El sueño de la razón produce monstruos

“Quien no haya experimentado la seducción que la ciencia ejerce sobre una persona, jamás comprenderá su tiranía”

(Victor Frankestein). Frankestein o el moderno Prometeo. Mary W. Shelley.

De buenos propósitos dicen que está empedrado el infierno. Y nadie duda que el fin de Sackett y compañía era loable cuando se formularon los principios de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE): aunar las mejores pruebas científicas disponibles con las preferencias del paciente y la experiencia del profesional. Pronto se desvirtuó su esencia: apenas quedó nada de los dos últimos componentes, y el descubrimiento del “mejor conocimiento científico” fue monopolizado por una “joint venture” formada por clínicos de grandes hospitales e industria farmacéutica, que encontró en la MBE el mejor instrumento para vender sus productos. Entraron rápidamente en juego otros dos actores relevantes, implicados en la tergiversación de aquellos principios iniciales de Sackett: por un lado los grandes productores de protocolos y guías de práctica clínica (de sociedades científicas a entes todopoderososs como el NICE), y por otro las organizaciones sanitarias, públicas o privadas,  que encontraron en la “evidencia” y su sistematización,  el instrumento ideal para simplificar lo complejo, industrializar el ejercicio de la medicina y  diferenciar con facilidad lo bueno de lo malo: el cumplimiento o incumplimiento del estándar  llevaba aparejado una mayor o menor retribución ( la zanahoria), pero a la vez la identificación de las manzanas podridas que no se atenían a  las “instrucciones” del protocolo ( “el palo”).

20 años después de aquel inicio buena parte del edificio construido en los sistemas sanitarios se derrumba: la efectividad de los sistemas de incentivos que premian el cumplimiento de indicadores “basados en la mejor evidencia” se demuestra nula de forma reiterada. Y la aplicabilidad y utilidad de los protocolos se cuestiona cada vez más, incluso por algunos de los expertos que lo impulsaron.

Esta semana un relevante grupo de investigadores de la Clinica Mayo ( Hargraves, Kunneman, Brito y Montori) analizan en  un interesante editorial en el BMJ (Caring with Evidence Based Medicine) tres trabajos fundamentales publicados en la revista que  “ sugieren que algo se perdió por el camino” en el recorrido de la MBE.

En el primero de ellos, Elwyn , Wieringa y Greenhalgh ya hablan del “encuentro clínico en la era post-guías”,dando a entender que el mundo de las guías ya pasó ( afortunadamente).  A partir de un caso clínico  analizan la realidad del problema, que comienza por el hecho de que las guías de práctica para el manejo de los problemas de esa paciente alcanzan las 500 páginas que su médico, obviamente, no consulta; emplea, por el contrario, unas pocas preguntas para canalizar el conocimiento acumulado a lo largo de años de tratar a esa paciente, destilado en forma de intuición. En su “radar” personal va diferenciando lo que no es causa de alarma de lo que verdaderamente importa. Y de esa manera Amanda, la médico general, es capaz de lidiar con un alto número de problemas en apenas 8 minutos, sin protocolos, ni guías de práctica. Aunque, paradójicamente,  muy probablemente ninguna de sus decisiones hubiera estado muy alejado de esas normas.

Las guías parten de la base de que el proceso de toma de decisiones es racional, en el que todos los fines medios y valores  son considerados. Muy al contrario, cada consulta es un ejercicio a dos para “salir del paso”, en un proceso accidentado hacia lo que parece más correcto. Porque (como bien señalan), el conocimiento clínico nunca sigue el proceso algorítmico de “si…entonces”, razón que exhorta a buscar fórmulas alternativas que sustituyan un enfoque tan errado. En sus propias palabras, “ las guías de práctica clínica , tal y como están concebidas, no sirven al propósito de informar la actividad clínica real. Es el momento de diseñar y evaluar una nuevo género de herramientas de conocimiento que reflejen la realidad de la práctica clínica, incluyendo el carácter único y altamente contextualizado de las decisiones clínicas individuales. Los pacientes a menudo tienen múltiples problemas de salud ( y de otro tipo); la buena práctica clínica requiere comparar soluciones alternativas, y navegar por el contexto individual  con sumo tacto" . Para ello se necesitan lo que llama Schei competencias relacionales ( diálogo, exploración, explicación, deliberación”). En otras palabras lo que Levi-Strauss llamaba bricolaje, es decir “improvisar con una bolsa llena de cachivaches y conocimiento tácito con las que resolver el problema que se tiene a mano”

¿Serán sensibles los que tanto alardean de la MBE en sociedades científicas y administraciones a argumentos tan contundentes como los que llevan a publicar tres artículos y un editorial en una revista como el BMJ? Obviamente no

Unos y otros viven muy bien de una entelequia llamada protocolos , dirección por objetivos y sistemas de incentivos.