando la medicina. Hasta la fecha debe haber tratado unos 100.000 casos. Se diría que es una buena marca. ¿Pero sería una marca peor si solo hubiera tratado 10.000? Este tipo de estimación parece absurda. Preguntémonos, pues:¿Cuál es el valor social de aliviar el dolor?, ¿Cuál es el valor social de salvar una vida?¿Cómo se compara el valor de cuidar una enfermedad grave con el mejor poema de un poeta menor¿ ¿Cómo se compara dar un diagnóstico correcto y extremadamente complicado  con pintar un gran cuadro?"

Un Hombre afortunado. John Berger.1967.

El artículo de Hogne Sandvik publicado en el BJGP a principios de año, (pero ya adelantado on line en 2021) probablemente sea el artículo más relevante de los últimos años en el ámbito de la Atención Primaria. Las evidencias respecto al efecto de la continuidad asistencial ejercida por la misma persona a lo largo del tiempo en los resultados de un sistema sanitario son múltiples. Baste señalar la revisión sistemática y metaanálisis de Kelley en PLoS en 2014, o el trabajo de Eleanor White sobre 50 años de longitudinalidad en 2016. El año 2020 Baker publicaba una nueva revisión sistemática en la que se demuestra la relación entre continuidad y reducción de la mortalidad; pero, a pesar de todos esos hallazgos, ya señalaba que esta característica se encontraba en franco declive.

El trabajo de Sandvik por su parte tiene varios aspectos inéditos: en primer lugar, el estudio se realizó con la practica totalidad de la población de un país, Noruega. En segundo lugar, se demuestra una fuerte asociación entre los años de relación con un médico general y una menor mortalidad, además del menor uso de atención fuera del horario habitual o de ingresos hospitalarios. Y por último que ese efecto es dosis dependiente, de forma que cuantos más años de relación más reducción de mortalidad se produce, de forma que con más de 15 años de relación la probabilidad de muerte se reduce hasta un 30%.

Busquen intervenciones sanitarias con una reducción de un 30% en mortalidad. Imaginen cómo lo recogerían los medios de comunicación y los ministros del ramo si fuera un fármaco, una vacuna o un instrumento tecnológico. Pero la relación estable y cotidiana forma parte más del reino de la literatura que de la medicina, y no atrae la atención de los grandes “comunicadores” ni parece moderno alabar en demasía instrumentos no mediados por patentes.

Pocas veces una palabra más difícil de pronunciar sin trastabillarse (longitudinalidad) ha sido más empleada por todo tipo de supuestos defensores de la Atención Primaria. Pero muy pocas veces se han establecido o fomentado medidas que fomenten su aplicación real en España. Porque no es cierta la afirmación de que España tiene una buena longitudinalidad en AP. Para que ello se produzca se necesita fomentar, proteger y hasta forzar al mantenimiento de la relación de forma continuada. Pero como señalaba Baker, el declive de la continuidad debe hacernos reflexionar si semejante virtud es realmente deseada por pacientes y profesionales. En un estudio del Kings Fund en Inglaterra se ponía de manifiesto que cuanto mayor era el nivel de estudio o más joven era la persona menos interés tenían de mantener un contacto regular con el mismo profesional. En España no tenemos ni idea de si la población española tiene parecido comportamiento, como tampoco podríamos realizar nunca un estudio como el de los noruegos simplemente por nuestra aversión radical a todo lo que sea evaluación y rendición de cuentas. Pero muy probablemente encontraríamos valoraciones similares cuando socialmente se cuestiona cada vez más la estabilidad de los vínculos. Y también sería interesante conocer si los profesionales que tanto elogian la longitudinalidad en sus charlas con los residentes están dispuestos a permanecer en el mismo lugar de trabajo durante décadas en una sociedad que se derrite (en el sentido de Bauman) a la misma velocidad que el cambio climático.

Múltiples características del sistema sanitario español son incompatibles con una adecuada continuidad: en primer lugar, la endémica eventualidad manifestada en la existencia de contratos eventuales y precarios tan de moda durante la COVID 19 y utilizados con alevosía y obscenidad por todas las comunidades autónomas desde hace más de dos décadas, así como los contratos de refuerzo en épocas de especial sobrecarga: Pero junto a ellos las OPES regulares que alteran periódicamente la regularidad de las relaciones entre profesionales y pacientes, los concursos de traslados que permiten cambiar de ubicación en cada convocatoria sin penalización alguna, las comisiones de servicio para las más variadas contingencias, el pago en forma de días libres en lugar de en salario o la ausencia de suplencia que obliga a rotar permanentemente a los miembros del equipo, impidiendo que cuando uno lo precisa sea atendido por su profesional de medicina o enfermería de referencia. Medidas que todas las autoridades sanitarias fomentan y que buena parte de los profesionales demandan. El ejercicio de una verdadera continuidad que permita establecer relaciones continuadas a lo largo del tiempo supone sacrificios muy importantes para todo el sistema sanitario que es muy discutible que estemos dispuestos a asumir realmente.

Por supuesto que es posible alcanzar la continuidad. Cuando alabamos el ejemplo personal de personas como Julian Tudor Hart o Iona Heath , que atendieron durante décadas su mismo cupo de pacientes, dando ejemplo de lucha contra las inequidades y compromiso con sus pacientes, pasamos por alto que fueron profesionales independientes (nunca asalariados del NHS). Cuando en Inglaterra se abandonó la asignación mandatoria a un profesional y se sustituyó por la vinculación a un centro la evidencia ha acabado demostrando que la continuidad de grupo o equipo no funciona y han tenido que regresar al médico personal, al menos para las personas más necesitadas de ella. En esos sistemas construir tu cupo lleva un tiempo y esfuerzo que inevitablemente te obliga a no cambiar con alegría de ciudad o equipo, puesto que deberías partir de nuevo de cero, a diferencia de España donde el cupo es otorgado por la administración. Las posibilidades de que en España se establezca un modelo de profesionales independientes en AP es tan lejano a la administración como a los propios profesionales, en un país donde el valor social máximo es la seguridad aunque sea a costa del servilismo al poder establecido… Por lo que esa opción de mejorar nuestra continuidad queda prácticamente descartada.

Ante la única alternativa hasta el final de los tiempos de seguir siendo asalariados del sistema público, permanentes aspirantes a la próxima Oferta Pública de Empleo, al menos deberían fomentarse mecanismos que incentiven la permanencia en el mismo lugar de trabajo y penalicen el cambio y la rotación: incentivos significativos por mantenerse cada año en el mismo lugar, penalización ante concursos y oposiciones por cambiar de trabajo ( algo ya ensayado en educación), abolición de turnos de mañana y tarde y sustitución por un único turno que minore la vivencia de que trabajar en turno de tarde es el Alcatraz del que hay que escapar a toda costa y facilite la conciliación, plantillas sobredimensionadas por centro (sí, sobredimensionadas) que permitan suplencias cuando alguien está ausente pero que a la vez sea suficientemente conocido por la población, y tratamiento especial a los que trabajan en medio rural con medidas de múltiples tipos, pueden ser medidas que faciliten en cierta forma en el marco del status quo del que nadie quiere moverse.

La situación más patética que puede uno sufrir es creerse sus propias mentiras: llevamos mucho tiempo mintiendo sobre la continuidad. Una manera de evitar seguir haciéndonos trampas al solitario es establecer sistemas de información que nos diera un dato bien simple: duración media de la relación entre profesional de Atención primaria y paciente. Por comunidad autónoma, centro, edad, sexo, nivel de estudios o nivel de ingresos.

Si realmente queremos aprovechar ese relevante efecto que supone la continuidad, cada medida en gestión debería analizar el efecto (beneficioso o perjudicial) que supone para la continuidad. De no hacerlos despreciaremos una intervención cuyos efectos son de un beneficio para la salud incomparables