¿Protocolos?... ¿ o Expertos?

El 23 de julio de 1983 un Boing 767 de la compañía Air Canadá despegó de Montreal con destino a Edmonton con 61 pasajeros a bordo. Lo tripulaban el comandante Robert Pearson y el segundo, Maurice Quintal. Al alcanzar la altura de 41000 pies el avión se quedó sin gasolina, una emergencia tan extraña como inusual al existir múltiples barreras que deberían haber evitado que algo así sucediese.
Primero dejó de funcionar el motor izquierdo. Ante la situación Pearson optó por desviar la ruta de Edmonton a Winnipeg a solo 128 millas de distancia. Poco después la bomba de combustible del motor derecho dejó también de funcionar y Pearson y Quintal escucharon por vez primero en su vida un sonido que ningún piloto querría escuchar: el que avisaba de que los dos motores del avión habían fallado. Debido a ello las luces de cabina del avión ( alimentadas también por la energía generada por los motores) se apagaron. Otro problema aún mayor se derivaba de la pérdida de los dos motores: éstos también alimentaban el sistema hidráulico, imprescindible para el despegue y aterrizaje.
Como siempre ocurre cuando la seguridad falla, una serie de “agujeros” se habían alineado en el famoso queso de Reason, para producir la avería. El primero fue paradójicamente una medida destinada a mejorar la seguridad en vuelo: la existencia de dos sistemas de medición de combustible, que permitían disponer de un sistema adicional de medición, en caso de fallar uno de ellos. Ambos se integraban a través de un procesador que confrontaba la información procedente de cada uno. El día anterior al accidente, uno de los canales falló. Tras aterrizar, un mecánico intentó solucionar la avería pero no encontró la causa, por lo que procedió a inactivar el canal estropeado, puesto que con un solo canal funcionando el avión podía  continuar volando, según los protocolos de la aeronave.
El día 23 el avión voló de Edmonton a Montreal sin problema. Pero al llegar allí un segundo mecánico intentó solucionarlo definitivamente, para lo cual activó de nuevo el canal estropeado. Distraído por otro encargo no reparó la avería, pero tampoco volvió a bloquear el canal afectado ( segundo fallo).  Cuando Pearson se hizo cargo del avión y comprobó la incidencia revisó el manual de operaciones, encontrando que en esas condiciones no podía volar. Pero las recomendaciones del mismo habían sido cambiadas más de 55 veces en los 4 meses  que el 767 llevaba en vuelo en Air Canadá, por lo que optó por hacer lo más razonable: consultar a los mecánicos. Éstos habían autorizado el vuelo, aunque persistiera el problema con los indicadores de combustible ( tercer fallo). En esos casos los mecánicos sí consideraban imprescindible realizar un cálculo adicional del combustible disponible en los depósitos. Y lo hicieron. Pero Canadá había cambiado hacía poco las unidades de medida “imperiales” ( galones y libras) al sistema métrico decimal ( litros y kilos). Se equivocaron en el cálculo y Pearson despegó con la idea de que llevaba 22.300 kilos cuando en realidad solo cargaba 10.000 ( cuarto fallo).
Cuando Pearson y Quintal comprobaron que no funcionaban ni los motores ni el sistema hidráulico revisaron todos los manuales de procedimiento del avión. Pero no existían procedimientos establecidos para una emergencia de esas características. Afortunadamente para los 61 pasajeros, Pearson era un piloto sumamente experto que unía a su conocimiento y experiencia un saber que ( en principio) no es utilizable en el aviones comerciales: ser piloto de "veleros" ( el ejercicio deportivo de vuelo sin motor). Ningún avión comercial está diseñado para planear ( son demasiado pesados, sus alas demasiado cortas), pero aún así los dos pilotos decidieron planear hasta la pista más cercana ( algo que no se había intentado nunca antes en la aviación comercial). Quintal sugirió la pista de Gimli,  a solo 12 millas. Pero tampoco sabían que esa antigua pista del ejército había sido abandonada y reconvertida en una pista de automovilismo, y en ese preciso momento se desarrollaba una carrera de karts con motivo de la celebración del Día de la Familia. Cuando hicieron la aproximación el avión seguía demasiado alto; Pearson optó entonces por hacer una maniobra solo utilizada en vuelo sin motor ( slide and slip) consiguiendo aterrizar a unos metros de los primeros coches a pesar de que el tren delantero no pudo desplegarse.
Pearson tiempo después confesó: “solo hubo un momento en que sentí realmente miedo: cuando ví a unos 300 metros unos chavales en bicicleta”.
En 1990 un avión de Avianca con destino a Nueva York se quedó también sin combustible. Murieron 73 de las 158 personas que transportaba.
La moda de aplicar procedimientos, protocolos, procesos y check list al sistema sanitario no cesa. Convierte en sencillo lo que es muy complejo, puesto que al fin y al cabo solo se trata de seguir el manual. Pero la aviación, la medicina y la vida es mucho más complicada. Llevan predicándolo en el desierto gente enormemente prestigiosa ( desde Plsek a Greenhalgh, de Stacey a Gary Klein). Nadie les oye.
Pero cuando las cosas se ponen muy feas, un protocolo no te salva la vida. Un experto quizá sí.