lunes, 28 de abril de 2014

Socavando los cimientos de la Atención Primaria desde la Comisión Europea

La Comisión Europea creó en 2013 el Expert Panel on Effective ways of investment in Health. Su objetivo es el de proveer de información y asesoramiento  científico a la Comisión sobre las formas más efectivas de invertir en salud. Actualmente tiene cinco grupos en funcionamiento : Evaluación de los modelos de colaboración Público Privados ( Public Private Partnership),  Competencia entre proveedores, Criterios para la evaluación del desempeño de los sistemas sanitarios, Agenda futura sobre Seguridad del Paciente y Calidad, y Definición de la Atención Primaria.
Para la definición de un marco de referencia en Atención Primaria han elaborado un borrador que estará sujeto a comentarios procedentes de la comunidad científica hasta el próximo 11 de mayo. El borrador ha sido elaborado por Werner Brouwer ( profesor de Economía de la Universidad Erasmus de Rotterdam), Lasse Lehtonen ( profesor de Derecho sanitario de la Universidad de Helsinki),  Dorjan Marusic ( internista consultor eslovaco) , Sarah Thomson ( profesora de la London School of Economics) y Jan de Maessener (del departamento de Medicina de Familia de la Universidad de Gante). Con todos los respetos, creo que hay bastantes personas en Europa con muchos más conocimientos sobre el tema en cuestión.
El documento abarca tres aspectos fundamentales de la atención primaria: la definición de ésta, el papel de la derivación entre niveles para el fortalecimiento del desempeño de los sistemas sanitarios y la financiación de la atención primaria. Quizá lo más recomendable es  leerlo para elaborar cada uno su propia opinión.
Personalmente no esperaba, dada la procedencia y la autoría, ningún posicionamiento de franco refuerzo de la atención primaria en los sistemas sanitarios europeos. Ni ésta es ni ha sido en las últimas décadas ninguna prioridad de los gobiernos europeos ni de las instituciones que generan opinión..
Una vez más, en este tipo de informes, parece que el objetivo es no desentonar de lo “moderno” ( modelos de atención a crónicos, papel de las nuevas tecnologías y del 2.0, activación del paciente, orientación al “cliente” de los servicios sanitarios).
Pero sí que me sorprende su requerimiento implícito a la atención primaria para que de una vez por todas abandone ese “tufo prehistórico” que le caracteriza y se compre un traje más moderno, más acorde con la nuevas tendencias en diseño impulsadas desde los grandes centros de pensamiento mundial.
Ejemplo de esto es su llamada a integrar la información procedente de la genómica, proteómica y demás vainas en la interacción clínica paciente proveedor (referencia 415). Algo difícil si las políticas reinantes abogan por reducir aún más la financiación y recursos para los sistemas públicos (¿o es que damos por hecho que los sistemas sanitarios del futuro serán solo privados?). Otro ejemplo: el entusiasmo sobre instrumentos del tipo de Skype o MHealth que según los autores revolucionará la práctica de la atención primaria ( ¿ Cuantas visitas por Skype será capaz de incluirse en los contratos de gestión además de las consultas “presenciales”?). Por no hablar de la confianza ciega en que la historia clínica electrónica (HCE), principal recurso para los autores para alcanzar una  coordinación efectiva ( 674-6), ignorando los numerosos trabajos de diferentes autores , en especial de Greenhalgh, quien recuerda que “ a menos que las HCE se alineen estrechamente con las actitudes de la gente, la gestión cotidiana de las consultas, la identificación de las necesidades de información, y las rutinas e incentivos correspondientes, el riesgo de que sean abandonadas y no adoptadas es sustancial”.
Lo más peligroso, sin embargo, es la llamada a que Atención Primaria abandone sus atributos esenciales, muestra ( para los expertos) del pasado más rancio. Con respecto a la longitudinalidad ( base esencial de la enorme capacidad de resolución que tiene la atención primaria a un mínimo coste) consideran que “el concepto de un profesional que toma la responsabilidad sobre el cuidado de una persona a largo plazo parece ser anticuado y paternalista en la moderna Europa” (598-9). El papel de puerta de entrada al sistema ( gatekeeper) (956-68) es también cuestionado, ignorando la protección que supone del daño yatrogénico inevitable que el acceso directo al especialista implica, y que tan bien demostró Knottnerus ( alguien que sí sabe de que va la atención primaria). Y en el colmo de ese delirio de “modernez “, consideran que es preciso borrar de una vez las fronteras entre atención primaria y especializada, delirio bastante seguido por ciertos gestores y políticos sanitarios en nuestro sistema sanitario, que piensan que queda muy feo a estas alturas hablar de niveles diferenciados y no de organizaciones modernamente “integradas”.
Los expertos europeos ignoran que los sistemas sanitarios basados en atención primaria son mucho más eficientes , pero solo si ésta realiza bien sus funciones esenciales: y que no son otras que ser accesible, coordinar la atención que recibe cualquier ciudadano, atenderle desde que nace hasta que muere y ser capaz de dar respuesta ( que no resolución) a todos sus problemas de salud, como ya demostró hace 20 años Barbara Starfield.
No sabe uno que es peor: que esta gente tan ignorante tenga la capacidad de influir las políticas sanitarias con sus sandeces, o que haya decisores políticos entusiasmado por aplicar sus disparates.

11 comentarios:

  1. Querido Sergio:
    Que alguien nos libre de los supuestos "comités de expertos"...aviados estamos.
    Solo se me ocurre adjuntar la siguiente viñeta del genial y clarividente Forges:
    http://elpais.com/elpais/2014/04/02/vinetas/1396459630_921703.html
    Saludos.

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    1. Magnifica viñeta Rodrigo. Muchas gracias.
      El problema de los expertos es que se eligen en función del interés del que los elige
      Un saludo

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  2. Es curioso que en estos tiempos modernos o post-modernos, en las facultades se “pase lista”, requiriendo la atención presencial a discursos generalmente vacíos, y que en las consultas se pretendan implantar sistemas telefónicos, telemáticos o teledirigidos anulando (desde el cinismo de verla paternalista) la función esencial del médico.
    A la vez, se habla de genómica y proteómica. Lo cierto es que la genómica se abarata por momentos y no parece lejano el día en que a uno le proporcionen una tabla de probabilidades de todas las enfermedades que pueden acaecerle en su vida. Esa información convertirá a cada ciudadano (o súbdito) en enfermo sin enfermedad; ya tuvimos un ejemplo concreto con sólo un gen en el caso de la mastectomía preventiva de Angelina Jolie. No es malo recordar que el nacimiento de la Genética Humana moderna, con el hallazgo por Gusella de los polimorfismos de fragmentos de restricción, tuvo su primer “éxito” en el diagnóstico de la corea de Huntington, que podía anticiparse en años al padecimiento de la enfermedad. Es decir, a la vez que caminamos hacia un mundo de enfermos (aunque sea con carácter probabilístico), en él habrá cada día menos médicos en el sentido convencional y noble del término. Los efectos perniciosos no sólo tendrán que ver con el cuidado médico (reservado a ricos); también habrá los derivados del enfoque Big Data, ya comentado en otra ocasión en este blog, y que tienen que ver esencialmente con una segregación creciente. El escenario de GATTACA se hace tristemente más próximo cada día.

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    1. Cada vez más enfermos aún incoscieentes de su situación, más enfermedades que no son más que probabilidades esta´diticas de sufrir algo, y y cada vez menos médicos.Sí, el escenario de GATTACA está cada vez más cerca

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  3. Impresionante. Me dejas helado.

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  4. Es asi de fuerte. De la mitad de lo importante ni nos enteramos

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  5. Es curioso que siempre que se quiere revisar conceptos de atencion primaria se creen grupos de expertos que su inmensa mayoria no son de primaria. Sera para que sean mas objetivos en su juicio.

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    1. No sólo en A.Primaria. Yo sé de una situación al revés, precisamente.
      Si de Medicina todo el mundo opina, también suele ocurrir que de cualquier especialidad opine quien es ajeno a ella, una vez transformado en "experto" porque sí, por confianza del equipo directivo de turno.

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  6. Hay que visibilizar este despropósito. La alta política no llega a la ciudadanía hasta que es demasiado tarde y esta no puede reaccionar. Hay que contarlo.

    Gracias Sergio por tu labor.

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  7. Muchas gracias Salva. He escrito una réplica a través de semFYC

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  8. Habrá que preguntarle a Fernando Lamata pues sale como experto (2ª pag. del documento):

    Expert Panel members
    Pedro Barros, Margaret Barry, Helmut Brand, Werner Brouwer, Jan De Maeseneer (Chair), Bengt Jönsson (Vice-Chair), Fernando Lamata, Lasse Lehtonen, Dorjan Marušič, Martin McKee, Walter Ricciardi, Sarah Thomson


    http://ec.europa.eu/health/expert_panel/opinions/docs/001_definitionprimarycare_en.pdf

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