Oportunidades convertidas en Amenazas

En los clásicos análisis DAFO ( o SWOT en inglés) que han acabado monopolizando cualquier aproximación al análisis estratégico de una organización , las características de ésta tienden a diferenciarse en Fortalezas o Debilidades, mientras que las factores externos que inciden sobre ella se identifican como Oportunidades para avanzar o Amenazas a su propia supervivencia. En el contexto organizativo, para muchos políticos o gestores sanitarios es discutible que la Atención Primaria pueda ser considerada algún tipo de “organización”, ni tan siquiera en un sentido genérico. Si, pese a ello, persistimos en el intento de analizar la Atención Primaria en su conjunto, ciertos elementos que en un principio pudieron ser entendidos como Oportunidades han acabado por devenir en Amenazas.

La primera de ellas fueron los Protocolos, guías de práctica y demás familia de instrumentos destinados a reducir la variabilidad en la práctica clínica y aumentar el número de decisiones basadas ( supuestamente) en argumentos científicos. Buena parte de ellos han acabado convirtiéndose en manifestaciones de un modelo estandarizado y uniforme de organización, más cercano a la cadena de montaje que a la atención a seres humanos. Una referencia perfecta de lo que “la organización” ordena y manda. De poco sirven los escasos cuestionamientos respecto a que la mayor parte de los protocolos se elaboran en contextos diferentes a aquellos donde se aplican ( especialmente en pacientes con un único tipo de enfermedad y atendidos en medio hospitalario,  lo que cuestiona en gran medida su validez externa), a que simplifican la complejidad del padecimiento humano como si la persona fuera una máquina estropeada, o a que a menudo coartan el ejercicio de la verdadera competencia clínica, adquirida de aprendizaje y experiencia a lo largo del tiempo. Por no hablar de la habitual falta de actualización que les caracteriza.
De la mano de los protocolos llegaron las Historias Clínicas Electrónicas como instrumento fundamental para ahormar la práctica y uniformar la atención sanitaria “industrial”. Y si bien es cierto que en el siglo XXI parece casi imposible cumplimentar los registros clínicos en papel, llama la atención de que mientras en países como Reino Unido o Estados Unidos la implementación de la HCE esté resultando un proceso muy complicado y enormemente debatido ( hasta el punto de que algunos investigadores hayan llegado a defender el mantenimiento de registros en papel en determinadas circunstancias) en los 17 sistemas sanitarios españoles, cada uno con su propia historia, el proceso haya sido una enorme balsa de aceite en el que los problemas no existen. En el que los profesionales sanitarios alimentan sin rechistar una gigantesca máquina que solo engulle aquello que la propia organización decide, y en la que los resultados de su explotación quedan limitados al uso restringido de determinado personal autorizado. En vez de HCE adaptadas a las necesidades clínicas de los profesionales y diseñadas para la explotación individual de la propia información que ellos mismos generan, la historia electrónica se asemeja cada vez más a la pantalla desde la que el Gran Hermano orwelliano observa lo que hacen los profesionales del sistema.
Otra oportunidad que ha acabado por convertirse en Amenaza para la Atención primaria viene representada por los modelos de Integración sanitaria. Los modelos de organización diferenciada entre AP y Hospitales cada vez más son considerados por parte de muchos gestores como algo “antiguo”, propio de un modelo sanitario del siglo pasado, que inevitablemente será superado por modelos organizativos más “modernos” en los que desaparecerá por fin esa “absurda” frontera entre niveles. Las referencias estratégicas de las grandes corporaciones internacionales ( desde la Comisión Europea a la OMS) abogan en esa dirección, a pesar de que no existe evidencia alguna de su mayor efectividad o eficiencia. Buena parte de los políticos, gestores o expertos consideran  obsoleto seguir  hablando de programas formativos, unidades o entidades administrativas ( gerencias, direcciones generales) específicos de atención primaria, puesto que al fin y al cabo no existen diferencias significativas entre la forma de práctica existente en la atención primaria, la urgencia o la planta. Para ellos “solo” existen unidades organizativas,  independientemente del lugar en que se encuentren , susceptibles todas ellas de integrarse en un momento determinado. Pero por el contrario, ninguno de ellos cuestiona realmente la existencia de los hospitales, que sigue siendo el verdadero centro de los sistemas sanitarios desde hace dos siglos. El peso del gorila hospitalario en las organizaciones sanitarias ( como en la foto de Warren)  hace imposible la aspiración de que las organizaciones integradas supondrán el fortalecimiento del "pequeño pato" de la atención primaria.
En esa estrategia destinada a borrar los límites y diluir lo que un día fue la atención primaria los modelos de Cronicidad resultan imprescindibles: nada mejor que la estratificación de los pacientes en unidades susceptibles de contabilización y estandarización que permitan alcanzar ese estado de control perfecto sobre el sistema y sus protagonistas.
El que las antaño Oportunidades se hayan convertido en Amenazas habla mucho de la ignorancia extrema que existe en los niveles político y gestor de las organizaciones sanitarias sobre lo que realmente es la Atención primaria. Pero aún más preocupante es la docilidad con la que sus profesionales han permitido que lo que fueron Oportunidades hayan acabado por amenazar su supervivencia.

(Fotografía Tom Warren. Smithsonian National Museum of Natural History)