viernes, 22 de julio de 2016

La torre de marfil

“¡Qué extraño es todo hoy! ¡Y ayer sucedía todo como siempre! ¿Habré cambiado durante la noche? ¿Pero si no soy la misma, el asunto siguiente es ¿quién soy? ¡Ay, ese es el gran misterio!”
Alicia en el país de las Maravillas. Lewis Carroll

Hace unos días, en los cursos de verano de El Escorial, secelebró un magno evento, “El encuentro anual de Educación Médica. La Enseñanza de la Medicina en el entorno clínico” auspiciado por la llamada Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM”. Pocas uniones tan venturosas para mantener un cierto estado de cosas que la que componen la industria farmacéutica con el rancio modelo de enseñanza de la universidad española. Dicen que se habló de los principales aspectos de la educación médica en nuestro país, tales como la regulación de las estructuras sanitarias ( de gran interés para el estudiante) o las mejoras necesarias en los planes de estudio. Planes que siguen siendo prácticamente iguales que los que hube de sufrir hace más de 30 años.
Tal es así que concluyeron con una aseveración sorprendente por lo inusual: “ el hospital es el gran aula donde se desarrolla de forma prioritaria la enseñanza de la medicina”. Los argumentos para sustentarla son contundentes: “(ello es así) porque es en el hospital donde convergen las tres facetas de la gestión del conocimiento médico: la asistencia, la investigación y la docencia”. O porque ( según señalaba el consejero honorífico de la Fundación Lilly) “ es allí donde se encuentran los pacientes y los maestros, que son los profesionales en activo.”
Instalados en sus torres de marfil catedrático esta noble gente continua ignorando que hace tiempo que  la confluencia de la asistencia, la investigación y la docencia dejó de ser privativa del ámbito hospitalario. Por no hablar de que el concepto moderno de hospital está en crisis, que el modelo “castillo medieval” alrededor del cual organizan su vida el pueblo llano solo es propio de universidades como la española, y que los límites entre lo cerrado y lo abierto, lo hospitalario y ambulatorio, la Atención primaria y la hospitalaria es cada vez más difusa y porosa.
Esta noble gente sigue ignorando  que más encuentros entre pacientes y profesionales que en Atención Primaria no se producen en ninguna otra parte, y que los maestros reales, los que de verdad enseñan  e influyen en sus iguales pueden encontrarse hoy, para su desgracia, en cualquier parte: en el humilde blog de un residente, en el canal de You Tube de un estudiante, en afortunadamente mil y un trabajo de autores universitarios que ( ellos sí) viven en el siglo XXI y no en el Medievo.
Uno de ellos es Fitzhugh Mullan que desde su departamento de la Escuela de Medicina de George Washington University lleva tiempo investigando y reflexionando sobre cómo debería ser una enseñanza de la medicina mucho más acorde con las necesidades de atención que tienen hoy los pacientes. Uno de los mayores desafíos a los que se enfrenta el sistema sanitario americano es, precisamente, la dificultad de formar y fidelizar a médicos para trabajar en Atención primaria. En un país donde estudiar medicina supone una inversión importante, y donde la necesidad de amortizar la deuda generada se convierte en una prioridad, no es de extrañar que los médicos elijan especialidades cuyos ingresos anuales pueden ser el triple o el cuádruple de los de un médico de familia. En un intento de acercarse al objetivo de que la mayor parte de la población cuente con médicos de atención primaria, el Congreso de los Estados Unidos , en el marco de la reforma Obama ( Affordable Care Act), autorizó la creación del Teaching Health Centre (THC) Graduate Medical Education  (GME) Program  , una iniciativa a 5 años iniciada en 2011 con una financiación finalista de 230 millones de dólares, tal y como señala el equipo de Mullan en New England.
El lugar de aprendizaje es el entorno comunitario, el lugar donde las personas viven y trabajan , y solo para la adquisición de habilidades y conocimientos muy concretos se acude al ámbito hospitalario. A la vez el proceso de exposición al encuentro médico paciente es de intensidad creciente, pasando de una media de 302 visitas ambulatorias en el primer año a 589 en el segundo y 945 en el tercero.
Podrá ser discutible la idoneidad de establecer programas curriculares específicos para la atención primaria. Pero es insostenible esa idea arcaica de que el lugar para aprender medicina es el hospital . Lo quieran o no, el tiempo de las autoridades catedralicias, del sacerdote al jefe de servicio, afortunadamente se acaba.


10 comentarios:

  1. Estoy de acuerdo con tu pronóstico esperanzador siempre que identifiquemos en la formación de profesionales -no sólo facultativos- y en la provisión de servicios los intereses distintos en juego (económicos, culturales, de poder...) porque si no, la alimentada fascinación desde ámbitos profesionales, comerciales y de comunicación por la medicina biológicista y compartimentalizada, seguirá descontextualizando nuestra salud de entornos y conductas, a la vez que se potencia el papel pasivo-marginal en los usuarios del sistema sanitario.
    No dejo de recordar, desde el rubor y la sonrisa, la sentencia del director médico de un importante centro hospitalario cuando en la clausura de un congreso nacional de Psiquiatría al que asistí hace años, concluía en un precioso y preciso acto fallido: "sabemos cada vez más de la necesidad de desarrollar una auténtica atención sanitaria integral e integrada a través de equipos multitudinarios".
    Tenemos tarea, TODOS

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    1. Pues muy esperanzado realmente no estoy. Pasan los años y todo sigue casi igual en este país, con reyes de taifas que hacen y deshacen a su antojo, con ausencia de cualquier enfoque , temática y contextos que no sean los que llevan repitiendo machaconamente desde hace 30 años en apuntes nunca actualizados
      Lo que tenemos es lo que dijo sin querer, pero sintiendo, aquel director médico: multitudes estandarizadas y sumisas
      Si, tenemos mucha tarea por delante

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  2. Me encantaría participar alguna vez en esos debates en España. O mostrarles desde aquí cómo ocurre la formación de nuestros estudiantes. No hay forma de entender al proceso enfermedad si no se lo toma en el contexto de la comunidad. El hospital ignora y niega los problemas de la población. La torre se mantiene alejada y separada de la vida diaria de lo que ocurre alrededor. Sin conocer el entorno continúa eligiendo tratamientos imposibles de seguir, ignorando determinantes sociales de salud se limita a lo puramente biológico y se aleja de la realidad de las personas.

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    1. Muchas gracias Viviana
      ¿por que te animas a escribir un comentario en el blog sobre esa realidad que vosotros vivís y nosotros ignoramos?
      Abrazo

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  3. .
    Pasamos de estudiantes a profesionales con sentimientos paternalistas.
    El paciente es un objeto para aprender (no es ni tan siquiera un sujeto del que aprendo).
    .
    En Atención Primaria es posible que se vaya atenuando si te centras en las personas y su entorno familiar y comunitario y en sus esteras biopsicosociales. Te vas expandiendo.
    .
    En la Atención Secundaria, con la fragmentación de la persona en enfermedades de órganos y aparatos, tienes más difícil la expansión.
    No sólo se va perdiendo una visión integral, sino que se va devaluando los otros órganos y aparatos. Que de esos otros se encarguen otros.
    Entre más tiempo le dedican a una parte menos tiempo le dedican a todas las demás. Es un coste de oportunidad inevitable.
    Y entre más me "especializo" menos cedo el control. Más tiendo al paternalismo. Más "especialistacentrista" soy.
    Incluso puede ser más exagerado en los hospitales universitarios.
    .
    El bosque es más que cada uno de sus árboles.
    .

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  4. Como Jefe de Servicio de Medicina Interna llevo 18 años revisando las derivaciones de médicos de Asistencia Primaria hacia médicos de Especializada. No caeré en simplificaciones viscerales con tufo corporativista como se intuye en los párrafos anteriores. En ambos lados -Primaria y Especializada- existen excelentes profesionales que, por encima de la insuficiente dotación de recursos humanos y tecnológicos, cumplen con notable eficiencia nuestra obligación como empleados públicos.
    Pero no puedo cerrar los ojos. Las múltiples incertidumbres con respecto a cualquier problema médico de cualquier enfermo en el ámbito hospitalario se solucionan estudiando, formándose, consultándo con otros facultativos y sobre todo con un alto grado de implicación. En Primaria tambien, por supuesto. Pero en Primaria los facultativos conocen otra vía para solucionar problemas: la derivación a Especializada. La derivación a Especializada es una parte muy importante y razonable del circuito sanitario. El problema es cuándo desde determinados ámbitos de Primaria - y Especializada- se recurre a ella amparandose en falta de medios cuando lo que realmente subyace es falta de formación e implicación para resolver problemas clínicamente solucionables. Primaria tiene en sus manos la solución. Más que reclamaciones victimistas, Primaria precisa más implicación a la hora de resolver problemas resolubles con los medios y recursos disponibles. Con respecto a la docencia, si lo que reclaman ustedes es la conveniencia de que los 4 años de formación de un MIR de Familia se haga más bien en el ámbito de la medicina Primaria en lugar de en el hospital ("autoridades catedralicias") es complicado que hoy traten de convencernos de que el sol gira alrededor de La Tierra
    @CurroPasquau

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    1. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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    2. Muchas gracias por el comentario. Totalmente de acuerdo en su valoración del proceso de derivación. Partiendo de la base (que creo compartimos), de que en ambos lados de la frontera existen excelentes profesionales , coincido con usted en que menudo las reclamaciones ( a veces plañidera), que realizamos los de AP respecto a que nos faltan medios para resolver los problemas de los pacientes y por eso derivamos, lo único que esconde es una falta notoria de conocimientos e implicación, como bien señala. Mantenerse actualizado, asumir la propia ignorancia e incertidumbre buscando uno mismo la respuesta , supone un esfuerzo importante: llegar a casa y pasar la tarde actualizando los conocimientos en fuentes de verdad y no en las fuentes sucedáneas ( como esos protocolos , guías o procesos que infantilidad el estudio de la medicina) implica un grado de compromiso que no todo el mundo está dispuesto a llevar a cabo, entre otras razones porque nadie lo pide: ni el paciente, ni la organización, que si reclama en cambio su dosis de indicadores satisfechos.
      Puede que esta sea una simplificación visceral de tipo corporativista como usted señala. Pero querría precisarle dos cosas.En pimer lugar no pretendía en modo alguno proponer que el sol gire alrededor de la tierra: acepto plenamente que el hospital sigue siendo el centro del universo,como usted señala. Reconozco que es fundamental que buena parte de la formación especializada de un médico de familia deba realizarse en el hospital aun, aunque creo que dirigida y enfocada desde la Atención primaria y no contemplando a esta como el ultimo planeta de la galaxia al que llegas tras recorrer todas las estaciones espaciales intermedias desde el "Sol" hospitalario, algo que vivi en mi residencia.
      En segundo lugar quería también precisar otra cuestión: mi comentario corporativista no se centraba en la formación de especialista, sino en el programa de grado ( "la carrera" ).
      Tal vez a usted le parezca que está muy bien tal y como está planteada, manteniendo por los siglos de los siglos el modelo que si me atrevo a llamar de "autoridades catedralicias". En que no existe en el currículo nuevas asignaturas, contenidos o formas de aprendizaje imprescindibles para el ejercicio hoy de la medicina y que se deben adquirir fuera del grado porque éste persiste en seguir dedicando su tiempo a las asignaturas de toda la vida porque otra alternativa alteraría el equilibrio de poder entre cátedras
      Países con avances significativos en el aprendizaje en medicina mantienen programas de grado de 4 y hasta 3 años ( McMaster). Los países del siglo XIX ( España y gran parte de Latinoamérica) siguen con sus grados de 6 y 7 años
      La propuesta de aprendizaje en el grado también en el ámbito comunitario y no solo en el hospital no es una opinión mía , sino la de gente mucho más experta que yo en el aprendizaje y la enseñanza de la medicina.
      Muchas gracias de nuevo

      pero

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    3. Muchas gracias por responder y por su tono moderado.
      Dos comentarios. Con respecto a la formación, dice que no todo el mundo está dispuesto a implicarse "porque nadie lo pide". Ahí radica la esencia del profesionalismo: implicación en la formación sin que ésta dependa de que nadie te lo exija. No se pueden hacer cesiones en la formación médica continuada. El enemigo número uno que explica todas las disfunciones del sistema sanitario público es la ausencia de implicación en la formación. El profesional no implicado en su formación continuada ("lo mando al especialista y me quito un problema de encima")genera espirales incontroladas de bolsas de ineficiencia que artefactan la calidad del sistema sanitario.
      Con respecto a la Docencia de acuerdo que el sistema es susceptible de mejora y optimización pero siempre he sido de los que he pensado que un renovado sistema docente no hace buenos a los estudiantes o a los profesores; es la implicación de los estudiantes y de los profesores la que hace bueno o malo a un determinado sistema docente o programa de grado.
      Muchas gracias
      @CurroPasquau


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    4. De nuevo coincido plenamente: esa es la esencia del profesionalismo, el hacer las cosas porque considero que debo hacerlas, no porque alguien me lo pide o paga. Sin embargo, ese profesionalismo se ha ido perdiendo con el paso del tiempo. Algunos lo siguen ejerciendo, por supuesto, contra viento y marea, pero muchos otros dejaron de hacerlo porque " no es imprescindible", no pasa nada si no lo aplicas. Y creo también que ese es el principal problema de nuestro sistema del que derivan mucho de los demás ( la ineficiencia, el conformismo, la indolencia, la baja calidad,…)
      Sin duda al final el que un sistema sea bueno o malo dependerá de la implicación de los participantes; de todos, docentes y estudiantes
      Un saludo

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