La guerra latente: Caso número 2: el "ex" Doctor Adam Key

Uno de los libros del año en Inglaterra es This is going to hurt you (Esto te va a doler) de Adam Key, en el que transcribe su diario desde que comienza su residencia en Obstetricia y Ginecología hasta que abandona la profesión cinco años después. Aparece en la lista de los libros más vendidos, se publicita en las paredes del metro y se analiza en las páginas de todos los periódicos

Por los comentarios publicitarios parecería que estamos ante otro libro de chascarrillos de residencia, resultado de las mil y una anécdotas que todos hemos vivido en ese periodo imposible de olvidar: “observo que cada paciente en la sala tiene una frecuencia cardiaca de 60 por lo que subrepticiamente compruebo la técnica de medida del auxiliar: detecta el pulso del paciente, mira su reloj y de forma meticulosa cuenta el número de segundos que hay en un minuto”. Hay mucho de eso en el libro, desde la inagotable imaginación de la humanidad para introducirse objetos por cada orificio de su cuerpo (ncluido el huevo Kindle), a los inauditos síntomas de algunos pacientes (“mejora en la audición y el dolor de brazo mientras se orina”).

Pero conforme se avanza, el libro comienza a volverse cada vez más oscuro. No hay aspecto del entorno sanitario que no sea puesto en evidencia con la precisión de un relojero: empezando por el acceso a la carrera ( “ en la que para ser médico/a uno debería ser miembro de la selección de algún deporte, coordinador de programas de refugiados y cerebro matemático a la vez), siguiendo por el vergonzoso abandono de los pacientes por parte de los adjuntos en cuanto llega la noche (muy ilustrativa esa aparición en la medianoche del jefe de guardia por la urgencia rodeado de cámaras de televisión diciendo al pobre residente que le llame ante cualquier duda, pero dándole la orden de que no lo haga bajo ningún concepto en cuanto se apaga la cámara), y acabando con el silencio hipócrita de administraciones y organismos profesionales ante la ausencia de garantía en la actualización ( “ un médico puede recorrer el tiempo entre su graduación y su jubilación sin nadie compruebe si sabe cómo se pone una inyección”), la inmensa burocracia, o la ridiculez del lenguaje “políticamente correcto” ( como cuando le recriminan por llamar a alguien paciente en lugar de cliente, a lo que un compañero suyo responde: “estupendo, como en el negocio de la prostitución”).

Key denuncia de forma corrosiva “el fuego generalizado de los políticos sobre los profesionales sanitarios”, reflejando un NHS destrozado por políticas de acoso y derribo sistemático en la última década: desde las condiciones de las infraestructuras ( como cuando refleja la opinión de una persona sin hogar, que prefiere estar fuera que dentro del hospital de la suciedad que tiene), a las de los trabajadores (sueldos más bajos que los supervisores de McDonald, colapso regular de las consultas, continua reducción de personal acumulando el trabajo en los que quedan, renuncia frecuente a la vida personal para mantener las obligaciones profesionales); un clima general que acaba generando una continua sensación de estar poniendo en peligro permanentemente la vida de la gente, el riesgo inminente de catástrofe.

El Dr. Key vivió una de ellas: no fue ningún tipo de negligencia, fue simplemente la impotencia de poder atender adecuadamente a su paciente con el resultado final de que tanto ésta como su hijo fallecieron en el parto por una placenta previa: una circunstancia excepcional pero que, por desgracia, puede ocurrir. Adam Key colgó la bata, harto de un sistema que ni siquiera le permitió digerir la muerte de dos de sus pacientes en sus manos. Ahora escribe guiones televisivos. Echa en falta a los colegas, la gente y la sensación de llegar a casa sabiendo que lo que hacía era algo valioso; pero lo peor que puede ocurrirle es que su ordenador no funcione o que su comedia no tenga la cuota de pantalla prevista Su caso no es una excepción: ya señalamos aquí que el 45,5% de médicos británicos que abandonaron la profesión tenían menos de 50 años.

Es importante que un libro semejante pueda ser leído por la población y ocupar espacio en los medios de comunicación: porque la asistencia sanitaria es todo menos un trabajo fácil, en el que cada día está en juego la vida de innumerables personas, y que, por el contrario, está sometida a un menosprecio y maltrato brutal por parte de los responsables de facilitar ese trabajo, tan complejo, en unas condiciones mínimamente dignas.

El ex Doctor Key acaba su libro con una carta abierta al Ministro de Salud Británico, Jeremy Hunt, que transcribo a continuación:

“ Sr. Ministro de salud: Roger Fisher fue un profesor de derecho en laa Universidad de Harvard que sugirió en 1981 que debería implantarse los códigos nucleares americanos en el corazón de un voluntario. Si en algún momento el Presidente quería presionar el botón rojo y matar a cientos de miles de personas inocentes, primero tendría que coger un cuchillo de carnicero y abrir el pecho del voluntario por sí mismo; así quizá se daría cuenta de primera mano lo que significa matar y comprender las consecuencias de sus acciones. Posiblemente el Presidente nunca apretaría el botón si tuviera que hacer algo así.

De forma similar usted y todas las personas que le sustituyan deberían hacer algunas guardias junto a los residentes y los médicos más jóvenes. No haciendo las cosas que hacen habitualmente, donde un Director Gerente le muestre la nueva sala que parece una estación espacial. No: realizar por ejemplo un tratamiento paliativo a un paciente terminal, cuidar a una víctima de un traumatismo grave después de la amputación de una de sus piernas; ayudar en el parto de un niño muerto. Porque reto a cualquier ser humano, incluso a usted, a conocer lo que el trabajo realmente implica y como cuestiona la motivación de cualquier médico.

Si econociera todo ello, entonces podría comenzar por aplaudir su trabajo, por estar orgulloso de ellos, por mostrarse humilde ante ellos, estando eternamente agradecido por todo lo que hacen.

La forma en que ustedes tratan a los médicos jóvenes no funciona. Le sugiero encarecidamente que busque una segunda opinión”

Key define como guerra la estrategia que sigue su gobierno en los últimos años. Una guerra latente. Al menos en algunos lugares se están dando cuenta de ello

La guerra latente: Caso número 1: la doctora Bawa-Garba.

 

Las fotografías que ilustran el artículo del Daily Mail sesgan ya nuestra atención antes de comenzar a leer: en la primera de ellas se observa a una agraciada mujer, rubia y joven, abrazando a su hijo aquejado de un síndrome de Down; en la foto inferior se observa a una mujer negra, cubierta con un al-Amira. la doctora Hadiza Bawa-Garba. Un día de febrero de 2011, Nicola Adcock, la madre de Jack (ambos protagonistas de la primera foto), observó que éste no se encontraba bien: fiebre, mareo, diarrea le llevó a la madre a llevarlo a la urgencia del Leicester Royal Infirmary. Allí fue atendido por la entonces residente de pediatría, Dra. Bawa-Garba, quien consideró, erróneamente, que el cuadro era una gastroenteritis. Desgraciadamente, era una sepsis, y Jack falleció once horas después. Denunciado el caso ante la  Fiscalía británica, la Dra. Bawa-Garba fue considerada culpable de homicidio imprudente por negligencia grave, y condenada a dos años de cárcel al igual que la enfermera Isabel Amaro que estaba aquel aciago día también de guardia; el juez, por si fuera poco castigo, señaló que “esa era el fin de la carrera profesional de ambas”. Este mes de junio la Medical Practitioners Tribunal Service (MPTS), órgano que decide si un médico está en condiciones de ejercer la medicina, consideró tal castigo probablemente excesivo, proponiendo limitar a un año de sanción.

Sin embargo, dos meses después, la todo poderosa General Medical Council (GMC), responsable del registro de profesionales, apeló a esta decisión alegando que la “confianza del público en la profesión médica podría resentirse si un médico continua ejerciendo después de una sentencia por homicidio imprudente”.  Contundencia que no aplica de igual forma en todas las ocasiones: por ejemplo ante la acusación de consumo de pornografía infantil a más de 100 médicos, en cuyo caso su postura fue completamente indulgente.

La disputa entre ambas entidades, a favor y en contra de castigar sin compasión a la Dra Bawa-Garba se encuentra ahora pendiente de decisión por la Corte Suprema de Londres. Más de 800 médicos británicos han solicitado que el GMC reconsidere su posición.

El caso de la muerte de Jack presenta todos los agujeros que describía Reason en su famoso queso: aquel 18 de febrero la residente. Bawa-Garba estaba realizando el trabajo de dos médicos, además de atender las camas de un tercer médico que no se había presentado a la guardia.Era su primera guardia en la urgencia de pediatría y acababade incorporarse de la baja maternal ese mismo día; además,  la enfermera con la que trabajaba en ese momento,  después de 15 horas de guardia ininterrumpida, tenía similar grado de inexperiencia; nadie les había explicado nada, ni transferido los pacientes de la guardia anterior, ni introducido , aunque fuera superficialmente, en lo que deberían hacer. Los resultados de la analítica que solicitó la residente no pudieron enviarse electrónicamente porque el sistema no funcionaba , de forma que le fueron dictados por teléfono, debiendo escribir rápidamente en un papel más de 30 diferentes parámetros, entre los que se encontraba una creatinina y urea anormalmente elevados.  Tampoco supo apreciar estos datos el adjunto de guardia aquel día.

La prisa y el desconocimiento de lo que sucedía le llevó a mantener el tratamiento con enalapril, que empeoró aún más el shock séptico. Para acabar de complicar las cosas, y aunque no se consideró que fuera la causa de la muerte, la residente confundió las instrucciones de no realizar las maniobras de resucitación ante parada cardiaca de otro paciente situado en la misma habitación.

Un ejemplo perfecto de la multicausalidad de un evento adverso grave.El informe realizado por el propio hospital tras el grave incidente identificó hasta 90 fallos en el procedimiento de atención realizado que incluían, además del error humano, múltiples fallos del sistema entre los que se encontraba la falta de personal, la ausencia de información y preparación de éste, el mal funcionamiento de los sistemas de información, la falta de accesibilidad a la información sobre el paciente junto a la cama de éste o la ausencia de supervisores necesarios en todo el proceso. Demasiados factores como para considerar que todo se debió a la negligencia de una persona exclusivamente.

La Dra Bawa-Garba siguió atendiendo pacientes desde aquel día de febrero de 2011 a 2015 cuando fue juzgada; nunca pudo reprochársele ninguna conducta errónea o peligrosa para sus pacientes.Aún así, la GMC continuó su campaña de culpabilización de la residente considerando que la única alternativa era un castigo ejemplar.

Al margen de lo que podría suponer una postura como la de la GMC para el futuro de la seguridad en Inglaterra, en que cualquier médico podría ser excluido de la profesión ante un error con resultados graves para sus pacientes, hay una conclusión que parece evidente:ningún juzgado, tribunal o comité juzgará la responsabilidad de ese ente anónimo llamado “el sistema”, el responsable de reducir plantillas, acumular turno de guardia, considerar innecesaria la formación o la realización de briefing y debriefing ( procedimientos de comunicación de los miembros de un equipo de trabajo). Se  considerará que todas estas circunstancias no son responsabilidad de nadie en concreto; es más se tomarán como consecuencia inevitable de esa entelequia llamada “optimización de recursos”, de esa falacia llamada “eficiencia”. Y los que siempre pagarán el pato serán los más débiles, los fácilmente identificables: los profesionales de enfermería y medicina que están en la primera línea de fuego.

El silencio es también político

En ninguna de las priorizaciones de los modernos modelos de atención a la cronicidad, los pacientes crónicos o la enfermedades crónicas (que de todo hay en la viña del Señor) aparece la pobreza por ningún lado; aspecto por otra parte lógico, puesto que la pobreza se cura con trabajo e ingresos suficientes para `poder vivir dignamente, y no con fármacos de última generación. Los modelos de crónicos, tan admirados en los congresos de las sociedades de Atención Primaria, son para atender problemas que se abordan con fármacos, el resto de las cronicidades no parece importar demasiado

Sin embargo la pobreza no solo es un problema crónico de alta prevalencia, sino que tiene una etiopatogenia clara, como ya vino a demostrar Elizabeth Blackburn cuando demostró el efecto del estrés sobre el acortamiento de los telómeros, lo que (entre otras razones) le valió el premio Nobel; que las personas en situación de pobreza, de abandono, de desesperación mantienen altos niveles de estrés no creo que haga falta demostrarlo, pero por si fuera preciso, también lo hicieron Faresjo et al en PLoS a propósito del efecto de la crisis en Grecia.

Tal vez por eso Tudor Hart escribía aquello de que “si los factores sociales influyen en la enfermedad a escala comunitaria, los profesionales de atención primaria deben interesarse por ellos como una parte más de su trabajo, no como un fleco de interés para alguno e ignorado por otros”. Algunos dirán que Julian Tudor Hart era un peligroso laborista británico que se metía donde no debía.

Ahora el que sigue esa misma tendencia recalcitrante es Don Berwick, padre de la calidad moderna, y antiguo Director con Obama de los programas Medicare y Medicaid.

En un artículo muy reciente publicado en JAMA, Berwick señala que el principal problema  de la política social americana no es la incapacidad de financiar adecuadamente el sistema sanitario, ni tampoco el juego con los precios de las empresas tecnológicas americanas ( incluyendo las farmacéuticas), sino el sistema judicial estadounidense que lleva a prisión a un porcentaje desproporcionado de su población, cercenando vidas de forma muy poco equilibrada ( se encarcelan cinco veces a personas negras que blancas). Y Berwick se pregunta: si este no es un problema de salud, ¿Cuál lo es?

El segundo ejemplo que señala está en relación con el cambio climático y lo que es aún peor,con el negacionismo de los argumentos y evidencias existentes al respecto, lo que  realiza Trump en América y realizaba Rajoy por aquí hace no mucho tiempo Si devastar las condiciones de vida y alimentación de poblaciones enteras no es un problema de salud, Berwick de nuevo se pregunta: ¿entonces qué lo es?

Acaba su artículo con una declaración lapidaria: “los refugiados que llaman a nuestras puertas, o a los niños que no son alimentados, o a las personas que no tienen hogar, o los que tienen las necesidades sanitarias básicas sin cubrir, más que situaciones que precisan compasión, son verdaderos problemas de salud. Es guerra, es ignorancia, es desesperación. Es culpar a la víctima. El trabajo de un médico como sanador no puede detenerse en la puerta de una consulta, el umbral de un quirófano, la puerta de entrada a un hospital. El rescate de una sociedad y la restauración del “ethos” político hace presente que “reparar” forma parte también del trabajo médico. El silencio profesional ante la injusticia social es una equivocación. Intentar evitar la contienda social mediante el silencio ya es imposible, porque el silencio es político”.

Solo hay dos opciones, como escribe Berwick: o implicarte o apoyar los estragos.

No lo dice un peligroso bolchevique, ni siquiera un asesor de Podemos. Lo dice un americano prudente.

Seguir clasificando a las personas en pirámides y estratos mientras se libra esta batalla es sencillamente irresponsable