La Tarasca como modelo de gestión

La Tarasca es una de las fiestas más indescriptibles que en España existen. La víspera del Corpus (en un día que es laborable pero en el que se trabaja solo hasta las 12), una procesión recorre la ciudad de Granada detrás  de un maniquí subido a lomos de un dragón: el vestido que luce dicta la Moda de la temporada, encargada a uno de los prestigiosos diseñadores de la ciudad.

Un amigo me contaba hace unos días en Madrid la realidad diaria de la Atención Primaria en el servicio regional en el que  trabaja. Creo que , con matices, puede extrapolarse a buena parte de las organizaciones sanitarias. Mi amigo es un buen médico, de esos a los que le recomendarías a tu madre: bien formado, que procura mantenerse actualizado,, de los que sigue creyendo que el paciente no es el enemigo. Pero reconoce que desde hace ya tiempo su trabajo está ampliamente condicionado por lo que llama “ El indicador”. Cada año, en alguno oscuro despacho de su comunidad autónoma, alguien (posiblemente con amplio conocimiento sobre el tema) decide la moda de la temporada como si fuera el vestido de la Tarasca: qué se va a llevar esta temporada en materia de antidiabéticos, hipnóticos, ansiolíticos, hipotensores o antidepresivos. Como los buenos diseñadores  cambian la colección casi cada año. En forma  de contrato, acuerdo o como se le quiera llamar, llega a los profesionales la amable indicación de lo que tienen que hacer. Sobre el papel se mantiene su libertad de actuación: no es obligatorio conseguir que el 100% de los pacientes atendidos tomen el ansiolítico indicado ( por Dios, hay que dejar especio al criterio clínico), pero se le aproxima mucho.

El jefe de su centro es también un tipo cabal. Es también buen clínico y conoce la complejidad de atender pacientes. Pero cada año informa a sus colegas de lo que “hay que hacer”.  Con regularidad germánica, competentes técnicos de farmacia elaboran informes de rastreo individual en que se informa pormenorizadamente a cada médico del 100% de su prescripción. Se le alerta de que marcha por debajo del estándar en el indicador  de benzodiacepinas, o que se encuentra por debajo de sus compañeros de centro (o de toda la comunidad autónoma) en el fármaco de primera elección para el tratamiento de las hipercolesterolemias. Al Gran Hermano , sin embargo, le importa un bledo que no haya evidencia contrastada de que estos fármacos sean efectivos en prevención primaria de eventos vasculares; ni tampoco que por cada255  tratamientos con estatinas segenera una diabetes. Eso al controlador no le preocupa. Le que le interesa es el gigantesco Excel, en que se han ido convirtiendo los sistemas sanitarios, y desde el que puede  vigilar a la totalidad del sistema.

Según me cuenta mi amigo, el problema no es solo el dinero. Por supuesto una parte  de la retribución anual depende del ajuste al indicador. Pero la influencia va mucho más allá: del cumplimiento depende las opciones que se puedan tener ante una futuro contrato indefinido ( el término interinidad ha quedado ya proscrito), o traslado o comisión de servicio. De tu sumisión al indicador depende en definitiva la valoración que de ti tenga el ente anónimo para el que trabaja, al que no se le asocia cara alguna, pero del que depende tu valor en el sistema.

Mientras hay entes secretos  amantes de la evidencia que determinan cual es el ansiolítico correcto, no lo hay en cambio para evaluar las “ocurrencias” organizativas que se aplican sin la más mínima valoración previa. Y las pruebas sobre modelos de incentivos ligados a desempeño, efectividad de protocolos clínicos, modelos de áreas integradas o de estratificación de crónicos es muy endeble. Pero en este caso no hay indicadores;  basta que lo decida el responsable de turno para que se lleve a cabo

Ante el cuestionamiento a la efectividad de los protocolos que escribía hace unos días , Rafa Cofiño respondía en su comentario: “Las administraciones llegarán tarde y con una estructura tan anquilosada que cuando las herramientas de bricolaje más o menos estén ya montadas, una nueva editorial del BMJ dirá que el tiempo del bricolaje se ha acabado y que ahora lo que es necesario es la Medicina Contraintuitiva basada en el Pestañeo.Y comenzará un nuevo ciclo económico que alimentará durante unos años a intelectuales, sociedades científicas, consultoras, blogueros y administraciones…”.

En mi modesta opinión lo que está en juego desde hace 20 años no es cual será la nueva moda que sustituya a la anterior, sino si el ejercicio de la atención sanitaria debe ajustarse a los parámetros industriales o no. No necesitamos “una nueva moda” sino ser tan coherentes a la hora de implantar innovaciones organizativas como somos para exigir el cumplimiento de indicadores. Algunos llevan predicando en el desierto veinte años sobre las limitaciones de los protocolos y los modelos de indicadores para abarcar la complejidad de la práctica clínica ( en España Juan Gervas es buen ejemplo de ello). Las opiniones de gente como Trisha Greenhalgh y Margaret McCartney para mi no son las de cualquier editorialista del BMJ de turno, entusiasta de la última moda. Son personas que a partir de las pruebas existentes ( y en algunos casos habiendo sido personas relevantes de la MBE) llevan años alertando de sus excesos.

Concluye Cofiño: “A ver si nos ponemos manos a la obra de una puta vez”. Coincido. Pero no de cualquier cosa ni a cualquier precio.