Empoderamiento o protocolización; he ahí el dilema

“La narrativa de la pasada década ha sido la de la medicina industrial, , tratando a todos los pacientes con la misma intervención sin tener en cuenta sus preferencias. Las métricas artificiales de acceso han sido priorizadas frente a la continuidad y la amabilidad, incluso sabiendo que son especialmente valoradas por las personas con enfermedades crónicas y que además se asocian a un menor ingreso hospitalario y un menor coste global”

McCartney, Treadwell,Maskrey ,Lehman. BMJ 2016

Primero llegó la protocolización de la actividad clínica: ya se llamaran guías de práctica, protocolos o procesos asistenciales, los servicios sanitarios adoptaron estos instrumentos como si fueran las tablas de la ley del correcto ejercicio de la medicina. En ciertos casos se dotaron de instituciones para  su creación y difusión ( con el NICE como modelo para todo el mundo); en otros casos se confió en lo que elaborasen las organizaciones profesionales ( Holanda es buen ejemplo de ello), o se encargó a los profesionales de la propia organización que lo hicieran ( Andalucía fue buena muestra en España). De aquellas referencias se establecieron objetivos, de los cuales se derivaba no solo parte de la retribución en forma de incentivo, sino en cierta forma la valoración tácita de la organización respecto a uno: “ García no aplica el protocolo”, era un signo de desconfianza y recelo.

Pronto apareció la moda de la siguiente generación, la toma de decisiones compartidas con el paciente. Y como en la evolución geológica de la Tierra la nueva capa de sedimentos se superpuso a la anterior: "protocolos" y "participación del paciente en la decisión" sin entrar a considerar que probablemente entrarían en colisión. Y de hecho así ocurre.

Margaret McCartney y sus colegas Julian Treadwell, Neal Maskrey y Richard Lehman  lo señalan en uno de los tres trabajos publicados en el BMJ y al que nos referíamos en el último post.Como señalan “ los pacientes puede que no tengan los mismos valores que sus médicos, incluso que los  creadores de la guía de turno”. Es más algunos preferirán seguir obedientemente lo que el médico propone, y otros por el contrario tomar ellos la decisión final después de conocer toda la información posible; y para complicarlo más puede que su criterio cambie con el tiempo, con el proceso, con la situación vital que atraviesen.

Según describen en su trabajo solo el 11% de las recomendaciones cardiológicas americanas están basadas en altos niveles de evidencia, mientras que cerca de la mitad ( 48%) se basan en niveles bajos u opiniones de expertos ( ya podemos suponer a sueldo de quien). Si lo aplicamos al ámbito de la Atención Primaria casi dos tercios ( 62%) de las referencias empleadas en guías destinadas al primer nivel de atención es de relevancia incierta para los pacientes que son atendidos allí. Por un lado porque a menudo los ensayos clínicos en los que se basan excluyen deliberadamente pacientes con multimorbilidad, los que más predominan en Atención Primaria. Pero también porque la mayoría de las guías  ignoran o minusvaloran la incertidumbre , su principal enemigo, pero consustancial al ejercicio de la medicina especialmente en Atención Primaria. Por ello McCartney y colaboradores instan a señalar si la existencia de alta incertidumbre puede poner en cuestión las recomendaciones de un  protocolo.

Si de verdad creemos en un enfoque destinado a empoderar a los pacientes ( lo que podría hacerles más responsables sobre su salud y las implicaciones que su atención conlleva), la protocolización deja de tener sentido como decisor de lo que “hay que hacer”. Se convierte entonces en “solo” un elemento más, sin duda valioso según que casos, pero que es puesto a disposición del paciente para que éste pueda responder mejor a las preguntas clave de una atención centrada en él: ¿Cuáles son las opciones? ¿Qué es lo que más le importa a usted?¿Cuales son sus esperanzas y prioridades para el futuro?

Algunos se sentirán incómodos con este nuevo escenario: ¿Y si eligen mal? Para McCartney la respuesta es sencilla. Ese es el precio de la autonomía si de verdad empoderamos a los pacientes, en lugar de regalarles un nuevo lema con el que embellecer nuestros discursos.

Como escribía hace ya muchos años Iona Heath, describiendo con su habitual precisión y brillantez el rol del médico general, éste se convierte entonces en un guardián y en un testigo. Nada más pero nada menos. Un guardián de los propios intereses del paciente y un testigo de su proceso de enfermedad y muerte que le servirá sin duda en su acompañamiento de otros procesos de enfermar y morir.

Escribe el grupo de McCarney: “ creemos que no se debe pagar a los médicos generales por el número de pacientes que siguen las recomendaciones de una guía.En lugar de ello , deben ser estimulados a tomar decisiones de acuerdo a las pruebas existentes y a las preferencias de los pacientes”.

Una propuesta de este tipo revoluciona la forma de gestión de nuestras organizaciones al poner en evidencia ( nunca mejor dicho) dos décadas de sistemas de gestión e incentivación claramente inefectivos , ineficientes e insostenibles. Pero muchos seguirán sin darse por enterados..