jueves, 7 de abril de 2016

El mejor modelo de atención a crónicos se llama Atención Primaria


Al llegar la primavera no solo florecen almendros y cerezos, sino también eventos varios dedicados a  ese invento tan moderno llamado “cronicidad”. En ellos, desde hace ya años, se reitera el mantra del creciente número de pacientes crónicos ( como si la vida no fuera de por sí una enfermedad crónica de muy mal pronóstico), repitiendo hasta la saciedad del elevado gasto que suponen para los sistemas sanitarios de todo el mundo, y que se convertirá en insostenible en muy pocos años.
En todos ellos se insiste en la imperiosa urgencia de “repensar” el sistema, puesto que el actual se considera incapaz de responder a los retos existentes. Las soluciones, como de costumbre , vienen del otro lado del Atlántico, acompañados de una excelente estrategia comercial que va convenciendo a sectores cada vez más grande de la profesión sanitaria de que nuestro sistema precisa abrirse a  nuevas modalidades de organización, en forma de radares, pirámides, estratificación de riesgos o clasificación de personas como si fueran objetos inanimados. Ya sea siguiendo las brillantes experiencias de Kaiser Permanente, las enseñanzas del Chronic Care Model de Wagner o cualquier otro moderno modelo de Cronicidad, la solución definitiva al problema existe, o siempre que el problema sea la hipertensión, la diabetes, la insuficiencia cardiaca, la hiperlipemia , o la conjunción de todas ellas. Porque si se trata de una enfermedad llamada pobreza ,tan crónica como todas éstas, pero  para la que aún no existe un tratamiento farmacológico, el interés decrece sustancialmente.
De poco sirven pruebas y evidencias. La última es de solohace unos meses. Un grupo de investigadores holandeses realizaron un análisis coste-efectividad de la adaptación del Chronic Care Model ( el Geriatric Care Model) a 35 centros de atención primaria en Holanda. Una vez identificado el paciente anciano como frágil por parte de su médico de cabecera se le incluía en el programa, que consistía en una evaluación completa,programada y regular en el domicilio por parte de la enfermera, a la que seguía el establecimiento de un plan de atención personalizado, la gestión y entrenamiento de enfermería clínica por parte de un equipo geriátrico experto,la coordinación de la asistencia a través de reuniones de la red comunitaria, así como establecimiento de un sistema de consultas para pacientes con necesidades complejas a equipos multidisciplinares. Los resultados se fueron midiendo cada 6 meses  durante 2 años a través de diferentes escalas ( calidad de vida relacionada con la salud, escalas de limitación funcional y años de vida ajustado por calidad). No se encontraron diferencias significativas ni en resultados ni en coste entre la aplicación del Chronic Care Model y el modelo rutinario y tradicional de atención, por lo que los autores no recomiendan, basados en su estudio de coste-efectividad, la diseminación e implantación del modelo.
El siempre recomendable FOCAP reflexionaba en su blog hace unos días sobre la atención domiciliaria, la hospitalización domiciliaria y las altas precoces en Cataluña,a propósito de una sesión técnica del Consorci de Salut i Social de Catalunya celebrada el pasado 17 de marzo . En él se señala el poder de las palabras para crear necesidades. Y en ese sentido, “sentimos constantemente, en palabras de los diferentes promotores de innovaciones en la gestión de pacientes con necesidades crónicas, que el escenario futuro de envejecimiento y cronicidad obliga a repensar la atención a pacientes complejos”. Pero, esa incitación a “repensar” siempre va en la misma dirección: nuevos servicios, con múltiples profesionales de especialidades de postín y dirigidos desde los servicios hospitalarios. Pero, ¿ y si repensar fuera (como comentan en el post), optar por aumentar de una vez los recursos en atención primaria para mejorar de verdad la atención domiciliaria, la atención a pacientes con enfermedades crónicas, o mejor aún la atención a personas?
La noticia de ayer fue la publicación en Lancet del incremento de la sobrecarga de trabajo en la atención primaria británica, especialmente entre los médicos, en cierta forma debido a la reducción de inversión y recursos, pero también al crecimiento de las demandas de la población en materia de salud. Los autores consideran que se está alcanzando el "punto de saturación". Lo que allí es motivo de escándalo, aquí lo llevamos considerando normal desde hace años, entreteniéndonos mientras tanto en proponer modelos de crónicos.
Hace ya unos años un grupo de prestigiosos investigadores entre los que se encontraban Jan de Maeseneer, Rick Roberts, Iona Heath o Michael Kidd publicaron también en The Lancet un relevante trabajo al respecto;concluían: "La Alianza para las Enfermedades No transmisibles calcula que serían necesario un compromiso anual de 9 billones de dólares por año para intervenciones prioritarias en este sentido. Nuestro consejo sería añadir otros 9 billones  para fortalecer los servicios locales de Atención primaria en los mismos países.”

Menos modelos de crónicos y mucha más Atención Primaria.

24 comentarios:

  1. Gracias, Sergio... Sabes que llevo años en ésta misma batalla, y da gusto leer entradas tan razonables (y razonadas) como la que nos regalas hoy... a ver si nos hacen caso. Un abrazo,

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    1. Claro que lo se Kike, de los pocos que sigues peleando contra viento y marea en esta batalla perdida...o casi
      Seguiremos luchando aunque no nos hagan caaso
      Un abrazo fuerte

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  2. Bueno me añado a la escasa tripulación, Curiosamente creo que comentamos el mismo articulo, yo lo hice en la revista AMF a la que no se puede acceder si no estas suscrito.

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    1. Con esta tripulación se va a cualquier puerto

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  3. Me encanta ver tan bien expresadas mis propias ideas. Un abrazo

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  4. Amén, añadir que en " esto" los servicios hospitalarios lo q deben ser es "facilitadores" cuando exista la "necesidad de...".
    Saludos

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  5. Que razón llevas...Me encanta leerte, y poder ser consciente de que hay gente importante que defiende ideas parecidas a las que hemos tenido "toda la vida" y que ahora, con el paso de los años dudamos de si ya estamos un poco caducos... Gracias, Sergio

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    1. Muchas gracias Fernando y Fermin.
      Son ideas de todos. Yo solo las escribo
      Un abrazo

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  6. Felicidades Sergio. Es hora de sumarse a la ola ya iniciada por Kike hace años y desenmascarar todas estas iniciativas que defienden más intereses corporativos y personales. Como bien dice, la principal patología crónica que crece sin detenerse es la pobreza. Y nosotros hablando de nuevas vías clínicas y dispositivos

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    1. Totalmente de acuerdo. Los que llevan años trabajando de verdad como Kike ( y no figurando) apenas reciben la atención y protagonismo que merecen . Lo demás es mera palabrería. Un saludo

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  7. Muy pertinente entrada, Sergio, a propósito del VIII Congreso de Crónicos de estos días, que arrastra a un colectivo de profesionales y gestores no numeroso pero sí simbólico, que pretende representar la disconformidad con el statu quo, la frontera de la innovación, la consumación de la integración sociosanitaria, la eficacia en los resultados y la sostenibilidad redentora del sistema sanitario. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que la interpretación práctica de la “cultura de la innovación” ha sido en estricta clave de sostenibilidad: soluciones no presenciales, telemedicina y uso intensivo de TIC, apoyo al autocuidado-paciente activo, gestión poblacional identificando individuos de alto consumo de recursos, etc, todo ello con evidencia bastante dudosa.
    Sin duda la Estrategia de Cronicidad no es un mero giro de la estrategia «Salud para Todos». Se trata de una renovación circunscrita a la organización sanitaria y sus conexiones con los pacientes. Sin embargo creo que con su coartada se han venido a poner al día algunos instrumentos que en realidad sí venían siendo necesarios desde hacía tiempo. Pero arrogantemente la «nueva política», no ha tenido ni un guiño de complicidad con quienes (como Kike Cimas y otros muchos) llevaban muchos años intentando la coordinación entre niveles, la continuidad asistencial tras el alta hospitalaria, la utilización de nuevos sistemas de comunicación e información, la gestoría de pacientes desde la AP a lo largo del trayecto asistencial, la proactividad en las intervenciones con los pacientes crónicos, etc. Todo ello estaba siendo desarrollado en el «bottom» del sistema, pero de forma voluntariosa y precaria, debido a la falta de medios y de apoyo administrativo y logístico.
    La sostenibilidad del sistema tiene muchas vertientes, y la innovación organizativa, sin duda, debe ser una de ellas. Pero como bien dices, apena mucho que la Atención Primaria sea considerada por los innovadores-disruptores un experimento malogrado, y por nosotros una batalla perdida.
    Un fuerte abrazo a todos.

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    1. Como siempre que escribes Pedro, cuanta sensatez…Tanta que creo que merece la pena darle una vuelta más a la idea de innovación en un post. Triste que haya que ser tecnológico para ser considerado útil y valioso. Lo peor es que seamos nosotros mismos los que nos dejemos engatusar por tanto canto de sirena. Es deprimente ver como damos por perdido los valores clásico que siguen siendo vigentes, solo porque no tengamos ni ganas ni fuerzas para defenderlos
      Un abrazo fuerte

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  8. Se puede decir más alto pero no más claro.

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  9. Felicidades por esta reflexión oportuna en un momento adecuado!

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  10. No avanzamos.

    Seguimos demandando las mismas cosas que hace 20 años.
    Queremos aumentar las competencias de las enfermeras, asumir la demanda en los centros de salud, resolución de problemas menores, las consultas telefónicas, los domicilios programados, los cuidados paliativos...; y por el contrario, llegamos hasta el punto de depender de una orden médica para cualquier tarea.

    Y hacemos test y escalas para el control de crónicos?. Must, Eva, Gijon, Lawton y Brody, Pfeiffer, Barthel, Golberg... buffffff

    Lo sabemos, pero no lo podemos arrglar.

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    1. Si, por desgracias seguimos llorando por lo mismo, sinser capaces de adaptarnos a un mundo que es completamente diferente
      Un saludo

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  11. Si todos creemos que es así, porque no aparece en ninguna estrategia de las múltiples, que no variadas, que tenemos en nuestro pais donde se promueva un aumento de la asignación de recursos para la AP.
    Parece que todos hemos caido en el discurso de: reformas si, pero "a coste 0"
    Como escuché en boca de un compañero, la pasada semana en dicho congreso, deberiamos de decirles a nuestros administradores "si me quieres, dímelo, pero con dinero"
    Un abrazo

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    1. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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    2. Lo decía mi amigo Jose Francisco Garcia de otra manera: " ya he escuchado suficientes aplausos; la próxima vez trae dinero"
      Por cierto, ¿ que alma del infierno inventó el coste 0?

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  12. Pues más aplausos Sergio. Gracias por tus aportaciones de las que siempre aprendo.

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