Cinco artículos de agosto

Contra lo que pudiera parecer, en agosto no descansó nadie. O al menos la cosecha de artículos del mes fue especialmente abundante.

Nuevas tecnologías, instrumentos 2.0 y redes sociales es evidente que cambiarán la práctica de la medicina en los próximos años. Buena parte de los residentes, y sobre todo , los actuales estudiantes de medicina tienen su perfil en Facebook. Tres investigadores neozelandeses analizan en Medical Education la utilización de información profesional en este medio. Encuestan a 338 médicos recién graduados, de los cuales el 65% tenía cuenta en Facebook.Pero una cuarta parte de ellos no utilizan las opciones de privacidad, por lo que parte de la información profesional que incluye está disponible para el público. En  ocasiones esta información incluye datos personales de pacientes cuya difusión podría vulnerar las obligaciones éticas de confidencialidad . Un riesgo de las redes sociales y sus instrumentos es pensar que solo los colegas nos observan. Para pensar sobre la cuestión.

Grandes esperanzas estaban depositadas en las historias clínicas electrónicas como fuente de información para explotar enormes volúmenes de datos . Pero un grupo de investigadores canadienses liderado por Douglas Manuel publica en el BMJ un interesante trabajo en el que alertan de los sesgos de emplear datos rutinariamente recogidos en las historias electrónicas, a la hora de realizar estudios sobre enfermedades crónicas.Resulta imprescindible verificar los posibles errorres de clasificación que pueden poner en cuestión todo el estudio. Una vez más las máquinas no pueden reemplazar el papel de la mente humana.

También en el British, Judge y colaboradores publican un interesante trabajo sobre las variaciones en la equidad en el acceso a prótesis de cadera y rodilla en Inglaterra. Y encuentran que existen pruebas de inequidades en el acceso tanto por edad y sexo como por nivel de deprivación, grado de ruralidad y etnia. Para entender las razones los autores recomendan estudiar factores ligados a los pacientes o a la Atención primaria.

Ser transparente no solo permite tener la conciencia tranquila, sino que además puede que no tenga efectos nocivos. El sistema de salud de la Universidad de Michigan lleva desde 2001 revelando la información sobre errores médicos que ocurren en su seno. En los Annals of Internal Medicine comparan las reclamaciones y costes debidos a ellas antes y después de implantar este programa de revelación de la información sobre errores. Y no aumentan.

Por último merece reseña la publicación del trabajo del grupo de  Paco Buitrago en el British Journal of General Practice, tanto por la perseverancia e interés del estudio, como por la dificultad de publicar en medios como el citado. Siguen durante diez años a pacientes entre 35 y 74 años con el objeto de determinar si la obesidad puede ser considerado como un factor de riesgo cardiovascular independiente.Su estudio no confirma que un índice alto de masa corporal o la obesidad se comporte como un predictor independiente de eventos cardiovasculares, sino que el riesgo de estos pacientes posiblemente tenga relación con otros factores . Muy importante además porque el estudio está realizado en población española.

Mal le va al país ( Ill fares the land)

Ill fares the land, to hast'ning ill a prey,
Where wealth accumulates, and men decay;
Princes and Lords may flourish, or may fade:
A breath can make them, as a breath has made;
but a bold peasantry, their country's pride,
When once destroyed can never be supplied.
 Oliver Goldsmith

Ya hablamos hace casi un año de Tony Judt, entonces a propósito de la muerte. Todt era uno de los historiadores contemporáneos  más reputados ( especialmente recomendable su "Sobre el olvidado siglo XX). Desde 2008 ha estado luchando contra una Esclerosis lateral Amiotrófica, sobre cuyas experiencia publicó algunos artículos estremecedores.Por desgracia el pasado 6 de agosto no pudo luchar más.

Hace casi un año , Todt dio una conferencia en Nueva York sobre el futuro de la socialdemocracia. Tuvo tal éxito que le animaron a escribirlo y desarrollar su tesis más extensamente. Y con la ayuda de algunos alumnos y amigos, y la paciencia infinita de su familia dedicó buena parte de sus últimos meses a escribir una especie de testamento vital, que llamó Ill fares the land, y publicó en la primavera de este año. La semana pasada salío a la calle  la traducción española con el título, bastante libre, de Algo va mal. Dice mucho posiblemente de él que dedicara sus últimos días de vida a semejante tarea.

En este libro, de forma respetuosa pero firme, Todt se atreve contra los molinos de viento del pensamiento único imperante, el que considera ( desde la derecha,  pero también desde la izquierda) que solo puede haber una respuesta ante los problemas de nuestro mundo, las que vienen desde los despachos del Banco Mundial o el FMI, y que jalean prácticamente todos los tertulianos de las radios españolas, mientras hacen bromas hilarantes sobre el fracaso de la huelga de mañana.

Pero las cosas no son para reirse mucho. El descrédito de la política es enorme. En palabras de Judt "políticamente la nuestra es una época de pigmeos". Y no siempre fue así . En nuestro país el descrédito y la preocupación por los políticos supone el tercer problema de los españoles ( tras el paro y los problemas derivados de la situación económica). Crece mes a mes.Pero parece que el problema no es de los polítiicos. Tal vez porque, como señalaba recientemente Juan Gervas al resumir el curso sobre " Transparencia y buen gobierno en sanidad" (realizado en la Universidad Internacional Menendez Pelayo hace solo quince días), la partitocracia imperante utiliza " el poder como botín para repartir entre sus miembros y como antesala de futuros beneficios al perderlos".  

De todo esto habla el libro de Todt. Por supuesto a muchos no gustan sus ideas, que se desprecian con condescendencia, desde la derecha, y se jalean desde las filas aparentemente progresistas. Pero no se si se está leyendo con suficiente atención lo que dice.

En su capítulo 5 ( ¿Que hacer?) Judt comenta: la disposición al desacuerdo, el rechazo o la disconformidad ( por irritante que pueda ser cuando se lleva a extremos) constituye la savia de una sociedad abierta. Necesitamos personas que hagan una virtud del hecho de oponerse a la opinión mayoritaria. Una democracia de consenso permanente no será una democracia mucho tiempo 

Sin embargo no es precisamente la crítica y la opinión diferente lo que está bien visto en las organizaciones  de cualquier clase, incluyendo por supuesto los sanitarias. .Escasean,cada vez más, reuniones o congresos donde haya efectiva confrontación dialéctica, donde se discuta realmente y no se diga  amén  a lo que diga el jefe ( aunque sea para  criticarle  acidamente después). Los que ejercen la crítica a menudo acaban cansados, cuando no preocupados de  ser considerados incómodos.
Pero el resultado de ello no es bueno para nadie, ni siquiera para los políticos. Porque ,como dice Judt,.. la conformidad tiene un precio. Un círculo cerrado de opiniones o ideas en el que nunca se permiten ni el descontento ni la oposición -o solo dentro de límites circunscritos y estilizados-pierde la capacidad de responder con energía e imaginación a los nuevos desafíos. ".
Aunque la traducción no sea lo que indica exactamente el título en inglés, desde luego Algo va mal.

Juguetes rotos: el peligro está en Lotso

Andy pasa su infancia utilizando incansablemente a sus juguetes: Woody, Buzz Lightyear, el Sr y la Sra Potato...Días enteros convirtiendo en realidad lo que genera su imaginación. Pero un día Andy se hace mayor, le esperan nuevas horizontes ( en este caso la universidad) y los juguetes sobran. Por simple nostalgia decide conservar al más querido (Woody.) Los demás acaban , de forma más o menos fortuita, en Sunnyside, un lugar  estupendo (aparentemente),donde siempre habrá niños interesados en los juguetes.,aunque el interés sea el de despedazarlos. Sunnyside es el asilo de los juguetes rotos, de aquellos que cayeron en desgracia, porque no respondieron a las expectativas de sus dueños, o porque ya no son necesarios una vez que cumplieron su función. Y el que maneja el cotarro allí es Lotso, un osito siniestro, con "gran capacidad de liderazgo", tan demandada hoy en día. Los muñecos que aceptan las normas de Lotso no tienen nada que temer; pero los que tienen opinión propia suelen acabar en el vertedero.

Toy Story 3 cuenta esta historia, una triste historia de juguetes abandonados. Por cierto, ¿para cuando un Oscar a una película de animación?, Esta magnífica película de Lee Unkritch lo merece, de la misma forma que ya lo mereció el año pasado la estupenda Up..

Como decía David Denby en New Yorker, Toy Story aborda uno de los temores más  antiguos: el miedo a que se deshagan de uno, a quedar descontado. La gestión sanitaria guarda también sus similitudes con los avatares de los juguetes de Andy. A la espera del día en que los gestores puedan ser profesionales (situación que,que al paso que vamos, no verán ni nuestros nietos),  por desgracia los gestores sanitarios son, a menudo, juguetes en manos de los políticos de turno. Y éstos se hacen también mayores , como Andy, y abandonan su infancia "sanitaria "en busca de nuevos y más interesantes horizontes políticos. Y en esos casos, buena parte del trabajo de esos gestores que , con aciertos y errores han dejado unos buenos años de su vida profesional gestionando lo que  sus jefes encargaban,  apenas quedan en nada. A partir de entonces le queda al ex gestor un fatigoso camino de vuelta: a  su plaza de médico de familia, a un quirófano que no pisa desde hace  décadas, a un nuevo negociado de  la administración  que ni conoce ni le interesa, a esa consultora feroz...¿Puede un sistema como el nuestro permitirse ese despilfarro ?

Y a pesar de ser sí desde hace al menos treinta años, sigue habiendo muchos Lotsos, gestores que utilizan su liderazgo a través del miedo , ignorantes de que también ellos, más pronto o más tarde, también acabarán en el vertedero.

Los daños irreparables de Power Point

Como todos los años por estas fechas asisto a varias de las reuniones que tienen a bien convocar los colegios   para "transmitir" el enfoque pedagógico para el nuevo curso (prácticamente idéntico al del anterior). De una de las tutorías de mis hijas se hace cargo un maestro al que los recientes ajustes en materia económica han impedido acogerse a sus bien ganados derechos de jubilación..
Pero este año la novedad estriba en que, en vez de contarnos de palabra las recomendaciones y normas  (como toda la vida), hay que "transmitirlo" a través de una presentación de Power Point, para cuya tarea el sufrido maestro pide encarecidamente ayuda a alguno de los padres asistentes, dado que ni siquiera recuerda bien el nombre del artilugio (PP). Obviamente se encuentran entre el público auténticos expertos en la materia. 

Hay firmes sospechas de que Power Point esté actuando como un "troyano" en nuestros sistemas operativos sociales: ni las reuniones de las comunidades de vecinos ni los aniversarios de bodas de los abuelos se libran hoy en día de sufrir una presentación de PP ( a veces incluso con música de Lady Gaga) . Pero a los problemas técnicos que a menudo generan las presentaciones con ordenador ( el cañón no se enciende, alguien le ha dado al "mute", no se reconoce el pendrive,...) se une ,cada vez más, el perder de vista el "fin" ( el mensaje, sea el que sea) por la importancia del medio ( mostrar lo bonita que ha quedado mi presentación). 

Ni los maestros prejubilatorios tienen por qué aprender la técnica ( ¿Hay alguien que les está obligando a utilizarlos por parecer moderno?) ni creo que sea una buena enseñanza para los chavales supeditar sus habilidades de comunicación a este endomoniado programa al que todos nos hemos vuelto tan sumamente dependientes. Antes lo importante era conseguir que un chaval de siete años recitara una poesía, o contara un cuento, con la única ayuda de su cara y sus manos. Pero parece que este tipo de habilidades no entran en los marcos " competenciales" de nuestro "excelente" sistema educativo.

 Lo importante en una presentación es el que habla, y lo que tiene que contar. El problema es que  no tenemos claro esto último, para lo cual la muletilla del PP nos resulta indispensable.

¿Imagina alguien a Darth Vader arengando a sus malvadas tropas con un Power Point?  Garr Reynolds , uno de los más brillantes expertos en materia de presentaciones públicas, lo hizo en su blog hace unos años y lo reiteraba de nuevo hace un mes.

Reynolds es partidario de dar tu presentación completamente desnudo. Hay que reconocer que hay que tener mucha confianza en tus poderes para poder hacerlo. Sin llegar ese extremo,algunas de sus sugerencias pueden ser útiles:

1.- Céntrate en este momento y no pienses en como saldrá tu charla

2.- No intentes impresionar.

3.- No te escondas en la oscuridad.

4.- No te ates a tu software.

5.- No te atrincheres detrás de la mesa: deambula .

6.- Sé un poco descarado.

7.- Habla como un ser humano y no como un autómata corporativo.

8.- Piensa en la audiencia como formada por  personas activas, con opiniones, y no oyentes pasivos

9.- Intenta ser creíble.

10.- Hazlo  sencillo .

( El que tenga tiempo y ganas puede pasar un buen rato con la presentación de Reynolds de hace un par de años en Google )

Power Point morirá...pero el imperio no descansa. Su siguiente reencarnación se llama Prezi, que causa excitación entre los amantes de las chuletas tecnológicas: Sugerencia de Indicador para los calidólogos: Nº de presentaciones con Prezi/Nª presentaciones en el próximo congreso de su especialidad ( El que avisa no es traidor)

(Fotografía tomada del blog de Garr Reynolds , en su post de 31 de enero de 2006)

El caza mitos ( The myth buster)

" Do not to get trapped into prior thoughts.
It´s perfectly okay to change your mind
as you learn more"
D. Redelmeier
 
Leyendo estos días de atrás en Montreal el periódico The Globe and Mail, encontré un interesante artículo (extraido del New York Times News Review) sobre Donald Redelmeier , un brillante internista que trabaja en el Hospital Sunnybrook en Toronto, uno de los mayores centros traumatológicos de Canadá. Lo titulaban Canada's medical myth-buster, dada la afición que tiene Redelmeier a  investigar cosas peregrinas y tópicos preconcebidos. La atención las personas sin hogar ( bastante mejorable incluso en países con cobertura universal como Canadá) y los accidentes de tráfico figuran entre sus principales focos de interés. Sobre éstos, ha investigado de todo: desde el nocivo efecto que tienen las elecciones americanas para aumentar los accidentes de tráfico, al conocido peligro que representa el utilizar el móvil mientras que se conduce.  Hace un par de meses publicó un curioso trabajo sobre el tiempo que se pierde en los Estados Unidos por conducir rápido ( ¡ y eso que  allí es imposible conducir a más de 60 millas sin que te ocurra algo¡ que de eso doy fe). Pero mi favorito sobre el tráfico es sin duda  el que publicó en Nature en 1999 en que se demuestra que no sirve de nada cambiarte de carril en los atascos ( una de las mayores aficiones españolas por otra parte), lo que aumenta, además, las posibilidades de colisión.

Pero sus revelaciones no se quedan ahí :  en 1996 publicó en New England que la toma de decisiones sobre un paciente individual ( hipotético) hace que los médicos utilicen tratamientos más caros que si su decisión  afecta a un grupo hipotético de pacientes con los mismos síntomas. También refutó esa idea tan querida por las abuelas de que el dolor en las articulaciones es un indicador de que va a cambiar el tiempo. Pero en cambio, el tiempo si parece influir en los procesos de selección de las facultades de medicina canadienses:  examinando las entrevistas de admisión en el periodo 2004 a 2009 , los resultados de los aspirantes fueron sensiblemente más bajos si se examinaban en días lluviosos que si el tiempo era soleado, como publicó en el Canadian en 2009.

¿De donde le viene a un internista semejante afición? ël mismo reconoce que su carrera no hubiera sido igual si no hubiese sido alumno cuando era residente de , de Amos Tversky, el "padre" de la economía de la conducta, junto a Daniel Kahneman.

Es curioso, en cualquier caso, que los comentarios de los lectores tras aparecer la noticia en el periódico canadiense tenían que ver más con la condición de canadiense de Redelmeier ( previamente trabajó en Stanford muchos años y publica habitualmente en revistas americanas) que en el contenido de sus hallazgos. También allí parece que lo importante al final es saber si el artista es " de los nuestros".