La ampliación del cribado del cáncer de mama: ¿basado en criterios científicos?

El Ministerio de Sanidad español aprobó la semana pasada la ampliación del cribado por cáncer de mama desde los 45 años a los 74 años. El Ministerio está dirigido por profesionales muy capacitados, sin duda, que además defienden con vehemencia la importancia de basar en la ciencia sus decisiones, por lo que era esperable que una decisión semejante tuviera un inequívoco respaldo científico.

Sin duda los expertos ministeriales conocen (desde los ya antiguos trabajos de Welch, Schwartz y Woloshin) , que no todas las células cancerosas crecen, ni que todas ellas causan enfermedad o muerte: mientras algunas tienen un crecimiento tan rápido que incluso con mamografías anuales no da tiempo a detectarlas entre la realización de una y la siguiente, en otras ocasiones el crecimiento es tan lento que la persona puede morir de cualquier cosa antes de que esas células se repliquen. Y sin duda los expertos ministeriales saben que no es lo mismo el riesgo que supone la aparición de algún síntoma (un cambio en la piel o en el pezón, un dolor no usual) que un hallazgo casual en una prueba en una persona asintomática.

Escribía Petr Skrabanek que “estamos sanos porque no nos hacen suficientes pruebas”. Si escudriñáramos con intensidad nuestros cuerpos encontraríamos todo tipo de anomalías y espantos que, afortunadamente, pasan desapercibidos porque estamos distraídos viviendo. Yo imagino que nuestros expertos ministeriales conocen sobradamente el trabajo en autopsias en Detroit en donde se describe que existía cáncer de próstata en un 45% de las autopsias de hombres en su cincuentena, y más del 70% en sus sesenta y tantos. Si se hubiera intensificado el esfuerzo para detectar esos cánceres ocultos, mediante determinaciones de PSA, ecografías y biopsias, el precio a pagar no es pequeño: hasta en un tercio de ellas podrían acabar en incontinencias urinarias o disfunciones eréctiles, que quizá haya que poner en la balanza de beneficios y riesgos.

Aciertan sin duda los expertos ministeriales al considerar, como sus asesores de la Asociación Española contra el Cáncer, (AECC) que el cribado aumentará la detección de tumores, que inevitablemente vendrá acompañada del aumento de cirugías, quimioterapias y radioterapias. Incluso argumentan que se reducirá el porcentaje de muertes, algo inevitable si se mantiene estable el numerador de las defunciones y se aumenta el denominador de los casos identificados (obviando que un número no menor de éstos nunca hubieran producido síntomas).

Pero sorprende un poco que expertos tan cualificados no hayan contemplado que esos supuestos beneficios tienen su lado más oscuro, en forma de sobrediagnóstico entre un 10 y un 30% de los casos. Sorprende que no valoren el trabajo de Ilana Richman que identifica un sobrediagnóstico del 30% en mujeres mayores de 70 que podría llegar al 54% en edades por encima de 80. Sorprende que menosprecien que dicho sobrediagnóstico genera pruebas innecesarias, en ocasiones cirugías mutilantes y en cualquier caso importantes niveles de ansiedad o depresión ante la incertidumbre de un diagnóstico de cáncer.

Una ampliación del cribado poblacional ( que no individual ante la circunstancia concreta de un paciente), por los efectos adversos que genera y el coste que supone debería venir adecuadamente acompañado de la determinación de cual es su impacto real en la mortalidad por todas las causas. No se encuentra este dato esencial en la justificación del mismo; en su lugar, según informa El País, la Comisión de Salud Pública (toda ella formada por grandes expertos) argumenta que cerca de un 10% de los casos de cáncer de mama aparecen en menores de 50 años. Nadie lo duda, la cuestión es si ese es el dato clave para ampliar el cribado.

También resulta algo extraño ignorar que los metanálisis sobre el cribado de cáncer de próstata , colon y mama (tan del interés de nuestras sociedades de AP) apenas demuestran que las poblaciones sometidas vivan más.

En la noticia de la ampliación se reconoce que no hay un completo consenso sobre el tema, debido a que frente a los supuestos beneficios hay también riesgos en forma de efectos de la radiación o de la detección de falsos positivos. Incluso uno de los expertos consultados, el Dr. López Jiménez de la AACC, reconoce que “no está claro que los cribados mejoren las estadísticas de mortalidad en las franjas en que se amplía, en especial en las más jóvenes”. Otra experta partidaria de la ampliación de la edad (Dª Isabel Echaverría de la Sociedad Española de Oncología Médica)  aporta una opinión de peso: “sigue sin haber pruebas concluyentes de que un aumento de los cribados mejore la mortalidad, pero es posible que sí”…Es posible que sí…. Sin duda un argumento sólidamente científico.

Desde hace décadas se conoce bien cual es la pirámide que construye la evidencia científica. Los informes, por muy acreditados que estén quienes lo realicen , no estuvieron nunca en la cima de la pirámide. El Ministerio español, sin embargo, se basa en el informe de RedETS, en donde cumple 14 de los 17 criterios. Y hasta el propio informe reconoce que la ampliación tan solo cumple parcialmente los criterios de reducción de morbi-mortalidad y el ratio beneficio-riesgo. Curioso, cuando son los criterios fundamentales que justifican un cribado.

Sí que consideran los expertos ministeriales que la razón de que haya comunidades autónomas ampliado sus edades cribado es una razón de peso para ampliarlos en todas. Sorprende que a los decisores políticos expertos del Ministerio de Sanidad español aprueben en cualquier caso la ampliación con una argumentación científica tan cuestionable.

Quizá por ello haya que pensar que en la decisión final ministerial hay otros criterios más determinantes. Lo cual no está mal, simplemente hay que ser honestos con las argumentaciones.

El Ministerio y sus expertos reconocieron como interlocutora a una paciente aquejada de cáncer de mama, que emprendió una campaña de recogida de firmas para solicitar la ampliación del cribado. Sin duda es una opinión muy respetable, con un alto grado de implicación personal; la duda es si a partir de ahora las decisiones de inclusión de servicios en la cartera de prestaciones del Sistema Nacional de Salud se va a realizar en función de la opinión ciudadana, de encuestas de opinión, de manifestaciones populares o de recogidas de firmas. El cliente siempre tiene razón es un excelente lema para el Corte Inglés, pero no para un sistema sanitario público. No deja de ser llamativo que la única vez que la Sra ministra Mónica García haya sido valorada positivamente por el diario El Mundo (tan favorable a la privatización del sistema) haya sido al aprobar esta medida.

Por ello es sorprendente que aparentes defensores de sistemas de salud públicos basados en la solidaridad entre clases sociales y generaciones, sigan abrazando principios que son propios del mercado,  de la consideración de que éste debería determinar qué se presta y qué no. Todos los sistemas de salud pretenden mejorar la salud, usando con eficiencia los recursos limitados y mejorando la experiencia del paciente. El problema está en que ningún sistema puede alcanzar los tres objetivos a la vez. Y la base de los sistemas solidarios es que si hay que elegir entre salud y satisfacción , la salud va primero. Porque no todo cabe, ni hay recursos para todo. Ampliar el cribado supondrá inevitablemente que personas que sí necesitan una mamografía urgente porque tienen alteraciones o síntomas tengan que esperar en listas de espera anónimas por falta de recursos, en especial profesionales con capacidad de atender su problema.

El Ministerio destinará 534 millones a la iniciativa hasta 2029. Al igual que con las amenazas de epidemias recientes, su priorización define lo que se considera importante y lo que no lo es. Es una decisión legítima. Pero demuestra claramente la importancia real que se da a cada necesidad. De poco sirven declaraciones grandilocuentes de que la Atención primaria es el eje de los sistemas sanitarios en reuniones internacionales si a la hora de la verdad la financiación va siempre para otro lado.