Necesidades para una mutación de la Atención Primaria: Integralidad (VII)

 

Estoy en el ángulo muerto

Es el sitio perfecto

Nadie me ve

Estoy fuera de juego

Batiéndome en duelo

Lo mismo que ayer

En el ángulo muerto. Lapido.

Integralidad supone dar respuesta a todas las necesidades de salud que puede tener una persona: respuesta, sin embargo, no es resolución, como tan bien y tantas veces explicó Juan Gervas. Tan absurdo es pretender resolver tumores cerebrales en Atención primaria (AP), como la situación opuesta, esos supuestos centros del “primer nivel de atención” de muchos países en que no se resuelve ni una neumonía, ni una insuficiencia cardiaca, lo que obliga a sus pobres ciudadanos a colapsar las puertas de emergencia ante la inoperancia manifiesta de la AP.

La integralidad implica atender (y responder) por tanto cualquier problema de cualquier persona, sin distinción de sistema, aparato o edad. Aspecto que no es tan fácil de cumplir y que, además, no suele ser del agrado del mercado. Como señalaba el diario El Pais haciéndose eco del estudio del grupo de Beatriz González López Valcárcel sobre la evolución de la elección de usuarios de MUFACE, una de las grandes bazas de la oferta de aseguradoras privadas en este grupo es la posibilidad de “eludir” la Atención Primaria, y poder acceder directamente al “especialista” sin tener que pasar por ese trámite odioso del médico de familia. Esa opción, sin embargo, tiene dos pequeños inconvenientes: el primero es la inevitable iatrogenia que genera la atención por múltiples profesionales, aún más en la fase de identificación de las causas de un problema: de hecho varios estudios demuestran que cuantos más especialistas intervienen en la atención a un paciente mayor es la probabilidad de eventos adversos en éste. El coste de esa inmensa satisfacción que supone evitar a la Atención Primaria se cifra en vidas humanas, puesto que la tercera causa de muerte en Estados Unidos ya es la iatrogenia del sistema sanitario. Pero puestos a elegir entre satisfacción y salud (conviene recordar el estudio de Fenton donde más satisfacción se asociaba a más ingresos y más muerte), una aseguradora privada siempre elegirá la primera, que es la que aumenta el precio de la acción.

El segundo inconveniente tiene que ver con el despilfarro de recursos (en forma de tiempo perdido, pruebas duplicadas o búsqueda estéril del profesional adecuado).

Sin embargo, ninguno de ambos efectos preocupan lo más mínimo ni a los políticos partidarios de someter la prestación sanitaria al juego de la competencia feroz , ni a los  medios que les dan palmas, defensores de esa ideología para la cual los perjuicios para la salud son inevitables efectos colaterales, y el encarecimiento de los costes nunca será un problema mientras haya quien esté dispuesto a pagarlo.

No está hecha la integralidad, por tanto, para la boca del depredador sanitario. Pero ya se preste de forma pública o privada, si hay algo realmente precioso, valioso e imprescindible en un servicio sanitario que realmente aspire a dar servicios de calidad de forma eficiente, es el disponer de profesionales altamente cualificados para identificar con seguridad y precisión lo que podría ocurrirle a un paciente. Dar servicios integrales y no segmentarios por edad o problema es tan importante precisamente porque permite dar la mejor respuesta sanitaria minimizando riesgos y costes, y ello va ligado al conocimiento generalista, no focal, como hacen en su gran parte los especialistas hospitalarios.

Cómo de mal deben estar las cosas en la AP mundial cuando desde uno de sus modelos de referencia (el británico) se lleva planteando desde hace años el acceso directo al especialista ante algunos problemas de salud (ginecológicos, de salud mental), con el principal argumento de que los médicos generales británicos no dan abasto.

Por su parte España ( con una de las “mejores AP del mundo”) siempre ha presumido de integralidad, aunque ésta no deje de ser una integralidad limitada: uno de sus múltiples “elefantes en la habitación” es la exclusión de la atención en primera instancia de la población infantil a la medicina de familia; como el ángulo muerto de la canción de Lapido “nadie lo ve”.

Marshall Marinker definió mejor que nadie la diferencia entre el especialista focal y el generalista (sí, ya se que los médicos de familia también somos especialistas): mientras el generalista acepta la incertidumbre, el especialista la reduce; mientras el generalista explora la probabilidad, el especialista explora la posibilidad; mientras el generalista marginaliza el daño, el especialista marginaliza el error.

Pretender dar cuidados integrales en profundidad es un oxímoron. Pediatría ha sido tradicionalmente una especialidad hospitalaria, cuyo programa curricular siempre estuvo muy alejado de la Atención Primaria: incardinada en el sistema MIR en el ámbito hospitalario, la mayor parte de sus especialistas que acaban trabajando en AP lo hacen por falta de oportunidad de hacerlo en hospital. Sólo muy recientemente se han ido introduciendo algunos contenidos relacionados con la AP en forma de rotaciones.

Cuando hay escasez de pediatras, se argumenta la necesidad de que actúen de consultores; cuando por el contrario no hay plazas disponibles de pediatría en los hospitales se defiende la necesidad de que todo niño adolescente e incluso joven cuente con un pediatra en Atención primaria.Por su parte los especialistas en medicina de familia y comunidad se forman en pediatría durante su residencia, pero solo la practican cuando los pediatras no están disponibles, bien sea porque no hay pediatras en demanda de empleo, o bien porque hace falta cubrir las urgencias y los pediatras son insuficientes para cubrirlas.

La atención pediátrica en AP y un hospital son radicalmente diferentes y deberían ser formadas y prestadas de forma diferente. Pero los intereses corporativos han impedido (como en tantas otras cosas) modificar el status quo. Personalmente preferiría que el médico de familia atendiera a todos los pacientes de si cupo sin distinción de edad, como se realiza en todos los países donde la AP es realmente fuerte. Pero si no es posible por razones insoslayables, el pediatra de AP debería ser un generalista de la AP, debiendo exigírsele el conocimiento de todo lo que aprende un Médico de familia de adultos desde los fundamentos de la atención comunitaria a las dinámicas familiares, desde la atención clínica a la identificación y denuncia de las condiciones de vida en que se encuentran. Espacio para aprender todo eso, junto al diagnóstico y tratamiento de enfermedades raras en población infantil o adolescente por desgracia no es posible, por lo que puestos a mantener la coherencia deberían diferenciarse dos especialidades pediátricas: la pediatría de familia y la pediatría focal. Un puro y simple desatino.

Ese interminable ruido que confundió a la gente

 

 

“Aunque uno no se libre de las servidumbres inútiles, y evite las desgracias innecesarias, aún le quedarán por vivir esa larga serie de sucesos que son los que de veras ponen a prueba la fortaleza del hombre: las enfermedades incurables, la muerte, la vejez, el amor no correspondido, la amistad traicionada, la mediocridad de la vida (menos extensa que nuestros proyectos y más aburrida que nuestros sueños), en definitiva, todos los males causados por la naturaleza divina de las cosas”.

Memorias de Adriano. Marguerite Yourcenar.1951.

Ayer día 29 de septiembre, Iona Heath, a quien la medicina de familia nunca podrá estar suficientemente agradecida, dio una extraordinaria conferencia en el Consell Insular de Menorca sobre El amor y la muerte en tiempos de Covid-19, y a la que se puede acceder en este enlace.

Los sistemas sanitarios no hablan de amor; deben considerarlo algo impropio de su seriedad e importancia. Pero el amor está presente, de forma implícita en muchas de las decisiones que se toman a diario en los servicios sanitarios. Parafraseando a Franklin D Roosevelt, Iona Heath señala: “El valor no es la ausencia de miedo, sino la evaluación de que algo es más importante que el miedo. Y estoy proponiendo que ese “algo más” es el amor”. Amor que entregaron sin reparar en riesgo, de forma inconsciente, la gran parte de profesionales que enfrentaron la pandemia cuando buena parte de la población se refugiaba en sus casas.

Iona señaló en su charla un aspecto que suele hurtarse en los análisis realizados sobre la pandemia. Un aspecto incómodo, que la hipocresía dominante, en especial en sectores políticos y sanitarios, convierte en otro inmenso “elefante en la habitación”, y que tiene que ver con el sacrificio de toda una generación por el hipotético beneficio general. Al menos en Reino Unido (ya sabemos que evaluaciones independientes se evitan expresamente en nuestro sistema), la edad promedio de muerte relacionada con Covid-19 fue mayor que la esperanza de vida promedio, cifrada en 81,52 años. Recordando la novela de Rosie Hogarth escrita por Alexander Baron (“Los jóvenes pueden morir, pero los viejos deben hacerlo. Eso es lo último por lo que llorar”), Heath tiene la valentía de considerar que con el propósito de minimizar la posibilidad de que alguien pudiera morir, en los últimos dos años y medio los gobiernos han utilizado deliberadamente el miedo como una herramienta de salud pública para obligar a las personas de todas las edades a comportarse de una determinada manera que tenía graves consecuencias en otros sectores de población, especialmente los más jóvenes, la que más expectativas tiene por delante, pero menos capacidad de influencia.

Las estrategias de confinamiento tuvieron graves consecuencias en la salud, física, social y mental en la población infantil, incluido efectos evidentes en el maltrato y abuso infantil. Como señalaba Bernadka Dubicka Chair of Child and Adolescent Faculty of the Royal College of Psychiatry, “Como psiquiatra de primera línea, he visto el efecto devastador que el cierre de escuelas, las amistades rotas y la incertidumbre causada por la pandemia han tenido en la salud mental de nuestros niños y jóvenes”. Heath alerta de la importancia de estar atentos a los efectos que tendrá la pandemia de 2020 en la generación que atravesó su infancia y adolescencia en estos años.

Paralelamente, aquellas medidas de confinamiento destinadas a preservar la vida, implicaron en los más mayores el aislamiento en sus domicilios, privándoles del contacto y calor humano en los últimos años de sus vidas, incluso por parte de los profesionales, obligados a reemplazar el tacto por la consulta a distancia: “Sin el contacto íntimo con los pacientes yo no querría hacer la medicina de familia” señaló Iona.

Dicha política de aislamiento llegó a su máximo grado de deshumanización con la prohibición de acompañar a los pacientes en su agonía, o de poder ser enterrados y velados de forma mínimamente humana, con la carga correspondiente de culpa que eso supone para sus seres más cercanos.

El discurso omnipresente en todos los países del mundo, desde Oceanía a América, ha sido el de que todas y cada una de las medidas, restricciones y prohibiciones realizadas por sus respectivos gobiernos se han realizado “siguiendo a la ciencia”, como señala Iona. Una perfecta coartada a la que han contribuido en buena medidas parte de esos “científicos” y expertos que, con muy escaso fundamento, se erigieron en jueces y policías de la vida de los demás.

Como escribía Yourcenar nunca podremos evitar los males generados por la naturaleza divina de las cosas. Y menos aún deberíamos poner en riesgo el futuro de los que comienzan a vivir intentando evitarlos. Como señaló Iona Heath citando al escritor australiano Richard Flanagan:

 “Hubo nacimiento y hubo amor y hubo muerte, y solo hubo estas tres historias en la vida y ninguna otra, pero también hubo este ruido, este interminable ruido que confundió a la gente, haciéndoles olvidar que solo había nacimiento y amor y que todos y cada uno murieron”.

La gestión de la pandemia estuvo permanentemente mediatizada por ese interminable ruido que tanto confundió a la gente.

 

Necesidades para una mutación de la Atención Primaria (VI): financiamento, no limosnas

 

 "Una prioridad política sin presupuesto, no es una prioridad política"

Rubén Torres. Oragnización Panamericana de la Salud.

 

El Consejo de Ministros español aprobó el pasado martes una sustanciosa “inversión finalista” destinada a reforzar la Atención Primaria española: nada menos que 172 millones de euros, destinada a “mejorar procesos diagnósticos o mejorar equipos médicos” según ha señalado la Ministra de Sanidad, doña Carolina Darias.

Esta señora reconoce que la pandemia ha puesto de manifiesto algunas “carencias” de la Atención Primaria, que incluso se ha llegado a verse claramente desbordada en especial en las últimas olas, y quien reconoce también que ha perdido al menos un millar de médicos durante la pandemia, según informa el diario El Pais.

El Ministerio español espera que a esta aportación se sumen la que realicen de motu proprio las comunidades autónomas en sus presupuestos, que sin duda será sustanciosa como demuestra el entusiasmo con el que desmantela la Atención Primaria en su comunidad doña Isabel Ayuso.

Imagino la honda satisfacción de la señora ministra y sus compañeros del consejo de ministros con este extraordinario esfuerzo que demuestra una vez más “la inequívoca apuesta y compromiso del gobierno de progreso de España por la Atención Primaria”. Es tanta la satisfacción que hasta llegó a comentarlo el señor presidente del gobierno, habitualmente ocupado de asuntos siempre mucho más trascendentes.

Es llamativo, sin embargo, el profundo desconocimiento de la Sra Darias y sus compañeros de gabinete sobre la literatura y experiencias internacionales; o quizá sea aún peor, y simplemente este gobierno (a la manera de la Castilla del poema de Machado)  “desprecia cuanto ignora”.

Esta misma semana el “brillante” presidente español don Pedro Sánchez participó en la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas en Nueva York, donde realizó un llamamiento a los líderes de todo el mundo a abordar los cinco grandes retos globales, uno de los cuales es la salud. En su alocución se comprometió a donar 130 millones de euros al Fondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria. Es decir, solo 50 millones menos que lo destina a toda la Atención Primaria de su propio país. Lo que Sánchez compromete para la Atención Primaria es incluso cien millones menos de lo que donó el “procer” Amancio Ortega al sistema sanitario, en diez equipos de protonterapia en 2021.

 Hace apenas tres años, en 2019, dos meses antes del inicio de la pandemia Covid-19, en la misma Asamblea Mundial a la que asistió el sr. Sánchez esta semana, fue aprobado el documento que elaboró la Organización Mundial de la Salud y que cerraba el proceso de elaboración discusión y aprobación de la Declaración de Astana. En dicho documento se instaba a todos los países, independientemente de su nivel de ingresos, a invertir un 1% adicional de su Producto Interior Bruto (PIB) en Atención Primaria: en el caso de España significaría alrededor de 12.000 millones de euros. La cuantía aprobada en Consejo de Ministros representa solo el 1% de esa recomendación. Es más, la OCDE incluso aumentaba en 2021 a un 1,5% del PIB lo que había que invertirse adicionalmente a la Atención primaria tras lo ocurrido en la pandemia. Como muestra de su conocimiento y sensibilidad hacia la Atención Primaria, líder Sánchez y sus ministros tampoco contemplaron cantidad alguna para ella en el pomposo Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia del gobierno de España, cuya cuantía total se estimaba en 140.000 millones de euros (con graves problemas de ejecución hasta la fecha).

Tampoco parecen conocer las propuestas británicas donde se estima necesario realizar una inversión adicional a lo ya presupuestado en al menos 1000 millones de libras,contratar al menos 6000 nuevos médicos generales y otros 26.000  .profesionales sanitarios.

Pero si la cantidad sólo puede considerarse una limosna de aristócrata avaro, su destino demuestra aún más hasta donde llega esa mezcla de menosprecio e ignorancia respecto a la Atención primaria de los políticos españoles, en este caso del gobierno central. En su limitado conocimiento de la sanidad, la medicina y la enfermedad siguen considerando que solo a través de tecnología industrial pueden resolverse problemas. Ignoran que la esencia de la atención primaria, el equipo de protonterapia, el ecógrafo, la resonancia de la Atención Primaria no es ningún aparato ni robot ni “proceso”: es la persona, el profesional experto, la relación establecida con ellos a lo largo del tiempo. Algo intangible, no mesurable ni reemplazable por piezas. Es la capacidad de conocer, escuchar, tocar y acompañar. Como escribía Iona Heath, de ser guardián de la persona y testigo de su vida, sufrimiento y muerte. Lo que no puede inventariarse. Lo que tiene un valor incalculable pero no tiene precio.

Para abordar el principal problema de la Atención Primaria, que en modo alguno es de tecnología ni de procesos, sino de personas (que ellos mismos llegan a reconocer en al menos 1000 médicos desde el inicio de la pandemia) el gobierno actual tiene la desvergüenza de afirmar que no podrán paliarse “hasta que los refuerzos de las plazas MIR de los últimos años acaben su proceso de formación”. La limosna que tiene a bien otorgar a Atención primaria va destinada a “aumentar la capacidad de resolución identificando procesos que hacen los hospitales” (e decir aumentar aún más su sobrecarga), “optimizar procesos administrativos para conseguir mayor agilidad en la prestación sanitaria” (sabe Dios lo que significa eso) o promover actividades preventivas de dudosa efectividad.

En definitiva, el gobierno más progresista de la historia de España oferta esta interesante solución para la Atención Primaria. Que no hará el resto.

La Atención Primaria solo podrá sobrevivir con un incremento radical de su financiamiento. No con limosnas.