Setenta y Tres

"Consultas de 5 minutos son más propias de la atención veterinaria que de la atención médica. Supone tratar a las personas como si fueran ganado "

Julian Tudor Hart

The Appointment ( la Cita) es un libro que debería ser leído por cualquier usuario de un servicios sanitarios. Lo escribió Graham Easton, un médico general británico en 2016, y no va dirigido a los profesionales sanitarios ni a sus gestores, aunque sin duda aporta información muy relevante para ellos. Su audiencia son los ciudadanos, los usuarios del sistema de salud británicos, para que conozcan en detalle lo que hace cada día un médico general en los 10 minutos que tienen establecido para atenderles.

A diferencia de los “modernos” modelos de atención a la “cronicidad”, lo que atiende Easton son problemas, no etiquetas de la CIE que precisan obligatoriamente de un nuevo fármaco: son personas que acuden por un dolor torácico, un intento suicida, el cansancio que no tiene explicación, la caída que produce una fractura inesperada cuando se tienen muchos años, el paciente violento desesperado por conseguir drogas, el resultado de unas pruebas que confirmarán la existencia de metástasis. Problemas detrás de los cuales hay a veces alteraciones crónicas, leves y graves, pero siempre factores sociales que en muchas ocasiones son las causas últimas: la soledad, la pobreza, el paro.

Para Easton la consulta es “el acto central del ejercicio de la medicina, el corazón de la relación entre un médico y un paciente”. Y se siente” profundamente orgulloso de ser un generalista y cada día atender personas en su integridad”, no anomalías analíticas, órganos alterados o códigos de enfermedades.

Cada capítulo resume, minuto a minuto, el tiempo de atención en una determinada consulta: los dos primeros para dejar expresar al paciente su problema, los cuatro últimos para trazar un plan de intervención compartido y entendido. Y ya desde el primero de ellos se va acumulando un inevitable retraso porque (como señala la literatura) los pacientes habitualmente consultan varios problemas a la vez, porque identificar la causa no es sencillo, porque comunicarse lleva tiempo, supone el esfuerzo de informar y comprobar si lo dicho se ha entendido, para lo que se necesita tranquilidad y paciencia, puesto que a cada uno de esos pacientes se considera “el único pacientes” y no les preocupa que haya muchos otros más citados, ni que el retraso se acumule.

Aunque por supuesto un trasplante siempre será más complicado y vistoso, el trabajo del generalista no es tampoco un trabajo fácil: de él depende que alguien con un trastorno grave ( que quizá le lleve precisamente a necesitar un trasplante) sea identificado a tiempo y tratado adecuadamente; de ese poco vistoso trabajo, también  depende que los paciente no sean tratados y sometidos a pruebas que no necesita. Y “no hay dos consultas iguales” ni dos médicos que procedan de la misma manera ante un caso similar.

Capítulo a capítulo se va percibiendo la ansiedad del médico al comprobar que la brecha entre la hora de la cita y la de la atención real se va ampliando: diez, quince, veinte, treinta minutos. Para Easton diez minutos de retraso es su límite aceptable, y describe bien su alivio cuando uno de los pacientes citados no acude y puede recuperar tiempo. 18 citas en la mañana, 18 en la tarde; entre medias solo hay cambio de escenario, porque debe aprovechar para hacer atención a domicilio mientras toma algún sándwich de camino. Comienza a las 7 y termina a las 5, diez horas continuadas de atención a tiempo completo.360 minutos de atención directa.Y concluye que con 10 minutos por cada consulta es imposible atender lo que precisa y exige una persona hoy.

Escribe Easton: “ en medicina general existe un exceso desproporcionado de trabajo, una falta muy importante de profesionales; éstos se encuentran sobreescrutinizados, microgestionados y excesivamente criticados. La financiación en atención primaria se reduce sistemáticamente , mientras las expectativas de los pacientes crecen exponencialmente al igual que la carga de trabajo".

En Andalucía, una de las comunidades autónomas que presume de su “elevado compromiso con La Atención Primaria”, que alardea de que su modelo es radicalmente diferente a los demás se pueden llegar a atender a 73 pacientes en una mañana, tal y como informaba Basta Ya Málaga la semana pasada: un pacientes cada 4 minutos, doblando y doblando citas hasta otorgar un hueco a quien quiera ser atendido.

En mi primer trabajo como médico de familia en Madrid, mi compañera de trabajo del turno de tarde escribió un día la cifra 103: era el número de pacientes que había atendida esa tarde.Que 25 años después siga siendo posible ver estas cifras de 50, 60 o 70 pacientes dice mucho del nivel de deterioro de la Atención Primaria, generalizado en casi todo el territorio.

La falta de dignidad que esa forma de trabajo representa es incalculable: son indignos los gestores que tratan a las personas como como cabezas de ganado, como borregos pendientes de vacunación, reses que no precisan más de 4 minutos para exponer su problema, desvestirse y tumbarse en una camilla, responder a las preguntas del médico, esperar a que éste rellene en la historia electrónica alguno de los absurdos indicadores establecidos en el acuerdo de Gestión, esperar que registre en su tarjeta la medicación y salga por la puerta: los becerros no precisan de más tiempo.

Es indigno fomentar que puedan atenderse a 70, 80 o 90 personas en una jornada laboral, algo implanteable e incomprensible en ningún país de Europa.

Pero es indigna también una profesión y una ciudadanía que tolere lo que es simplemente intolerable un día más

Trasplantes, ¿deporte olímpico?

Tras unas cuantas semanas de malas noticias sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios (derivadas en buena medida de la incompetencia de los diferentes servicios de salud a la hora de manejar una enfermedad tan imprevisible y desconocida como la gripe), los últimos días se abrió un claro sanitario entre tanto chaparrón: una vez más la ONT llegó al rescate del sistema nacional de salud.

Los medios de comunicación, sin excepción, de la Sexta al Diario de Sevilla   de El País a ElMundo, colocan en sus portadas y titulares el nuevo “récord” en trasplantes de España. Como si en lugar de un país, fuera Usain Bolt en su buena época, “España pulveriza su propio récord de donación y trasplantes”, llegó a señalar uno de estos medios.

Desde la Ministra de Sanidad a la Presidenta de Andalucía, del ex Coordinador Nacional de la ONT a cualquier gerente de centro sanitario con actividad en esta materia, todos ellos se felicitan de estos hitos históricos que generan el entusiasmo de la victoria en competiciones deportivas: con la ventaja de que, a diferencia de éstas ( en las que solo gana uno) aquí ganan casi todos: o en cifras absolutas, o en relativas, o en incremento, o en trasplante de médula, o de pulmón, o de cerebro entero.

El Diccionario de la Real Academia de la Lengua contempla dos acepciones del término “récord”: la mejor marca en el ejercicio de un deporte o el resultado máximo o mínimo en otro tipo de actividades.

El anuario mundial de este tipo de logros es el famoso libro Guiness que, según parece, fue una ocurrencia del director ejecutivo de la compañía que elabora la maravillosa cerveza negra, quien mientras cazaba le dio por plantearse si era más rápido el urogallo o el chorlito dorado.

No cabe duda que en ese terreno tan lúdico, ideal para dar contenido a las charlas de bar con el tabernero, conocer los progresivos avances en reducir el tiempo en que se recorren 100 metros (nadando o corriendo, eso da igual) o saber hasta cuantos goles pueden marcar Messi o Ronaldo en una temporada no deja de ser interesante.

La duda es si el término es aplicable con la misma facilidad y ligereza a cuestiones que afectan a la vida y la salud de las personas. Porque en este caso, ¿Cuál es la meta, el horizonte al que debería aspirar un país y por ello un sistema sanitario?

¿Es mejor alcanzar 5000 trasplantes que 4000? ¿100.000 que 50.000?

Si la actividad en sí es la vara de medir del funcionamiento de un sistema sanitario, ¿debería aumentarse cada año el número de atenciones en urgencia, de radiografías de tórax, de resonancias magnéticas y coprocultivos, incluso de algo tan poco relevante como las consultas de Atención Primaria? ¿Conviene aumentar las amputaciones para evitar complicaciones mayores?

Por desgracia existen muchas ocasiones en que el resto de alternativas terapéuticas son insuficientes para resolver los problemas de salud de las personas y no queda otra alternativa que recurrir a un trasplante. Un procedimiento que sin duda retrasa el momento de la muerte a muchas personas, pero que tiene un alto coste económico, y de oportunidad, y que (como cualquier otra intervención humana) no está exenta de efectos adversos, en ocasiones graves.

Hablar de cualquier tipo de intervención clínica sin incluir en el análisis una valoración de su necesidad, su indicación, su adecuación, sus límites éticos,  es convertir algo tan importante como es la atención a personas gravemente enfermas en un juego más, casi un deporte, con sus equipos, sus atletas, sus entrenamientos y sus marcas.

El buen funcionamiento del modelo de trasplantes español es sin duda una buena noticia. No lo es el que mientras batimos “records históricos” en esta materia, el sistema nacional de salud y sus servicios regionales permita el deterioro de aspectos muchos menos “vistosos”, cuyos resultados no son rutilantes ni merecen la atención de medio alguno, pero que son los que a la larga determinan el buen o mal funcionamiento integral de un sistema: poder acceder en un tiempo razonable a Atención Primaria y disponer de un tiempo digno para que le atienda, o no esperar meses o años a una consulta, una prueba o una exploración.

Pero como bien dice Javi Padilla “somos más de trasplantes que de gripes”.

Con la prevención ( y sus secuaces) hemos topado

“Aunque uno no se libre hasta donde es posible de las servidumbres inútiles y evite las desgracias innecesarias, aún le quedarán por vivir esa larga serie de sucesos que son los que de veras ponen a prueba la fortaleza del hombre: las enfermedades incurables, la muerte, la vejez, el amor no correspondido, la amistad traicionada, la mediocridad de la vida (menos extensa que nuestros proyectos y más aburrida que nuestros sueños), en definitiva, todos los males causados por la naturaleza divina de las cosas”

Memorias de Adriano. Marguerite Yourcenar

Anoche, en la cadena SER la periodista Angels Barceló, educaba para la salud a la audiencia sobre una enfermedad nueva de escaso conocimiento: la gripe.

Su interesante exposición me confirma que mi abuela era una auténtica pionera en virología sin siquiera saberlo, puesto que conocía perfectamente su causa ( “niño, tápate con el pañuelo cuando tosas”), sus antecedentes ( “la del 18 si que fue una gripe mala”), su diagnóstico ( “el  niño ha cogido la gripe, tiene fiebre de 40 y le duelen los huesos”), su pico epidémico ( “ abrígate que es temporada de gripe”) y su tratamiento ( “tómate este ponchecito caliente y métete en la cama y mañana no vayas al cole”). Por lo que se ve, todo ese conocimiento popular que se transmitía de abuelos a nietos ha desaparecido, puesto que se precisa que en horario de máxima audiencia una periodista estrella se informe e informe sobre qué es la gripe.

La periodista para refrendar la gravedad de la enfermedad se apoyó en su casuística, extraída de conocidos y amigos : “ la gripe de este año es muy mala, porque te deja tumbado en la cama una semana sin salir”, ¿esto es así?", pregunta con inquietud al médico centinela consultado al respecto; a lo que éste responde: “sí sí, lo que pasa es que la gripe del año pasado también lo era”, confirmación del viejo dicho popular de que “la gripe sin tratamiento dura siete días y con tratamiento una semana”. Eso sí, entre los remedios modernos el experto señala al tamiflu, no vaya a quedar como antiguo ante un problema tan grave.

Pero lo más interesante del programa no fue esta exaltación de lo obvio, cada vez más habitual en los medios, sino el tratamiento informativo de la vacunación: a pesar de que se informa de  que el propio Centro Nacional de Epidemiología señala que la protección de la vacuna frente al tipo B ( responsable según éste del 70% de los casos) “se espera muy moderada”, y se admite que estamos ante una temporada de mala cobertura vacunal (puesto que la inmunización apenas protege frente a las principales cepas que causan la enfermedad), se insiste una y otra vez que la escasa tasa de vacunación poblacional es la principal causa del desbordamiento sanitario existente: la responsabilidad una vez más está en la gente, puesto que el “ 67% de los muertos no se vacunaron”. De esta forma se llega a una de las cimas del periodismo sanitario moderno al afirmar que “aunque no se haya acertado con la vacuna, ésta sigue siendo la mejor forma de prevenir” algo que hubiera encantado al gran Chiquito de la Calzada. En la misma línea de pensamiento paradójico, la catedrática consultada en el programa insiste con vehemencia en la necesidad de vacunarse ( “hay países que vacunan a toda la población a partir de los 6 meses”) mientras reconoce a la vez que el virus que circula en un mes es distinto del que circula al cabo de diez meses, “cambios a menudo suficientemente importantes como para marcar diferencias con las cepas de la vacuna”

La gripe llega como el Almendro cada año sobre la Navidad, y por ello no debería rellenar cada año las páginas de los periódicos y los programas de radio o televisión. Las causas principales del colapso de los servicios sanitarios están bastante claras: el recorte sistemático de profesionales que se lleva realizando de forma continuada  con la excusa de la crisis económica, y la medicalización creciente de cualquier fenómeno, azuzada por medios, políticos y profesionales irresponsables y que conduce a una infantilización creciente de la población, que cree que todo es solucionable en una urgencia. Sí, es cierto: la gripe mata. En una proporción muy baja, dado el alto número de casos que se producen cada año. Habitualmente a personas muy mayores. Porque aunque esté feo decirlo, las personas muy mayores acaban muriendo alguna vez.

La prevención en general y la vacunación en particular es un dogma intocable. Cuestionar algunas de sus prácticas supone el riesgo de excomunión en el pensamiento científicamente correcto. Aunque se acumulen las pruebas, aunque se maticen sus resultados, buena parte de las revistas, los expertos, los generadores de opinión y los medios de comunicación niegan cualquier evidencia que ponga en cuestión el tramposo aforismo de que prevenir es mejor que curar.

Juan Gervas lleva muchos años argumentando alto y claro contra las falacias que se esconden tras el dogma de la prevención. Lo argumenta con datos, artículos, ensayos clínicos, revisiones. Cabría suponer que frente a sus razones, los que discreparan lo hicieran aportando sus propias carretas de pruebas. Habitualmente no lo hacen. Recurren a métodos mucho más toscos y menos científicos: los más gañanes emplean el insulto, el exabrupto o las falsedades. Los más refinados la simple censura. Como por ejemplo la acontecida en el 7º Congreso de Gestión Clínica, donde se cayó del cartel ya anunciado, no por debilidades a lo Sabina, sino por esotérica decisión del patrocinador. Pretendía hablar de lo fútil, lo inútil y lo perverso en atención sanitaria. Algo absolutamente intolerable.

Afortunadamente ya la tenía preparada. En ella afirma cosas tan sensatas, sabias y prudentes como ésta: “Lo central en atención sanitaria es fomentar el disfrute de la salud de forma que no se precise ninguna intervención médica para el normal vivir. Hay que evitar, pues, la medicalización de la vida diaria. Por ejemplo, envejecer es normal y parte del sano vivir. En general, que pasen los años es signo de salud, por más que a veces se acompañe esa salud de males menores y hasta mayores, pero el envejecer es parte de la plenitud de la vida. El envejecimiento es signo de vida pues sólo los que están vivos envejecen. Y el envejecimiento digno da crédito y respeto”.

Algo que hubiera firmado posiblemente el mismo Adriano.

(Viñeta de El Roto en el Pais)